Cirugía de los genitales externos y la vagina

Apertura de un absceso de la glándula grande del vestíbulo de la vagina.

Indicaciones: proceso inflamatorio agudo.

Técnica: Se realiza una incisión longitudinal hacia adentro desde los labios menores, paralela a estos, seguida de drenaje. En el postoperatorio, se lava diariamente con agua oxigenada hasta su limpieza, y luego se coloca una turunda de gasa.

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Extirpación de un quiste de la glándula grande del vestíbulo de la vagina (enucleacio cytos glandulae vestibularis major)

Indicaciones: absceso recurrente de la glándula de Bortollin, trayecto fistuloso después de la apertura del absceso, quiste que deforma la entrada a la vagina.

Técnica: Se realiza una incisión cutánea ovalada de 5 a 6 cm de longitud por encima del tumor, fuera de los labios menores. El quiste se separa del tejido circundante mediante métodos cortantes y romos y se extirpa. El lecho quístico se sutura con suturas de catgut por inmersión. Se aplican suturas de seda nodular a la incisión cutánea.

Cirugías de himen

Indicaciones: fusión completa o rigidez severa que impide la relación sexual o el sangrado menstrual.

Existen varias opciones para la operación:

1. Se realiza una incisión en el himen con un bisturí en la sección inferior externa, extendiéndose hasta la base del himen. Se estiran los bordes de la herida y se ligan los vasos. Se aplican suturas de catgut separadas en los bordes de la incisión, estiradas longitudinalmente.
2. Escisión del himen (himenectomía): se realiza una incisión en forma de cruz con la escisión de los bordes de la herida entre las esquinas. Los bordes del himen extirpado se suturan con suturas de catgut separadas.
3. Operación para la fusión del himen con formación de hematocolpos (colpostomia). Se realiza una incisión en forma de cruz en el himen protuberante, cuyos bordes se suturan con suturas de catgut separadas para evitar que las superficies expuestas de la herida se adhieran.

Operaciones para prolapso y prolapso de las paredes vaginales y posiciones anormales del útero.

Colporrafia anterior (colporrafia anterior)

Indicaciones: prolapso de la pared vaginal anterior, prolapso de la pared vaginal anterior, cistocele.

Técnica: Se expone la porción vaginal del cérvix mediante espéculos. Se sujeta el labio anterior del cérvix con unas pinzas de punta o de dos puntas y se baja hasta la entrada vaginal (o se saca la pared vaginal anterior del espacio genital en caso de prolapso). Se realiza una incisión con cuatro pinzas de Kocher: 2 cm por debajo de la abertura uretral, 2 cm por encima del orificio cervical externo y dos veces a los lados del colgajo ovalado cortado, hasta la profundidad de la capa laxa subyacente de tejido celular. La mucosa se separa de la fascia vesical subyacente mediante medios afilados y romos. A continuación, se refuerza el lecho vesical: se utiliza una sutura de catgut continua, interrumpida o en bolsa de tabaco para conectar los tejidos paravesicales con la inmersión de la vejiga. Los bordes de la mucosa vaginal se conectan longitudinalmente con una sutura de catgut continua.

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Colpoperineorrafia. Colpoperineoplastia

Indicaciones: prolapso y prolapso de la pared vaginal posterior, rectocele.

Técnica: Se expone la vagina con espéculos. Se corta un colgajo triangular de la mucosa vaginal de la pared vaginal posterior. La base se ubica a lo largo de la comisura posterior, en el borde de la mucosa vaginal y la piel del periné, y el vértice se encuentra en la línea media, cerca del fórnix (el tamaño del colgajo cortado depende de la altura del periné que se va a restaurar y de la gravedad del prolapso). La entrada a la vagina debe permitir el paso de dos dedos. Tras extirpar el colgajo, se sutura la herida desde el ángulo superior, conectando los bordes de la mucosa con una sutura continua. A continuación, se realiza la levatoroplastia. Se utiliza una aguja redonda y gruesa, que se inserta primero bajo el pedículo del elevador de un lado y se punza y se sujeta desde dentro hacia fuera del pedículo del elevador del otro lado. Se aplican de dos a tres suturas de ajuste similares. Luego, continúe conectando los bordes de la herida vaginal con una sutura continua de catgut hasta el borde de la piel. La etapa final consiste en suturar los músculos y la piel del perineo con puntos sueltos de seda.

Colporrafia mediana (colporrafia mediana)

Indicaciones: prolapso uterino completo en la vejez, recidiva del prolapso vaginal tras la extirpación vaginal del útero. La operación excluye la posibilidad de actividad sexual en el futuro.

Técnica: Se sujeta el cuello uterino con ambos labios y se tira hacia abajo, extrayendo la vagina y el útero. A continuación, se tira del cuello uterino hacia abajo y se extirpa un colgajo rectangular de la pared anterior de la vagina, cuyos bordes (el superior 2 cm por debajo de la abertura uretral y el inferior) se encuentran en la zona del fórnix vaginal. El ancho del colgajo depende del ancho de la vagina; en la parte superior, debe ser ligeramente más ancho. Se corta un colgajo del mismo tamaño y forma a lo largo de la pared posterior de la vagina. Los colgajos se separan con precisión. A continuación, las superficies renovadas se conectan entre sí con suturas de catgut separadas, comenzando por el fórnix anterior y posterior (los bordes de las incisiones transversales por delante y por detrás del cuello uterino). De esta manera, las superficies de la herida se conectan, se giran hacia adentro y el cuello uterino penetra profundamente en la vagina. A la derecha y a la izquierda, se dejan canales laterales para la salida del flujo cervical.

Ventrofixación del útero (ventrofixatio uteri)

Indicaciones: Prolapso y prolapso de las paredes vaginales y uterinas. Suele complementar las cirugías vaginales y perineales. Indicado para mujeres de edad avanzada.

Técnica: laparotomía de la línea media inferior. Se extrae el útero de la cavidad abdominal y se retrae hasta el ángulo inferior de la herida. El peritoneo se sutura con una sutura continua de catgut desde el ángulo superior, introduciéndola por debajo del útero. En el ángulo inferior, el peritoneo se sutura a la superficie externa del útero. De esta manera, el cuerpo uterino se sitúa sobre el peritoneo, paralelo a la pared abdominal. La superficie anterior del útero se une a los músculos rectos del abdomen con suturas de catgut. La aponeurosis se sutura con puntos sueltos de seda.

Para aumentar la eficacia de la operación y prevenir recaídas (dado que el peritoneo se estira), se sutura la base del útero con 2 o 3 suturas de seda, pasándolas a través del peritoneo, los músculos y la aponeurosis, sobre los cuales se anudan las suturas. Generalmente se suturan el peritoneo y la aponeurosis.

La ventrosuspensión (ventrosuspensio uteri) es una operación para suspender el útero por los ligamentos redondos según Dolery-Gilliam.

Indicaciones: prolapso y prolapso del útero, retroflexión fija del útero.

Técnica: Se abre la cavidad abdominal. Se sujeta el peritoneo junto con la aponeurosis a ambos lados de la incisión con pinzas de Kocher. A 2 cm del borde de la incisión, se practican orificios de hasta 1 cm de diámetro en la aponeurosis con un bisturí. Se sujetan los ligamentos redondos del útero uno a uno a una distancia de 3-5 cm del útero y se extrae un asa del ligamento a través de la abertura en la aponeurosis del lado correspondiente. Las asas de los ligamentos se conectan por encima de la aponeurosis con una sutura de seda y se unen a la aponeurosis con suturas separadas. El peritoneo y la aponeurosis se suturan de la forma habitual.

Operación Manchester

Indicaciones: prolapso y prolapso parcial del útero, especialmente con elongación del cuello uterino y presencia de cistocele.

Técnica: Se sujeta el cuello uterino con pinzas de punta esférica y se baja hasta la abertura vaginal. Se realiza una incisión en la pared vaginal anterior hasta la fascia de la vejiga, comenzando 1,5-2 cm por debajo de la abertura uretral. Se puede delinear un colgajo triangular en la pared vaginal anterior. A continuación, se realiza una incisión circular en la mucosa cervical (por delante, a la altura del último pliegue transversal). Se separa la mucosa de la pared vaginal anterior de la vejiga, se inciden con tijeras las hebras de tejido conectivo que van del cuello uterino a la vejiga y esta se retrae hacia arriba con una punta roma y afilada. Se transpone la vejiga con 2-3 suturas de catgut. A lo largo de la incisión circular, se separan las bóvedas vaginales del cuello uterino hacia arriba con una punta roma. Se exponen los ligamentos cardinales ubicados en las superficies laterales del cuello uterino alargado. Los ligamentos se sujetan con pinzas, se disecan y se suturan junto con la rama de la arteria uterina que los atraviesa. Se realiza una amputación cónica de la parte alargada del cuello uterino y del útero tras una dilatación preliminar del canal cervical con dilatadores de Hegar hasta el número 10-11. Los ligamentos cardinales seccionados se retraen hasta la línea media y se suturan bajo el fondo de la vejiga urinaria, proporcionándole soporte adicional. La unión de las bóvedas vaginales al cuello uterino amputado se realiza con suturas en forma de U. Las partes laterales del cuello uterino se suturan con suturas de catgut separadas, capturando el tejido mucoso y muscular.

La etapa final de la operación es la colpoperineorrafia utilizando la técnica estándar.

Extirpación vaginal del útero (extirpatio uteri per vaginam)

Indicación: prolapso completo del útero.

Técnica: Se sujeta el cuello uterino con pinzas de Musot y se baja el útero hasta la entrada de la vagina. En el borde del fórnix vaginal anterior y la membrana mucosa que recubre el cuello uterino, se diseca la pared vaginal mediante una incisión circular o en medialuna y se separa en forma de manguito en dirección al orificio cervical. Se separa la vejiga urinaria del cuello uterino con instrumentos afilados y romos, alcanzando el pliegue vesicouterino, que se define por su color blanquecino. Se empuja la vejiga urinaria hacia adelante con un elevador y se abre el pliegue vesicouterino (colpotomía anterior). El tejido paracervical y los ligamentos cardinales se sujetan con pinzas, se cruzan y se ligan con catgut. El borde libre del pliegue vesicouterino se conecta al borde de la herida vaginal con suturas de catgut. Se extrae el cuerpo del útero a través de la abertura del colpotoma anterior. Tras la extracción, el útero se retrae hacia la izquierda y se fijan con pinzas las secciones iniciales de los ligamentos redondo y propio, así como la trompa de Falopio. Entre ellas, se cruzan y ligan con catgut. Se realizan acciones similares en el otro lado. Se tira del útero hacia un lado y de los muñones de los apéndices hacia el otro. Se libera el tejido de la superficie lateral del útero y se fijan con pinzas perpendiculares a la arteria uterina, que se cruza y liga (lo mismo se hace en el otro lado). Se tira del cuerpo y el cuello uterino hacia sí mismos, se exponen los ligamentos sacrouterinos, que se pinzan, cruzan y ligan. Se cruzan los fondos de saco laterales, el peritoneo y el fondo de saco posterior de la vagina, que se tira hacia la entrada de la vagina con pinzas. El peritoneo se sutura con sutura en bolsa de tabaco. Los muñones de los ligamentos redondos y sus apéndices se fijan extraperitonealmente, conectándolos entre sí a cada lado y a los bordes laterales de la incisión vaginal. Los ligamentos cardinales se superponen y se suturan. La incisión de la pared vaginal se sutura con puntos separados de catgut. Es recomendable complementar esta intervención con una colpoperineorrafia para corregir la insolvencia de los músculos del suelo pélvico.