¿Cómo se trata la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños?

El tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico consta de tres componentes:

1. un complejo de intervenciones no farmacológicas, principalmente la normalización del estilo de vida, la rutina diaria y la nutrición;
2. terapia conservadora;
3. corrección quirúrgica.

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Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños pequeños

Según las recomendaciones de la ESPGHAN (2005), el tratamiento de la regurgitación consta de varias etapas sucesivas.

• Terapia postural (tratamiento posicional): El bebé debe alimentarse sentado, en un ángulo de 45-60°. Después de alimentarlo, mantenga la posición durante al menos 20-30 minutos; luego, puede acostarse boca arriba, elevando la cabecera 30°.
• Corrección dietética: aumente el número de tomas, reduciendo el volumen de cada alimento. Durante la lactancia, utilice espesantes para la leche materna (mezcla de caldo de arroz Bio-Rice, HIPP). A los niños mayores de 2 meses se les puede dar un alimento más denso antes de la toma (1 cucharadita de papilla de arroz sin leche). Para los niños que reciben alimentación artificial, se recomiendan mezclas con espesantes que contengan goma (gluten de algarroba), por ejemplo, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR, o almidón de arroz (amilopectina), por ejemplo, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Agentes procinéticos: domperidona (motilium, motilak) 1-2 mg/kg por día en 3 dosis o metoclopramida (cerucal) 1 mg/kg por día en 3 dosis 30 minutos antes de las comidas durante 2-3 semanas.
• Antiácidos (para esofagitis en estadio I): phosphalugel 1/4-1/2 sobre 4-6 veces al día entre comidas durante 3-4 semanas.
• Medicamentos antisecretores (para esofagitis de grado II-III): inhibidores de la bomba de protones: omeprazol (Losec), 1 mg/kg al día una vez al día, 30-40 minutos antes de la toma, durante 3-4 semanas. Datos de estudios multicéntricos internacionales demuestran la seguridad de los inhibidores de la bomba de protones cuando se prescriben a niños pequeños; la ESPGHAN permite recomendar omeprazol a niños a partir de los 6 meses de edad.

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños mayores

La corrección del estilo de vida del niño juega un papel importante en el tratamiento.

• Elevar la cabecera de la cama al menos 15 cm. Esta medida reduce la duración de la acidificación esofágica.
• Introducción de restricciones dietéticas:
  • reduciendo el contenido de grasa en la dieta (nata, mantequilla, pescado graso, carne de cerdo, ganso, pato, cordero, pasteles), ya que las grasas reducen el tono del esfínter esofágico inferior;
  • aumentar el contenido de proteínas en la dieta, ya que las proteínas aumentan el tono del esfínter esofágico inferior;
  • reducción del volumen de alimentos;
  • limitar los alimentos irritantes (jugos cítricos, tomates, café, té, chocolate, menta, cebolla, ajo, alcohol, etc.) para prevenir efectos dañinos directos sobre la mucosa esofágica y reducir el tono del esfínter esofágico inferior.
• Pérdida de peso (si es obeso) para eliminar la causa sospechada del reflujo.
• Desarrollar el hábito de no comer antes de acostarse, no acostarse después de comer para reducir el volumen del contenido gástrico en posición horizontal.
• Eliminar la ropa ajustada y los cinturones apretados para evitar el aumento de la presión intraabdominal, que incrementa el reflujo.
• Evite las posturas encorvadas profundas, permanecer en posición agachada por tiempo prolongado (postura del “jardinero”), levantar pesos de más de 8-10 kg con ambas manos y ejercicios físicos asociados con un sobreesfuerzo de los músculos abdominales.
• Limitar la ingesta de medicamentos que reducen el tono del esfínter esofágico inferior o ralentizan el peristaltismo esofágico (sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, bloqueadores de los canales de calcio, teofilina, anticolinérgicos).
• Eliminación del hábito de fumar, que reduce significativamente la presión del esfínter esofágico inferior.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

Reflujo gastroesofágico sin esofagitis, variante endoscópicamente negativa, así como reflujo gastroesofágico con esofagitis por reflujo grado I:

• Antiácidos, principalmente en gel o suspensión: fosfato de aluminio (Phosphalugel), Maalox, Almagel: 1 dosis 3-4 veces al día, 1 hora después de las comidas y por la noche, durante 2-3 semanas. Gaviscon se prescribe por vía oral a niños de 6 a 12 años, 5-10 ml después de las comidas y antes de acostarse.
• agentes procinéticos: domperidona (motilium, motilak) 10 mg 3 veces al día, metoclopramida (cerucal) 10 mg 3 veces al día 30 minutos antes de las comidas durante 2-3 semanas;
• tratamiento sintomático (por ejemplo, patología respiratoria asociada a reflujo gastroesofágico).

Reflujo gastroesofágico con esofagitis por reflujo grado II:

• fármacos antisecretores del grupo de los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, etc.), rabeprazol (Pariet), esomeprazol (Nexium) 20-40 mg al día 30 minutos antes de las comidas durante 3-4 semanas;
• agentes procinéticos durante 2-3 semanas.

Reflujo gastroesofágico con esofagitis por reflujo grado III-IV:

• fármacos antisecretores del grupo de los inhibidores de la bomba de protones durante 4-6 semanas;
• agentes procinéticos durante 3-4 semanas;
• citoprotectores: sucralfato (Venter) 0,5-1 g 3-4 veces al día 30 minutos antes de las comidas durante 3-4 semanas.

Teniendo en cuenta el papel del sistema nervioso (especialmente la división autónoma) en la patogénesis del reflujo gastroesofágico, los signos de distonía autonómica o la patología del SNC, está indicado prescribir un tratamiento complejo que tenga en cuenta todos los eslabones de la patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico:

• fármacos vasoactivos (vinpocetina, cinarizina);
• agentes nootrópicos (ácido hopanténico, piracetam);
• Medicamentos de acción compleja (instenon, fenibut, glicina, etc.):
• sedantes de origen vegetal (preparados de agripalma, valeriana, lúpulo, hipérico, menta, espino blanco).

Ejemplo de un programa de tratamiento básico:

• phosphalugel - 3 semanas;
• motilium - 3-4 semanas.

Se recomienda repetir el tratamiento con agentes procinéticos después de 1 mes.

La cuestión de la conveniencia de prescribir medicamentos antisecretores (bloqueadores del receptor H2 de histamina _o inhibidores de la bomba de protones) se decide individualmente, teniendo en cuenta el complejo de síntomas clínicos prevaleciente, los resultados del estudio de la función formadora de ácido del estómago (estado hipersecretor), la monitorización diaria del pH (reflujo gastroesofágico ácido pronunciado), así como en caso de una eficacia insuficiente del programa de tratamiento básico.

Fisioterapia

Utilizan foresis con corrientes moduladas sinusoidales con cerucal en la región epigástrica, ondas decímetros en la zona del collar y el dispositivo Electroson.

Durante el período de remisión, se recomienda que los niños se sometan a un tratamiento de spa en instituciones gastrointestinales.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

La funduplicatura se realiza generalmente mediante el método de Nissen o Thal. Indicaciones para la funduplicatura:

• cuadro clínico pronunciado de enfermedad por reflujo gastroesofágico, que reduce significativamente la calidad de vida del paciente a pesar de tratamientos repetidos con medicamentos antirreflujo;
• síntomas endoscópicos persistentes a largo plazo de esofagitis por reflujo de grado III-IV en el contexto de tratamientos repetidos;
• complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (sangrado, estenosis, esófago de Barrett);
• Combinación de enfermedad por reflujo gastroesofágico con hernia de la abertura esofágica del diafragma.

Tratamiento antirrecaída de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

El uso de antiácidos, procinéticos y fármacos antisecretores durante el período de remisión clínica y morfológica estable no está indicado, pero se pueden prescribir al paciente medicamentos sintomáticos para su uso “a demanda”.

En caso de esofagitis de grado III-IV, se indica la administración prolongada de inhibidores de la bomba de protones (1-3 meses) en dosis de mantenimiento (mitad de la dosis). Para prevenir las recaídas, se indican tratamientos de fitoterapia y vitaminas, y balneoterapia en otoño-primavera.

A los niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico en etapa de remisión clínica y endoscópica incompleta se les recomienda tomar clases de educación física en el grupo principal sin aprobar estándares cronometrados y sin participar en competiciones; en la etapa de remisión clínica y endoscópica completa, se permiten clases en el grupo principal.

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Observación ambulatoria

El niño enfermo es monitoreado hasta su traslado a una clínica ambulatoria para adultos por un pediatra local y un gastroenterólogo de distrito. La frecuencia de las revisiones depende de los datos clínicos y endoscópicos y es de al menos dos veces al año.

La frecuencia de la fibroesofagogastroduodenoscopia se determina individualmente en función de los datos clínicos y anamnésicos, los resultados de estudios endoscópicos previos y la duración de la remisión clínica.

• En el caso de enfermedad por reflujo gastroesofágico endoscópicamente negativa y esofagitis por reflujo grado I, el estudio está indicado sólo en caso de exacerbación de la enfermedad o en caso de transferencia a la red del adulto.
• En caso de enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o esofagitis por reflujo grado II-III, se realiza fibroesofagogastroduodenoscopia una vez al año o durante una exacerbación de la enfermedad, así como en la transferencia a una red de adultos.
• En la enfermedad por reflujo gastroesofágico con esofagitis por reflujo grado IV (úlcera esofágica, esófago de Barrett), el estudio se realiza cada 6 meses durante el primer año de observación y cada año a partir de entonces (sujeto a remisión clínica de la enfermedad).

El estudio de la función secretora gástrica (pH-metría) se realiza como máximo una vez cada 2-3 años. La necesidad y el momento de repetir la monitorización diaria del pH se determinan individualmente.

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