¿Cómo se trata la espondilitis anquilosante juvenil?

Métodos no farmacológicos de la espondilitis anquilosante juvenil

En el tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil, se debe hacer especial hincapié en enseñar al paciente un régimen racional, desarrollar el estereotipo funcional correcto y un conjunto cuidadosamente desarrollado de ejercicios terapéuticos (ETI) destinados a limitar las cargas estáticas, mantener una postura correcta y mantener un rango de movimiento suficiente en las articulaciones y la columna vertebral. Es importante animar al paciente a realizar ejercicio físico a diario para prevenir la cifosis progresiva. La terapia intensiva de reemplazo de tensioactivos (ERT) y, en especial, los procedimientos balneológicos, que a menudo provocan exacerbaciones, deben utilizarse con precaución en pacientes con AIJ que presenten manifestaciones activas (o subagudas) de artritis periférica o entesitis. La terapia con láser magnético se puede utilizar ampliamente, especialmente en el tratamiento de la coxitis, así como la electroforesis con cloruro de litio al 5%, hialuronidasa (lidasa) y otros agentes antifibróticos.

Tratamiento farmacológico de la espondilitis anquilosante juvenil

Objetivos del tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil:

• supresión de la actividad inflamatoria e inmunológica del proceso;
• Alivio de las manifestaciones sistémicas y del síndrome articular;
• mantener la capacidad funcional de las articulaciones;
• prevención o ralentización de la destrucción articular y de la discapacidad del paciente;
• lograr la remisión;
• mejorar la calidad de vida de los pacientes;
• minimizar los efectos secundarios del tratamiento.

Las tácticas terapéuticas para la espondilitis anquilosante juvenil no difieren mucho de las de la espondilitis anquilosante en adultos. Dependen principalmente del espectro de manifestaciones clínicas de la enfermedad en una u otra etapa.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Los AINE son indispensables en el tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil como agentes sintomáticos que pueden reducir e incluso aliviar por completo las manifestaciones de dolor e inflamación en las articulaciones.

La lista de AINE aprobados para su uso en la práctica pediátrica es muy limitada, especialmente para niños en edad preescolar, para quienes la gran mayoría de los AINE son medicamentos "fuera de etiqueta".

Dada la amplia gama de efectos secundarios que producen los AINE, se debe dar preferencia a una nueva clase de compuestos no esteroideos, los llamados inhibidores selectivos de la COX-2. Entre los fármacos de esta clase, solo la nimesulida puede utilizarse prácticamente sin restricciones de edad; se prescribe a niños en una dosis de 5 mg/kg al día. El meloxicam está aprobado para su uso solo en niños mayores de 12 años en una dosis de 0,15-0,25 mg/kg al día.

Estos agentes son menos tóxicos para el tracto gastrointestinal y los riñones con una buena actividad antiinflamatoria.

La nimesulida, además de poseer acción antihistamínica y antibradicinina, es un fármaco de elección para pacientes con enfermedades alérgicas concomitantes y asma bronquial, y se considera el fármaco con mayor evidencia patogénica, al ser un derivado de la sulfonanilida, relacionado con la sulfasalazina. En pacientes con alta actividad de la enfermedad, es posible una acumulación gradual del potencial antiinflamatorio de los inhibidores selectivos de la COX-2 durante 2-3 semanas; es decir, un efecto antiinflamatorio pronunciado de los fármacos puede no ocurrir tan rápidamente como con el uso de indometacina o dosis altas de diclofenaco. Sin embargo, tras alcanzar un efecto terapéutico, el efecto antiinflamatorio de este fármaco es casi idéntico a la eficacia del diclofenaco. Cabe destacar que en algunos pacientes con espondilitis anquilosante juvenil altamente activa, así como en adultos con espondilitis anquilosante, la eficacia selectiva de la indometacina ocurre con una respuesta insuficiente a cualquier otro AINE. Estos pocos pacientes se ven obligados a tomar indometacina, a pesar de que es la que provoca mayor frecuencia de reacciones adversas entre todos los AINE.

La indometacina se prescribe a niños a una dosis de 2,5 mg/kg de peso corporal al día. El diclofenaco también se utiliza en una dosis similar (2,5-3 mg/kg). El naproxeno a una dosis de 10-15 mg/kg (durante un breve periodo para suprimir la actividad - 20 mg/kg) o el piroxicam (0,3-0,6 mg/kg en niños mayores de 12 años) pueden utilizarse con éxito, sin olvidar, sin embargo, la alta toxicidad gastrointestinal de este último. Otros AINE para la AIJ, por lo general, son ineficaces.

Las recomendaciones generales sobre la duración del uso de AINE en la AIJ se centran en mantener los signos de actividad de la enfermedad, principalmente el síndrome articular. Tras el alivio de los signos de actividad, el tratamiento con AINE debe continuarse durante 1,5 a 2 meses.

Tratamiento antiinflamatorio básico de la espondilitis anquilosante juvenil

Las indicaciones para el uso de fármacos modificadores de la enfermedad (fármacos básicos) son la actividad persistente de la enfermedad con artritis periférica, entesitis y uveítis. Es recomendable y está justificado patogénicamente el uso de sulfasalazina como fármaco básico a una dosis de 30-50 mg/kg al día (en total, no más de 2 g al día).

Para prevenir las reacciones adversas graves que pueden presentarse en una pequeña proporción de pacientes con características metabólicas individuales (tipo de acetilación lenta), la dosis terapéutica diaria completa se alcanza gradualmente, a lo largo de 1,5 a 3 semanas, comenzando con 0,25 g/día, bajo control del bienestar general y análisis de sangre periférica. Se debe evitar la sulfasalazina en pacientes con nefropatía por IgA, ya que puede agravar el síndrome urinario.

^{En los últimos años, el metotrexato, a una dosis de 10 mg/m²} semanales, se ha utilizado como fármaco básico para la espondilitis anquilosante juvenil, y en algunos pacientes se justifica el uso de una combinación de sulfasalazina y metotrexato. El metotrexato se prescribe por vía oral o intramuscular (subcutánea) en un día fijo de la semana. La vía de administración parenteral se caracteriza por una mejor tolerabilidad y mayor eficacia debido a su mejor biodisponibilidad en comparación con la vía oral. El metotrexato se prescribe en casos de actividad clínica y de laboratorio persistente resistente al tratamiento, especialmente en combinación con artritis erosiva de las pequeñas articulaciones de los pies, uveítis recurrente y en pacientes con nefropatía por IgA. El ácido fólico también se utiliza para mejorar la tolerabilidad del metotrexato. El día de su administración, se aconseja suspender los AINE (especialmente el diclofenaco) o reducir la dosis.

En una proporción significativa de pacientes con espondilitis anquilosante juvenil, no se utiliza el tratamiento básico, ya sea por la mala tolerancia a la sulfasalazina y la imposibilidad de tomar metotrexato (por ejemplo, con focos infecciosos concomitantes, enfermedades virales frecuentes, gastroduodenitis erosiva), o por la falta de indicaciones clínicas para la prescripción de fármacos básicos. Nuestra experiencia, en consonancia con la opinión de la mayoría de los demás investigadores, demuestra que los fármacos básicos son ineficaces en lesiones espinales aisladas (la denominada forma central de la espondilitis anquilosante juvenil).

Tratamiento con glucocorticoides de la espondilitis anquilosante juvenil

En ocasiones, es necesario prescribir corticosteroides en dosis de 0,2-0,5 mg/kg al día como equivalente a dosis altas de AINE. El uso de corticosteroides está justificado en pacientes con alta actividad de la enfermedad persistente a largo plazo con cambios estables pronunciados en los parámetros de inmunidad humoral, así como en el desarrollo de manifestaciones sistémicas como nefropatía asociada a IgA o uveítis, siempre que el uso de AINE en dosis adecuadas sea ineficaz. En pacientes con síntomas predominantes de daño esquelético axial, especialmente con dolor inflamatorio intenso y rigidez en la columna vertebral, una disminución de la excursión respiratoria, una terapia de pulso de tres días con metilprednisolona 15 mg/kg (tanto en un ciclo único como de forma programada, por ejemplo, trimestral) es eficaz.

Es de gran importancia la administración de inyecciones intraarticulares, así como la administración de corticosteroides en las zonas de entesitis y tenosinovitis más pronunciadas. Para las inyecciones intraarticulares, se utilizan corticosteroides de liberación prolongada: betametasona, triamcinolona y, con menor frecuencia, metilprednisolona. En la práctica pediátrica, en países europeos y norteamericanos, se utiliza casi exclusivamente hexacetónido de triamcinolona para inyecciones intraarticulares, lo que ha demostrado repetidamente su ventaja sobre otros fármacos en estudios controlados.

Tratamiento farmacológico anticitocinas de la espondilitis anquilosante juvenil

La búsqueda continua de tratamientos patogénicos eficaces para las enfermedades reumáticas ha propiciado la introducción en la práctica clínica de fármacos anticitocinas en los últimos años, principalmente bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF-α). Infliximab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF-α, y etanercept (receptor soluble del TNF-α), se han utilizado con éxito en los casos más graves de espondiloartritis seronegativa en adultos; estos fármacos son muy eficaces en la espondiloartritis de alta actividad en niños. El uso activo de estos fármacos está limitado por la edad, ya que no están registrados para su uso en niños y solo pueden prescribirse en situaciones clínicas especiales para superar la refractariedad farmacológica en ausencia de contraindicaciones (focos de infección crónica, infección tuberculosa, riesgo de neoplasias, etc.). La amplia experiencia con el uso de infliximab en la espondiloartritis en adultos ha demostrado la posibilidad de una disminución estable de la actividad de la enfermedad y un mejor pronóstico. El infliximab se administra a una dosis promedio de 5 mg/kg por vía intravenosa mediante goteo intravenoso a intervalos de 2 semanas, 4 semanas (entre la segunda y la tercera infusión) y, posteriormente, cada 8 semanas. Las contraindicaciones para el uso de infliximab son los focos infecciosos no tratados, especialmente la infección tuberculosa.

La aplicación de regímenes de tratamiento racionales para pacientes con espondilitis anquilosante juvenil, su corrección oportuna en caso de ineficacia o aparición de nuevos síntomas permite lograr el control de la actividad del proceso patológico en la gran mayoría de los pacientes y mejorar significativamente el pronóstico.

Evaluación de la efectividad del tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil

En la práctica clínica, los criterios de eficacia del tratamiento son la disminución de la frecuencia y la gravedad de las recaídas de artritis periférica y entesitis, la disminución de la actividad de laboratorio y la mejora de la capacidad funcional gracias al uso de medicamentos. El efecto del uso de AINE, corticosteroides (orales e intraarticulares) y agentes biológicos se produce en poco tiempo, generalmente en los primeros días. Por el contrario, el efecto modificador de la enfermedad de los fármacos básicos no puede esperarse antes de los 2-3 meses de uso, con un aumento gradual de la eficacia a medida que el fármaco se acumula durante el uso prolongado.

En la investigación científica y los ensayos clínicos, se utilizan métodos especiales para evaluar la eficacia del tratamiento. En adultos con EA, se utiliza el BASDAI (Índice de Actividad de la Enfermedad de Bath Anquilosante), que evalúa cinco indicadores clínicos a partir de un cuestionario para pacientes con la escala analógica visual BASDAI de 100 mm: dolor en la columna vertebral, dolor en las articulaciones, duración e intensidad del dolor en la columna vertebral, fatiga y grado de molestias durante la palpación de cualquier zona. El índice BASDAI no se utiliza para evaluar la eficacia del tratamiento en niños debido a la falta de validación y a la existencia de versiones especiales de los cuestionarios. En la práctica pediátrica, un método desarrollado en los últimos años para la AIJ puede utilizarse con este fin. Según este método, se evalúan seis indicadores:

• número de articulaciones “activas” (se tienen en cuenta 75 articulaciones);
• Número de articulaciones con función limitada ( se tienen en cuenta 75 articulaciones);
• ESR y/o proteína C reactiva;
• evaluación global de la actividad de la enfermedad según el médico (EVA);
• evaluación del bienestar general según el paciente o sus padres (EVA);
• Evaluación de la capacidad funcional mediante el Cuestionario de Evaluación de Salud Infantil (CHAQ).

La dinámica de los indicadores enumerados durante el proceso de tratamiento permite juzgar el grado de eficacia: una mejora del 30% en los indicadores permite considerar el efecto como moderadamente positivo, el 50% - bueno; el 70% - muy bueno.

Complicaciones y efectos secundarios del tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil

La gama de efectos secundarios del tratamiento farmacológico varía y depende del grupo farmacológico, así como del fármaco específico utilizado.

El espectro de efectos secundarios de los AINE incluye los siguientes, enumerados en orden de prioridad:

• gastropatía en forma de dispepsia y/o desarrollo de daño inducido por AINE a la membrana mucosa del tracto gastrointestinal superior, más característico de indometacina, ácido acetilsalicílico, piroxicam, diclofenaco;
• hepatotoxicidad, que es posible con el uso de cualquier AINE, más frecuentemente diclofenaco;
• nefrotoxicidad, que ocurre con el uso de cualquier AINE, incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2;
• mielotoxicidad característica de la fenilbutazona, indometacina;
• reacciones adversas del sistema nervioso central observadas cuando se utiliza ácido acetilsalicílico, indometacina y, a veces, ibuprofeno;
• aumento de la condrodestrucción, característico de la indometacina.

Los efectos secundarios más importantes de la sulfasalazina y el metotrexato son la posible hepatotoxicidad, así como los efectos secundarios idiosincrásicos característicos de todo el grupo de antimetabolitos, que dependen de las características individuales de cada paciente. El uso de metotrexato puede provocar reacciones dispépticas, cuya frecuencia aumenta con la duración de la administración del fármaco.

El uso de agentes biológicos, especialmente los modernos bloqueadores del TNF-α, se asocia a un alto riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, así como a un riesgo hipotético de aumentar la incidencia de neoplasias.

El estricto cumplimiento de las recomendaciones sobre las indicaciones y dosis de los medicamentos, así como el control de los efectos secundarios, ayuda a prevenir el desarrollo de complicaciones y una parte importante de las reacciones adversas.

Errores y nombramientos injustificados

Los errores más comunes en el tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil se relacionan con la prescripción injustificada de glucocorticosteroides con el desarrollo de hipercorticismo exógeno (con mayor frecuencia en situaciones donde el diagnóstico se interpreta erróneamente como artritis reumatoide juvenil). En ocasiones, se utilizan fármacos básicos injustificadamente en caso de sobrediagnóstico de espondiloartritis en pacientes con artritis periférica y patología espinal no reumática. El daño aislado del esqueleto axial en la espondilitis anquilosante juvenil confirmada tampoco constituye una base suficiente para el tratamiento básico, ya que el principal punto de aplicación de la acción patogénica de estos fármacos es la artritis periférica y la entesitis. El uso de fisioterapia activa y balneoterapia en pacientes con síndrome articular periférico activo y entesitis puede tener consecuencias graves. Subestimar las infecciones comórbidas antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor con metotrexato y agentes biológicos puede provocar complicaciones potencialmente peligrosas.

Métodos quirúrgicos de tratamiento de la espondilitis anquilosante juvenil

Según la opinión general, la aparición de la espondiloartritis en la infancia conlleva un pronóstico desfavorable en cuanto a daño articular destructivo, especialmente en las articulaciones de la cadera. En este sentido, entre el 20 % y el 25 % de los pacientes con espondilitis anquilosante juvenil en la edad adulta requieren endoprótesis en las articulaciones grandes.

En pacientes pediátricos con contracturas fijas de las articulaciones de la cadera, se pueden aplicar con éxito métodos de tratamiento quirúrgico de bajo traumatismo: mioaductofasciotomía, uso de un sistema de distracción, que mejora la función y pospone el momento de la endoprótesis.

Pronóstico

El pronóstico de vida y la preservación a largo plazo de la capacidad funcional suelen ser favorables. En el caso de la espondilitis anquilosante juvenil de larga evolución, por lo general, ya en la edad adulta, la causa de la discapacidad puede ser la destrucción de las articulaciones de la cadera, que requiere endoprótesis, o la anquilosis de las articulaciones intervertebrales de la columna cervical. Las lesiones oculares rara vez tienen una evolución desfavorable; la aortitis empeora el pronóstico y puede ser causa de muerte, lo cual ocurre en muy raras ocasiones. La mortalidad en la espondilitis anquilosante juvenil se ve afectada por la amiloidosis; en este sentido, el tratamiento oportuno y adecuado del proceso inflamatorio activo es de particular importancia.

El reumatólogo pediátrico debe considerar las posibles vías de evolución de la espondilitis anquilosante juvenil y su pronóstico durante la orientación profesional y la rehabilitación social de adolescentes. Es recomendable discutir la base genética de la enfermedad con pacientes mayores y sus padres, ya que constituye un factor de riesgo para la futura descendencia. Según la literatura, el riesgo de que un padre heterocigoto para HLA-B27 transmita la enfermedad a su hijo no supera el 5%, e incluso es menor para su hija. La observación médica sistemática a largo plazo, con control de los parámetros de laboratorio y la corrección oportuna del tratamiento, puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones de la espondilitis anquilosante juvenil y mejorar el pronóstico.

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