Causas de dolor detrás del esternón

Las principales causas de dolor detrás del esternón:

• enfermedades del sistema musculoesquelético: condritis costal, fractura costal;
• enfermedades cardiovasculares: isquemia del corazón causada por aterosclerosis de los vasos del corazón; angina inestable / estable; isquemia cardíaca causada por vasoespasmo coronario (angina de pecho); síndrome de prolapso de la válvula mitral; arritmia cardíaca; pericarditis.
• enfermedades gastrointestinales: reflujo gastroesofágico, espasmo del esófago, úlcera de estómago y duodeno, enfermedad de la vesícula biliar;
• estados de ansiedad: ansiedad indefinida o "estrés", trastorno de pánico;
• enfermedades pulmonares: pleurodinia (pleuralgia), bronquitis aguda, neumonía;
• enfermedades neurológicas;
• dolor característico definido o atípico detrás del esternón.

El dolor de pecho no se limita a un cierto grupo de edad, sino que es más común en adultos que en niños. El mayor porcentaje se observa entre los adultos mayores de 65 años, y en el segundo lugar, los pacientes varones de entre 45 y 65 años.

La frecuencia del diagnóstico, por edad y sexo

Sexo	Grupo de edad (años)	Los diagnósticos más comunes
Hombres	18-24	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular de la pared del pecho
	25-44	1. Reflujo gastroesofágico
		2. Dolor muscular de la pared del pecho
		3. Condritis de renio
	45-64	1. Angina de pecho, angina inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular de la pared del pecho
		3. Dolor "atípico" detrás del esternón
	65 y más	1. Dolor muscular de la pared del pecho
		2. Dolor de pecho "atípico" o enfermedad de la arteria coronaria
Mujeres	18-24	1. Condritis de renio
		2. Ansiedad / estrés
	25-44	1. Dolor muscular de la pared del pecho
		2. Condritis de Rheverny
		3. Dolor "atípico" detrás del esternón
		4. Reflujo gastroesofágico
	45-64	1. Angina de pecho, angina inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor "atípico" detrás del esternón
		3. Dolor muscular de la pared del pecho
	65 y más	1. Angina de pecho, angina inestable, infarto de miocardio
		2. Dolor muscular de la pared del pecho
		3. Dolor "atípico" detrás del esternón o la condritis costal

Igualmente difícil es la posición del médico en el tratamiento inicial del dolor, cuando intenta conectarlo con la patología de uno u otro órgano. La observabilidad de los clínicos del siglo pasado les ayudó a formular suposiciones sobre la patogénesis del dolor: si el ataque del dolor ocurre sin una causa y se detiene por sí mismo, entonces probablemente el dolor sea de naturaleza funcional. Las obras dedicadas a un análisis detallado del dolor en el pecho no son numerosas; Los grupos de dolores ofrecidos en ellos distan de ser perfectos. Estas deficiencias se deben a las dificultades objetivas para analizar los sentimientos del paciente.

La complejidad de la interpretación del dolor en el tórax también se debe a que la patología detectable de uno u otro órgano del tórax o de la formación musculoesquelética aún no significa que sea la fuente del dolor; en otras palabras, la detección de una enfermedad no significa que la causa del dolor esté definida con precisión.

Al evaluar a los pacientes con dolor de pecho, el médico debe sopesar todas las variantes relevantes de las posibles causas de dolor, determinar cuándo es necesaria una intervención y elegir entre un número casi ilimitado de estrategias de diagnóstico y terapéuticas. Todo esto debe hacerse al tiempo que reacciona a la angustia experimentada por pacientes que están preocupados por la presencia de una enfermedad potencialmente mortal. La complejidad del diagnóstico se complica aún más por el hecho de que el dolor en el pecho a menudo representa una compleja interacción de factores psicológicos, patológicos y psicosociales. Esto lo convierte en el problema más común en la atención primaria.

Al considerar el dolor detrás del esternón, se deben considerar los siguientes cinco elementos (al menos): factores predisponentes; caracterización del ataque de dolor; duración de los episodios dolorosos; característico del dolor real; factores que alivian el dolor

Con toda la variedad de causas que causan dolor en el pecho, los síndromes de dolor se pueden agrupar.

Los enfoques de las agrupaciones pueden ser diferentes, pero en su mayoría se basan en un principio nosológico u orgánico.

Condicionalmente es posible distinguir 6 grupos siguientes de las causas de un dolor detrás de un pecho:

1. Dolor causado por una enfermedad cardíaca (el denominado dolor cardíaco). Estas sensaciones dolorosas pueden ser el resultado de la derrota o la disfunción de las arterias coronarias: dolor coronario. En el origen de los dolores no coronarios, el "componente coronario" no participa. En el futuro, usaremos los términos "síndrome de dolor de corazón", "dolor de corazón", entendiendo su relación con una patología particular del corazón.
2. Dolor causado por la patología de grandes vasos (aorta, arteria pulmonar y sus ramificaciones).
3. Dolor causado por la patología del aparato broncopulmonar y la pleura.
4. Dolor relacionado con la patología de la columna vertebral, la pared torácica anterior y los músculos de la cintura escapular.
5. Dolor causado por la patología del mediastino.
6. Dolor asociado con enfermedades de la cavidad abdominal y la patología del diafragma.

El dolor en la zona del pecho y se dividen en agudos y de larga existente, con una causa clara y sin razón aparente, "no peligroso" y el dolor sirven una manifestación de enfermedades potencialmente mortales. Naturalmente, antes que nada es necesario establecer si el dolor es peligroso o no. Por dolor "peligroso" incluye todo tipo de angina (koronarogennyh) dolor, dolor con la embolia pulmonar (PE), aneurisma disecante de aorta, neumotórax espontáneo. Por "no peligroso" - dolor en la patología de la intercostales músculos, los nervios, las formaciones osteocondrales pecho. "Dangerous" dolor acompañado de repente desarrolló una enfermedad grave o trastornos cardíacos graves o la función respiratoria, que le permite obtener, de forma inmediatamente por las enfermedades posibles (infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, aneurisma disecante de aorta, neumotórax espontáneo).

Las principales causas del dolor agudo detrás del esternón, que representan un peligro para la vida:

• cardíaco: angina aguda o inestable, infarto de miocardio, aneurisma aórtico exfoliante;
• pulmonar: embolia pulmonar; neumotórax intenso.

Cabe señalar que la interpretación correcta del dolor detrás del esternón es bastante posible en el examen físico habitual del paciente con el uso de un número mínimo de métodos instrumentales (examen electrocardiográfico convencional y roentgenológico). La presentación inicial errónea de la fuente de dolor, además de aumentar el tiempo de examen del paciente, a menudo conduce a graves consecuencias.

Anamnesis y datos del examen físico para determinar la causa del dolor en el pecho

Datos de anamnesis	Categoría de diagnóstico
	Cardiaco	Gastrointestinal	Musculoesquelético
Factores predisponentes	Sexo masculino Fumar Presión arterial alta Hiperlipidemia. Infarto de miocardio en una historia familiar	Fumar Bebiendo alcohol	Actividad física Un nuevo tipo de actividad. Abuso. Acciones duplicadas
Característica de un ataque de dolor	Con un alto nivel de estrés o estrés emocional	Después de comer y / o con el estómago vacío	Con o después de la actividad
Duración del dolor	Minutos	Desde min. Antes de las horas	De horas a días
Características del dolor	Presión o "quemado"	Presión o perforación »dolor	Afilado, local, causado por movimientos
Factores, Tomando Dolor	Descanso Nitro drogas debajo de la lengua	Comiendo Antiácidos. Antihistamínicos	Descanso Analgésicos. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Datos de confirmación	A los ataques de la estenocardia son posibles o probables las infracciones del ritmo o el ruido	Dolor en la región epigástrica	Dolor a la palpación en los puntos paravertebrales, en los puntos de los nervios intercostales, morbilidad del periostio

Cardialgia (dolor no angiogénico). Las cardialgias causadas por estas u otras enfermedades del corazón son muy comunes. De acuerdo con su origen, importancia y lugar en la estructura de la incidencia de la población, este grupo de dolores es extremadamente heterogéneo. Las causas de tal dolor y patogénesis son muy diversas. Las enfermedades o condiciones en las que se observan las cardialgias son las siguientes:

1. Los trastornos funcionales cardiovasculares primarios o secundarios son el llamado síndrome cardiovascular de tipo neurótico o distonía neurocirculatoria.
2. Enfermedades del pericardio.
3. Enfermedades inflamatorias del miocardio.
4. Distrofia del músculo cardíaco (anemia, distrofia muscular progresiva, alcoholismo, deficiencia de vitaminas o inanición, hipertiroidismo, hipotiroidismo, efectos de la catecolamina).

Como regla general, los dolores no angiogénicos son de buena calidad, ya que no están acompañados de insuficiencia coronaria y no conducen al desarrollo de isquemia o necrosis del miocardio. Sin embargo, en pacientes con trastornos funcionales que conducen a un aumento (generalmente a corto plazo) en el nivel de sustancias biológicamente activas (catecolaminas), la probabilidad de desarrollar isquemia todavía existe.

Dolor detrás del esternón de origen neurótico. Estamos hablando de dolor en el corazón, como una de las manifestaciones de la neurosis o la distonía neurocirculatoria (distonía vegetativa-vascular). Por lo general, estos son dolores dolorosos o penetrantes de intensidad variable, a veces prolongados (horas, días) o, a la inversa, muy breves, instantáneos, penetrantes. La localización de estos dolores es muy diferente, no siempre constante, casi nunca sobrecarga. El dolor puede aumentar con la actividad física, pero generalmente con estrés psicoemocional, fatiga, sin un efecto claro de la nitroglicerina, no disminuye en reposo, sino que, por el contrario, los pacientes se sienten mejor con el movimiento. El diagnóstico tiene en cuenta la presencia de signos de una condición neurótica, disfunción autonómica (sudoración, dermografismo, subfebrilidad, pulso y fluctuaciones de la presión arterial), así como jóvenes o de mediana edad de pacientes, en su mayoría mujeres. Estos pacientes han aumentado la fatiga, la disminución de la tolerancia al ejercicio, la ansiedad, la depresión, las fobias, las fluctuaciones en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. En contraste con la severidad de los trastornos subjetivos, la investigación objetiva, que incluye el uso de varios métodos adicionales, no revela una patología particular.

A veces, entre estos síntomas de origen neurótico se revela el llamado síndrome de hiperventilación. Este síndrome se manifiesta por el aumento voluntario o involuntario y la profundización de los movimientos respiratorios, la taquicardia, que surgen en relación con los efectos adversos psico-emocionales. En este caso, puede producirse dolor detrás del esternón, así como parestesias y espasmos musculares en las extremidades debido a la alcalosis respiratoria emergente. Hay observaciones (confirmadas de forma incompleta), lo que indica que la hiperventilación puede provocar una disminución del consumo de oxígeno en el miocardio y provocar un espasmo coronario con dolor y cambios en el ECG. Es posible que la hiperventilación pueda ser la causa de la aparición de dolor en el área del corazón cuando se realiza una muestra con esfuerzo físico en personas con distonía vegetativa-vascular.

Para diagnosticar este síndrome, se realiza una prueba de provocación con hiperventilación inducida. Se le pide al paciente que respire más profundamente: 30-40 veces por minuto durante 3-5 minutos o hasta que aparezcan los síntomas normales para el paciente (dolor detrás del esternón, dolores de cabeza, mareos, dificultad para respirar, a veces medio inconsciente). La aparición de estos síntomas durante la realización de la muestra o 3-8 minutos después de su terminación, con la exclusión de otras causas de dolor, tiene un valor diagnóstico muy definido.

La hiperventilación en algunos pacientes puede ir acompañada de aerofagia con la aparición de dolor o una sensación de pesadez en la parte superior de la región epigástrica debido al estiramiento del estómago. Estos dolores se pueden extender hacia arriba, detrás del esternón, hacia el cuello y la región del hombro izquierdo, simulando angina. Dichos dolores aumentan con la presión en la región epigástrica, en posición supina, con la respiración profunda, disminución con eructos por aire. Con la percusión, se encuentra una expansión del área de Traube, que incluye timpanitis en el área de la estupidez absoluta del corazón, con fluoroscopia, una vejiga gástrica agrandada. Dolor similar puede ocurrir al estirar con el gas de la esquina izquierda del intestino grueso. En este caso, los dolores a menudo se asocian con estreñimiento y se alivian después de la defecación. La anamnesis cuidadosa por lo general le permite determinar la verdadera naturaleza del dolor.

La patogénesis del dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria no está clara, debido a la imposibilidad de su reproducción experimental y confirmación en la clínica y el experimento, en contraste con el dolor anginoso. Quizás en relación con esta circunstancia, un número de investigadores en general cuestiona la presencia de dolor en el corazón con distonía neurocirculatoria. Tales tendencias son más comunes entre los representantes del área psicosomática en medicina. Según sus puntos de vista, se trata de transformar los trastornos psicoemocionales en una sensación dolorosa.

El origen del dolor en mi corazón cuando los estados neuróticos pueden explicarse a partir de la posición de la teoría cortico-visceral que con la estimulación de los dispositivos cardiacos autonómicas surge dominio patológico en el sistema nervioso central con la formación de un círculo vicioso. Hay razones para creer que el dolor en el corazón con distonía neurocirculatoria ocurre debido a una violación del metabolismo del miocardio en el contexto de una estimulación suprarrenal excesiva. En este caso, se observa una disminución en el contenido de potasio intracelular, la activación de los procesos de deshidrogenación, un aumento en el nivel de ácido láctico y un aumento en la demanda de miocardio en oxígeno. La hiperlactatemia es un hecho comprobado en la distonía neurocirculatoria.

Las observaciones clínicas, lo que indica una estrecha relación entre el dolor en el corazón y el impacto emocional, apoyan el papel de las catecolaminas como desencadenante del dolor. A favor de esta situación se demuestra por el hecho de que cuando se administra por vía intravenosa a pacientes izadrina distonía neuro tienen dolores en el campo de tipo de corazón cardialgia. Obviamente, la estimulación de catecolaminas puede atribuirse también a provocar la hiperventilación desglose cardialgia, así como la aparición de a una distancia de trastornos respiratorios en la distonía neuro. La confirmación de este mecanismo también puede servir como un resultado positivo de ejercicios de respiración resultados del tratamiento cardialgia dirigidas a la eliminación de la hiperventilación. Un papel en la formación y mantenimiento del síndrome de dolor cardíaco en la distonía neurocirculatoria jugó impulsos patológicos corriente de llegada de las zonas de la hiperalgesia en los músculos de la pared torácica anterior en los segmentos correspondientes de la médula espinal, donde, según se produce el fenómeno teoría suma "portal". En este caso, hay un flujo inverso de impulsos, que causa irritación de los ganglios simpáticos torácicos. Por supuesto, el bajo umbral de sensibilidad al dolor en la distonía vegetativa-vascular también es importante.

En la aparición de dolor puede jugar un papel todavía son factores poco conocidos, tales como la microcirculación deteriorado, los cambios de la reología de la sangre, aumento de la actividad del sistema kininkallikreinovoy. Es posible que la existencia a largo plazo de la distonía severa vegetativa-vasculares puede cambiar en las enfermedades del corazón con las arterias coronarias sin cambios, en el que el dolor causado por un espasmo de las arterias coronarias. En un estudio enfocado de un grupo de pacientes con enfermedad coronaria comprobada con arterias coronarias sin cambios, se descubrió que todos tenían una distonía neurocirculatoria severa en el pasado.

Además de la distonía vegetativa-vascular, la cardialgia también se observa en otras enfermedades, pero el dolor es menos pronunciado y generalmente nunca aparece en el cuadro clínico de la enfermedad.

El origen del dolor con daño pericárdico es bastante comprensible, ya que hay terminaciones nerviosas sensibles en el pericardio. Además, se ha demostrado que la irritación de esas u otras zonas pericárdicas da una localización diferente del dolor. Por ejemplo, la irritación del pericardio en la derecha causa sensaciones de dolor a lo largo de la línea media-clavicular derecha, y la irritación del pericardio en el ventrículo izquierdo se acompaña de dolor que se extiende a lo largo de la superficie interna del hombro izquierdo.

El dolor en la miocarditis de diverso origen es un síntoma muy común. Su intensidad suele ser pequeña, pero en el 20% de los casos tienen que diferenciarse con el dolor causado por la enfermedad de la arteria coronaria. El dolor en la miocarditis probablemente esté asociado con la irritación de las terminaciones nerviosas localizadas en el epicardio, así como con el edema miocárdico inflamatorio (en la fase aguda de la enfermedad).

Aún más incierto es el origen del dolor en miocardiodistrofias de diferente origen. Probablemente, el síndrome de dolor es causado por la alteración del metabolismo del miocardio, el concepto de hormonas tisulares locales, presentado de manera convincente por N.R. Paleev et al. (1982), puede arrojar luz sobre las causas del dolor. En algunas distrofias del miocardio (debido a anemia o intoxicación crónica por monóxido de carbono), el dolor puede ser de origen mixto, en particular, un componente isquémico (coronario) es de importancia significativa.

Debe centrarse en el análisis de las causas del dolor en pacientes con hipertrofia miocárdica (debido a la hipertensión pulmonar o sistémica, enfermedad cardíaca valvular), así como cardiomiopatías primarias (hipertróficas y dilatadas). Formalmente, estas enfermedades se mencionan en la segunda categoría de dolor anginoso debido a la mayor demanda de miocardio en oxígeno con arterias coronarias sin cambios (las llamadas formas no coronogénicas). Sin embargo, en estas condiciones patológicas, en varios casos surgen factores hemodinámicos desfavorables que causan isquemia miocárdica relativa. Se cree que el dolor de tipo angina, observada en la insuficiencia aórtica, depende principalmente de la baja presión diastólica, y por lo tanto (se implementa el flujo de sangre coronaria durante la diástole) la baja perfusión coronaria.

Con estenosis aórtica o hipertrofia idiopática del miocardio, la aparición de dolor se asocia con una violación de la circulación coronaria en las secciones subendocárdicas debido a un aumento significativo de la presión intramiocárdica. Todas las sensaciones de dolor en estas enfermedades se pueden designar como dolor anginoso metabólico o hemodinámicamente. A pesar de que no están relacionados formalmente con la CI, se debe tener en cuenta la posibilidad de desarrollar una necrosis focal pequeña. Sin embargo, la caracterización de estos dolores a menudo no corresponde a la angina clásica, aunque también son posibles las convulsiones típicas. En este último caso, el diagnóstico diferencial con la cardiopatía isquémica es especialmente complicado.

En todos los casos, las causas de la detección dolor de origen coronario detrás del esternón contemplan el hecho de que su presencia no es contraria a la existencia simultánea de la enfermedad arterial coronaria y por lo tanto requiere un examen del paciente con el fin de excluir o confirmar.

Dolor detrás del esternón, causado por la patología del aparato broncopulmonar y la pleura. El dolor con frecuencia acompaña a una patología pulmonar diversa, que se produce tanto en enfermedades agudas como crónicas. Sin embargo, generalmente no es un síndrome clínico líder y se diferencia fácilmente.

La fuente del dolor es la pleura parietal. Desde los receptores del dolor ubicados en la pleura parietal, las fibras aferentes van a los nervios intercostales, por lo que el dolor se localiza claramente en la mitad afectada del tórax. Otra fuente de dolor es la membrana mucosa de los bronquios grandes (que está bien probada en la broncoscopia): las fibras aferentes de los bronquios grandes y la tráquea son parte del nervio vago. La mucosa de las vías respiratorias pequeñas y el parénquima pulmonar, probablemente no contiene los receptores del dolor, por lo que la sensación de dolor en la lesión primaria de estas estructuras aparecen sólo cuando el proceso de la enfermedad (neumonía o tumor) alcanza la pleura parietal o cubrir grandes bronquios. Los dolores más severos se observan en la destrucción del tejido pulmonar, que a veces adquiere una intensidad alta.

La naturaleza de las sensaciones de dolor depende en cierta medida de su origen. Dolor con lesiones de la pleura parietal que generalmente se cose, claramente asociado con tos y respiración profunda. El dolor sordo se asocia con el estiramiento de la pleura mediastínica. El dolor fuerte y constante, que aumenta con la respiración, el movimiento de los brazos y la cintura escapular, puede indicar la germinación del tumor en el pecho.

Las causas más comunes de dolor pleural-pulmonar son neumonía, absceso pulmonar, tumores bronquiales y pleurales, pleuresía. Para el dolor asociado con la neumonía, puede detectarse una pleuresía seca o exudativa, sibilancias en los pulmones y ruido de fricción de la pleura durante la auscultación.

La neumonía severa en adultos tiene los siguientes signos clínicos:

• opresión moderada o severa de la función respiratoria;
• temperatura 39.5 ° C o más;
• confusión de la conciencia;
• frecuencia de respiración: 30 por minuto o más;
• pulso 120 latidos por minuto o más;
• presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. P.
• la presión arterial diastólica es inferior a 60 mm Hg. P.
• cianosa;
• más de 60 años - características: la neumonía de drenaje, procede más fuertemente con las enfermedades graves que acompañan (diabetes, insuficiencia cardíaca, epilepsia).

¡NB! ¡Todos los pacientes con signos de neumonía severa deben ser remitidos inmediatamente para recibir tratamiento como pacientes hospitalizados! Remisión al hospital:

• neumonía grave;
• pacientes con neumonía de segmentos de la población social y económicamente desfavorecidos, o que es poco probable que cumplan con la prescripción de un médico en el hogar; que vive muy lejos de un centro médico;
• neumonía en combinación con otras enfermedades;
• sospecha de neumonía atípica;
• pacientes que no tienen una reacción positiva al tratamiento.

La neumonía en los niños se describe de la siguiente manera:

• La retracción de los espacios intercostales del tórax, la cianosis y la incapacidad para beber en niños pequeños (de 2 meses a 5 años) también sirven como un signo de una forma grave de neumonía, que requiere una referencia urgente al hospital;
• es necesario distinguir la neumonía de la bronquitis: el signo más valioso en el caso de la neumonía es la taquipnea.

Las sensaciones dolorosas en las lesiones pleurales casi no difieren de las de la miositis intercostal aguda o la lesión muscular intercostal. Con el neumotórax espontáneo, hay un dolor agudo e insoportable detrás del esternón, asociado con la derrota del aparato broncopulmonar.

El dolor detrás del esternón, difícil de interpretar debido a su incertidumbre y aislamiento, se observa en las etapas iniciales del cáncer de pulmón broncógeno. El dolor más doloroso es característico de la localización apical del cáncer de pulmón, cuando la derrota del tronco común CVII e ThI de los nervios y el plexo braquial es casi inevitable y rápida. El dolor se localiza principalmente en el plexo braquial e irradia a lo largo de la superficie externa del brazo. Por el lado de la derrota, a menudo se desarrolla el síndrome de Gorner (estrechamiento de la pupila, ptosis, enoftalmos).

Los síndromes de dolor también ocurren con la localización mediastínica del cáncer, cuando la compresión de los troncos nerviosos y los plexos causa dolor neurálgico agudo en la pata delantera, miembro superior y tórax. Este dolor da lugar a un diagnóstico erróneo de angina de pecho, infarto de miocardio, neuralgia, plexitis.

La necesidad de un diagnóstico diferencial del dolor causado por la lesión pleural y el aparato broncopulmonar, con la IHD ocurre cuando la imagen de la enfermedad subyacente no está clara y el dolor aparece en primer plano. Además, dicha diferenciación (especialmente en dolores agudos e insoportables) también debería llevarse a cabo con enfermedades causadas por procesos patológicos en vasos grandes, la EP, que descompone el aneurisma de diversas partes de la aorta. La dificultad de detectar el neumotórax como causa de dolor agudo se debe al hecho de que en muchos casos se borra el cuadro clínico de esta situación aguda.

Dolor en el pecho asociado con órganos mediastínicos patología debido a enfermedad esofágica (espasmo, esofagitis por reflujo, diverticulitis), tumores del mediastino y mediastinitis.

El dolor en las enfermedades del esófago por lo general tiene una naturaleza ardiente, se localiza detrás de la fudina, surge después de comer, se intensifica en una posición horizontal. Tales síntomas convencionales, ardor de estómago, regurgitación, alteración de la deglución, pueden estar ausentes o leve pronunciada y el dolor retrosternal de proa, que se producen a menudo con la actividad física y la acción nitroglicerina inferior. La similitud de estos dolores con la angina de pecho se complementa con el hecho de que pueden irradiar a la mitad izquierda del tórax, los hombros y las manos. En interrogatorio más resulta, sin embargo, que el dolor a menudo todavía asociado con la comida, especialmente los ricos, pero no con la actividad física, por lo general se producen en la posición supina y se prueba o facilitó la transición a la posición de sentado o de pie, caminar, después de tomar antiácidos, como la soda, que no es característica de la IHD. A menudo, la palpación de la región epigástrica intensifica estos dolores.

Los dolores vaginales también son sospechosos de reflujo gastroesofágico y esofagitis. Para confirmar la presencia de los cuales son importantes 3 tipos de pruebas: endoscopia y biopsia; infusión intraesofágica de solución de ácido clorhídrico al 0,1%; monitoreo del pH intraepitelial. La endoscopia es importante para la detección de reflujo, esofagitis y para la exclusión de otra patología. El examen de rayos X del esófago con bario revela cambios anatómicos, pero su valor diagnóstico se considera relativamente bajo debido a la alta incidencia de signos de reflujo falsos positivos. Con la perfusión de ácido clorhídrico (120 gotas por minuto a través de la sonda), la aparición del dolor habitual para el paciente es importante. La prueba se considera altamente sensible (80%), pero no lo suficientemente específica, lo que, con resultados indistintos, requiere estudios repetidos.

Cuando endoscopia resultados ambiguos de perfusión y el ácido clorhídrico se pueden llevar a intraesofágica monitorización del pH usando cápsula radiotelemetría colocado en una parte inferior del esófago, durante 24-72 horas. La coincidencia en el tiempo de aparición del dolor y reducción en el pH es una buena esofagitis característica de diagnóstico, es decir, de hecho, el criterio del origen esofágico del dolor.

El dolor detrás del esternón, similar a la angina de pecho, también puede ser una consecuencia del aumento de la función motora del esófago con acalasia (espasmo) del departamento cardíaco o espasmo difuso. Clínicamente, en tales casos, generalmente hay signos de disfagia (especialmente cuando se toman alimentos sólidos, líquidos fríos) que, a diferencia de la estenosis orgánica, tiene un carácter no permanente. A veces, los dolores de pecho de diferente duración aparecen en el primer plano. Las dificultades en el diagnóstico diferencial también se deben al hecho de que esta categoría de pacientes a veces ayuda a la nitroglicerina, que alivia el espasmo y el dolor.

Radiográficamente, con la acalasia del esófago, se detecta una expansión de su parte inferior y un retraso en su masa de bario. Sin embargo, el examen de rayos X del esófago en presencia de dolor es poco informativo, o más bien no es convincente: se observaron resultados falsos positivos en el 75% de los casos. Más efectiva es la manometría del esófago usando una sonda de tres lúmenes. La coincidencia en el momento de la aparición del dolor y el aumento de la presión intraesofágica tiene un alto valor diagnóstico. En tales casos, puede aparecer un efecto positivo de la nitroglicerina y los antagonistas del calcio, lo que reduce el tono del músculo liso y la presión intraesofágica. Por lo tanto, estos medicamentos pueden usarse en el tratamiento de tales pacientes, especialmente en combinación con anticolinérgicos.

La experiencia clínica muestra que en la patología del esófago a menudo se diagnostica erróneamente con cardiopatía isquémica. Con el fin de diagnosticar correctamente a un médico debe buscar otros síntomas de una violación del esófago en el paciente y comparar las manifestaciones clínicas y los resultados de diversas pruebas de diagnóstico.

Los intentos de desarrollar un complejo de estudios instrumentales que ayuden a distinguir entre el dolor anginoso y el esofágico no han tenido éxito, ya que a menudo se produce una combinación de esta patología con la angina de pecho, como lo demuestra la bicicleta ergométrica. Por lo tanto, a pesar de la aplicación de varios métodos instrumentales, la diferenciación de las sensaciones de dolor presenta grandes dificultades en el momento presente.

La mediastinitis y los tumores del mediastino son causas infrecuentes de dolor en el pecho. Por lo general, la necesidad de un diagnóstico diferencial con la IHD ocurre en etapas pronunciadas del desarrollo del tumor, cuando, sin embargo, todavía no hay síntomas de compresión significativos. La aparición de otros signos de la enfermedad facilita enormemente el diagnóstico.

Dolor detrás del esternón con enfermedades de la columna vertebral. Las sensaciones de dolor en el pecho también se pueden asociar con cambios degenerativos en la columna vertebral. La enfermedad más común de la columna vertebral es el dolor lumbar (espondilosis) de la cervical y torácica, en la que hay dolor, a veces similar a la angina de pecho. Esta patología está muy extendida, ya que después de 40 años, se observan cambios en la columna con frecuencia. Cuando la columna torácica cervical y / o superior se ve afectada, a menudo se observa el síndrome radicular secundario con la diseminación del dolor en la región torácica. Estos dolores están asociados con el riego de los nervios sensibles por osteofitos y discos intervertebrales engrosados. Por lo general, cuando este aparece dolor bilateral en el espacio intercostal relevante, pero los pacientes a menudo se centran su atención en el retroesternal o pericárdico su ubicación, de someterlas al corazón. Dicho dolor puede ser similar a la angina de pecho por las siguientes características: se perciben como una sensación de presión, la gravedad, a veces se irradia hacia el hombro izquierdo y el brazo, cuello, puede ser activado por la actividad física, acompañado por una sensación de falta de aliento debido a la imposibilidad de la respiración profunda. Dado a los pacientes de edad avanzada en estos casos, a menudo diagnosticados con CHD, con todas las consecuencias posteriores.

Sin embargo, los cambios degenerativos en la columna vertebral y el dolor causado por ellos se pueden observar en pacientes con enfermedad arterial coronaria indudable, que también requiere una delineación clara del síndrome de dolor. Probablemente, en varios casos, los ataques de angina en el fondo de la arteriosclerosis de la arteria coronaria en pacientes con lesión de la médula espinal también aparecen de forma refleja. El reconocimiento incondicional de esta posibilidad, a su vez, transfiere el "centro de gravedad" a la patología de la columna vertebral, reduciendo la importancia de la lesión independiente de las arterias coronarias.

¿Cómo evitar un error de diagnóstico y poner el diagnóstico correcto? Por supuesto, es importante realizar una radiografía de la columna vertebral, pero los cambios encontrados en este caso no son suficientes para el diagnóstico, ya que estos cambios solo pueden acompañar a la CHD y / o no manifestarse clínicamente. Por lo tanto, es muy importante descubrir todas las características del dolor. Como regla general, los dolores dependen no tanto de la actividad física como del cambio en la posición del cuerpo. El dolor a menudo aumenta con la tos, la respiración profunda, puede disminuir en alguna posición conveniente del paciente, después de tomar analgésicos. Estos dolores difieren de la angina de pecho por un inicio más gradual, una duración más larga, no desaparecen en reposo después de la aplicación de nitroglicerina. La irradiación del dolor en el brazo izquierdo ocurre en la superficie dorsal, en los dedos I y II, mientras que en la angina de pecho, en los dedos IV y V del brazo izquierdo. De particular importancia es la detección del dolor local de las apófisis espinosas de las vértebras correspondientes (zona de activación) con presión o effleurage paravertebral y a lo largo del espacio intercostal. El dolor también puede ser causado por ciertos métodos: presión fuerte en la cabeza hacia la parte posterior del cuello o tirando de una mano con un giro simultáneo de la cabeza hacia el otro lado. Con veloergometry, el dolor puede ocurrir en la región del corazón, pero sin cambios característicos en el ECG.

Por lo tanto, el diagnóstico de dolor radicular requiere una combinación de signos radiológicos de osteocondrosis y las características del dolor torácico que no se correlacionan con la enfermedad arterial coronaria.

La frecuencia de los síndromes músculo-fasciastico (muscular-distónico, muscular-distrófico) es del 7-35% en adultos, y en algunos grupos profesionales alcanza el 40-90%. Con algunos de ellos, la enfermedad cardíaca a menudo se diagnostica erróneamente, ya que el síndrome del dolor en esta patología tiene cierta similitud con el dolor en la patología cardíaca.

Hay dos etapas de la enfermedad de los síndromes músculo-fasciales (Zaslavsky ES, 1976): funcional (reversible) y orgánica (muscular-distrófica). En el desarrollo de síndromes musculares fasciales hay varios factores etiopatogénicos:

1. Lesiones de los tejidos blandos con la formación de hemorragias y extravasaciones gris-fibrinosas. Como resultado, la densificación y el acortamiento de los músculos o haces musculares individuales, ligamentos, se desarrolla una disminución en la elasticidad de la fascia. Como una manifestación del proceso inflamatorio aséptico, el tejido conectivo a menudo se forma en exceso.
2. Microtravmatización de tejidos blandos en ciertos tipos de actividad profesional. El microtraumatismo altera la circulación tisular de la sangre, produce una disfunción muscular-tónica con cambios morfológicos y funcionales posteriores. Este factor etiológico generalmente se combina con otros.
3. Impulsión patológica en lesiones viscerales. Este impulso, que ocurre cuando los órganos internos están dañados, es la causa de la formación de diversos fenómenos sensoriales, motores y tróficos en los tejidos integumentarios asociados inervativamente con el órgano interno alterado. Los impulsos interoceptivos patológicos, que cambian a través de los segmentos espinales, se dirigen al segmento conjuntivo del tejido conectivo interno y los segmentos musculares correspondientes. El desarrollo de síndromes músculo-fasciales que acompañan a la patología cardiovascular puede cambiar el síndrome de dolor tanto que surgen dificultades diagnósticas.
4. Factores vertebrogénicos. Durante la estimulación de los receptores del segmento motor afectada (receptores de la intervertebral anillo fibroso del disco, ligamentos longitudinal posterior, las cápsulas articulares, músculos autóctonos de la columna vertebral), no solamente hay dolor local y músculo-tónico trastornos, sino también una variedad de respuestas reflejas a una distancia - en el campo de las telas de revestimiento, relacionada inervación con segmentos vertebrales afectados Pero no en todos los casos, hay un paralelismo entre la gravedad de los cambios radiográficos de la columna vertebral y los síntomas clínicos. Por lo tanto, los signos radiográficos de artrosis aún no pueden explicar las causas de los síndromes miofasciales exclusivamente factores vertebrogénicos.

Como resultado de varios factores etiológicos, las reacciones músculo-tónicas se desarrollan en forma de hipertonicidad del músculo o grupo de músculos afectado, lo que se confirma por examen electromiográfico. Espasmo muscular es una de las fuentes de dolor. Además, la violación de la microcirculación en el músculo conduce a la isquemia tisular local de edema tisular, a la acumulación de quininas, histamina y heparina. Todos estos factores también causan dolor. Si los síndromes músculo-fasciales se observan durante un tiempo prolongado, entonces hay una degeneración fibrosa del tejido muscular.

La mayor dificultad en el diagnóstico diferencial de músculo-fascial síndromes de dolor y origen cardíaco se encuentran en los siguientes síndromes realizaciones: periartritis de hombro, síndrome de escápula-costal, pared torácica anterior interescapular síndrome de dolor, pectoralis síndrome síndrome menor músculo escaleno anterior. El síndrome de la pared torácica anterior se observa en pacientes después de un infarto de miocardio previo, así como con lesiones cardíacas no coronarias. Implica que después de infarto de miocardio pulsos de flujo patológicos del corazón se aplica Segmento cadenas autonómicas y conduce a cambios distróficos en las entidades respectivas. Este síndrome en personas con un corazón sano conocido puede ser causado por miositis traumática.

Los síndromes más raros, acompañados de dolor en la pared anterior del tórax, son: síndrome de Titze, xifoidia, síndrome manubrioesternal, síndrome de Scalenus.

El síndrome de Tietze se caracteriza por un dolor agudo en el lugar de la conexión del esternón con los cartílagos de las costillas II-IV, hinchazón de las articulaciones costero-cartilaginosas. Se observa principalmente en personas de mediana edad. La etiología y la patogenia no están claras. Existe una suposición acerca de la inflamación aséptica del cartílago costal.

Xifoidia se manifiesta por un dolor agudo en el esternón, que se fortalece presionando el proceso xifoideo, a veces acompañado de náuseas. La causa del dolor no está clara, puede haber una conexión con la patología de la vesícula biliar, el duodeno y el estómago.

Cuando el síndrome manubriosternal notó dolor agudo sobre la parte superior del esternón o algo lateral. El síndrome se observa con la artritis reumatoide, pero está aislado y luego es necesario diferenciarlo de la angina de pecho.

Síndrome de Scalenius: compresión del paquete neurovascular de la extremidad superior entre los músculos de la escalera anterior y media, así como la costilla I normal o adicional. El dolor en la pared torácica anterior se combina con dolor en el cuello, las correas de los hombros, las articulaciones de los hombros, a veces se observa una amplia zona de irradiación. Al mismo tiempo, se observan trastornos vegetativos en forma de escalofríos, palidez de la piel. Dificultad para respirar, se nota el síndrome de Raynaud.

Resumiendo lo anterior, se debe tener en cuenta que la incidencia real del dolor de este origen es desconocida, por lo que no es posible determinar su gravedad específica en el diagnóstico diferencial de la angina de pecho.

La diferenciación es necesaria en el período inicial de la enfermedad (cuando se piensa en la angina de pecho en primer lugar) o si los dolores causados por los síndromes enumerados no se combinan con otros signos que identifican correctamente su origen. Sin embargo, el dolor de este origen se puede combinar con la IHD verdadera y luego el médico también debe entender la estructura de este complejo síndrome de dolor. La necesidad de esto es obvia, ya que la interpretación correcta afectará tanto el tratamiento como el pronóstico.

Dolor detrás del esternón, causado por enfermedades de la cavidad abdominal y la patología del diafragma. Las enfermedades de los órganos abdominales a menudo se acompañan de dolor en el área del corazón en forma de un síndrome de angina típica o cardialgia. Dolor en la úlcera péptica del estómago y el duodeno, la colecistitis crónica a veces puede irradiarse a la mitad izquierda del tórax, lo que causa dificultades de diagnóstico, especialmente si aún no se ha establecido el diagnóstico de la enfermedad subyacente. Tal irradiación del dolor es bastante rara, pero debe tenerse en cuenta al interpretar el dolor en el corazón y detrás del esternón. La aparición de estos dolores se explica por los efectos reflejos en el corazón con lesiones de los órganos internos, que ocurren de la siguiente manera. En los órganos internos, se han descubierto conexiones interorgánicas, a través de las cuales se realizan reflejos axónicos y, finalmente, se revelan receptores polivalentes en vasos y músculos lisos. Además, se sabe que, junto con la frontera principal troncos simpáticos también son plexo paravertebral que une dos tronco frontera y colaterales simpático, paralelo situado ya lo largo de los lados de la principal tronco simpático. En tales condiciones, la excitación aferente, que se mueve desde cualquier órgano a lo largo del arco reflejo, puede cambiar de las vías centrípetas a las centrífugas y, por lo tanto, pasar a varios órganos y sistemas. Al mismo tiempo, los reflejos viscero-viscerales se realizan no solo por los arcos reflejos que se cierran a diferentes niveles del sistema nervioso central, sino también a través de los nódulos nerviosos vegetativos en la periferia.

En cuanto a las causas del dolor reflejo en el corazón, se supone que el semillero dolorosa largo existente viola su pulsación aferente primaria de los cuerpos como resultado de cambios en la reactividad ubicados en estos receptores y de este modo se convierte en una fuente de aferente anormal. Los impulsos alterados patológicamente conducen a la formación de focos de irritación dominantes en la corteza y la región subcortical, en particular en la sección hipotalámica y en la formación de la red. Por lo tanto, la irradiación de estos estímulos se logra por medio de mecanismos centrales. Por lo tanto, los impulsos patológicos se transmiten por vías eferentes a través de las partes subyacentes del sistema nervioso central y luego a lo largo de las fibras simpáticas alcanzan los receptores vasomotores del corazón.

Las causas del dolor en el pecho también pueden ser una hernia diafragmática. El diafragma es un órgano rico en inervación principalmente debido al nervio diafragmático. Se ejecuta a lo largo del borde interno frontal de la m. Scalenus anticus. En el mediastino, va junto con la vena cava superior, luego, sin pasar por la pleura mediastínica, alcanza el diafragma, donde se ramifica. Las hernias de la abertura esofágica del diafragma son más comunes. Los síntomas de las hernias diafragmáticas son variados: generalmente es disfagia y dolor en las partes bajas del tórax, eructos y una sensación de estallido en el epigastrio. Cuando la hernia penetra temporalmente en la cavidad torácica, hay un dolor agudo que puede proyectarse en la mitad inferior izquierda del tórax que se extiende hacia la región interlobular. El espasmo que acompaña al diafragma puede causar dolor reflejado debido a la irritación del nervio diafragmático en la región escapular izquierda y en el hombro izquierdo, lo que sugiere dolor "cardíaco". Teniendo en cuenta la naturaleza paroxística del dolor, su aparición en personas de mediana edad y ancianos (principalmente en hombres), es necesario realizar un diagnóstico diferencial con un ataque de angina de pecho.

Las sensaciones de dolor también pueden ser causadas por la pleuresía diafragmática y mucho menos a menudo: absceso subdiafragmático.

Además, cuando se examina el cofre se puede encontrar el herpes zóster, con la palpación se puede detectar la fractura de la costilla (dolor local, crepitación).

Por lo tanto, para determinar la causa del dolor detrás del esternón y hacer el diagnóstico correcto al médico general, se debe llevar a cabo un examen exhaustivo y cuestionamiento del paciente, y se debe tener en cuenta la posibilidad de la existencia de todas las condiciones anteriores.

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