Cáncer de próstata localizado (cáncer de próstata) - Cirugías

La vigilancia activa de los pacientes con cáncer de próstata localizado implica un examen regular y exhaustivo y la determinación del nivel de PSA (por ejemplo, una vez cada 3 meses) sin ningún tratamiento hasta que aparezcan los síntomas de la enfermedad o el valor de PSA supere un nivel determinado.

El tratamiento conservador del cáncer de próstata (cáncer de próstata) suele ser adecuado solo para pacientes mayores de 70 años, con estadio limitado (T1a) de la enfermedad y una esperanza de vida inferior a 10 años. Esta forma de la enfermedad suele detectarse tras una resección transuretral (RTU) por adenoma de próstata. En este caso, el cáncer de próstata progresa solo en un 10-25% de los pacientes en un plazo de 10 años; rara vez se disemina en un plazo de 5 años. En pacientes con cáncer de próstata altamente diferenciado, el tumor suele crecer y diseminarse con bastante lentitud; en la mayoría de los hombres mayores, no es necesario el tratamiento bajo vigilancia activa.

Algunos estudios retrospectivos con un periodo de seguimiento de 5-10 años cuestionan la necesidad de un tratamiento radical de los pacientes con estadio T1.

Sin embargo, existen numerosos argumentos en contra del uso de la conducta expectante en el cáncer de próstata en etapa temprana. Aus et al. hallaron que, de un grupo de pacientes con cáncer de próstata no metastásico que sobrevivieron más de 10 años, el 63 % falleció a causa de la enfermedad. Sin duda, los pacientes con cáncer de próstata en etapa clínica T2 que reciben tratamiento conservador tienen un alto riesgo de desarrollar metástasis y fallecer a causa de la enfermedad.

Los datos presentados confirman la opinión de numerosos especialistas sobre la conveniencia de la observación activa de pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años. Actualmente, es indudable que los pacientes con cáncer de próstata en estadio clínico T2 que se someten a observación o tratamiento conservador presentan un alto riesgo de desarrollar metástasis y fallecer a causa de esta enfermedad.

Por ello, la política de vigilancia activa es controvertida y a menudo rechazada por los médicos.

Actualmente, las alternativas más realistas a las tácticas de vigilancia activa para las formas localizadas de cáncer de próstata son la prostatectomía radical y la radioterapia.

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Prostatectomía radical

La prostatectomía radical (PR) es el principal método de tratamiento para pacientes con cáncer de próstata localizado. Indicaciones para su realización:

• formas localizadas de cáncer (T1-2);
• esperanza de vida superior a 10 años;
• No hay contraindicaciones para la anestesia.

Existen dos tipos de abordajes quirúrgicos para la prostatectomía radical: retropúbico y perineal. Ambas técnicas quirúrgicas son similares en cuanto a radicalidad, supervivencia posterior y frecuencia de márgenes quirúrgicos positivos. Algunos autores reportan una frecuencia ligeramente mayor de márgenes quirúrgicos apicales positivos con el abordaje retropúbico, a diferencia de un margen quirúrgico anterior positivo más frecuente con el abordaje perineal; sin embargo, no se conoce la relevancia clínica de este hecho.

Las ventajas y desventajas de cada uno de los abordajes descritos se han discutido en numerosas ocasiones. Una de las principales ventajas del abordaje perineal es la ausencia de contacto con la cavidad abdominal, lo que reduce el riesgo de obstrucción intestinal posoperatoria, el dolor posoperatorio y la duración de la hospitalización; las principales desventajas son la posibilidad de daño al recto, la dificultad para visualizar los haces vasculonerviosos y, en ocasiones, las dificultades para la disección de las vesículas seminales. Las ventajas del abordaje retropúbico son la posibilidad de linfadenectomía pélvica bilateral, así como la preservación de todos los haces vasculonerviosos y la potencia. La principal desventaja es la necesidad de una incisión abdominal, lo que aumenta la duración de la hospitalización. La elección final es individual y depende también de las preferencias del urólogo (basadas en su experiencia).

Una de las complicaciones más comunes de la prostatectomía radical, que se presenta en el 30-100% de los casos, es la disfunción eréctil, que depende de la edad del paciente y de la técnica quirúrgica (con o sin preservación nerviosa). Otra complicación común es la incontinencia urinaria, que se presenta en el 2-18% de los pacientes después de la cirugía (en el 27,5% de forma leve). El problema de la impotencia y la incontinencia urinaria se soluciona parcialmente mediante algunas técnicas quirúrgicas: preservación del extremo distal más largo de la uretra, el cuello vesical y los haces vasculonerviosos. La administración intrauretral e intracorpórea de prostaglandinas, así como de inhibidores de la fosfodiesterasa-5, son métodos bastante eficaces para tratar la impotencia después de la prostatectomía radical.

Como se mencionó anteriormente, es bastante común que el estadio patológico sea más avanzado que el estadio clínico tras la prostatectomía radical, lo que ocurre en el 30-40% de los pacientes. En estos pacientes, el tumor suele progresar mucho más rápido. Además, en un estudio con 7500 pacientes, la incidencia de márgenes quirúrgicos positivos fue del 14 al 41%. En pacientes con márgenes quirúrgicos positivos y niveles indetectables de PSA, probablemente sea necesario un tratamiento adyuvante posterior.

En conclusión, la prostatectomía radical es sin duda un tratamiento eficaz para los pacientes con cáncer de próstata localizado, a pesar de que se acompaña de cierta pérdida de calidad de vida.

Prostatectomía radical endoscópica

La prostatectomía radical laparoscópica fue realizada por primera vez por WW Schuessler en 1990. Urólogos franceses presentaron una técnica quirúrgica mejorada. A. Raboe, en 1997, desarrolló la prostatectomía radical endoscópica extraperitoneal, y Bollens R. (2001) y Stolzenburg JU (2002) la modificaron y mejoraron. Las ventajas de la prostatectomía endoscópica son su baja invasividad, precisión, menor pérdida de sangre y un corto periodo de hospitalización y rehabilitación. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de equipo e instrumental especializado, y un largo periodo de formación para los urólogos.

Las indicaciones para la prostatectomía radical endoscópica son las mismas que para la prostatectomía retropúbica, es decir, cáncer de próstata localmente avanzado en pacientes con una expectativa de vida de al menos 10 años. Las contraindicaciones para ella, al igual que para otras operaciones laparoscópicas, son trastornos del sistema de coagulación sanguínea y cambios pronunciados en la función de la respiración externa y la actividad cardíaca, enfermedades infecciosas generales, procesos inflamatorios purulentos en la pared abdominal anterior. Las contraindicaciones relativas incluyen sobrepeso corporal, volumen prostático pequeño y grande (menos de 20 cm² ^y más de 80 cm² ⁾, tratamiento neoadyuvante, cirugías prostáticas previas (RTU, adenomectomía transvesical o retropúbica). Estos factores complican el aislamiento de la próstata y contribuyen a la aparición de complicaciones intraoperatorias.

Actualmente, no existen resultados oncológicos a largo plazo de la prostatectomía laparoscópica y endoscópica. Sin embargo, los resultados preliminares indican la misma efectividad oncológica entre la prostatectomía abierta y la laparoscópica. Se detectan márgenes quirúrgicos positivos, según el estadio de la enfermedad, en un 11-50 %. La supervivencia global y ajustada a 5 años es del 98,6 % y del 99,1 %, respectivamente, y la tasa de supervivencia libre de recaída a 3 años es del 90,5 %.

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Tratamiento alternativo para el cáncer de próstata

La búsqueda de métodos eficaces y seguros para el tratamiento del cáncer de próstata ha sido uno de los problemas más urgentes en urología durante la última década. Los métodos modernos mínimamente invasivos más comunes para el tratamiento del cáncer de próstata localizado son la braquiterapia, la crioablación y el ultrasonido focalizado de alta frecuencia.

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Crioablación

La crioablación es la destrucción del tejido prostático mediante congelación. Esto se logra destruyendo las membranas celulares con cristales de hielo, deshidratando los tejidos e interrumpiendo la microcirculación debido a la hipotermia. En los sistemas existentes, esto se garantiza mediante la circulación de argón en agujas insertadas en el tejido glandular. Al mismo tiempo, es necesario calentar la uretra para prevenir su necrosis mediante un catéter especial. El proceso se controla mediante varios sensores. La temperatura en el tejido glandular disminuye a -40 °C. La crioablación es aplicable a pacientes con formas localizadas de cáncer de próstata; el límite de volumen prostático es de 40 cm³ ^; con un volumen glandular mayor, puede ser cubierto por los huesos pélvicos, como en la braquiterapia perineal. Es posible un tratamiento hormonal preliminar para reducir el volumen prostático. En los albores de la primera generación de sistemas para la crioterapia del cáncer de próstata, despertaron entusiasmo la simplicidad del método, la ausencia de la necesidad de irradiación tisular, el bajo traumatismo y la buena tolerabilidad. Sin embargo, a medida que se acumulaba experiencia, se descubrieron aspectos negativos del método: alto riesgo de daño a la pared rectal con formación de fístulas, impotencia, dificultad para controlar el borde de la zona de "bola de hielo" alrededor de la sonda e incontinencia urinaria. Se depositan grandes esperanzas en la llamada tercera generación de unidades de criocirugía, que utilizan argón para enfriar los tejidos y helio para calentarlos. Cuentan con un complejo sistema de control de la temperatura tisular con varios sensores de temperatura en el cuello vesical y la zona del esfínter externo, y visualización mediante ecografía rectal en tiempo real.

La crioablación está indicada en el cáncer de próstata localizado, especialmente en pacientes que no desean mantener la potencia o que no la presentan al inicio del tratamiento. La crioablación puede realizarse en pacientes con tumores pequeños que invaden la cápsula si existe la posibilidad de que la parte extraprostática del tumor entre en la zona de congelación. Un volumen glandular superior a 50 cm³ ^puede complicar el procedimiento debido a la dificultad para congelar adecuadamente un gran volumen de tejido en una sola etapa y a la interferencia de la sínfisis púbica. En estos casos, es posible un tratamiento hormonal preliminar para reducir el volumen prostático.
La evaluación de la eficacia depende de los criterios de éxito utilizados y del grupo de riesgo del paciente. Con un umbral de PSA de 0,5 ng/ml y 1 ng/ml, el periodo libre de recaídas a los 5 años en el grupo de bajo riesgo (PSA inferior a 10, suma de Gleason inferior a 6, estadio inferior a T2a) alcanza el 60 y el 76 %, respectivamente.

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Ultrasonido altamente enfocado

Los ultrasonidos altamente focalizados también tienen un lugar en el tratamiento del cáncer de próstata localizado.

Además del tratamiento primario del cáncer, el ultrasonido altamente focalizado se utiliza como terapia de rescate para las recaídas locales tras la radioterapia externa. El método consiste en la acción de ondas ultrasónicas sobre los tejidos, cuyo aumento de temperatura provoca un daño letal y la aparición de un foco necrótico. El efecto final se consigue mediante la rotura de las membranas lipídicas y la desnaturalización de las proteínas, así como la alteración mecánica de la estructura tisular normal durante la formación de burbujas de gas y la cavitación. Estos dos últimos puntos plantean un problema técnico de dosificación de energía muy precisa, ya que dificultan la predicción precisa de los límites del foco necrótico. Su volumen es pequeño, por lo que es necesario repetir el procedimiento varias veces para tratar grandes áreas de tejido. En los dispositivos existentes, el ultrasonido se utiliza tanto para la destrucción tisular como para la visualización; el cabezal rectal combina dos cristales con diferentes frecuencias o un cristal con una frecuencia variable. Durante el procedimiento, es importante monitorizar constantemente la posición de la pared rectal para evitar daños. El uso de tratamiento hormonal neoadyuvante o RTU de próstata antes del procedimiento permite reducir su volumen. El tamaño está limitado a 60 cm² ^. También es posible realizar dos sesiones consecutivas, ya que tras la primera el tamaño de la próstata disminuye. El ultrasonido de alta focalización es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro que no requiere hospitalización prolongada. Por lo general, se deja una sonda uretral durante varios días después del procedimiento.

Las complicaciones posibles, aunque poco frecuentes, incluyen fístula uretrorectal (1%). La retención urinaria posoperatoria es frecuente en pacientes sin RTU de próstata previa; puede ser necesario un cateterismo o una epicistostomía. La impotencia se presenta en uno de cada dos pacientes. La incontinencia urinaria puede ser consecuencia del daño térmico del esfínter externo y se presenta en diversos grados en el 12% de los pacientes.

Los criterios de éxito son la biopsia de control negativa, la disminución del nivel de PSA hasta el valor umbral de 0,6 ng/ml (alcanzado 3 meses después del procedimiento) y la ausencia de dinámica de crecimiento durante la observación posterior. Actualmente, no hay suficientes datos para evaluar resultados remotos. Sin embargo, en pacientes con bajo riesgo según los datos de la biopsia de control 6 meses después del tratamiento, se observa un resultado negativo en el 87 % de las observaciones. En general, la técnica ya se utiliza ampliamente en muchos países europeos y, a medida que se acumula experiencia, se está consolidando en el tratamiento del cáncer de próstata.

Tratamiento adyuvante del cáncer de próstata (cáncer de próstata)

El tratamiento adyuvante del cáncer de próstata (cáncer de próstata) tuvo un efecto significativo en la tasa de recurrencia y la mortalidad en pacientes con cáncer de mama localizado. La extrapolación de estos resultados a pacientes con cáncer de próstata es importante en pacientes con márgenes quirúrgicos positivos o niveles de PSA por debajo del nadir. También se sugiere que el tratamiento adyuvante es eficaz en pacientes con enfermedad limitada, márgenes quirúrgicos positivos, niveles preoperatorios de PSA superiores a 10 ng/mL y una puntuación de Gleason de 7 o más. Las posibles opciones incluyen la monoterapia con antiandrógenos, análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) y, posiblemente, finasterida. El tratamiento adyuvante con orquiectomía y radioterapia en pacientes con enfermedad en estadio T3N0M0 sometidos a prostatectomía radical resultó en progresión local y sistémica del proceso, sin cambios significativos en la supervivencia. Un amplio ensayo clínico controlado con placebo con 8000 pacientes está a punto de finalizar y evalúa el uso de bicalutamida (150 mg/día) como monoterapia tras prostatectomía radical o radioterapia en pacientes con cáncer de próstata limitado. Los criterios de valoración principales del ensayo son la supervivencia, el tiempo hasta la progresión y el coste por año de vida ganado.

Actualmente existen resultados de estudios sobre el tratamiento adyuvante en pacientes con enfermedad localmente avanzada tras la radioterapia. Un estudio reciente de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer de Vejiga, con 415 pacientes con cáncer localmente avanzado, demostró que el uso de goserelina de depósito inmediatamente antes y durante los 3 años posteriores a la radioterapia mejora significativamente el control local y la supervivencia tras 45 meses de seguimiento. Las tasas de supervivencia a cinco años estimadas por Kaplan-Meier son del 79 % y el 62 %, respectivamente, para el grupo adyuvante del estudio y el grupo de pacientes que recibieron radioterapia sola (periodo de seguimiento de 5 años). El tratamiento adyuvante también es eficaz en tumores grandes tras la radioterapia (estudio realizado por RTOG con goserelina de depósito).

Por lo tanto, la terapia hormonal adyuvante es un método de tratamiento prometedor que actualmente se encuentra en fase de pruebas exhaustivas. Las tasas de supervivencia son objetivamente mejores tras la radioterapia; su uso tras la prostatectomía radical requiere más estudios. Los criterios principales para el uso de la terapia hormonal adyuvante son la eficacia, la buena tolerabilidad, el mantenimiento de una calidad de vida adecuada (especialmente la función sexual), la conveniencia de la administración y la pauta posológica.

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Conclusiones

El estadio del proceso tumoral, la edad del paciente y su estado somático son fundamentales para determinar las estrategias de tratamiento del cáncer de próstata localizado. En pacientes con cáncer de próstata localizado, la esperanza de vida tras el tratamiento no difiere de la de la población general. Estos resultados positivos se deben a diversos factores:

• curso latente favorable del cáncer (en particular diagnosticado con
• identificación y tratamiento eficaz de las formas agresivas de la enfermedad;
• Uso racional del tratamiento hormonal para prevenir recaídas.

Con la llegada del cribado poblacional mediante la prueba del PSA, es crucial responder a la pregunta de si realmente estamos diagnosticando cáncer de próstata clínicamente significativo y si deberíamos realizar una prostatectomía radical a todos estos pacientes. La información disponible sugiere que la mayoría de las neoplasias malignas diagnosticadas son clínicamente significativas. Sin embargo, el cribado es controvertido; las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan el cribado del PSA en hombres mayores de 50 años, a la vez que informan sobre sus posibles riesgos y beneficios. En Estados Unidos, el cribado (PSA + tacto rectal) puede asociarse con una reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer de próstata. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de realizar más ensayos controlados aleatorizados sobre este tema.

Actualmente se han realizado numerosos estudios sobre la eficacia de tratamientos alternativos para pacientes con cáncer de próstata (prostatectomía radical, radioterapia externa, vigilancia activa con terapia hormonal diferida).

Para algunos pacientes, el beneficio potencial de la terapia es pequeño. Por lo tanto, las alternativas de tratamiento dependen en gran medida de la elección del paciente. Análisis adicionales muestran que, para un grupo específico de pacientes (pacientes más jóvenes y aquellos con cáncer de próstata altamente diferenciado), la prostatectomía radical o la radioterapia son el tratamiento de elección. La vigilancia activa es una alternativa adecuada para la mayoría de las personas, especialmente para quienes presentan un estado somático deficiente. Sin embargo, la precisión de la elección del tratamiento también depende del impacto en la calidad de vida del paciente, por lo que se necesita más investigación en este ámbito.

El cálculo de la rentabilidad también es importante y debe realizarse en términos de años de vida ganados. La prostatectomía radical, tan popular en muchos países, es una alternativa de tratamiento relativamente cara. En EE. UU., su costo es el doble que el de la radioterapia (18 140 dólares frente a 9800 dólares). Según las compañías de seguros, se realizan entre 60 000 y 70 000 prostatectomías radicales al año, y su costo es elevado. También se tiene en cuenta el tratamiento de las complicaciones.

En general, nadie puede predecir la tendencia a progresar del tumor, por lo que la mayoría de los médicos suelen realizar un tratamiento quirúrgico activo, especialmente en pacientes menores de 75 años y con una esperanza de vida superior a 10 años. El tiempo dirá si esto está justificado o no.

Por otro lado, en pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años, la terapia hormonal y la conducta expectante deben considerarse como alternativas. Los antiandrógenos desempeñan un papel cada vez más importante en el tratamiento de las etapas iniciales de la enfermedad, y los estudios en curso confirmarán o refutarán esta postura. Al tratar con antiandrógenos, el urólogo debe prestar atención a condiciones como la tolerabilidad y la pauta posológica para lograr el cumplimiento terapéutico. El tratamiento neoadyuvante antes de la radioterapia también está justificado, pero antes de la cirugía, su uso rutinario está limitado por la falta de información adecuada. Métodos como la radioablación intersticial de alta frecuencia del tumor y el ultrasonido focalizado de alta intensidad también se encuentran en ensayos preliminares. La crioterapia, el tratamiento con láser mejorado fotodinámicamente y la braquiterapia son de interés. Sin embargo, se necesitan más estudios de estas alternativas.

Las investigaciones futuras en esta área abordan el papel de los factores de crecimiento, los oncogenes, los genes supresores de tumores y los inductores de apoptosis.

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