Cáncer de glándulas salivales

El carcinoma de células acínicas de la glándula salival se consideró inicialmente un adenoma de células serosas. Sin embargo, en 1954, Foote y Frazel descubrieron que este tumor era agresivo, presentaba crecimiento infiltrativo y metástasis. Lo consideraron una forma diferenciada de adenocarcinoma de células acínicas de la glándula salival y descubrieron que la mayoría de los tumores de células acínicas eran curables con un tratamiento adecuado.

En la clasificación posterior de la OMS de 1972, se consideró un tumor de células acínicas. Actualmente, el término "tumor de células acínicas" no es correcto, ya que el potencial maligno de esta neoplasia está claramente establecido. El carcinoma de células acínicas es un tumor epitelial maligno de la glándula serosa (SG) en el que algunas células tumorales presentan signos de diferenciación acinar serosa, caracterizados por gránulos secretores citoplasmáticos de zimógeno. Las células de los conductos de la SG también forman parte de esta neoplasia. Código: 8550/3.

Sinónimos: adenocarcinoma de células acinares, carcinoma de células acinares.

Las mujeres tienen una probabilidad ligeramente mayor de desarrollar cáncer de glándulas salivales que los hombres. Los pacientes con queratosis salival pertenecen a un amplio rango de edades, desde niños pequeños hasta ancianos, con una distribución casi igual en los grupos de edad de 20 a 70 años. Hasta un 4% de los pacientes son menores de 20 años. En la gran mayoría de los casos (más del 80%), la queratosis salival se localiza en la glándula salival parotídea, seguida de la glándula salival pequeña de la cavidad oral (alrededor del 1-7%), aproximadamente un 4% en la glándula salival submandibular y hasta un 1% en la glándula salival sublingual.

Clínicamente, el cáncer de glándulas salivales suele manifestarse como un tumor sólido, no fijado y de crecimiento lento en la región parotídea. Sin embargo, en casos de crecimiento multifocal, se observa fijación del tumor a la piel o al músculo. Un tercio de los pacientes se quejan de dolor intermitente o vago, y entre el 5 % y el 10 % presentan paresia o parálisis de los músculos faciales. La duración de los síntomas es, en promedio, inferior a un año, aunque en casos excepcionales puede alcanzar varios años.

El cáncer de glándulas salivales se propaga inicialmente con metástasis regional a los ganglios linfáticos del cuello. Posteriormente, aparecen metástasis a distancia, con mayor frecuencia en los pulmones.

Macroscópicamente, es un tumor solitario denso sin demarcación clara del tejido glandular circundante. El tamaño varía de 0,5 a 2, con menos frecuencia, hasta 8 cm, en la sección, es de color blanco grisáceo, en lugares marrón con cavidades llenas de líquido parduzco o con contenido seroso. Las formaciones quísticas de varios tamaños están rodeadas de tejido glandular laxo sólido. En algunos casos, la superficie del tumor es sólida, de color gris cremoso, sin cavidades quísticas. La densidad del nódulo varía según la proporción de componentes sólidos y quísticos. El tumor está en una cápsula, pero la cápsula puede no estar en toda su longitud. Los tumores recurrentes suelen ser de naturaleza sólida, con focos de necrosis, no tienen cápsula; en la sección, la superficie del tumor no se asemeja a un adenoma pleomórfico con su tejido resbaladizo, brillante y azulado-translúcido. Se observó crecimiento tumoral multifocal e invasión vascular. Los estudios ultraestructurales revelaron la similitud de las células tumorales con los elementos acinares serosos de las secciones terminales del tracto gastrointestinal.

La imagen microscópica revela signos de crecimiento infiltrativo. Las células redondas y poligonales tienen citoplasma basófilo granular, membrana celular bien definida, algunas células están vacuoladas. A veces las células tienen forma cúbica, y a veces son tan pequeñas que pierden contornos claros; se revelan polimorfismo de células, figuras mitóticas. Las células tumorales tienen características de células epiteliales, formando caóticamente un patrón sólido, trabecular, rayas y nidos, formaciones acinares y glandulares. Las células forman campos sólidos, las células menos diferenciadas forman estructuras similares a folículos y glandulares. Las capas fibrovasculares del estroma son estrechas, tienen vasos de paredes delgadas, se encuentran focos de necrosis y calcificación. Los principales rasgos característicos de esta forma de tumor son una estructura predominantemente sólida, similitud con las células acinares serosas, homogeneidad de las células tumorales y la ausencia de estructuras glandulares, y granularidad específica del citoplasma.

Histológicamente, basándose en la diferenciación de las células hacia acinos serosos, son posibles varios patrones de crecimiento morfológico y tipos de células tumorales. Los tipos específicos son acinares, ductales, vacuolados y de células claras. Los tipos inespecíficos son glandulares, sólido-lobulillares, microquísticos, papiloquísticos y foliculares. Las células acinares son grandes, poligonales, con citoplasma granular ligeramente basófilo y un núcleo redondeado y excéntrico. Los gránulos citoplasmáticos de zimógenos dan una reacción PAS positiva, son resistentes a la diastasa y se tiñen débilmente o no se tiñen en absoluto con mucicarmín. Sin embargo, la reacción PAS a veces puede ser focal y no visible inmediatamente. Las células ductales son de menor tamaño, eosinófilas, de forma cúbica, con un núcleo central. Rodean lúmenes de varios tamaños. Las células vacuoladas contienen vacuolas citoplasmáticas PAS-negativas de varios tamaños y número variable. Las células claras se asemejan a las células acinares en forma y tamaño, pero su citoplasma no se tiñe ni con métodos rutinarios ni con la reacción PAS. Las células glandulares son redondas o poligonales, oxifílicas, con un núcleo redondo y bordes poco definidos. A menudo forman haces sincitiales. La variante glandular-celular se caracteriza por células predominantes con una granularidad citoplasmática muy baja. La intensidad de la tinción citoplasmática depende de la granularidad de las células, que se asemejan mucho a los gránulos de proenzima de las células serosas de la glándula serosa. Esta similitud se manifiesta no solo por la apariencia, la distribución y la densidad de la disposición, sino también por su capacidad de teñirse intensamente con hematoxilina, eosina y PAS. Estas células no contienen moco, grasa ni gránulos de plata; presentan vacuolas, quistes y espacios libres. Las células se localizan entre los quistes en una masa sólida o forman estructuras glandulares y acinares con forma de encaje. El escaso estroma tumoral consiste en tejido conectivo ricamente vascularizado con escasas acumulaciones de elementos linfáticos.

En el tipo sólido de estructura, las células tumorales están estrechamente adyacentes entre sí, formando haces, nódulos y agregados. En el tipo microquístico, la presencia de muchos espacios pequeños (de varias micras a milímetros) es característica. Las cavidades quísticas pronunciadas, de mayor diámetro que en el tipo microquístico, parcialmente llenas de proliferación papilar del epitelio, caracterizan el tipo quístico-papilar (o papilar-quístico). En esta variante, los cambios secundarios son especialmente visibles a menudo en forma de vascularización pronunciada, hemorragias de duración variable e incluso con signos de fagocitosis de hemosiderina por células tumorales de los lúmenes del quiste. El tipo folicular se caracteriza por múltiples cavidades quísticas revestidas de epitelio y llenas de contenido proteico eosinófilo, que se asemeja a los folículos tiroideos con coloide. Se pueden observar cuerpos de psamoma, a veces numerosos, y se detectan mediante examen citológico después de una biopsia con aguja fina.

Aunque el cáncer de glándulas salivales suele tener un solo tipo celular y patrón de crecimiento, en muchos casos existen combinaciones de tipos celulares y morfológicos. Los tipos de células acinares y ductales son los más comunes, mientras que todos los demás tipos son mucho menos comunes. Por lo tanto, la variante de células claras se presenta en no más del 6% de los casos de cáncer de glándulas salivales. Suele ser de naturaleza focal y rara vez presenta dificultades diagnósticas. La variante de células claras tiene un citoplasma de color agua. Las células no contienen glucógeno, grasa ni material PAB positivo en el citoplasma. El núcleo está ubicado centralmente, es redondo, vesicular y oscuro con nucléolos indistintos. No hay figuras mitóticas. La membrana celular rodea muy claramente la célula. Las células claras forman racimos sólidos o trabeculares con un pequeño número de estructuras glandulares o acinares. Entre los tipos arquitecturales, los más comunes son el sólido-lobulillar y el microquístico, seguidos del papilar-quístico y el folicular.

En muchos casos de CA, se detecta una infiltración linfoide pronunciada del estroma. La presencia y la gravedad de esta infiltración carecen de relevancia pronóstica, pero se observa con mayor frecuencia en CA menos agresivos y claramente delimitados, con una estructura de tipo microfolicular y un bajo índice de proliferación. Este cáncer de glándula salival está separado por una pseudocápsula fibrosa delgada y rodeado de infiltrados linfoides con la formación de centros de proliferación.

La microscopía electrónica revela múltiples gránulos secretores citoplasmáticos, redondos, densos y característicos de las células acinares. El número y el tamaño de los gránulos varían. El retículo endoplasmático rugoso, numerosas mitocondrias y escasas microvellosidades también son características ultraestructurales. En algunas células se encuentran vacuolas de diversos tamaños y formas. La membrana basal separa grupos de células acinares y ductales del estroma. Se ha descubierto que las células claras a nivel óptico-óptico son el resultado de cambios artificiales o la expansión del retículo endoplasmático, inclusiones lipídicas, degradación enzimática de los gránulos secretores, etc.

El examen ultraestructural de las células acinares del tumor reveló un tipo específico de gránulos secretores en el citoplasma de muchas células, similar a los gránulos de las células serosas normales de los acinos salivales. Algunos investigadores encontraron dos tipos de células: aquellas con gránulos secretores en el citoplasma y aquellas sin ellos. Estas últimas contenían orgánulos bien desarrollados. Los gránulos secretores se localizaron en la parte apical del citoplasma. El citoplasma de algunas células estaba casi completamente lleno de gránulos secretores, pero en el citoplasma de otras células eran muy escasos. En tales células, los orgánulos eran raros, con un pequeño número de mitocondrias. El complejo lamelar y el retículo endoplasmático eran indistinguibles. Sin embargo, las células neoplásicas sin gránulos secretores contenían orgánulos citoplasmáticos bien desarrollados. Eran abundantes en el retículo endoplasmático y en varias mitocondrias. El complejo lamelar era visible en muchas células. La superficie de las células llenas de gránulos secretores era lisa, pero las microvellosidades en el borde celular carecían de gránulos secretores. Los ribosomas se ubicaban frente a las membranas citoplasmática y nuclear. Se observó una transición entre las células claras y las células de los conductos acanalados.

Histogenéticamente, las células acinares del tumor se originaron a partir de células serosas maduras de los acinos de la glándula salival (GS) como resultado de la transformación maligna de las células del conducto terminal con diferenciación histológica hacia células acinares. Sin embargo, se ha demostrado que las células acinares normales pueden experimentar división mitótica y que algunos cánceres de glándulas salivales pueden surgir como resultado de la transformación de este tipo celular. Estudios morfológicos, histoquímicos y ultraestructurales han demostrado la similitud de las células tumorales con las células serosas, lo que confirma conceptos teóricos. La actividad secretora de las células tumorales es similar a la de las células serosas normales de los acinos de la glándula salival. El carcinoma de células claras de la glándula salival, al ser un tumor independiente desde el punto de vista morfológico, probablemente se desarrolla a partir de las células estriadas del conducto.

El cáncer de glándulas salivales poco diferenciado se caracteriza por un polimorfismo celular pronunciado, alta actividad proliferativa y frecuentes figuras mitóticas, lo que se confirma por su peor pronóstico.

Con mayor frecuencia, el mejor predictor, en comparación con el grado tumoral, es el estadio de la enfermedad. El gran tamaño del tumor, la propagación del proceso a las zonas profundas de la glándula parótida y los signos de resección tumoral incompleta o insuficientemente radical indican un mal pronóstico. En cuanto a la actividad proliferativa de la neoplasia, el marcador más fiable es el índice de marcaje Ki-67. Cuando este indicador es inferior al 5%, no se observan recaídas tumorales. Con un índice de marcaje Ki-67 igual o superior al 10%, la mayoría de los pacientes tienen un pronóstico muy malo.

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Carcinoma mucoepidermoide de la glándula salival

El carcinoma mucoepidermoide de la glándula salival se conoce con diversos nombres desde 1921. En 1945, F. W. Stewart et al. lo describieron como "tumor mucoepidermoide", lo que refleja su estructura histológica. Se trata de un tumor epitelial glandular maligno caracterizado por células mucosas, intermedias y epidermoides con características columnares, de células claras y oncocíticas. Código: 8430/0.

Sinónimos: carcinoma mixto epidermoide y mucinoso.

Las investigaciones realizadas por patólogos y médicos nacionales e internacionales sirvieron de base para incluir el tumor mucoepidermoide en el grupo de carcinomas. Según las características clínicas y morfológicas, se distingue un tipo bien diferenciado con bajo grado de malignidad y un tipo poco diferenciado con alto grado de malignidad. Algunos investigadores también distinguen un tipo intermedio, moderadamente diferenciado con un grado de malignidad promedio. Sin embargo, L. Sikorowa y J.W. Meyza (1982) consideran que no existen criterios histológicos suficientemente claros para distinguir un tipo intermedio.

Macroscópicamente, el cáncer de glándula salival de bajo grado generalmente tiene una línea clara de demarcación del tejido circundante, pero no tiene una cápsula y muestra signos de crecimiento infiltrativo. El tamaño del tumor es de 2 a 5 cm. El nódulo tumoral en el corte tiene una superficie mucosa, a menudo se revelan cavidades quísticas; algunas veces la neoplasia está representada por una o más cavidades quísticas. Un tumor de alto grado tiene dimensiones de 3 a 10 cm, es denso, inmóvil, infiltra los tejidos circundantes, sin cavidades quísticas, con hemorragias y áreas de necrosis. El cáncer de glándula salival superficial tiene un color azulado-rojizo y puede simular un mucocele o una lesión vascular. La membrana mucosa sobre el tumor localizado en el paladar puede tener una apariencia papilar. Algunas veces es visible la superficie erosionada del hueso.

Microscópicamente, el cáncer de glándulas salivales se presenta por varios tipos celulares: indiferenciadas, intermedias, epidermoides, claras y productoras de moco. Las células indiferenciadas son pequeñas, ligeramente mayores que un linfocito, redondas u ovaladas, con un núcleo pequeño y redondo. La cromatina se tiñe intensamente con hematoxilina. El citoplasma es basófilo. Estas células no contienen moco y son PAB-negativas. Forman capas sólidas y cordones, a menudo en la periferia de los túbulos y las capas epiteliales de células más diferenciadas. Las células indiferenciadas pueden diferenciarse en células intermedias, claras, epidermoides y productoras de moco en dos direcciones: epidermoides y glandulares. La diferenciación en células epidermoides es débil e indirecta, a través de células intermedias. La diferenciación en células glandulares ocurre principalmente de forma directa. Las células intermedias (células sin especificidad) son más grandes que las indiferenciadas. Presentan un núcleo vesicular pequeño y un citoplasma eosinófilo. Su número varía, pero en muchos casos constituyen la mayor parte del componente tumoral. El resultado de su diferenciación pluripotente son células caliciformes, claras y epidermoides.

Las células epidermoides son de tamaño mediano, redondas o poliédricas. Su citoplasma es acidófilo, el núcleo es vesicular y contiene nucléolos. Al igual que las células indiferenciadas, forman capas sólidas, cordones y pueden revestir cavidades quísticas. La queratohialina y los desmosomas las asemejan a las células epiteliales escamosas.

Las células claras son variables en tamaño y forma, y tienen un citoplasma claro y transparente (vacío) que contiene glucógeno. El núcleo es pequeño, vesicular o picnótico, y se ubica en el centro o en un lateral de la célula. Estas células forman campos sólidos adyacentes a los quistes o se ubican entre grupos de células indiferenciadas e intermedias.

Las células productoras de moco son grandes, cuboidales y cilíndricas, pero en la mayoría de los casos tienen forma de caliciforme. Suelen representar no más del 10% del tumor. El pequeño núcleo se ubica excéntricamente o en la periferia de la célula. El citoplasma fibrilar o reticular es ligeramente basófilo y se tiñe intensamente con mucicarmín, resultado de la secreción mucosa, que se acumula en el citoplasma celular. Esta secreción mucosa, al penetrar en el estroma, forma lagos mucosos. Las células caliciformes recubren los conductos salivales y los quistes, siendo a menudo el único elemento del revestimiento. Se diferencian de las células intermedias e indiferenciadas. Las células productoras de moco son una de las variantes de diferenciación de las células tumorales en las secciones secretoras mucosas terminales del estroma escrotal.

En el tipo más diferenciado, con bajo grado de malignidad, predominan estructuras quísticas de diversos tamaños, que contienen principalmente moco que penetra en el estroma. Están rodeadas de células intermedias, indiferenciadas y claras. El estroma es generalmente abundante, fibroso y localmente hialinizado. La invasión nerviosa, la necrosis, la alta actividad mitótica o la atipia celular son poco frecuentes. La infiltración linfoide en el margen tumoral, con la formación de centros de proliferación, puede simular una invasión ganglionar.

El aspecto microscópico del tipo bien diferenciado se caracteriza por polimorfismo celular y estructuras predominantemente quísticas llenas de moco; el tipo menos diferenciado es más uniforme. La proporción de diferentes tipos celulares puede variar tanto entre diferentes MC como dentro de un mismo tumor. El cáncer de glándulas salivales suele presentar una estructura multiquística con un componente sólido, que en ocasiones predomina. Algunos tumores presentan bordes definidos, pero la infiltración del parénquima adyacente es evidente. Todos los tipos celulares descritos pueden estar presentes en el tumor, pero predominan las células intermedias y epidermoides. Forman nidos sólidos de diversos tamaños y formas con una estructura uniforme de células pequeñas que infiltran el estroma. La atipia celular es pronunciada y las figuras mitóticas son frecuentes. Se pueden encontrar áreas de células pequeñas con figuras mitóticas entre células caliciformes individuales; también se observan áreas de quistes diminutos con células secretoras de moco. En raras ocasiones, pueden predominar poblaciones de células oncocíticas, claras o columnares. Las células claras presentan poca mucina, pero se detecta contenido de glucógeno. La esclerosis focal y/o la extravasación mucosa con infiltración inflamatoria son frecuentes. Se ha descrito carcinoma esclerosante de la glándula salival.

Considerando el origen de los tumores mucoepidermoides, es importante conocer la presencia de células caliciformes y epidermoides en el epitelio de los conductos salivales tanto en condiciones fisiológicas como patológicas. Según estudios ultraestructurales, en el estado patológico, las células ductales epiteliales pueden diferenciarse en dirección glandular y epidermoide. La modificación de las células espinosas ocurre a través de la formación de células intermedias. El carcinoma mucoepidermoide está compuesto por células que surgen de la modificación de células indiferenciadas. Esto es una indicación de que el tumor mucoepidermoide se origina a partir de células del conducto salival o se desarrolla como resultado de la modificación de células ubicadas debajo de las células columnares del conducto salival interlobar o grande. No se encontraron células mioepiteliales en el MC, lo que confirma el concepto de que estos tumores se desarrollan a partir de células de los conductos salivales grandes, entre las cuales no se encuentran células mioepiteliales.

El diagnóstico diferencial microscópico entre la variante quística del MC y un quiste se basa en la homogeneidad del revestimiento quístico y la ausencia de signos de crecimiento infiltrativo. La presencia de elementos celulares formadores de moco y la ausencia de signos de queratinización facilitan el diagnóstico diferencial de la variante poco diferenciada del MC con predominio de células epidermoides.

Se han propuesto varios sistemas para determinar el grado de diferenciación del MC, pero ninguno goza de aceptación general. Sin embargo, un sistema basado en cinco características histológicas ha demostrado su eficacia.

Los tumores altamente diferenciados se comportan de forma más agresiva cuando se localizan en el tracto gastrointestinal submandibular.

La reacción con citoqueratinas de alto peso molecular en estudios inmunohistoquímicos puede ayudar a identificar células epidermoides cuando su número es pequeño en el tumor.

Cáncer de glándula salival adenoide quístico

El cáncer adenoide quístico de las glándulas salivales se desarrolla en las glándulas salivales y mucosas. En la literatura, el tumor se describió con el término "cilindroma", propuesto en 1859 por Billroth, lo que refleja la estructura de la sustancia intercelular del tumor. El término "carcinoma adenoide quístico", propuesto por J. Eving, en opinión de la mayoría de los médicos clínicos y patólogos, considera la naturaleza maligna del tumor y refleja sus características clínicas y morfológicas.

El cáncer adenoide quístico de glándula salival es un tumor basaloide compuesto por células epiteliales y mioepiteliales con diversas configuraciones morfológicas, incluyendo patrones de crecimiento tubular, cribiforme y sólido. Código: 8200/3.

Macroscópicamente, el tumor puede aparecer como un nódulo o infiltrado relativamente limitado, generalmente sin encapsular. El infiltrado tumoral se extiende al tejido circundante y se presentan hemorragias y degeneración quística.

Al corte, el tejido es homogéneo, parcialmente húmedo, de color blanco grisáceo, gris amarillento o marrón claro.

Microscópicamente, se detecta con frecuencia la diseminación perineural del tumor. Los elementos celulares están representados principalmente por células pequeñas con núcleos redondos u ovalados, citoplasma escaso y bordes poco distinguibles. Las mitosis son poco frecuentes. Hay células con núcleo oscuro y citoplasma ligeramente eosinófilo que forman estructuras glandulares. Entre las masas celulares de forma irregular, se encuentran filas de quistes o espacios alveolares, creando las llamadas áreas cribiformes, que caracterizan la dirección de estos tumores. Las estructuras glandulares están rellenas de hialino, lo que da una reacción PAB positiva. En ocasiones, las estructuras cribiformes se alternan con áreas sólidas o quísticas. Los cordones y capas celulares atraviesan el estroma hialino y forman masas celulares redondas u ovaladas de diversos tamaños y formas. Las áreas cribrosas pueden ser grandes y estar formadas por pequeños grupos de células dispersas en el estroma fibroso o hialino. Dependiendo de las propiedades infiltrativas de las células tumorales, se distinguen los siguientes tipos: cuando los espacios abiertos o cavidades predominan sobre las áreas glandulares o sólidas; Cuando el tumor contiene tejido sólido (especialmente tejido conectivo fibroso) o músculo esquelético infiltrado; este tipo es común. El estroma tumoral es hialino y presenta una reacción positiva a la metacromatina. No presenta componentes condroides ni mixocondroides.

Estudios ultraestructurales han demostrado que el carcinoma adenoide quístico consta de dos tipos de células: epiteliales secretoras (ductales) y mioepiteliales. Las células mioepiteliales tumorales son muy similares a uno de los tipos de células normales del conducto intercalado. Las células mioepiteliales alteradas suelen presentar un núcleo puntiagudo hipercromático y, a menudo, un citoplasma claro. Las células serosas, de forma poliédrica, son indiferenciadas, con una rica relación núcleo-citoplasma. Los quistes hialinos positivos para RAB y las estructuras pseudoglandulares están representados por una membrana basal reduplicada producida por células tumorales.

Existen tres patrones distintos: tubular, cribiforme y sólido o basaloide. En el patrón tubular, los tubos y conductos bien definidos con lúmenes centrales están revestidos por una capa interna de células epiteliales y una capa externa de células mioepiteliales. El patrón cribiforme, el más común, se caracteriza por nidos de células con cavidades quísticas cilindromatosas. Estas están llenas de contenido mucoso hialino o basófilo. El patrón sólido o basaloide está formado por haces de células basaloides uniformes en ausencia de formación tubular o microquística. En los patrones cribiforme y sólido, siempre están presentes pequeños conductos verdaderos, pero pueden no ser siempre fácilmente evidentes. Cada patrón puede predominar o, más comúnmente, ser parte de una estructura tumoral compleja. El estroma tumoral suele estar hialinizado y puede mostrar características mucinosas o mucinosas. En algunos tumores, hay una marcada hialinosis estromal con compresión del componente epitelial. La invasión perineural o intraneural es una característica común y frecuente del CAC. El tumor puede extenderse a lo largo de un nervio a una distancia considerable sin signos clínicamente visibles de neoplasia. Además, el tumor puede infiltrar el hueso antes de que aparezcan signos radiográficos de su destrucción.

El cáncer adenoide quístico de glándula salival se presenta ocasionalmente junto con otras neoplasias (tumor híbrido). Según los resultados del estudio de tumores recurrentes y metastásicos, se ha reportado la posibilidad de transformación del CAC en carcinoma pleomórfico o sarcoma.

Los factores pronósticos y predictivos (factores que afectan la supervivencia) del CAC incluyen: tipo histológico, localización del tumor, estadio clínico, presencia de lesiones óseas y estado de los márgenes de resección quirúrgica. En general, los tumores con estructuras cribiformes y tubulares son menos agresivos que aquellos con áreas sólidas que ocupan el 30% o más del área tumoral. Junto con el tipo histológico, el estadio clínico de la enfermedad tiene un impacto significativo en el pronóstico. Según otros investigadores, los intentos de confirmar el valor pronóstico del grado han fracasado. Se ha revisado el valor pronóstico del estadio clínico y el tamaño del tumor como factores más constantes en el pronóstico clínico de estos pacientes. La supervivencia a cinco años es del 35%, pero los resultados a más largo plazo son significativamente peores: entre el 80% y el 90% de los pacientes fallecen a causa de la enfermedad después de 10-15 años. Las recaídas locales, según diversos datos, se presentan en el 16-85% de los casos de estos tumores. La recaída es un signo grave de incurabilidad. La afectación ganglionar es poco frecuente y oscila entre el 5% y el 25%, siendo más frecuente en tumores localizados en la glándula submandibular, lo que probablemente se deba a la diseminación tumoral directa al ganglio linfático en lugar de a metástasis. Se observan metástasis a distancia en el 25%-55% de los casos de ACC, siendo los pulmones, los huesos, el cerebro y el hígado los más afectados. Solo el 20% de los pacientes con metástasis a distancia sobreviven 5 años o más.

El impacto de la invasión perineural en la supervivencia es controvertido. La escisión local radical amplia, con o sin irradiación posterior, es el tratamiento de elección. La radioterapia, sola o en combinación con quimioterapia, para el tratamiento de la recurrencia o las metástasis tiene un éxito limitado. Sin embargo, la radioterapia mejora los resultados cuando se aplica localmente a la enfermedad residual microscópica. El valor de la quimioterapia en el CAC es limitado y requiere más estudios.

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Cáncer epitelial-mioepitelial de la glándula salival

Cáncer de glándula salival compuesto por dos tipos de células en proporciones variables que suelen formar estructuras de tipo ductal. Su morfología bifásica se caracteriza por una capa interna de revestimiento ductal (células epiteliales) y una capa externa de células claras de tipo mioepitelial. Código: 8562/3.

Sinónimos: adenomioepitelioma, adenoma de células claras, adenoma rico en glucógeno, adenocarcinoma rico en glucógeno, adenocarcinoma de células claras

El cáncer epitelial-mioepitelial de glándulas salivales se presenta en el 1% de todos los tumores de glándulas salivales. Las mujeres son las más afectadas (2:1). La edad de los pacientes oscila entre los 13 y los 89 años; la incidencia máxima se observa en el grupo de edad de 60 a 70 años. En la práctica pediátrica, se han descrito dos casos de la enfermedad. El carcinoma epitelial-mioepitelial se localiza con mayor frecuencia en las glándulas salivales grandes, especialmente en la glándula salival parótida (60%), aunque también pueden verse afectadas las glándulas salivales pequeñas de la cavidad oral, las vías respiratorias superiores y el tracto digestivo.

El cuadro clínico del cáncer de glándulas salivales epitelial-mioepitelial se caracteriza por un tumor indoloro de crecimiento lento. Originado en pequeñas glándulas salivales, el cáncer de glándulas salivales a menudo se ulcera y se presenta como nódulos submucosos de bordes poco definidos. El crecimiento rápido o el dolor en el nervio facial sugieren la presencia de áreas tumorales con bajo grado de diferenciación.

Macroscópicamente, el cáncer de glándulas salivales epitelial-mioepiteliales se caracteriza por una formación multinodular con un patrón de crecimiento expansivo en los bordes y ausencia de una cápsula verdadera. La superficie del tumor es lobulillar y sólida. Puede presentar cavidades quísticas. El tumor de las glándulas salivales pequeñas está mal delimitado de los tejidos circundantes.

Histológicamente, el cáncer de glándulas salivales epitelial-mioepiteliales presenta un patrón de crecimiento lobulillar con una estructura mixta (tubular y sólida). Se pueden identificar áreas papilares y quísticas en el 20 % de los casos. Los tumores de glándulas salivales pequeñas pueden infiltrar los tejidos circundantes. La ulceración de la mucosa que recubre el tumor se produce en aproximadamente el 40 % de los casos.

La característica histológica patognomónica del carcinoma epitelial-mioepitelial es la presencia de estructuras ductales de dos capas. La capa interna está formada por una fila de células cúbicas con citoplasma denso de grano fino y disposición central o basal de los núcleos. La capa externa puede estar representada por una o varias capas de células poligonales con bordes claramente definidos. El citoplasma tiene una apariencia clara característica y el núcleo es ligeramente excéntrico y vesicular. El tipo de estructura de dos capas se conserva en áreas quísticas y papilares, pero las áreas sólidas pueden estar formadas exclusivamente por células claras. La membrana basal hialina que rodea los lobulillos del tumor les da una apariencia similar a la de un órgano. Las estructuras orgánicas son de varios tamaños con túbulos en el centro, revestidos por células epiteliales oscuras, cúbicas, sin forma y muy pequeñas. Sus núcleos son grandes, de color oscuro, con dos o tres nucléolos. El citoplasma es escaso y las mitosis son raras. Estas células se asemejan a las células de los conductos interlobulares de la glándula salival normal. Contienen pocos orgánulos y producen poca secreción. Mechones hialinos, eosinófilos y PAS positivos de material similar a la membrana basal rodean las estructuras ductales y separan las células claras en áreas sólidas. Las células de la capa externa son ricas en glucógeno y otros orgánulos. Muestran diferenciación mioepitelial. Los núcleos de las células claras son pequeños, ovalados o fusiformes, y se localizan cerca y paralelos a la membrana basal. Hay algunos tumores en los que predominan las células claras y su estructura sólida se asemeja al hipernefroma, al adenoma paratiroideo o al tipo de célula clara del carcinoma de células acínicas. Estos cánceres de glándulas salivales se clasificaban previamente como adenomas mioepiteliales o carcinomas ductales. El crecimiento infiltrativo y la metástasis son característicos.

La necrosis coagulativa en las partes centrales de los nódulos tumorales es poco frecuente. En casos excepcionales, puede observarse metaplasia de células escamosas y células fusiformes, así como cambios oncocíticos en las células de la capa interna de las estructuras ductales.

La invasión perineural y vascular es común y también puede ocurrir invasión del hueso subyacente.

En la población de células claras, el cáncer de glándulas salivales epitelial-mioepitelial puede determinarse con 0 a 1-2 mitosis por campo de visión. Se han descrito casos raros de desdiferenciación.

Desde el punto de vista del pronóstico, las recaídas se presentan en aproximadamente el 40% de los casos y las metástasis en el 14%. La localización más frecuente de las metástasis son los ganglios linfáticos cervicales, los pulmones, el hígado y los riñones. Hasta el 10% de los pacientes fallece a causa de la enfermedad y sus complicaciones. Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años son del 80% y el 72%, respectivamente.

Un pronóstico más desfavorable se asocia con el tamaño del tumor y su rápido crecimiento. El principal factor pronóstico es el estado de los bordes de la herida tras la extirpación tumoral. En los tumores pequeños, el pronóstico es peor, probablemente debido a las dificultades y, en ocasiones, la imposibilidad de la extirpación radical del tumor. La atipia empeora el pronóstico si sus signos se presentan en el 20 % o más de las células tumorales. La aneuploidía, el alto índice mitótico y las áreas de desdiferenciación predicen un peor pronóstico; las metástasis y las recaídas se desarrollan en el 70 % o más de los pacientes.

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Carcinoma de células claras de la glándula salival

Tumor epitelial maligno compuesto por una población homogénea de células con citoplasma ópticamente claro al teñirse con hematoxilina y eosina. Dado que el cáncer de glándulas salivales suele presentar un componente de células claras, el carcinoma de células claras se distingue de este por el monomorfismo de la población de células claras y la ausencia de rasgos característicos de otros tumores de la glándula salival. Código: 8310/3.

Sinónimos: adenocarcinoma de células claras, carcinoma de células claras hialinizante.

El carcinoma de células claras de la glándula salival puede confundirse con el carcinoma epitelial-mioepitelial, que incluso ha sido descrito como carcinoma de células claras.

La incidencia máxima se da entre los 40 y los 70 años; el tumor casi nunca se presenta en niños. No hay predisposición de género.

El carcinoma de células claras se localiza con mayor frecuencia en las glándulas pequeñas de la cavidad oral. El paladar es el más afectado, aunque el tumor puede encontrarse en las glándulas de la mucosa de las mejillas, la lengua, el suelo de la boca, los labios, la región retromolar y amigdalina.

Clínicamente, el único signo constante es la aparición de hinchazón; el dolor y la ulceración de la mucosa son mucho menos frecuentes. Se ha reportado que el tumor puede estar presente en el paciente desde un mes hasta 15 años antes del diagnóstico.

Macroscópicamente, el cáncer de glándula salival, a pesar de su tamaño relativamente pequeño (generalmente no más de 3 cm de diámetro), no presenta límites definidos y suele presentar signos de infiltración de los tejidos circundantes: glándula salival, mucosa, tejidos blandos, huesos y nervios. La superficie de corte es de color grisáceo-blanquecino.

Histológicamente, el carcinoma de células claras de la glándula salival se caracteriza por una población uniforme de células redondas o poligonales con citoplasma claro. En casos raros, un pequeño porcentaje de células presenta un citoplasma oxifílico pálido. Los núcleos presentan una ubicación excéntrica, una forma redondeada y a menudo contienen pequeños nucléolos. Mediante la reacción PAS, es posible detectar cantidades variables de glucógeno en el citoplasma de las células tumorales. Algunos autores distinguen, según esta característica, el denominado "carcinoma de células claras rico en glucógeno". Al teñirse con mucicarmín, las mucinas citoplasmáticas suelen estar ausentes. Las células tumorales forman haces y nidos; en el carcinoma de células claras no se observan estructuras fociductales sólidas. Las figuras de fisión son raras, pero en algunos tumores se observan signos de polimorfismo nuclear moderado. En el carcinoma de células claras hialinizante, el estroma está formado por amplios haces de colágeno, mientras que en otros tipos está representado por finos tabiques fibrosos, que pueden ser celulares o débilmente colágenas. El carcinoma de células claras no tiene cápsula y presenta características de un tumor infiltrativo.

El carcinoma de células claras de las glándulas salivales presenta positividad inmunohistoquímica para citoqueratina, al menos focalmente. La expresión de la proteína B-100, vimentina, CPAP y actina es variable. Ante la presencia de signos histológicos e inmunohistoquímicos de diferenciación mioepitelial, el tumor se clasifica mejor como una variante de células claras del mioepitelioma o carcinoma mioepitelial.

La microscopía electrónica revela uniones estrechas, desmosomas, tonofilamentos, microvellosidades y membrana basal, es decir, signos de diferenciación ductal.

Por tanto, la histogénesis del carcinoma de células claras, como lo confirman los datos ultraestructurales, está asociada con la diferenciación ductal en lugar de la mioepitelial.

El pronóstico del carcinoma de células claras es muy bueno. Un pequeño número de tumores metastatiza a los ganglios linfáticos regionales y, con mucha menos frecuencia, a los pulmones. No se han reportado casos mortales por esta enfermedad.

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Cáncer de glándula salival mucinoso

Tumor maligno poco frecuente que consiste en cúmulos epiteliales con grandes depósitos de mucina extracelular. El componente mucinoso suele ocupar la mayor parte de la masa tumoral. Código: 8480/3.

Macroscópicamente, el cáncer mucinoso de glándula salival presenta una estructura nodular y bordes mal definidos. La superficie de corte es de color gris blanquecino y contiene numerosas cavidades quísticas llenas de un contenido gelatinoso y viscoso.

Histológicamente, el cáncer de glándulas salivales consiste en nidos irregulares y grupos de células neoplásicas que flotan en cavidades quísticas llenas de moco separadas por haces de tejido conectivo. Las células tumorales son cúbicas, cilíndricas o irregulares, con citoplasma generalmente claro y núcleos hipercromáticos ubicados centralmente. Los núcleos de las células tumorales pueden mostrar atipia, pero las figuras de división son muy raras. Las células tumorales se agrupan (racimos) y tienden a formar lúmenes secundarios o estructuras incompletas de tipo ductal. Las células formadoras de moco pueden construir estructuras papilares que se proyectan en lagos de moco. También pueden estar presentes islas de células tumorales formadoras de moco de tipo acinar. El contenido de moco intracelular y extracelular es PAS-positivo y también se tiñe con azul alcián y mucicarmín.

El inmunoperfil de las células de adenocarcinoma mucinoso es pancitoqueratina, así como citoqueratinas 7, 8, 18 y 19, las que se encuentran habitualmente en el epitelio simple. En aproximadamente el 10-20 % de los casos, se observa una reacción positiva con las citoqueratinas 4 y 13. Las células tumorales son negativas para la expresión de las citoqueratinas 5/6, 10, 14 y 17, y de actina de músculo liso.

La microscopía electrónica revela numerosas gotitas mucosas de baja densidad electrónica en el denso citoplasma de las células tumorales. También se detectan gotitas seroso-mucosas. Se observan microvellosidades dispuestas aleatoriamente en la cara de las células que mira hacia el lumen.

El diagnóstico diferencial del adenocarcinoma mucinoso incluye el carcinoma mucoepidermoide de glándulas salivales, la variante mucinosa del carcinoma ductal de la glándula salival y el cistadenocarcinoma. En el MC se pueden observar extravasaciones de moco, pero el tumor en sí está compuesto por células epidermoides e intermedias. El cistadenocarcinoma y el CA presentan cavidades quísticas revestidas por epitelio, pero los lagos de moco extracelular no son característicos de estos tumores.

En términos de pronóstico, cabe señalar que el cáncer de glándula salival mucinoso no es sensible a la radioterapia y tiene tendencia a recidivar y hacer metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Cáncer de glándula salival oncocítico

Se caracteriza por la proliferación de un fenotipo estructural oncocítico y adenocarcinomatoso citomorfológicamente maligno, incluyendo sus propiedades infiltrativas. Este tumor puede surgir de novo, pero suele detectarse asociado a un oncocitoma preexistente. Produce metástasis y recurre, y se denomina carcinoma oncocítico a pesar de la ausencia de características celulares de malignidad. Código: 8290/3.

Macroscópicamente, el cáncer de la glándula salival tiene una consistencia densa, es homogéneo, carece de cápsula y en el corte es de color gris a marrón y marrón rojizo, a veces con focos de necrosis.

Histológicamente, el cáncer de glándula salival oncocítico se compone de focos, islotes y nidos de células grandes, redondas o poligonales, con un delicado citoplasma granular oxifílico y un núcleo central redondo, a menudo con un nucléolo pronunciado. En ocasiones se encuentran células multinucleadas. En algunos tumores, se pueden encontrar estructuras ductales de diversos calibres. Las células tumorales forman capas, formaciones columnares, trabéculas y, además, campos glandulares y pseudoglandulares. El estroma hialino del tumor está infiltrado por células granulares oxifílicas. El cáncer de glándula salival oncocítico no tiene cápsula y a menudo infiltra músculo, vasos linfáticos y nervios adyacentes. La atipia celular y nuclear y el polimorfismo son característicos. Las células tumorales capturan estructuras perineurales, infiltran tejidos, músculos esqueléticos y vasos. Presentan poca queratinización o producción de mucina; la reacción PAS y la reacción al azul alcián son negativas.

Los estudios ultraestructurales de Lee y Roth (1976) demostraron que la estructura del oncocitoma maligno no difiere de la de la variante tumoral benigna. Solo falta la membrana basal y, en ocasiones, los espacios intercelulares están ensanchados. El diagnóstico de oncocitoma maligno se basa en la presencia de un defecto de encapsulación, invasión local, perineural y vascular, y metástasis regionales y a distancia.

La naturaleza oncocítica de las células se puede determinar mediante diversos métodos de tinción histoquímica que revelan mitocondrias, así como utilizando el método inmunohistoquímico con anticuerpos antimitocondriales.

El método inmunohistoquímico ayuda a diferenciar el carcinoma oncocítico del oncocitoma benigno. Se utilizan los anticuerpos Ki-67 y alfa-1-antitripsina.

La microscopía electrónica revela un gran número de mitocondrias, a menudo de forma y tamaño anormales. Los espacios intracitoplasmáticos están revestidos de microvellosidades y también se observan gotitas lipídicas. Otras características ultraestructurales incluyen una lámina basal casi continua, desmosomas regularmente espaciados y crestas anormales dentro de las mitocondrias.

Desde el punto de vista del pronóstico, el cáncer oncocítico de glándulas salivales es un tumor altamente maligno. Se caracteriza por múltiples recaídas locales y la presencia de metástasis regionales y a distancia. Aparentemente, el factor pronóstico más significativo es la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Carcinoma mioepitelial de la glándula salival

Tumor compuesto casi exclusivamente por células tumorales con diferenciación mioepitelial, caracterizado por un patrón de crecimiento infiltrativo y capacidad de metástasis. Este tumor es un análogo maligno del mioepitelioma. Código: 8982/3.

Sinónimo: mioepitelioma maligno.

Macroscópicamente, el cáncer mioepitelial de la glándula salival carece de cápsula, pero puede crecer como un nódulo con límites muy definidos. El tamaño del tumor varía considerablemente, de 2 a 10 cm. La superficie del tumor, en la sección, presenta un color grisáceo-blanquecino y puede ser brillante. En algunos tumores, se observan áreas de necrosis y degeneración quística.

En cuanto a la propagación del carcinoma mioepitelial, cabe mencionar que el tumor puede afectar el hueso adyacente. Se produce invasión perineural y vascular. Las metástasis regionales y a distancia son poco frecuentes, pero pueden aparecer posteriormente, a medida que la enfermedad progresa.

Histológicamente, el carcinoma mioepitelial de la glándula salival se caracteriza por una estructura multilobulillar. El tipo celular del carcinoma mioepitelial es similar al de su contraparte benigna, el mioepitelioma. Las células tumorales suelen ser fusiformes, estrelladas, epitelioides, hialinas o, en raras ocasiones, vacuoladas con un patrón celular en anillo de sello. Otros tumores tienden a presentar un mayor componente celular, consistente en células fusiformes que se asemejan a los sarcomas. En casos muy raros, el carcinoma mioepitelial consiste en una población monomórfica de células claras con características mioepiteliales.

Las células tumorales pueden formar estructuras sólidas o en penacho, y el tipo de estructura también puede ser trabecular o reticular. Sin embargo, las células tumorales también pueden estar separadas entre sí por un abundante estroma mixoide o hialinizado. Puede presentarse degeneración quística o pseudoquística. Se pueden encontrar pequeñas áreas con diferenciación escamosa. En raras ocasiones, el carcinoma mioepitelial de la glándula salival contiene estructuras ductales con lúmenes revestidos por células no luminales. Un tumor que consiste en un número considerable de estructuras ductales revestidas por un gran número de células luminales verdaderas no debe incluirse en la categoría de neoplasia mioepitelial pura.

Dentro de un mismo tumor se encuentran diversos tipos de estructura y de células. De hecho, la mayoría de los carcinomas mioepiteliales son menos monomórficos que los mioepiteliomas benignos. También pueden presentar una mayor actividad mitótica. El polimorfismo celular también puede ser perceptible y se puede detectar necrosis. Sin embargo, el requisito principal para establecer el diagnóstico es la detección de signos de crecimiento infiltrativo y destructivo, y esta es precisamente la propiedad que distingue al carcinoma mioepitelial del tumor mioepitelial benigno.

Se cree que el cáncer mioepitelial de la glándula salival puede surgir de novo, pero cabe destacar que en la mitad de los casos se desarrolla a partir de un adenoma pleomórfico previo o de un mioepitelioma benigno, especialmente de uno recurrente.

Estudios genéticos han revelado anomalías raras en este tumor (aproximadamente el 25% de los casos), principalmente en forma de diversas aberraciones cromosómicas. Las alteraciones más comunes se presentan en el cromosoma 8.

El carcinoma mioepitelial de la glándula salival es un tumor con un patrón de crecimiento agresivo, y los resultados clínicos de su tratamiento son variables. Aproximadamente un tercio de los pacientes fallece a causa de esta enfermedad, otro tercio sufre recaídas tumorales, a menudo repetidas, y, finalmente, otro tercio se cura por completo. El polimorfismo celular expresado y la alta actividad proliferativa se correlacionan con un pronóstico desfavorable. No existen diferencias en el comportamiento clínico de los carcinomas mioepiteliales que crecen de novo y los que se desarrollan a partir de adenomas pleomórficos y mioepiteliomas benignos.

Los métodos genéticos moleculares muestran anomalías cromosómicas en los carcinomas mioepiteliales en el 20-25% de los casos, frecuentemente relacionadas con cambios en el cromosoma 8.

Cáncer de glándula salival a partir de adenoma pleomórfico

La clasificación actual de la OMS lo define como «adenoma pleomórfico del que surgió un tumor maligno». Código: 8941/3.

Sinónimos: cáncer de glándula salival a partir de tumor mixto benigno, cáncer en adenoma pleomórfico, tumor mixto maligno.

Macroscópicamente, el cáncer de glándula salival se presenta como un nódulo bien definido, con una cápsula que, en algunos lugares, puede estar defectuosa, infiltrada o destruida por masas tumorales. El tamaño promedio del carcinoma de adenoma pleomórfico suele ser el doble que el de su homólogo benigno, y varía, según diversas fuentes, entre 1,5 y 25 cm. El tumor no presenta límites definidos y puede presentar signos de crecimiento invasivo. En ocasiones, el carcinoma de adenoma pleomórfico presenta límites definidos, crece en forma de cicatriz o aparece completamente encapsulado.

En la sección, la superficie del tumor es sólida, parecida a un tumor mixto, pero hay focos de hemorragia, degeneración quística y áreas necróticas características de un tumor maligno.

Histológicamente, el cáncer de glándulas salivales presenta la apariencia de un adenoma pleomórfico con componentes estructurales de diversos carcinomas. Las áreas de crecimiento presentan la apariencia de un carcinoma sólido, glandular o epidermoide, pero con mayor frecuencia es necesario diferenciarlo del adenocarcinoma y el carcinoma escamoso. En algunas zonas, el cáncer de glándulas salivales se diferencia como epitelio escamoso, adoptando la apariencia de un carcinoma mucoepidermoide primario de malignidad intermedia y alta. Además, el carcinoma glandular tiende a formar estructuras papilares, quísticas o trabeculares.

La transformación maligna del adenoma pleomórfico se caracteriza por la aparición de células epiteliales hipercromáticas, citológicamente diferenciables, en el estroma hialino. Estas células infiltran y destruyen la estructura del adenoma pleomórfico, capturando nervios y vasos. En algunas zonas, el tumor presenta un carácter benigno, pero el polimorfismo celular y las figuras mitóticas en otras indican un carácter maligno.

En algunos casos, predomina la sustancia mixoide; los nidos condroides consisten en grandes condroblastos hipercrómicos mezclados con el componente epitelial del adenoma pleomórfico en proporciones variables. Las zonas condroides y mixoides pueden confundirse con elementos de adenocarcinoma. Se observan áreas de necrosis, hemorragia y calcificaciones.

En algunas zonas, se observan células fusiformes con núcleos alargados y citoplasma generalmente escaso en el estroma. Estas células se distribuyen de forma difusa o se mezclan con células gigantes, formando áreas pseudosarcomatosas.

Histológicamente, la proporción de componentes benignos y malignos en un tumor varía significativamente de un caso a otro. En ocasiones, es necesario examinar cuidadosamente todo el material para encontrar el componente benigno, que en algunos casos puede no detectarse en absoluto. Sin embargo, si existe evidencia documental de un adenoma pleomórfico extirpado quirúrgicamente en el mismo sitio, el tumor debe clasificarse como carcinoma derivado de un adenoma pleomórfico.

El componente maligno del carcinoma adenoma pleomórfico suele ser un adenocarcinoma poco diferenciado (como el carcinoma ductal de la glándula sebácea o el carcinoma de células no diferenciadas) o un carcinoma indiferenciado. Sin embargo, puede observarse cualquier forma de cáncer de la glándula sebácea.

El criterio diagnóstico más fiable es el crecimiento tumoral invasivo y destructivo. La atipia nuclear y la hipercromasia son comunes, pero a veces existen tipos de carcinoma a partir de adenoma pleomórfico en los que la atipia es mínima. Este signo, la atipia, determina el grado del tumor y afecta de forma significativa al pronóstico. Suelen presentarse campos necróticos y las mitosis también se detectan fácilmente.

El cáncer de glándula salival del adenoma pleomórfico debe dividirse en no invasivo, mínimamente invasivo (invasión de menos de 1,5 mm en tejidos “extracapsulares”) e invasivo (invasión del tumor de más de 1,5 mm en los tejidos circundantes). 

Los dos primeros grupos tienen un pronóstico muy favorable, mientras que el tercero es muy cuestionable. La distinción entre carcinoma adenoma pleomórfico invasivo y no invasivo se basa en la detección de signos de invasión tumoral a los tejidos circundantes.

El cáncer indiferenciado de glándulas salivales, según su presentación morfológica, es un tumor epitelial maligno de células redondas o fusiformes, que no puede atribuirse a ningún grupo de tumores de glándulas salivales. Este cáncer de glándulas salivales no presenta estructuras ni signos de diferenciación funcional. Microscópicamente, se distinguen subtipos de cáncer según el tipo celular. Actualmente, los subtipos de cáncer indiferenciado se consideran independientes.

El cáncer de glándula salival consiste en células anaplásicas redondas, de tamaño pequeño a mediano, dispuestas en capas o nidos separados por un estroma hialino fibroso. También existen células redondas y uniformes que se extienden libremente en el estroma, similares a un linfoma maligno o un reticulosarcoma. Este es el llamado carcinoma sólido de células globulares de la glándula salival.

El tumor fusiforme se caracteriza por células fusiformes de tamaño pequeño o mediano, agrupadas en grupos o filas, que además se entrelazan entre sí. En ocasiones, se presentan células gigantes. El tumor se asemeja al sarcoma fusiforme o al tejido miomatoso germinal, pero las células son capaces de diferenciarse. Presenta mitosis y zonas necróticas. El estroma es escaso y generalmente hialino. Esta variante del tumor puede ser similar al carcinoma de células pequeñas, descrito por Koos et al. en 1972.

El carcinoma polimorfonuclear de glándulas salivales consiste en células anaplásicas de diversos tamaños y formas, dispersas de forma difusa por toda la zona afectada. El estroma tumoral es laxo e hialino. Las células tumorales infiltran los tejidos, se extienden a las estructuras adyacentes y penetran en los vasos y los espacios perineurales.

Carcinoma linfoepitelial de la glándula salival

Cáncer indiferenciado de glándula salival, acompañado de infiltrados linfoplasmocitarios no neoplásicos pronunciados. Código: 8082/3.

Sinónimos: cáncer de glándula salival de tipo linfoepitelial, tumor linfoepitelial maligno, cáncer indiferenciado con estroma linfoide, cáncer indiferenciado, cáncer de tumor linfoepitelial.

Como una variante del cáncer indiferenciado, algunos lo consideran un análogo maligno de una lesión linfoepitelial benigna, otros, como un carcinoma de células escamosas pobremente diferenciado con estroma linfoide.

Macroscópicamente, el cáncer de glándula salival puede estar claramente delimitado o presentar signos pronunciados de invasión del tejido circundante y los tejidos blandos adyacentes. Los nódulos tumorales tienen una consistencia densa y un tamaño de entre 1 y 10 cm (un promedio de 2 a 3 cm).

Histológicamente, el cáncer de glándulas salivales crece en forma de focos infiltrativos, haces e islotes, separados por estroma linfoide. Las células tumorales presentan bordes poco definidos, citoplasma oxifílico claro y un núcleo ovalado en forma de burbuja con un nucléolo claramente visible. Los núcleos suelen presentar una variación moderada de tamaño, aunque en casos excepcionales son completamente monomórficos. Los campos necróticos y numerosas figuras mitóticas suelen detectarse fácilmente. En ocasiones, las células tumorales presentan una forma fusiforme y abultada, formando haces característicos. En ocasiones, se observan focos de diferenciación de células escamosas, caracterizados por un aumento del volumen del citoplasma oxifílico de las células tumorales y la aparición de puentes intercelulares poco definidos.

El cáncer de glándulas salivales presenta una densa infiltración de linfocitos y células plasmáticas, a menudo con formación de folículos linfoides reactivos. El componente linfoide puede ser tan pronunciado que enmascara la naturaleza epitelial del tumor. En algunos casos, se encuentran grandes cantidades de histiocitos en los islotes tumorales, creando una imagen de "cielo estrellado". Otras características inconstantes incluyen la formación de granulomas "no caseosos" con o sin células gigantes multinucleadas, depósitos de amiloide, formación de quistes en los islotes de algunos tumores e invasión perineural o linfovascular.

Las células tumorales son inmunorreactivas a la pancitoqueratina y al EMA. Las células linfoides son una mezcla de linfocitos T y B. La microscopía electrónica revela signos de diferenciación escamosa en forma de desmosomas y tonofilamentos.

En células tumorales, los métodos FISH o CISH permiten detectar el ARN y el ADN virales del virus de Epstein-Barr. La determinación inmunohistoquímica de la proteína de membrana 1 del virus de Epstein-Barr es más variable.

El diagnóstico diferencial del cáncer de glándulas salivales incluye metástasis de cáncer indiferenciado, linfoma maligno, sialoadenitis linfoepitelial, linfadenoma y cáncer indiferenciado de células grandes. En la sialoadenitis linfoepitelial, no hay atipia celular pronunciada, hay una membrana basal, no hay reacción estromal desmoplásica y no hay conexión con la infección por el virus de Epstein-Barr. El carcinoma linfoide se caracteriza por la formación más o menos pronunciada de estructuras glandulares, sin atipia celular, sin estroma desmoplásico y sin conexión con la infección por el virus de Epstein-Barr. La mayoría de los carcinomas linfoepiteliales crecen de nоvо, pero a veces pueden evolucionar a sialoadenitis linfoepitelial (anteriormente llamada sialoadenitis mioepitelial). Se ha descrito una predisposición familiar al carcinoma linfoepitelial del GS con tricoepitelioma de herencia dominante, que presumiblemente está asociado con genes supresores comunes.

Carcinoma linfoepitelial

Un tumor poco común, que representa menos del 1% de todos los tumores del tracto gastrointestinal. Existe una predisposición racial a la enfermedad: los esquimales de las regiones árticas (Groenlandia, Canadá, Alaska), los chinos del sureste y los japoneses se ven afectados con mayor frecuencia. La tribu esquimal inuit presenta la mayor incidencia de tumores gastrointestinales del mundo, la mayoría de los cuales son carcinoma linfoepitelial. Un ligero predominio de mujeres, la frecuente afectación de la glándula parótida, la observación más frecuente de etapas avanzadas de la enfermedad y, probablemente, un curso clínico más agresivo: todo esto se observa en los inuit. La edad de los pacientes con carcinoma linfoepitelial varía ampliamente: entre 10 y 90 años, siendo las personas de 40 a 50 años las más afectadas.

Etiológicamente, el cáncer de glándulas salivales se asocia en casi el 100% de los casos con carcinoma linfoepitelial del SG con el virus de Epstein-Barr en zonas endémicas, lo que sugiere un papel importante de este virus en la oncogénesis. Las pruebas serológicas revelan títulos elevados de anticuerpos contra el antígeno de la cápside y/o nuclear del virus de Epstein-Barr en más del 50% de los pacientes con carcinoma linfoepitelial en zonas endémicas. En pacientes de zonas no endémicas, el virus de Epstein-Barr rara vez se detecta. Estos datos indican una compleja interacción de factores étnicos, geográficos y virales en la patogénesis del carcinoma linfoepitelial del SG.

En el 80% de los casos, el carcinoma linfoepitelial se localiza en el GC parotídeo, seguido del GC submandibular. En raras ocasiones, el carcinoma linfoepitelial se presenta en el GC pequeño de la cavidad oral y la orofaringe.

Clínicamente, el carcinoma linfoepitelial es un agrandamiento de la parótida y el escroto submandibular, a menudo de larga duración, pero con un crecimiento rápido y repentino. Puede no causar dolor. En estadios avanzados, el tumor puede fusionarse con los tejidos o la piel circundantes. La afectación del nervio facial se presenta en no más del 20% de los casos. Se observan metástasis en los ganglios linfáticos en el 10-40% de los casos. No existen datos clínicos ni serológicos que confirmen la asociación de la enfermedad con el síndrome de Sjögren.

Debido a que el carcinoma linfoepitelial de la glándula salival es morfológicamente indistinguible del carcinoma nasofaríngeo (que es mucho más común), también es importante obtener y examinar una biopsia nasofaríngea antes de confirmar la naturaleza primaria del tumor como carcinoma linfoepitelial de la glándula salival.

El carcinoma linfoepitelial de la glándula salival tiende a diseminarse metastásicamente a los ganglios linfáticos regionales. En aproximadamente el 20% de los casos, se encuentran metástasis a distancia, siendo los sitios más comunes los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro. La infiltración linfoplasmocitaria característica observada en el tumor primario puede ser débil o estar ausente en las metástasis.

Desde el punto de vista del pronóstico, en pacientes con tratamiento combinado (cirugía con radioterapia), la supervivencia a 5 años alcanza el 75-86%, a pesar de la posibilidad de recaída local. El factor pronóstico principal y más significativo es el estadio de la enfermedad. Se ha intentado clasificar el grado del carcinoma linfoepitelial según el número de mitosis y el grado de polimorfismo celular, pero actualmente no existe un sistema para subdividir el carcinoma linfoepitelial según el grado de malignidad que sea generalmente aceptado o incluso ampliamente utilizado.

Carcinoma de células pequeñas de la glándula salival

Cáncer poco frecuente de glándula salival, caracterizado por la proliferación de pequeñas células anaplásicas con escaso citoplasma, cromatina nuclear delicada y nucléolos discretos. Código: 8041/3.

Sinónimos: cáncer de glándula salival indiferenciado de células pequeñas, cáncer anaplásico de células pequeñas, carcinoma de células de avena, cáncer neuroendocrino.

El cáncer de células pequeñas de las glándulas salivales representa menos del 1% de todos los tumores de glándulas salivales y aproximadamente el 2% de los tumores malignos de glándulas salivales. La mayoría de los pacientes tienen más de 50 años al momento del diagnóstico, pero también se ha descrito en personas más jóvenes. Este tumor afecta con mayor frecuencia a los hombres.

La localización del tumor se asocia con SG grandes y pequeños y se encuentra con mayor frecuencia en la SG parótida.

Clínicamente, los pacientes con cáncer de glándulas salivales se quejan de un tumor indoloro de rápido crecimiento durante varios meses. La hipertrofia de ganglios linfáticos cervicales y la parálisis de los músculos faciales son hallazgos comunes. El síndrome paraneoplásico asociado con la producción de hormonas ectópicas no es común.

Macroscópicamente, el carcinoma de células pequeñas de la glándula salival es un tumor denso de bordes difusos, a menudo con signos de infiltración del parénquima y los tejidos blandos adyacentes. El tumor suele ser de color grisáceo o blanquecino, generalmente con áreas de hemorragia y necrosis.

Histológicamente, el carcinoma de células pequeñas de la glándula salival se caracteriza por fascículos, nidos de forma irregular, compuestos por células anaplásicas y cantidades variables de estroma fibroso. Los nidos de células tumorales pueden formar estructuras en empalizada a lo largo de la periferia del tumor. Ocasionalmente, se observan estructuras en forma de roseta. Las células tumorales suelen ser de 2 a 3 veces más grandes que los linfocitos maduros y tienen un núcleo redondo u ovalado con escaso citoplasma. Ocasionalmente, se encuentran células poligonales individuales y grandes. La cromatina en los núcleos es delicada y los nucléolos son discretos o están ausentes. Los límites celulares están mal definidos y a menudo se observa una superposición de núcleos. Se encuentran numerosas figuras mitóticas. El tumor puede presentar focos pequeños y poco frecuentes de diferenciación ductal. También se han descrito focos de diferenciación escamosa. Una ocurrencia común son extensas áreas de necrosis, hemorragia y signos de invasión perineural.

El carcinoma de células pequeñas de la glándula salival tiene un pronóstico desfavorable en general: se presentan recaídas locales y metástasis a distancia en más del 50% de los pacientes. La metástasis en los ganglios linfáticos regionales del cuello es menos frecuente que la metástasis a distancia. La tasa de supervivencia a 5 años del carcinoma de células pequeñas oscila entre el 13% y el 46%, según diversos autores. La tasa de supervivencia es aún menor en pacientes con un tumor primario mayor de 3 cm, tinción negativa para citoqueratina 20 y disminución de la inmunorreactividad a los marcadores neuroendocrinos.