Cáncer de próstata localizado (cáncer de próstata): cirugía

La vigilancia activa de los pacientes con cáncer de próstata localizado implica examen minucioso regular y medición de PSA (por ejemplo, una vez al día durante 3 meses) sin ningún tratamiento, siempre que había un valor de PSA enfermedad o los síntomas no exceda un cierto nivel.

El tratamiento conservador del cáncer de próstata (cáncer de próstata) generalmente solo es adecuado para pacientes mayores de 70 años, con una etapa limitada (T1a) de la enfermedad y una esperanza de vida estimada de menos de 10 años. Esta forma de la enfermedad a menudo se identifica después de la RTU por adenoma de próstata. En este caso, el cáncer de próstata progresará solo en el 10-25% de los pacientes durante 10 años, y rara vez pasa a una forma común durante 5 años. En pacientes con cáncer de próstata altamente diferenciado, el tumor generalmente crece y se disemina lo suficientemente lento, para la mayoría de los hombres mayores no hay necesidad de tratamiento bajo vigilancia activa.

Algunos estudios retrospectivos con un período de seguimiento de 5-10 años cuestionan la necesidad de un tratamiento radical de pacientes con estadio T1.

Sin embargo, muchos argumentos apuntan al uso del manejo expectante en la etapa temprana del cáncer de próstata. Aus et al. Encontró que del grupo de pacientes con cáncer de próstata no metastásico que vivió más de 10 años, el 63% finalmente murió de la enfermedad. No hay dudas que los pacientes con estadio clínico de cáncer de próstata T2 que reciben tratamiento conservador, tienen un alto riesgo de desarrollar metástasis y muerte por esta enfermedad.

Los datos citados confirman las opiniones de muchos especialistas sobre la conveniencia de las tácticas de control activo de pacientes en un grupo de pacientes con una esperanza de vida esperada de menos de 10 años. En la actualidad, no hay dudas sobre la disposición que los pacientes con estadio clínico de cáncer de próstata T2. Que se observan o reciben tratamiento conservador, tienen un alto riesgo de desarrollar metástasis y muerte por esta enfermedad

Por lo tanto, la política de observación activa es contradictoria, a menudo los médicos la rechazan.

Por el momento, la alternativa más realista a las tácticas de vigilancia activa en las formas localizadas de cáncer de próstata es la prostatectomía radical y la radioterapia.

[1], [2], [3]

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical (RPE) es el método principal para tratar pacientes con formas localizadas de cáncer de próstata. Indicaciones para su implementación:

• formas localizadas de cáncer (con T1-2);
• esperanza de vida más de 10 años;
• ausencia de contraindicaciones para la anestesia.

Para la implementación de la prostatectomía radical, se utilizan dos tipos de abordajes quirúrgicos: la espalda y el perineo. Ambas técnicas operativas son similares en términos de radicalidad, tasa de supervivencia posterior, frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos. Algunos autores sugieren una incidencia ligeramente mayor del margen quirúrgico apical positivo con acceso al camino en comparación con el margen quirúrgico positivo anterior más frecuente con acceso en la entrepierna, pero no está claro qué significado clínico tiene este hecho.

Las ventajas y desventajas de cada uno de los enfoques descritos se han discutido repetidamente. Una de las principales ventajas de la accesibilidad es la ausencia de contacto con la cavidad abdominal, que reduce el riesgo de obstrucción intestinal postoperatoria, reduce el dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización; las principales desventajas son la posibilidad de daño al recto, la dificultad de visualización de los paquetes neurovasculares, a veces dificultades en la disección de las vesículas seminales. Ventajas del acceso retropúbico: la posibilidad de una linfadenectomía pélvica bilateral, así como la preservación de todos los haces y potencia neurovasculares. La principal desventaja es la necesidad de una incisión abdominal, que aumenta la duración de la hospitalización. La elección final es individual, también depende de las preferencias del urólogo (según su experiencia).

Una de las complicaciones más comunes de la prostatectomía radical, que se produce en el 30-100% de los casos es la disfunción eréctil, que depende de la edad del paciente y la técnica de la operación (preservación del nervio o no). Otra complicación frecuente es la incontinencia urinaria, que ocurre en un 2-18% de los pacientes después de la cirugía (27.5% en forma leve). Parte del problema de la impotencia y la incontinencia urinaria se resuelve mediante algunas técnicas operativas: la preservación del extremo distal más largo de la uretra, el cuello de la vejiga y los haces vasculares-neurales. Uso de administración intrauretral e intracorpórea de prostaglandinas. Así como los inhibidores de la fosfodiesterasa-5, son formas bastante efectivas de tratar la impotencia después de la prostatectomía radical.

Como se dijo anteriormente, a menudo después de la finalización de la prostatectomía radical, el estadio patológico es más alto que el estadio clínico, que se produce en 30-40% de los pacientes. En tales pacientes, como regla general, el tumor progresa mucho más rápido. Además, en el estudio de 7.500 pacientes, se encontró que la incidencia del margen quirúrgico es del 14 al 41%. En pacientes con un margen quirúrgico positivo y un nivel de PSA indetectable, parece ser necesario el tratamiento adyuvante posterior.

En resumen, la prostatectomía radical ciertamente sirve como un tratamiento efectivo para pacientes con cáncer de próstata localizado, a pesar de que se acompaña de alguna pérdida en la calidad de vida.

Prostatectomía radical endoscópica

Por primera vez, la prostatectomía radical laparoscópica fue realizada por WW Schuessler en 1990. Los urólogos franceses presentaron un procedimiento mejorado para la operación. A Raboe, en 1997, desarrolló una prostatectomía radical endoscópica extraperitoneal, y Bollens R. (2001) y Stolzenburg JU (2002) la modificaron y perfeccionaron. Las ventajas de la prostatectomía endoscópica son invasión pequeña, precisión, menos pérdida de sangre, un breve período de hospitalización y rehabilitación. Las deficiencias de esta técnica incluyen la necesidad de equipos especializados y herramientas, un largo período de formación de los urólogos.

Las indicaciones para la prostatectomía radical endoscópica son los mismos que para la prostatectomía retropúbica mestnorasprostranonny es decir, cáncer de próstata y se espera que tenga una duración de vida de los pacientes al menos 10 años. Contraindicaciones para ella. En cuanto a los otros procedimientos laparoscópicos, son trastornos del sistema de coagulación de la sangre y los cambios pronunciados en la función respiratoria y la actividad cardíaca, enfermedades infecciosas comunes, inflamación purulenta de la pared abdominal anterior. Para contraindicaciones relativas incluyen volumen de la próstata sobrepeso, pequeños y grandes (menos de 20 cm ² y 80 cm ⁵ ), el tratamiento neoadyuvante portado cirugía de próstata anterior (TUR transvesical o prostatectomía retropúbica). Estos factores dificultan el aislamiento de la próstata y contribuyen a la aparición de complicaciones intraoperatorias.

En la actualidad, todavía no hay resultados oncológicos remotos de la prostatectomía laparoscópica y endoscópica. Sin embargo, los resultados preliminares indican una eficacia oncológica igual de la prostatectomía abierta y laparoscópica. El margen quirúrgico positivo se revela según la etapa de la enfermedad en 11-50%. La supervivencia global y ajustada a 5 años es de 98.6 y 99.1%, la supervivencia libre de recurrencia a 3 años es del 90.5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Tratamiento alternativo del cáncer de próstata

La búsqueda de métodos efectivos y seguros para tratar el cáncer de próstata en la última década sigue siendo uno de los temas de actualidad en urología. Los métodos modernos mínimamente invasivos más comunes de tratamiento del cáncer de próstata localizado son la braquiterapia, la crioablación, el ultrasonido focalizado de alta frecuencia.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Crioablación

La crioablación es la destrucción del tejido de la próstata por congelación. Esto se consigue mediante la destrucción de las membranas celulares por cristales de hielo, la deshidratación de los tejidos y los trastornos de la microcirculación en el contexto de la hipotermia. En los sistemas existentes, esto asegura la circulación de argón en las agujas introducidas en el tejido de la glándula. Al mismo tiempo, es necesario calentar la uretra para evitar la necrosis con un catéter especial. El proceso está controlado por varios sensores. La temperatura en el tejido de la glándula disminuye a -40 ° C. La crioablación es aplicable para pacientes con formas localizadas de cáncer de próstata, el límite del volumen de la próstata - 40 cm ³, con un mayor volumen de la glándula que puede cubrir los huesos de la pelvis, así como en la braquiterapia entrepierna. Para reducir el volumen de la próstata, es posible un tratamiento hormonal preliminar. Al comienzo de la primera generación de sistemas para la crioterapia del cáncer de próstata, la simplicidad del método, la necesidad de irradiación de los tejidos, el bajo traumatismo y la buena tolerabilidad causaron el entusiasmo. Sin embargo, como la experiencia lados negativos método observaron - un alto riesgo de dañar la pared del recto para formar la fístula, impotencia, controlar la complejidad zona límite "bola de hielo" alrededor de la sonda, la incontinencia. Se atribuyen grandes esperanzas a la llamada tercera generación de plantas de criocirugía que usan argón para enfriar tejidos y helio para su calentamiento. Tienen un sofisticado sistema de control de temperatura para tejidos con varios sensores de temperatura en el cuello de la vejiga y el esfínter externo y visualización con ultrasonido rectal en tiempo real.

La indicación para crioablación es cáncer de próstata localizado, especialmente en pacientes. No está interesado en mantener la potencia o no tenerla en el momento del tratamiento. Es posible realizar la crioablación en pacientes con tumores pequeños que germinan la cápsula, si existe la posibilidad de entrar en la zona de congelación de la parte extrasostática del tumor. El volumen de la glándula de más de 50 cm ³ puede dificultar la realización del procedimiento debido a la problemática congelación adecuada en una etapa de un gran volumen de tejido y la interferencia de la articulación pectoral. En tales casos, el tratamiento hormonal preliminar es posible para reducir el volumen de la próstata.
La evaluación de la efectividad depende de los criterios de éxito utilizados y del grupo de riesgo del paciente. Cuando el PSA umbral de 0,5 ng / ml y 1 ng / ml de al grupo de bajo riesgo libre de enfermedad de 5 años (menos de 10 PSA, la puntuación de Gleason de menos de 6, a menos de etapa T2a) alcanza 60 y 76%, respectivamente.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ultrasonido altamente enfocado

El ultrasonido altamente enfocado también ocupa un lugar definido en el tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Además del tratamiento primario del cáncer, se usa ultrasonido de alta fidelidad en la terapia de rescate para recaídas locales después del tratamiento de radiación externa. El método consiste en la acción de ondas ultrasónicas en el tejido. El aumento de la temperatura de los que conduce a su daño letal, la aparición de focos de necrosis. El efecto final se logra debido a la violación de las membranas lipídicas y la desnaturalización de proteínas, así como a la alteración mecánica de la estructura normal de los tejidos durante la formación de burbujas de gas y la cavitación. Los dos últimos momentos crean un problema técnico de dosificación de energía muy precisa. Porque hace que sea difícil predecir los límites precisos de los focos de necrosis. Su volumen es pequeño, por lo que es necesario repetir el procedimiento repetidamente para el tratamiento de grandes áreas de tejido. En el aparato existente, el ultrasonido se usa tanto para la destrucción del tejido como para la visualización, dos cristales con diferentes frecuencias o un cristal con frecuencia variable se combinan en la cabeza rectal. Durante el procedimiento, es importante controlar constantemente la posición de la pared del recto para evitar daños. Use tratamiento hormonal neoadyuvante o RTU de próstata antes de que el procedimiento sea posible para reducir su volumen. El tamaño está limitado a 60 cm ². También es posible realizar dos sesiones consecutivas, ya que después de la primera se reduce el tamaño de la próstata. La ecografía altamente enfocada es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro que no requiere hospitalización prolongada. Como regla general, un catéter uretral se deja durante unos días después del procedimiento.

Entre posible, aunque raro, las complicaciones pueden ser mencionados uretral, rectal chasquido (1%), retención urinaria postoperatoria frecuente entre los pacientes no sometidos a la próstata TUR provisional, puede ser necesario o epiiistostomiya cateterización. La impotencia ocurre en cada segundo paciente. La incontinencia urinaria puede ser una consecuencia del daño térmico al esfínter externo y se produce en diversos grados en el 12% de los pacientes.

Los criterios para el éxito fueron la biopsia de control negativo, una disminución en el nivel de PSA a un valor umbral de 0,6 ng / ml (logrado después de 3 meses después del procedimiento) y la ausencia de dinámica de crecimiento durante el seguimiento. Por el momento, los datos para evaluar los resultados a largo plazo no son suficientes. Sin embargo, para pacientes con bajo riesgo de una biopsia de control a los 6 meses después del tratamiento, se produce un resultado negativo en el 87% de las observaciones. En general, la técnica ya es ampliamente utilizada en muchos países europeos, con la acumulación de experiencia, encuentra su lugar en el tratamiento del cáncer de próstata.

Tratamiento adyuvante del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

El tratamiento adyuvante del cáncer de próstata (cáncer de próstata) tuvo un efecto significativo sobre la probabilidad de recurrencia y mortalidad en pacientes con cáncer de mama localizado. La extrapolación de resultados similares a los pacientes con cáncer de próstata es importante para un borde quirúrgico positivo o no alcanza el nivel de PSA de un nadir. Se sugiere que el tratamiento adyuvante es efectivo en pacientes con una forma limitada de la enfermedad, un margen quirúrgico positivo, un nivel de PSA preoperatorio por encima de 10 ng / ml. La suma de Gleason es 7 o más. Las posibles opciones son la monoterapia con antiandrógenos, la monoterapia con análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) y posiblemente la finasterida. La terapia adyuvante mediante orquiectomía y la radioterapia en pacientes con enfermedad en estadio T3N0M0 sometidos a prostatectomía radical, hace que la progresión local y sistémica del proceso, se observó cambios significativos en la tasa de supervivencia. Estudio Escala controlados con placebo con 8.000 pacientes inclusión actualmente a punto de evaluación final utilizando bicalutamida (150 mg / día) en monoterapia después de la prostatectomía radical o terapia de radiación en pacientes con cáncer de próstata limitado. Los principales puntos finales del estudio son la supervivencia, el tiempo de progresión, el costo de cada año de vida "ganado".

Actualmente, hay resultados del estudio del tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada después de la radioterapia. Un estudio reciente de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer de la vejiga, con la participación de 415 pacientes con cáncer de mestnorasprostranonnym, mostró que el uso de goserelina depot en la terapia inmediatamente antes de la radiación y durante 3 años a partir de entonces. Mejora significativamente el control local y la supervivencia después de 45 meses de seguimiento. Las tasas de supervivencia de cinco años con la estimación por Kaplan Meier fue 79 y 62%, respectivamente, para el adyuvante de investigación "hombro" y "hombro" de los pacientes tratados con radioterapia sola (periodo de observación de 5 años). El tratamiento adyuvante también es eficaz para tumores grandes después de la radioterapia (RTOG que usa la forma de depósito de goserelina).

Por lo tanto, la terapia hormonal adyuvante es un método de tratamiento prometedor que se está probando en detalle en este momento. Las tasas de supervivencia son objetivamente mejores después de la radioterapia, el uso después de la prostatectomía radical requiere más estudio. El principal criterio para el uso del tratamiento adyuvante hormonal es la eficacia, buena tolerabilidad. La preservación de la calidad de vida en un nivel suficiente (en particular, la función sexual), un modo conveniente de cita y dosificación.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Conclusiones

La etapa del proceso del tumor, la edad del paciente y el estado somático son de gran importancia para determinar las tácticas de tratamiento del cáncer de próstata localizado. En pacientes con cáncer de próstata localizado después del tratamiento, la esperanza de vida no difiere de la de la población. Tales resultados positivos son consecuencia de una serie de factores:

• curso latente favorable del cáncer (en particular, diagnosticado con
• identificación y tratamiento efectivo de formas agresivas de la enfermedad;
• uso racional del tratamiento hormonal para prevenir la recaída.

Con el advenimiento de la era de la población de cribado utilizando el PSA, es necesario resolver el problema, diagnosticar si nos cáncer de próstata realmente clínicamente significativa, y si tenemos el derecho a todos sus pacientes para realizar la prostatectomía radical - la información disponible indica que la mayoría de los cánceres diagnosticados son clínicamente significativa. A pesar de esto, la detección es un método controvertido; La Asociación Estadounidense del Cáncer recomienda el uso de pruebas de PSA en hombres mayores de 50 años, al tiempo que informa sobre sus posibles riesgos y beneficios. En los EE. UU., La disminución de la morbilidad y la mortalidad por cáncer de próstata se puede relacionar específicamente con el cribado (PSA + examen rectal digital). Es por eso que existe una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios adicionales de este tema.

En la actualidad, se han realizado numerosos estudios sobre la efectividad de las terapias alternativas para pacientes con cáncer de próstata (prostatectomía radical, radioterapia a distancia, observación activa con terapia hormonal tardía).

Para algunos pacientes, el beneficio potencial de la terapia es pequeño. Por lo tanto, las alternativas de tratamiento dependen en gran medida de la elección del paciente. El análisis posterior muestra que para un grupo específico de pacientes (edad joven y con cáncer de glándula altamente diferenciado), la elección es la prostatectomía radical o la radioterapia. La vigilancia activa es adecuada como una alternativa para la mayoría de las personas, especialmente con un estado físico deficiente. Sin embargo, la precisión de la elección del tratamiento también depende del impacto en la calidad de vida del paciente, se necesita investigación adicional en esta área.

Es importante calcular el indicador de "costo-efectividad", que debe llevarse a cabo en términos de años de vida "ganados". La prostatectomía radical, tan popular en muchos países, es una alternativa relativamente costosa al tratamiento. En los EE. UU., Su costo es 2 veces mayor que el costo de la radioterapia ($ 18,140 frente a $ 9,800). Según los cálculos de las compañías de seguros, alrededor de 60 000-70 000 prostatectomías radicales se realizan anualmente, su costo es alto. El tratamiento de las complicaciones también se tiene en cuenta.

En general, nadie puede predecir la tendencia del tumor a progresar, por lo que la mayoría de los médicos se inclinan a realizar un tratamiento quirúrgico activo, especialmente en pacientes menores de 75 años y con una esperanza de vida esperada de más de 10 años. El tiempo dirá si está justificado o no.

Por otro lado, en pacientes con una presunta esperanza de vida de menos de 10 años, el tratamiento hormonal y el manejo expectante deben considerarse como una alternativa. Los antiandrógenos desempeñan un papel cada vez más importante en la terapia de las primeras etapas de la enfermedad, y los estudios confirmarán o desmentirán esta posición. Al tratar antiandrógenos, el urólogo debe prestar atención a condiciones tales como la tolerancia y el régimen de dosificación para lograr el cumplimiento. El tratamiento neoadyuvante antes de la radioterapia también está justificado; antes del tratamiento de rutina, su uso habitual sigue estando limitado por la falta de información adecuada. Las pruebas preliminares también se someten a métodos como la radioablación intersticial de alta frecuencia del tumor y la ecografía focalizada de alta intensidad. De interés son la crioterapia, el tratamiento con láser con potenciación fotodinámica y la braquiterapia. Sin embargo, se necesita más investigación sobre estas alternativas.

La investigación adicional en esta área afecta el papel de los factores de crecimiento, oncogenes, genes supresores de tumores, inductores de apoptosis.

[32], [33],