Causas del dolor de espalda

El dolor de espalda puede deberse a alguna enfermedad retroperitoneal (úlcera duodenal, aneurisma aórtico, cáncer de páncreas; a menudo, el dolor se localiza en la región lumbar, pero los movimientos de la espalda son completos y no causan dolor). Otras causas pueden incluir un tumor espinal; una infección; dolor asociado con espondilosis o causado por factores mecánicos; enfermedad del disco intervertebral, espondiloartritis, osteoporosis y osteomalacia.

Las principales causas del dolor de espalda son:

1. Degenerativas y estructurales: osteocondrosis, espondilosis, espondiloartrosis, daño y hernia de los discos intervertebrales, congénitas o adquiridas como resultado de una fractura patológica espondilolistesis (desplazamiento del cuerpo vertebral con respecto a la vértebra adyacente), espondilólisis (defecto de la parte interarticular del arco vertebral en forma de un espacio unilateral o bilateral), osteocondropatía de la columna vertebral (enfermedad de Scheuermann-Mau), fracturas por compresión de las vértebras, estenosis espinal, lesiones (hemorragias, fracturas, grietas).
2. Metabólicas - Enfermedad de Paget, osteoporosis, otras lesiones óseas metabólicas (osteomalacia, ocronosis, hiperparatiroidismo).
3. Inflamatorias no infecciosas: espondiloartritis, sacroileítis, enfermedad de Bechterew, espondilitis psoriásica, artritis reactiva, discitis reumatoide, artritis en colitis ulcerosa no específica, enfermedad de Crohn.
4. Infecciosas: osteomielitis de la columna vertebral y de los huesos pélvicos, tuberculosis de la columna vertebral, sífilis, absceso paraespinal, absceso del conducto coccígeo epitelial, discitis, absceso epidural, infecciones paravertebrales.
5. Tumores - metástasis en la columna vertebral (cáncer de próstata, cáncer de mama, cáncer de pulmón, cáncer de tiroides, cáncer de riñón, cáncer suprarrenal, melanoma), mieloma múltiple, tumores del sistema sanguíneo (linfoma, leucemia), tumores raros (osteosarcoma, osteoma osteoide, quiste óseo aneurismático, hemangioma, etc.), neoplasia ósea primaria, efectos humorales de los tumores óseos.
6. Otros: lesiones en la articulación de la cadera (osteoartritis, artritis reumatoide, necrosis aséptica, tuberculosis, osteomielitis), coccigodinia.
7. Lesión de la médula espinal: aracnoiditis (después de mielitis o en el período postoperatorio), epiduritis, tumor, tuberculosis, absceso.
8. Patología de tejidos blandos: distensión lumbosacra, lesiones de músculos y ligamentos, síndrome miofascial, tendinitis, fibromialgia, polimialgia reumática, bursitis ciática.
9. Enfermedades de los órganos internos y vasos sanguíneos: aneurisma disecante de la aorta abdominal, enfermedades de los riñones y del tracto urinario (cálculos, infecciones, tumores), pancreatitis, úlcera péptica, enfermedades de los conductos biliares, bazo, hemorragia en el tejido retroperitoneal, tumor retroperitoneal, absceso pélvico, endometriosis, enfermedades inflamatorias y tumorales de los órganos genitales femeninos, prostatitis, cáncer de próstata.
10. Otros (herpes zóster, depresión, embarazo, simulación).

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Causas vertebrogénicas del dolor de espalda

Las causas más comunes del dolor de espalda son los dolores vertebrogénicos. Se presentan en diversas enfermedades, por lo que la clave para un tratamiento exitoso reside en un diagnóstico preciso. El dolor vertebrogénico (dorsopatía) se refiere a síndromes dolorosos en el tronco y las extremidades de etiología no visceral asociados con enfermedades de la columna vertebral.

La causa más común del dolor de espalda vertebrogénico son las lesiones degenerativas-distróficas de la columna:

1. osteocondrosis (protrusión o prolapso del disco intervertebral, lesión degenerativa del disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes);
2. espondiloartrosis (artrosis de las articulaciones facetarias);
3. espondilosis (formación ósea debajo del ligamento longitudinal anterior).

Como resultado de los cambios mencionados en la columna vertebral, pueden desarrollarse espondilolistesis distrófica y estenosis lumbar secundaria. El bloqueo funcional de las articulaciones intervertebrales con síndrome reflejo tónico-muscular secundario también es fundamental en el origen del síndrome de dolor vertebrogénico.

Osteocondrosis

La osteocondrosis es la causa más común de dolor de espalda agudo. Las causas del dolor son el daño degenerativo de los discos intervertebrales, que posteriormente provoca cambios en las articulaciones y ligamentos intervertebrales. Cuando se afectan los discos intervertebrales lumbares, el núcleo pulposo del disco protruye a través de grietas en el anillo fibroso en forma de hernia en dirección posterolateral hacia el ligamento posterolateral, que es el más débil, comprimiendo las raíces de los nervios raquídeos. El núcleo pulposo del disco también puede protruir hacia el canal raquídeo, lo que provoca dolor lumbar, pero no suele producirse compresión de las raíces nerviosas. Sin embargo, en este caso, existe cierto riesgo de desarrollar un síndrome de compresión de los elementos de la cola equina, que se caracteriza por dolor sordo en las regiones sacras superiores y parestesias en los glúteos, los genitales o la zona de los muslos, con disfunción simultánea de los intestinos y la vejiga.

Estudios recientes han demostrado que el dolor lumbar radicular causado por una hernia discal desaparece por completo o se atenúa significativamente en la mayoría de los pacientes en un plazo de 6 a 18 meses. El dolor asociado con la osteocondrosis aparece o se intensifica tras un esfuerzo físico (levantar pesas o un giro brusco), se atenúa en reposo (en decúbito prono), se extiende a la parte posterior de la pierna y se acompaña de limitación del movimiento. Estos pacientes suelen tener antecedentes de episodios similares.

En caso de dolor agudo, se recomienda reposo de 2 a 3 semanas y analgésicos: antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos no narcóticos. Una vez que el dolor remita, se recomienda un conjunto especial de ejercicios y, si es necesario, terapia manual.

Espondiloartrosis

La espondiloartrosis suele desarrollarse en pacientes mayores de 50 años y puede acompañarse de osteocondrosis. Los principales cambios se desarrollan en las articulaciones intervertebrales, lo que provoca una marcada limitación del movimiento. El dolor en la columna lumbar se localiza paravertebralmente, generalmente sordo y persistente, provocado e intensificado por la carga física o estática prolongada (sentado o de pie), y se debilita al estar acostado o sentado. Los signos radiográficos de la espondiloartrosis incluyen:

1. Esclerosis subcondral de las superficies articulares;
2. Estrechamiento del espacio articular hasta su completa desaparición;
3. Crecimientos óseos en la zona articular, deformación de los procesos articulares.

En estudios extranjeros, los parámetros radiográficos para la espondiloartrosis a menudo se evalúan utilizando la clasificación de Kellgren, que distingue 4 grados: desde 1 (ausencia de osteofitos) hasta 4 (osteofitos grandes, esclerosis de las placas terminales, disminución de la altura de los discos intervertebrales hasta su desaparición).

El tratamiento incluye analgésicos, ejercicios especiales, hidroterapia y terapia manual.

Estenosis espinal

Se trata de un estrechamiento del canal espinal que provoca isquemia de las raíces nerviosas y contribuye al desarrollo de claudicación neurógena. La osteoartropatía de las articulaciones facetarias (intervertebrales) y de los discos intervertebrales provoca el estrechamiento del canal espinal. La carga excesiva sobre los discos intervertebrales funcionalmente defectuosos puede contribuir a la formación de osteofitos de gran tamaño. Las articulaciones intervertebrales se hipertrofian, el crecimiento del osteofito las deforma y el ligamento amarillo se engrosa. Como resultado de estos cambios, el canal espinal y las aberturas vertebrales se estrechan. Los pacientes se quejan de dolor constante en la región lumbar, que a veces adquiere un carácter sordo y se irradia hacia abajo, a la pierna (claudicación falsa). El dolor se intensifica al estar de pie y al caminar.

Espondilolistesis

Se trata de un desplazamiento anterior de una vértebra con respecto a la vértebra inferior (normalmente, la vértebra L5 se desplaza anteriormente con respecto a la vértebra S1). El grado de desplazamiento varía. Los pacientes se quejan de dolor localizado en la región lumbar, en la parte posterior del muslo y más abajo, a lo largo de la extremidad inferior. La actividad física aumenta el dolor. La espondilolistesis es una causa muy común de dolor de espalda en pacientes menores de 26 años y se diagnostica fácilmente mediante radiografía convencional. La espondilólisis es una forma de espondilolistesis en la que existe un defecto en la parte interarticular del arco vertebral sin desplazamiento anterior de la vértebra. Se cree que este defecto se debe a una alteración de los procesos de osteosíntesis y puede detectarse en atletas jóvenes.

Al mismo tiempo, existen otras causas de dolor de espalda que el médico debe tener en cuenta para evitar errores de tratamiento. Estas incluyen: enfermedades inflamatorias no infecciosas (espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, artritis reumatoide), lesiones óseas metabólicas (osteoporosis, osteomalacia), distrofia de las articulaciones facetarias (intervertebrales), patología de la articulación sacroilíaca, tumores de la columna vertebral y la médula espinal, lesiones infecciosas de las vértebras y los discos intervertebrales (tuberculosis, brucelosis, absceso epidural), dolores de crecimiento (escoliosis), lesiones de la columna vertebral y de los tejidos blandos, síndrome del piriforme, enfermedades de los órganos internos con dolor reflejado, herpes zóster, etc.

Espondiloartropatía

Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades que se caracterizan por daño a las articulaciones sacroilíacas y de la columna vertebral. Entre ellas se incluyen la espondilitis anquilosante (enfermedad de Bechterew), el síndrome de Reiter, la gota, la artritis psoriásica, la artritis en enfermedades inflamatorias intestinales y la artritis reactiva. Afecta con mayor frecuencia a los hombres jóvenes. El dolor es localizado, bilateral, se presenta en reposo (aumenta por la noche y a primera hora de la mañana) y disminuye con el movimiento. Se observa rigidez articular por la mañana, que no desaparece durante un tiempo prolongado.

Neoplasias malignas

Neoplasias malignas (mieloma, metástasis espinales, tumores espinales). Todas las neoplasias malignas se caracterizan por un dolor intenso y constante en la columna vertebral, cuya intensidad no varía a lo largo del día.

El mieloma múltiple es una enfermedad tumoral del tejido hematopoyético. La enfermedad suele comenzar entre los 50 y los 60 años y se acompaña de dolor en la columna vertebral y otros huesos. La destrucción ósea grave como resultado del desarrollo del tumor puede provocar fracturas espontáneas.

Las metástasis espinales se observan con mayor frecuencia en el cáncer de pulmón, mama y próstata. En los tumores espinales primarios, los síntomas aparecen cuando el tumor comprime o crece hacia las raíces espinales. Además del dolor intenso, se presenta una alteración de la sensibilidad y trastornos motores que progresan de forma constante.

El alivio del dolor en pacientes con neoplasias malignas suele requerir el uso de analgésicos narcóticos. Sin embargo, en la etapa inicial de la enfermedad, se pueden utilizar analgésicos no narcóticos para aliviar el dolor leve o moderado.

Infecciones

Aunque la osteomielitis y la tuberculosis de la columna vertebral son enfermedades poco frecuentes, no debe olvidarse que pueden causar dolor de espalda constante que no remite durante el día. También existen síntomas generales de la enfermedad: fiebre e intoxicación. Los pacientes requieren tratamiento en hospitales especializados.

Mala postura

El dolor de espalda puede deberse a una mala postura. Cabe destacar que la escoliosis siempre es una patología. Los signos que confirman la presencia de escoliosis incluyen: deformación visible de las apófisis espinosas de las vértebras; asimetría de hombros, omóplatos y pliegues de Natalia que no desaparece al sentarse; asimetría de los músculos paraespinales; cifosis torácica excesiva y deformaciones en el plano sagital. La lordosis casi siempre es secundaria y se debe a una inclinación anterior de la pelvis o a cambios en las articulaciones de la cadera.

Las curvaturas espinales pueden interpretarse como funcionales o anatómicas. Las funcionales se presentan con espasmos musculares o piernas cortas en niños. Las curvaturas anatómicas pueden ser signos de patología congénita o adquirida.

Los daños a la columna vertebral ocurren en el síndrome de Prader-Willi, la enfermedad de Scheuermann-Mau (cifosis juvenil), el raquitismo (cifosis no fija causada por debilidad del aparato ligamentoso-muscular), la espondilitis tuberculosa y las lesiones de la columna vertebral.

Causas no vertebrogénicas del dolor de espalda

Una de las causas comunes de este dolor de espalda es el síndrome de dolor miofascial, que puede complicar casi cualquier dolor vertebrogénico o presentarse de forma independiente. El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por sensaciones de dolor crónico que se presentan en diversas zonas de puntos gatillo del tejido muscular y fascial. En este caso, los pacientes se quejan de dolores agudos en zonas locales de dolor, que a menudo se irradian. Esta patología a veces se confunde con la radiculopatía (dolor radicular). Las zonas de puntos gatillo se localizan con mayor frecuencia en las porciones superiores del músculo trapecio, en la superficie de los músculos extensores de la espalda, en el tejido muscular de las porciones inferiores de los músculos paravertebrales y en los glúteos. La causa del dolor de espalda se determina mediante los resultados de la exploración clínica, los datos de radiodiagnóstico y otros métodos de investigación paraclínica.

Fibromialgia

La fibromialgia probablemente debería considerarse una forma nosológica independiente con daño muscular primario. La literatura médica indica que la fibromialgia puede ser congénita, es más común en mujeres y puede desarrollarse en el contexto de un trauma físico o emocional. Con fibromialgia, los pacientes se quejan de dolor difuso, se palpan las zonas dolorosas y estos síntomas persisten durante al menos tres meses. Se pueden observar diversos trastornos psicológicos en el 25 % de los pacientes con fibromialgia.

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Daños en músculos y ligamentos

Tras lesiones menores ocurridas durante el trabajo físico o la práctica deportiva, aparece un dolor de espalda difuso, superficial y constante, que se alivia significativamente con la aplicación local de analgésicos AINE (gel) o su administración sistémica. Además de su pronunciado efecto analgésico, estos fármacos tienen un efecto antiinflamatorio, lo que reduce el tiempo de rehabilitación.

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Enfermedades cardiovasculares

La rotura de un aneurisma aórtico abdominal o una hemorragia en el tejido retroperitoneal se manifiesta con dolor lumbar intenso, colapso, paresia y alteraciones sensitivas. La anamnesis de los pacientes con hemorragia indica el uso de anticoagulantes. La sangre derramada comprime los nervios raquídeos. Ambas situaciones requieren hospitalización de urgencia.

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Enfermedades de los órganos pélvicos

Las enfermedades de los órganos pélvicos se acompañan de dolor lumbar. El dolor sordo lumbar es uno de los principales síntomas de la pielonefritis. La enfermedad se presenta con especial frecuencia en mujeres embarazadas, acompañada de micción frecuente y dolorosa, orina turbia, escalofríos y fiebre superior a 38 °C. El tratamiento consiste en antibióticos y urosepticos.

El dolor lumbar puede ser el síntoma principal de algomenorrea y endometriosis. Es importante tener en cuenta que el dolor profundo, sordo y difuso siempre se asocia con el ciclo menstrual. El tratamiento lo realiza un ginecólogo. Se utilizan analgésicos (AINE, analgésicos no narcóticos) para aliviar el dolor.

El dolor de espalda se diferencia del aneurisma aórtico abdominal, embarazo ectópico, pancreatitis, úlcera gástrica perforada y úlcera duodenal, pielonefritis y urolitiasis, tumor pélvico (por ejemplo, tumor de la tuberosidad isquiática), enfermedades inflamatorias de los apéndices en las mujeres.

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Dolor de espalda "mecánico"

La columna vertebral consta de numerosas articulaciones complejas entre las vértebras; discos esponjosos entre sus cuerpos que amortiguan los impactos; y numerosas articulaciones facetarias. Una disfunción en cualquier parte de la columna vertebral puede afectar su función en general, y un espasmo de los músculos espinales solo aumenta el dolor. Dado que una persona pasa la mayor parte del tiempo en posición erguida, fuerzas significativas actúan sobre la columna vertebral, especialmente al estar de pie; esto puede provocar roturas de los discos (sus anillos fibrosos) en personas relativamente jóvenes e incluso fracturas vertebrales en personas mayores.

Prolapso de disco

Con mayor frecuencia, la rotura de los discos se produce en la región lumbar, especialmente en los dos últimos. En casos típicos, pocos días después de una distensión importante de los músculos de la espalda, la persona experimenta un dolor agudo repentino (en la zona lumbar) al toser, estornudar o girar bruscamente (la aparición de la enfermedad puede ser más gradual). El dolor puede localizarse en la zona lumbar (lumbago) o irradiarse a los glúteos y bajar por la pierna (piernas); en ese caso, se habla de ciática, ya que el núcleo prolapsado del disco comprime la raíz nerviosa.

Signos: flexión anterior del tronco limitada, a veces también extensión limitada; la flexión lateral se ve afectada en menor medida, pero si se ve afectada, es unilateral. En el prolapso discal L5/S1, se presenta dolor radicular a lo largo del S, con dolor característico en el gastrocnemio, debilitamiento de la flexión plantar, disminución de la sensibilidad (con punzadas) en la planta del pie y la parte posterior de la pierna, y disminución del reflejo aquíleo. En el prolapso discal L4/L5, se altera la extensión del dedo gordo y también se reduce la sensibilidad en la superficie externa del pie. Si los discos lumbares inferiores se prolapsan en dirección central, puede producirse compresión de la cola del caballo.

En la mayoría de los casos, se recomienda reposo, recostarse sobre una superficie dura y los analgésicos son eficaces. La mielografía y la tomografía nuclear magnética pueden confirmar el diagnóstico, pero se utilizan cuando se planea una descompresión mediante laminectomía (por ejemplo, para la descompresión de la cola del caballo) o cuando el tratamiento conservador resulta ineficaz y los síntomas de la enfermedad son graves.

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Estenosis del receso lateral vertebral lumbar

La osteoartritis de las articulaciones facetarias (las únicas articulaciones sinoviales de la espalda) puede causar un estrechamiento generalizado del canal espinal lumbar o solo de sus recesos laterales (protuberancias). A diferencia de los síntomas del prolapso discal en la columna lumbar, los signos de este estrechamiento son los siguientes.

• El dolor se intensifica al caminar, y se siente dolor y pesadez en una o ambas piernas, lo que obliga al paciente a detenerse (“claudicación intermitente vertebral”).
• El dolor se produce cuando se endereza la columna.
• Signo de Lasegue negativo.
• Pocos síntomas de daño del SNC.

Confirmación del diagnóstico: la mielografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden visualizar el canal espinal.

Tratamiento: La descompresión del canal espinal (eliminación de su pared posterior) da buenos resultados si los AINE, la inyección de esteroides en el espacio epidural y el uso de un corsé (para prevenir un aumento de la lordosis lumbar en la posición de pie) son ineficaces.

Síndromes de dolor músculo-tónico reflejo y miofascial

Los síndromes miofasciales y tónicos reflejos que se observan con mayor frecuencia en la práctica clínica suelen desarrollarse en el contexto de un dolor de espalda inespecífico, pero también pueden presentarse en radiculopatías y enfermedades de órganos internos. En el desarrollo de este tipo de dolor, la hipertonía muscular local desempeña un papel fundamental, que se forma bajo la influencia de una carga estática prolongada (estereotipo motor incorrecto, postura incómoda, deformidades espinales, tensión muscular refleja en patología visceral, etc.). El signo patognomónico del síndrome de dolor miofascial es la presencia de puntos gatillo. Los criterios diagnósticos del síndrome de dolor miofascial son los siguientes.

1. Criterios principales (deben estar presentes los cinco).
   • Quejas de dolor local.
   • Presencia de un cordón “tenso” en el músculo a la palpación.
   • Presencia de una zona de mayor sensibilidad dentro del cordón “tenso”.
   • Un patrón característico de dolor referido o alteraciones sensoriales.
   • Limitación del rango de movimiento.
2. Criterios adicionales (debe estar presente uno de los tres).
   • Reproducibilidad del dolor o alteraciones sensoriales al estimular puntos gatillo.
   • Estremecimiento local al palpar el punto gatillo del músculo afectado o al inyectar el producto en dicho punto (síntoma del “salto”).
   • Reducir el dolor causado por el estiramiento o la inyección en un músculo.

Radiculopatía por compresión

La radiculopatía se asocia con mayor frecuencia a la compresión o el estiramiento de las raíces nerviosas espinales debido al impacto de una hernia discal u osteofitos. El dolor suele ser superficial, localizado en la zona de inervación de la raíz afectada. Estornudar, toser y la tensión en la columna vertebral suelen aumentar el dolor. Con mayor frecuencia, se afectan las raíces lumbosacras (75 %), y en la gran mayoría de los casos, L5 y/o S1; con menor frecuencia, las cervicales; y, en casos extremadamente raros, las torácicas.

La comprensión de los mecanismos del dolor en las lesiones de las raíces nerviosas ha cambiado significativamente en los últimos años. Actualmente, no cabe duda de que la intensidad del dolor no se correlaciona con el tamaño de la hernia discal intervertebral. En muchos casos, la resonancia magnética revela cambios muy leves en un paciente con dolor intenso, y con bastante frecuencia se observa la situación contraria, es decir, la ausencia o mínima intensidad de los síntomas en una hernia discal intervertebral grande.

Existen varios mecanismos de dolor en las hernias discales intervertebrales con radiculopatía. Además de la compresión mecánica directa de la raíz, con la aparición de focos de actividad patológica ectópica y la expresión excesiva de canales de sodio dependientes del potencial, el dolor puede asociarse con la irritación de los nociceptores del disco intervertebral y otras estructuras adyacentes (principalmente, el ligamento longitudinal posterior). Además, el proceso inflamatorio aséptico desempeña un papel importante, en el que los mediadores inflamatorios, que afectan localmente las terminaciones nerviosas de los tejidos, también participan en la generación de sensaciones dolorosas.

Otro mecanismo del dolor crónico es la sensibilización central: aumento de la sensibilidad y la actividad de las neuronas sensoriales del asta posterior. Debido a la disminución del umbral de excitación de estas neuronas, cualquier estimulación periférica no dolorosa puede generar impulsos dolorosos, que se manifiesta clínicamente mediante alodinia.

Recientemente, se ha generalizado la hipótesis de cambios estructurales tempranos en la cronicidad de los síndromes dolorosos. Se ha demostrado que los impulsos nociceptivos intensos que entran en la médula espinal provocan la muerte de las interneuronas inhibitorias espinales, que normalmente mantienen una actividad tónica constante y suprimen la aferencia nociceptiva. Al disminuir el número de estas neuronas inhibitorias, su efecto inhibidor sobre las neuronas nociceptivas periféricas se debilita, lo que provoca la generación de dolor incluso en ausencia de estímulos dolorosos.

Es especialmente importante destacar el importante papel de los factores genéticos, culturales, psicógenos y sociales en el desarrollo y la cronificación del síndrome doloroso, descritos detalladamente en la literatura especializada. Todos estos mecanismos permiten explicar la discrepancia entre la intensidad del dolor y la gravedad de los cambios estructurales en la columna vertebral en el dolor de espalda crónico.

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Síndrome facetario

Una de las causas del dolor de espalda es la patología de las articulaciones facetarias, cuya cápsula sinovial está ricamente inervada. La frecuencia de la patología de las articulaciones facetarias en pacientes con dolor en la región lumbosacra es del 15 al 40 %. El dolor causado por la patología de las articulaciones facetarias suele ser de naturaleza local (paravertebral), pero puede irradiarse a la zona inguinal, a lo largo de la espalda y la cara externa del muslo, hasta la zona del cóccix. El dolor en la región lumbar aumenta con la extensión y la rotación. El efecto positivo de un bloqueo con anestésicos locales en la zona de la articulación facetaria afectada tiene valor diagnóstico.

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Disfunción de la articulación sacroilíaca

La disfunción de las articulaciones sacroilíacas se detecta en el 53% de los pacientes con dolor de espalda, y en el 30% de los casos, es la causa del dolor de espalda en pacientes con hernias discales intervertebrales detectadas mediante resonancia magnética. El dolor de la articulación sacroilíaca puede irradiarse a la ingle, hasta la zona del dermatoma S1. La intensidad del dolor suele disminuir después de caminar. El dolor suele ser más intenso en la primera mitad del día y disminuye por la noche. El efecto positivo de un bloqueo con anestésicos locales en la zona de la articulación sacroilíaca tiene valor diagnóstico.

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