Cardiopatía isquémica: tratamiento

En primer lugar, es necesario explicar al paciente la esencia de su enfermedad, la influencia de las principales medidas médicas, especialmente la importancia de cambiar la forma de vida.

Es conveniente elaborar un plan claro de actividades: dejar de fumar, perder peso y comenzar a entrenar físicamente.

Simultáneamente, el estilo de vida normalización es el tratamiento de factores concomitantes de riesgo y eliminación de la enfermedad, el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio: hipertensión arterial, anemia, hipertiroidismo, enfermedades infecciosas, etc. Se ha demostrado que la reducción de colesterol a 4,5-5 mmol / l o 30% del grado original de la estenosis acompañado por una disminución (mediante la reducción de la magnitud de las placas ateroscleróticas), disminuyendo la frecuencia de angina de pecho y el infarto de miocardio y los pacientes con reducción de la mortalidad CHD.

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Tratamiento médico de la cardiopatía isquémica

Los principales fármacos antianginosos incluyen nitratos, betabloqueantes y antagonistas del calcio.

Nitratos La efectividad de los nitratos es bien conocida en el manejo de los ataques de angina y en la prevención del preejercicio. Sin embargo, con una ingesta constante de nitratos, por ejemplo, diariamente 3-4 veces al día, hay tolerancia a los nitratos con una disminución o desaparición de la acción anti-isquémica. Para evitar el desarrollo de tolerancia, es aconsejable tomar un descanso no menos de 10-12 horas durante el día, es decir prescriba nitratos, ya sea predominantemente durante el día, o solo durante la noche (dependiendo de la situación específica), y para el uso regular use medicamentos de otros grupos.

Debe recordarse que el uso de nitratos no mejora el pronóstico, pero solo elimina la angina de pecho, es decir es sintomático

Betabloqueantes. Los betabloqueantes son un medio de elección en el tratamiento de la angina de pecho. Además del efecto antianginal, un signo de bloqueo beta suficiente es una disminución de la frecuencia cardíaca de menos de 60 min y una taquicardia no significativa con el ejercicio. Cuando la bradicardia inicial, como la frecuencia cardíaca de menos de 50 minutos, el uso de beta-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (beta-bloqueantes con ICA), tales como pindolol (whisky).

Antagonistas del calcio Los antagonistas del calcio son un medio de elección para la angina de pecho espontánea ("vasoespástica"). Con la angina de pecho, los antagonistas del calcio como el verapamilo y el diltiazem son casi tan efectivos como los betabloqueantes. Cabe recordar que actualmente no se recomienda el uso de formas de nifedipina de acción corta. Se debe dar preferencia a verapamil, diltiazem y formas prolongadas de antagonistas del calcio dihidropiridina (amlodipina, felodipina).

El nombramiento de otras drogas se justifica con refractarios a la terapia "estándar", la presencia de contraindicaciones para el nombramiento de un grupo de fármacos antianginosos o su intolerancia. Por ejemplo, si hay contraindicaciones para los bloqueadores beta y el verapamilo, puede intentar usar cordarone.

Hay informes de un efecto antianginoso de euphyllin: el uso de euphyllin reduce la manifestación de isquemia en una muestra con una carga. El mecanismo de la acción antianginal de euphyllin se explica por el llamado. "Efecto Robin Hood" - disminución vasodilatación arterias coronarias (no afectados el antagonismo de adenosina) y redistribución del flujo sanguíneo a áreas isquémicas del miocardio (el fenómeno opuesto a "robar fenómeno"). En los últimos años, hay evidencia de que la adición de fármacos para el tratamiento antianginoso o acción citoprotectora mildronata trimetazidiia puede aumentar el efecto anti-isquémico fármacos antianginosos. Además, estas drogas tienen su propia acción antiisquémica.

Con el fin de prevenir la aparición de infarto de miocardio y muerte súbita en todos los pacientes administrados aspirina 75-100 mg / día, y en su intolerancia o contraindicaciones - clopidogrel. Muchos expertos creen que el nombramiento de estatinas también está indicado para todos los pacientes con CI, incluso con un nivel normal de colesterol.

Drogas antianginosas

La droga	Dosis diarias promedio (mg)	Frecuencia de recepción
Nitratos
Nitroglicerina	De acuerdo a la necesidad
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Ungüento con niroglycerin	1-4 centímetros	1-2
Isoket (tarjeta-tarjeta) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monocromo, ethox)	20-50	1-2
Nitroderm yeso	25-50	1
Molsidomine (potencia, ventilador)	8-16	1-2
Betabloqueantes
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viscoso)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (sin boleto)	5 mg	1
Antagonistas del calcio
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
GITS Nifedipine (Ottoman-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (norvask)	5-10 mg	1
Drogas adicionales
Gatos	200 mg	1
Aminofilina	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Características del tratamiento de diversas variantes de la angina de pecho

Angina de estrés

La comparativamente baja actividad en pacientes con angina moderadamente grave, especialmente en la administración ancianos, a menudo suficiente para recomendar nitroglicerina cuando el ataque no pasa espontáneamente después de carga de terminación durante 2-3 min, y / o profiláctico de dinitrato de isosorbida a la carga, por ejemplo, 10 mg nitrosorbid (debajo de la lengua o adentro) o isosorbide-5-mononitrato 20-40 mg por vía oral.

Con una angina de esfuerzo más grave, se agregan betabloqueantes al tratamiento. La dosis de bloqueadores beta se selecciona no solo por el efecto antianginoso, sino también por el efecto sobre la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca debe ser de aproximadamente 50 por minuto.

En presencia de contraindicaciones para los betabloqueantes, o con una efectividad insuficiente del tratamiento con betabloqueantes, se usan antagonistas del calcio o nitratos de acción prolongada. Además, se puede usar amiodarona en lugar de betabloqueantes. Con la stenocardia III-IV FC, a menudo se usan combinaciones de 2-3 medicamentos, por ejemplo, la ingesta constante de betabloqueantes y antagonistas del calcio y la recepción profiláctica de nitratos prolongados antes de la carga.

Uno de los errores más comunes al recetar medicamentos antianginosos es su uso en dosis insuficientes. Antes de reemplazar o agregar el medicamento, es necesario evaluar el efecto de cada medicamento en la dosis máxima tolerada. Otro error es el nombramiento de una ingesta permanente de nitratos. Los nitratos deben prescribirse solo antes de la carga planeada, que causa la angina de pecho. La ingesta constante de nitratos es inútil o incluso perjudicial, porque causa un rápido desarrollo de la tolerancia: reducción progresiva o desaparición completa de la acción antianginal. La efectividad de los medicamentos se controla constantemente para aumentar la tolerancia de la actividad física.

Los pacientes con preservación severa angina (FKIII-IV), a pesar de la medicación, que se muestra que sostiene la angiografía coronaria para aclarar la naturaleza y extensión de las lesiones de las arterias coronarias y evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico - angioplastia coronaria con balón o cirugía de revascularización coronaria.

Características del tratamiento de pacientes con síndrome X. El síndrome X se denomina angina de pecho en pacientes con arterias coronarias normales (el diagnóstico se establece después de una angiografía coronaria). La causa del síndrome X es una disminución en la capacidad de vasodilatación de las arterias coronarias pequeñas: "angina microvascular".

En pacientes con síndrome X, el tratamiento quirúrgico no es posible. El síndrome de farmacoterapia para X también es menos efectivo que en pacientes con estenosis de la arteria coronaria. Refractario a los nitratos a menudo se observa. Se observa un efecto antianginoso en aproximadamente la mitad de los pacientes. El tratamiento farmacológico se selecciona por ensayo y error, antes que nada, la efectividad de los nitratos y antagonistas del calcio. En pacientes con tendencia a la taquicardia, el tratamiento se inicia con betabloqueantes, y en pacientes con bradicardia, se puede observar un efecto positivo desde la cita de eufillin. Además de los fármacos antianginosos con síndrome X, los a-1-bloqueadores, por ejemplo doxazosina, pueden ser efectivos. Además, se usan medicamentos como el mildronato o la trimetazidina. Dado que el pronóstico es muy bueno en pacientes con síndrome X, la justificación de las intervenciones terapéuticas es la psicoterapia racional, una explicación de la seguridad de esta enfermedad. La adición de imipramina a fármacos antianginosos (50 mg / día) aumenta la efectividad del tratamiento.

Angina espontánea

Para el alivio de los ataques de angina espontánea, se usa principalmente la administración sublingual de nitroglicerina. Si no hay ningún efecto, se usa nifedipina (la tableta se mastica).

Para prevenir la aparición de ataques repetidos de angina espontánea, la elección se realiza por antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio son efectivos en aproximadamente el 90% de los pacientes. A menudo, sin embargo, necesario utilizar la dosis máxima del antagonista de calcio o una combinación de varios fármacos en este grupo simultáneamente, hasta el uso de los tres subgrupos de forma simultánea: + verapamil, diltiazem, nifedipina +. Si el efecto es insuficiente, se agregan nitratos prolongados al tratamiento. En unos pocos meses, la mayoría de los pacientes experimenta una mejoría marcada o una remisión completa. Muy a menudo se observa la rápida desaparición de la tendencia a reacciones espásticas y remisión a largo plazo en pacientes con angina aislado espontánea, sin angina concomitante (en pacientes con arterias coronarias normales o maloizmenennymi).

Los betabloqueantes pueden aumentar la tendencia a las reacciones vasoespásticas de las arterias coronarias. Sin embargo, si se producen ataques de angina espontánea en un paciente con angina severa, los antagonistas del calcio se usan en combinación con betabloqueantes. El uso más apropiado de nibivolol. Hay informes de una eficacia bastante alta de cordarone. Algunos pacientes reciben doxazosina, clonidina o nicodendil de manera efectiva.

Angina nocturna

Hay tres opciones: la angina de esfuerzo mínimo (angina producida en la posición supina - «angina de decúbito» y la angina durante el sueño con un aumento de la frecuencia cardíaca y BP), angina de pecho debido a la insuficiencia circulatoria y la angina espontánea. En los dos primeros casos, la angina de pecho es equivalente a la disnea paroxística nocturna. Cuando todas las 3 variantes pueden ser eficaces de acción prolongada asignación nitratos durante la noche (las formas de dinitrato de isosorbida y mononitrato, nitroderma parche, pomada nitroglicerina prolongada). En el diagnóstico presuntivo de la estenocardia de pequeñas cepas, es aconsejable evaluar el efecto de los betabloqueantes. Con angina espontánea, los antagonistas del calcio son más efectivos. Con insuficiencia circulatoria, se prescriben nitratos e inhibidores de la ECA. Evaluar constantemente la efectividad del nombramiento de varios medicamentos y sus combinaciones, seleccione la opción de tratamiento más adecuada.

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Métodos quirúrgicos de tratamiento de DHI

La indicación principal para el tratamiento quirúrgico de la CI es la preservación de la angina de pecho grave (FC III-IV), a pesar de la medicación intensiva (angina refractaria). La sola presencia de angina III-IV FC significa que la farmacoterapia no es lo suficientemente efectiva. Las indicaciones y la naturaleza del tratamiento quirúrgico se refinan en función de los resultados de la angiografía coronaria, según el grado, la prevalencia y las características de la lesión de las arterias coronarias.

Hay dos formas principales de tratamiento quirúrgico de la EIC: la coronaroangioplastia con balón (CAP) y el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG).

Las indicaciones absolutas para CABG son estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda o lesión de tres vasos, especialmente si se reduce la fracción de eyección. Además de estas dos indicaciones, CABG es útil en pacientes con una lesión de dos vasos, si hay una estenosis proximal de la rama descendente anterior izquierda. CABG en pacientes con estenosis de la enfermedad principal izquierda de la arteria coronaria aumenta la esperanza de vida de los pacientes, en comparación con el tratamiento farmacológico (supervivencia a los 5 años después de CABG - 90%, con el tratamiento farmacológico - 60%). Es algo menos efectivo realizar la CABG en lesiones de tres vasos en combinación con la disfunción ventricular izquierda.

Coronaroangioplasty es un método de así llamado. Cardiología invasiva (o intervencionista). Cuando se realiza la coronaroangioplastia, por lo general, se insertan stents en las arterias coronarias, prótesis endovasculares metálicas o plásticas. En el contexto del uso de stents, hubo una disminución en la incidencia de reoclusiones y reestenosis de las arterias coronarias en un 20-30%. Si no hay reestenosis después de CAP durante 1 año, un pronóstico para los próximos 3-4 años es muy bueno.

Los resultados a largo plazo del KAP no están suficientemente estudiados. En cualquier caso, el efecto sintomático - la desaparición de la angina de pecho - se observa en la mayoría de los pacientes.