Cesárea de urgencia

Una cesárea de emergencia se realiza en las siguientes situaciones:

1. Amenaza inmediata a la vida de la madre o el niño.
2. Patología de la madre o del feto que no supone una amenaza inmediata para la vida.
3. La necesidad de un parto temprano sin patología de la madre ni del feto.
4. En un horario que convenga tanto a la paciente como al obstetra.

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Preparación preoperatoria para cesárea de emergencia

• Se realiza un examen preoperatorio rápido para verificar alergias, medicamentos, anestesia previa y estado general de salud. También es necesario aclarar cuándo se consumió la última comida o bebida.
• Establezca un acceso intravenoso si aún no lo tiene. Inicie la rehidratación: infusión rápida de cristaloides o coloides/sangre si presenta hipovolemia.
• Premedicación: citrato de sodio 0,3 M, 30 ml por vía oral si se planea o es probable la artrosis. Se puede administrar metoclopramida 10 mg o ranitidina 50 mg por vía intravenosa si hay tiempo.
• Posición boca arriba con inclinación hacia el lado izquierdo: coloque algo debajo del lado derecho o incline la mesa. Si no se prevén retrasos con el inicio de la anestesia y la cirugía, esta posición puede utilizarse de inmediato. Si se produce algún retraso, es preferible la posición completamente sobre el lado izquierdo, ya que en esta posición la compresión aortocava es mínima.
• La preoxigenación debe iniciarse tan pronto como el paciente esté en la mesa de operaciones.

Cesárea de emergencia: Elección del método de anestesia

• La anestesia general puede iniciarse más rápidamente que cualquier otro tipo de anestesia, pero se asocia con un mayor número de posibles complicaciones potencialmente mortales para la madre y la rápida aparición de depresión fetal. Los factores que deben aclararse rápidamente para fundamentar la elección de la anestesia incluyen: la urgencia de la situación (consultar con el cirujano), la preferencia de la madre (consultar con la paciente) y las contraindicaciones y dificultades específicas (historia clínica breve, como se mencionó anteriormente, examen preoperatorio de la vía aérea, índice de masa corporal, estado de la espalda y estado de la coagulación). Si se intenta la anestesia regional, se debe determinar un plazo antes de iniciar la anestesia general.
• Los enfoques para utilizar un catéter epidural ya colocado varían.

Un catéter epidural que proporcione analgesia adecuada durante el parto puede, en algunos casos, ser insuficiente para garantizar una operación sin dolor. Algunos hospitales inyectan rutinariamente una dosis de anestésico local en el catéter epidural tan pronto como se decide realizar una cesárea, mientras que otros intentan una sección raquídea siempre que sea posible. A continuación se describe un enfoque selectivo alternativo.

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Anestesia general

• Formalmente, la preoxigenación antes de la anestesia general implica respirar oxígeno al 100 % a través de una mascarilla facial ajustada durante 3 minutos. El uso adicional de CPAP o varias respiraciones profundas puede reducir el colapso de las vías respiratorias y mejorar la relación ventilación/perfusión, así como la desnitrogenación y la PaO₂. Tres minutos de ventilación con volumen corriente proporcionan una desnitrogenación más eficaz que la preoxigenación con cuatro respiraciones con PEV.
• En caso de hipovolemia o hipotensión en la madre, es aconsejable inducir la anestesia con ketamina o etomidato en lugar de tiopental.
• En caso de insuficiencia fetal, mantener el 100% de FiO2 durante el parto, aumentar la concentración del anestésico inhalatorio para compensar la falta de N20.

Anestesia espinal

• En las situaciones más urgentes, puede requerirse una raquianestesia de secuencia rápida. El anestesiólogo conoce la posición para la punción raquídea, pero debido al prolapso o la compresión del cordón umbilical, a veces debe descartarse la posición sentada o acostada de lado. Tras la punción raquídea y la administración de anestesia local, se coloca a la paciente boca arriba, inclinada hacia el lado izquierdo.
• La administración de un opioide lipofílico adicional (25 mcg de fentanilo o 0,3 mg de diamorfina) puede reducir las molestias para cierto nivel de bloqueo sensorial, pero esperar la llegada de este fármaco no debe ser motivo para retrasar el inicio de la anestesia raquídea. Cabe recordar que el envase de la ampolla puede no ser estéril.
• Una dosis dada producirá un bloqueo raquídeo más intenso si se administra después de una epidural. Este efecto es mayor cuanto mayor sea el volumen (efecto de volumen) de la dosis reciente de anestésico local concentrado (efecto de bloqueo adicional). De igual manera, un bloqueo raquídeo peligrosamente intenso que puede requerir intubación es más común después de una epidural (1 de cada 60 frente a 1 de cada miles tras una sola anestesia raquídea), y se cree que el riesgo es mayor después de una epidural reciente. Las dosis que se deben administrar para el bloqueo raquídeo en esta situación son objeto de amplio debate: una dosis demasiado alta producirá un bloqueo intenso, y una dosis demasiado baja, un bloqueo insuficiente.

En casos de urgencia de nivel 2 o 3, a veces se recomienda anestesia espinal-epidural combinada en dosis bajas.

En situaciones más urgentes, la opinión general es a favor de una única inyección espinal con una reducción de la dosis de anestésico local del 20-40%.

Anestesia raquídea de secuencia rápida

• Organice personal adicional para monitorear y cateterizar la vena: no inicie la inserción espinal hasta que el catéter intravenoso esté en su lugar y asegurado.
• Durante un intento de anestesia raquídea, el paciente debe estar preoxigenado.
• Técnica sin contacto: solo guantes; clorhexidina en una servilleta estéril; use el empaque de los guantes como superficie estéril.
• Si el tiempo lo permite, agregue 25 mcg de fentanilo a 2,5 ml de bupivacaína pesada al 0,5 %; si es posible que se produzca una demora en la administración de fentanilo, aumente la bupivacaína a 3 ml.
• No es necesaria la infiltración local.
• Sólo se permite un intento de punción espinal; un segundo sólo está permitido si la corrección garantiza el éxito.
• Si es necesario iniciar la operación cuando el nivel de bloqueo es >T10 y está descendiendo, prepárese para cambiar a anestesia general. Informe a la mujer en trabajo de parto.

Anestesia epidural de una sola etapa

• Anestésicos locales utilizados: lidocaína 2%, bupivacaína 0,5%, su mezcla 50:50, L-bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,75%.
• Posibles aditivos:
  • adrenalina 1:200.000 (100 mcg por 20 ml de solución anestésica local)
  • bicarbonato de sodio al 8,4% (2 ml por 20 ml de lidocaína o una mezcla de lidocaína con bupivacaína, 0,2 ml por 20 ml de bupivacaína);
  • fentanilo 100 mcg.
• Se ha demostrado que algunas mezclas aceleran el efecto, pero hay que tener en cuenta el tiempo que lleva prepararlas.
• En caso de urgencia de primer grado, considere iniciar la anestesia en la sala de partos.

Para una cesárea de emergencia es necesario tener listos los siguientes elementos:

• gotero para infusión rápida;
• vasopresor;
• suministro de oxígeno y la capacidad de ventilar los pulmones.

Durante una cesárea de emergencia, el médico debe realizar una evaluación de seguridad cada 15 segundos:

• ¿Está la aguja en el espacio epidural (es decir, hay una fuga)?
• ¿Fallo la punción espinal? ¿Hay bloqueo motor excesivo ± hipotensión recurrente?
• ¿El medicamento se administra por vía intravenosa?
• ¿Es efectivo el bloqueo? ¿Son necesarias inyecciones repetidas frecuentes ± síntomas de toxicidad por anestésico local?

Si es necesario, puede requerirse la administración adicional de medicamentos cada 2 minutos.

El volumen total estándar para administración adicional es de 20 ml. Reducir a 15 ml si el bloqueo es alto y denso, y la mujer es de baja estatura.

Bupivacaína 0,5%

• Inyectar 3 ml (±1 ml para el espacio muerto del catéter de filtro); esperar 30 segundos; evaluar los cambios de bloqueo (por ejemplo, sensación de frío S1, dorsiflexión del pie) que puedan indicar administración espinal.
• Administrar otros 2 ml; esperar 1 minuto, evaluar los síntomas (sabor extraño, zumbido en los oídos), que pueden indicar administración intravenosa.
• Introduzca el resto.

Lidocaína al 2%

En cuanto a la bupivacaína, pero:

• Primero, inyecte 2 ml (±1 ml para el “espacio muerto” del catéter de filtro).
• Añade otros 3 ml.
• Introduzca el resto.

Durante un procedimiento como una cesárea de emergencia, el médico debe permanecer con la mujer y mantener la comunicación. Vigile la presión arterial y el pulso. Esté preparada para la posibilidad de un bloqueo alto. Nota: Si se ha producido o se sospecha una punción de la duramadre, no se pueden administrar inyecciones adicionales en la sala de partos.

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