Operaciones en los apéndices uterinos

Indicaciones: embarazo tubárico, hidro y piosalpinx, esterilización, neoplasias ováricas benignas y malignas, apoplejía ovárica, síndrome de ovario escleroquístico, infertilidad.

Técnicamente, la cirugía de los apéndices uterinos puede ser sencilla, pero en algunos casos se complica por numerosas adherencias.

Si resulta difícil extraer el tumor ovárico de la herida, se pueden usar dos hisopos con unas pinzas y, colocándolos debajo del tumor, extraerlo con cuidado de la cavidad abdominal. Un tumor muy grande puede reducirse punzándolo con un trócar conectado a un dispositivo de succión eléctrica. Se debe aplicar previamente una sutura en bolsa de tabaco para tensarlo después de retirar el trócar.

Tras la extirpación del tumor ovárico, se debe abrir en quirófano para examinar la superficie interna de la cápsula, ya que en algunos casos se observan crecimientos papilares en la superficie interna de la cápsula de tumores móviles de paredes lisas. La presencia de papilas frágiles y con sangrado frecuente es sospechosa de una neoplasia maligna.

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Resección ovárica

Tras extraer el ovario a la herida, el operador lo sujeta manualmente o con una gasa alrededor del hilio ovárico. El tejido ovárico se extirpa en cuña casi hasta el hilio. Se extirpan dos tercios del volumen ovárico. Su integridad se restaura suturándolo con material absorbible utilizando una aguja redonda y de punta fina. La primera inyección se realiza capturando la base de la herida y la segunda superficialmente; al anudar la sutura, los bordes del ovario están bien alineados. Los hilos deben anudarse después de aplicar todas las suturas. Es posible suturar el ovario con una sutura de peletero continua. Se permite el uso de pegamento biológico para formar el ovario.

Técnica quirúrgica para un tumor o una rotura ovárica: se levanta el ovario y se envuelve el tallo con una gasa ancha. Se marca una línea de incisión ligeramente por encima del nivel del tumor o la zona de la rotura. El tejido patológicamente alterado se extirpa tangencialmente con un bisturí. La herida ovárica se sutura con una sutura de catgut continua o interrumpida con una aguja fina y redonda.

Técnica de resección en cuña de los ovarios en caso de síndrome de ovario esclerocístico: se sujeta el pedículo ovárico con un asa de gasa. Se extirpa una zona en cuña, ubicada entre los polos ováricos, del tejido ovárico del lado que da a la cavidad abdominal, de modo que, tras su extirpación, el ovario adquiera dimensiones aproximadamente normales. Los bordes de la herida resultante se suturan con puntos separados de catgut con una aguja fina y redonda. En caso de ovarios esclerocísticos, se extirpan al menos dos tercios del tejido ovárico.

Técnica quirúrgica para la localización interligamentosa del tumor (enucleatio cytostis intralegamentaris): tras abrir la cavidad abdominal y una cuidadosa orientación en las relaciones anatómicas y topográficas, se diseca la valva anterior del mesosalpinx (ligamento ancho) entre la trompa y el ligamento redondo del útero. La incisión se realiza a lo largo de la superficie anterior del tumor para evitar lesionar el uréter. Tras la incisión, se despega el peritoneo de la cápsula tumoral con tijeras cerradas. El quiste se enuclea cuidadosamente del espacio interligamentoso, manteniéndose siempre lo más cerca posible de la cápsula tumoral. Tras la extirpación del quiste, se realiza la hemostasia y se suturan las hojas del ligamento ancho en la zona de la incisión con una sutura continua de catgut.

Técnica para la extirpación de un tumor ovárico pediculado (ovarioectomía): tras la laparotomía, el tumor se extirpa manualmente o con una torunda sujeta con pinzas, colocada bajo el polo inferior. Se aplican dos pinzas al pedículo tumoral: una en el borde uterino, sobre el ligamento propio del ovario, y la otra en el ligamento suspensorio y el mesovario. Al extirpar un tumor con trompa (anexectomía), la segunda pinza se aplica al ligamento infundibulopélvico.

Por encima de las pinzas, se cruza el pedículo y se liga con catgut. En caso de extirpación de los apéndices uterinos, la peritonización se realiza con el ligamento redondo del útero y la hoja posterior del ligamento ancho. Es posible aplicar una sutura en bolsa de tabaco, pasando a través del ligamento redondo, el ángulo uterino y la hoja posterior del peritoneo del ligamento ancho.

Técnica quirúrgica para la torsión del tallo tumoral ovárico: desenroscar el tallo antes de la ligadura es peligroso, ya que existe riesgo de rotura de vasos sanguíneos, riesgo de hemorragia y tromboembolia. Por lo tanto, sin desenroscar el tallo, se aplica una pinza en todo su espesor por encima del punto de torsión. Se extirpa el tumor. El muñón se sutura con catgut. La peritonización se realiza de forma habitual.

Enucleación de quistes ováricos

Tras extirpar el ovario con el tumor a través de la herida, se separa de la cavidad abdominal con gasas. A continuación, se realiza una incisión (semilunar o circular) con un bisturí a lo largo del borde del tejido ovárico sano para no lesionar la cápsula tumoral. Los bordes de la incisión se sujetan con pinzas. El tumor se enuclea con un método afilado y romo. Las suturas se aplican de la misma manera que durante la resección ovárica, o bien se aplican suturas de inmersión iniciales y se forma el ovario con una segunda fila de suturas. Es fundamental conservar el tejido ovárico intacto, incluso si solo queda una pequeña zona de la corteza en el hilio ovárico.

Extirpación de apéndices uterinos

Tras extirpar el tumor de la herida, se colocan pinzas en el ligamento infundibulopélvico. Antes de colocar las pinzas, se levantan la trompa de Falopio y el ovario para que el ligamento quede tenso y sea claramente visible a la luz. A continuación, en dirección al ángulo uterino, se sujeta la parte superior del ligamento ancho junto con la trompa de Falopio y el ligamento propio del ovario. Los ligamentos se cruzan, se suturan y se ligan. La peritonización se realiza utilizando el ligamento redondo o ancho.

Cuando el tallo tumoral ovárico está torcido, la pinza se coloca debajo del punto de torsión. No se recomienda destorcer el tallo tumoral, ya que los coágulos sanguíneos, que suelen estar presentes en la luz de los vasos torcidos, pueden ingresar al torrente sanguíneo.

Extirpación de la trompa de Falopio (salpingectomía, salpingo sue tubectomia)

Técnica: Tras abrir la cavidad abdominal, se introduce una mano en la pelvis pequeña. Se localiza la trompa alterada y se la extrae por la herida. Se levanta la trompa, estirando su mesenterio, sobre el cual se aplica una pinza desde el extremo ampular hasta el ángulo uterino (las pinzas deben quedar paralelas al recorrido de la trompa); la segunda pinza se coloca hacia la primera. Se corta la trompa por encima de las pinzas y se sutura con catgut. La peritonización se realiza utilizando el ligamento redondo uterino, que se sutura a la superficie posterior del útero con varias suturas de catgut, cubriendo el muñón de la trompa.

Esterilización (sterilisatio chirurgica)

Técnica de la operación de Madlener: el tubo con una pequeña sección del mesosálpinx se retrae formando un asa con una pinza, y la base del asa se aplasta con la pinza. Se aplica una ligadura de seda en el punto de compresión. Para mayor fiabilidad, se extirpa el asa.

Técnica de la operación de Hunter: Se tira de la parte media de la trompa hacia arriba con dos pinzas blandas colocadas a una distancia de 2-3 cm. Se estira el peritoneo entre las pinzas y se diseca longitudinalmente por encima de la trompa, que se aísla a lo largo de la incisión peritoneal con pinzas o bisturí. La zona libre en los extremos periféricos se liga con ligaduras de seda y se retira. Ambos extremos de la trompa seccionada se sumergen en el mesosálpinx, cuya herida se cierra con una sutura continua de catgut.

Durante la laparotomía se puede realizar ligadura tubárica simple, aplastamiento tubárico con ligadura, disección tubárica entre dos ligaduras, resección tubárica segmentaria con tratamiento de los extremos restantes y colocación de anillo tubárico.

Resección ovárica (extirpación de parte del ovario, resección ovárica)