¿Cómo se trata la leucemia mieloblástica aguda?

Estrategia general de tratamiento de la leucemia mielógena aguda

En la hematología moderna, la terapia de leucemia, incluida la terapia mieloblástica aguda, debe llevarse a cabo en hospitales especializados de acuerdo con programas estrictos. El programa (protocolo) incluye una lista de estudios de diagnóstico necesarios y un cronograma rígido para su conducta. Después de la finalización de la fase de diagnóstico de la paciente que recibe tratamiento proporcionado por este protocolo, con una observancia rígida de los términos y procedimiento de elementos de terapia. Actualmente en el mundo existen varios grupos de investigación líderes que analizan el diagnóstico y el tratamiento de la leucemia mieloide aguda en niños en los estudios multicéntricos. Este grupo de investigación de Estados Unidos CCG (Grupo de Cáncer Infantil) y POG (Grupo de Oncología Pediátrica), una banda de Inglés MRC (Medical Research Council), el grupo alemán BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), CCLG japonesa (cáncer infantil y Leucemia Grupo de Estudio), francés LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italiano AIEOP (Associazione italiana Ematologia ed Oncología Pediátrica), etc. Los resultados de su investigación -. Las principales fuentes de conocimiento actual sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la leucemia mieloide aguda en niños.

El objetivo principal del tratamiento es la erradicación del clon leucémico con la posterior restauración de la hematopoyesis normal.

La primera etapa es la inducción de la remisión. Para el pronóstico, una evaluación de la sensibilidad a la terapia después de un curso de inducción es importante. La evaluación final, según la mayoría de los protocolos, se lleva a cabo después de dos cursos de tratamiento.

La terapia posterior a la remisión debe consistir en al menos tres bloques. Solo puede tratarse de quimioterapia o quimioterapia seguida de un autotrasplante o alogénico de células madre hematopoyéticas. Algunos regímenes terapéuticos incluyen terapia de mantenimiento. Un elemento importante es la prevención y el tratamiento de las lesiones del SNC mediante la administración intratecal de fármacos citotóxicos, terapia sistémica de dosis alta y, a veces, irradiación craneal. El fármaco principal para la terapia intratecal con leucemia mieloblástica aguda es la citosina arabinósido; en algunos protocolos, también se usan prednisolona y metotrexato.

La terapia moderna con leucemia mielógena aguda se debe diferenciar, es decir diferente en intensidad (y por lo tanto también en toxicidad), dependiendo del grupo de riesgo. Además, el tratamiento debe ser lo más específico posible.

Terapia de inducción

La terapia citotóxica de la leucemia mieloblástica aguda causa mielosupresión transitoria pero grave con un alto riesgo de infecciones y complicaciones hemorrágicas. El espectro de fármacos citotóxicos efectivos contra la leucemia mieloblástica aguda es bastante pequeño. Los medicamentos básicos son citosina-arabinósido, antraciclinas (daunorrubicina, mitoxantrona, idarrubicina), etopósido, tioguanina.

Clásicamente, la inducción de la remisión de la leucemia mieloblástica aguda se administra mediante un ciclo de siete días. Durante los 7 días, el paciente recibe citosina-arabinósido a una dosis de 100-200 mg / (m ² xut), que durante tres días se combina con daunorrubicina a una dosis de 45-60 mg / (m ² xut). La mayoría de los protocolos se basan en este clásico esquema "7 + 3", al que se puede agregar tioguanina, etopósido u otras drogas. En la aplicación de tales regímenes terapéuticos, la remisión se logra en el 90% de los pacientes.

En 1989-1993, el grupo CCG realizó un estudio de 589 niños con leucemia mieloblástica aguda. El estudio mostró la ventaja de la inducción en el modo de tiempo intensivo. La esencia de este régimen es que los pacientes reciben terapia de inducción que consta de dos cursos idénticos de 4 días con un intervalo de 6 días. Cada ciclo de tratamiento incluye citosina-arabinósido, daunorrubicina, etopósido y tioguanina. La necesidad de una estricta repetición del tratamiento en un intervalo fijo, independientemente de los parámetros de hemopoyesis, debido al hecho de que las células leikemicheskie que estaban en el primer curso es la fase mitótica, entrará en él a tiempo para el segundo curso y se someten a los efectos citotóxicos de agentes quimioterapéuticos. La ventaja de intensa temporización EFSC en un aumento significativo del 27% en los pacientes que recibieron la misma terapia en el modo estándar, hasta 42%. Actualmente, CCG grupo ha publicado datos sobre el estudio piloto de la oportunidad de inducción intensiva con idarubicina, muestra los beneficios de este fármaco en el tratamiento de inducción en niños.

Grupo MRC AML-9 estudio (1986) mostró los beneficios del tratamiento de inducción prolongado (inducción de 5 días con daunorubicina y citosina arabinósido tioguanina en comparación con 10 días). A pesar de la mayor mortalidad por toxicidad (21 vs. 16%), el nivel de logro de la remisión fue mayor en el grupo de terapia prolongada. El siguiente estudio de este grupo, AML-10, incluyó 341 niños. La terapia de inducción en la LMA-10 se basa en una formulación estándar arabinósido de citosina dosis y daunorrubicina con la adición de Treg - etopósido o tioguanina, dependiendo del grupo de aleatorización. La inducción en la LMA-12 (en el estudio incluyó 529 niños) consistió en circuito ADE (arabinósido de citosina, daunorubicina + + etopósido) en otro aleatorización grupo - esquema de AME (+ arabinósido de citosina, mitoxantrona, etopósido +). La remisión en ambos estudios fue del 92%, la inducción a la muerte y la leucemia mieloblástica aguda resistente: 4% cada uno. El nivel de remisión en ambas ramas del protocolo AML-12 (ADE y AME) fue casi el mismo: 90 y 92%. A principios de la década de 1990, la DFS en la leucemia mielógena aguda aumentó del 30 al 50%; Desde 1995 (protocolo AML-12), el valor de este indicador es del 66%.

La inducción de acuerdo con el protocolo del grupo de investigación LAME consiste en dosis estándar de citosina arabinósido y mitoxantrona (dosis total de 60 mg / m ² ), la remisión se logra en el 90% de los pacientes.

En Rusia, los protocolos más conocidos son el grupo BFM. Hasta 1993, la terapia de inducción consistió en el curso ADE (citosina-arabinósido + daunorrubicina + etopósido). Según el protocolo de AML-BFM-93 (Estudio 471 incluye niño), la terapia de inducción en un grupo tiene el mismo aleatorización - ADE, en otro grupo - que consta de arabinósido de citosina, idarubicina y etopósido. La tasa de logro de la remisión entre todos los pacientes fue del 82,2%. Se ha demostrado que la administración de idarubicina aumentó significativamente la reducción de los blastos de los pacientes para el día 15 desde el inicio de la terapia de inducción, pero no afecta a la frecuencia de la remisión dosgizheniya y la DFS, que en estos grupos era similar.

Terapia post inducción

La mayoría de los protocolos en la calidad de la terapia posterior al tratamiento implican dos o más ciclos de citostáticos. Como regla general, al menos un ciclo de poliquimioterapia se basa en altas dosis de citosina-arabinósido (1-3 g / m ² por administración única). Los fármacos adicionales son etopósido y / o antraciclinas (idarrubicina o mitoxantrona).

Los protocolos más exitosos son tres bloqueos de quimioterapia postrasisivos, algunos de los cuales se realizan en tiempo intensivo y / o con altas dosis de citosina-arabinósido.

Trasplante de células madre hematopoyéticas

La terapia moderna para la leucemia mieloblástica aguda proporciona el trasplante de células madre hematopoyéticas (CETC) para ciertas categorías de pacientes. Hay dos tipos de trasplantes fundamentalmente diferentes: alogénico y autólogo.

El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas es un método eficaz pero altamente tóxico de terapia antileucémica. Efecto Antileikemichesky de allo acondicionado TTSK provista de quimioterapia ablativa y efecto inmunológico de "injerto contra leucemia" - la otra cara de síndrome de la "enfermedad de injerto contra huésped". Desde 1990 se observó la mejora de los resultados de la terapia en niños que recibieron la inducción estándar de la remisión, basado en el uso de arabinósido de citosina y antraciclinas, y el tratamiento de consolidación, en presencia de un donante con HLA idéntico relacionada HSCT alogénico. Alogénico hematopoyéticas Trasplante de células madre - el método más eficaz de prevención de la recurrencia, pero en la primera remisión de la leucemia mieloide aguda, se muestra sólo en pacientes con alto riesgo.

En comparación con alogénico, el papel del trasplante autólogo en la prevención de recaídas no es tan obvio.

Terapia de leucemia promielocítica aguda

Opción M, según EAB: un tipo especial de leucemia mielógena aguda. Está registrado en todas las regiones del mundo, pero en algunos está prevaleciendo significativamente. Entre todos los casos de leucemia mieloide aguda en los Estados Unidos y Europa para las cuentas de la leucemia promielocítica aguda de 10-15%, mientras que en China - alrededor de un tercio, y entre la población latina - hasta un 46%. La principal patogénesis enlace y función de diagnóstico de la leucemia promielocítica aguda - la translocación t (15; 17) (q22; QL2) para formar un gen quimérico PML-RARa. El cuadro clínico conduce coagulopatía (igualmente probables y ICE hiperfibrinolisis), que puede ser exacerbada durante la quimioterapia, la creación de un alto nivel de mortalidad por síndrome hemorrágico en el comienzo del tratamiento (20%). Factores pronósticos adversos en relación - una leucocitosis inicial (recuento de leucocitos mayor que 10x10 ⁹ / L) y la expresión de CD56 en los promielocitos leucémicos.

En los últimos 20 años, el pronóstico para los pacientes con leucemia promielocítica aguda ha cambiado de "fatal en alta probabilidad" a "recuperación en alta probabilidad". La mayor contribución a estos cambios se realizó mediante la introducción a la terapia del ácido retinoico todo trans (ATRA). ATRA - agente diferenciador patognomónicos que inhibe la transcripción de PML-RARa, trayectoria leikemogeneza terminador y el inicio de la maduración promielocitos anormales de granulocitos in vivo e in vitro. El uso de la inducción de ATRA permite alcanzar la remisión en 80-90% de los pacientes con leucemia promielocítica aguda aguda de novo. ATRA neutraliza las manifestaciones de la coagulopatía y no causa aplasia de la hematopoyesis, lo que reduce la probabilidad de hemorragia y sepsis en el período inicial del tratamiento. La dosis estándar de ATRA es 45 mg / (m ² xut). Se muestra la posibilidad de reducir la dosis del medicamento sin cambiar la eficacia.

Para que la mayoría de los pacientes logren la remisión, es suficiente usar ATRA como monoterapia, pero sin terapia adicional, la enfermedad casi siempre se repite durante la primera mitad del año. La mejor estrategia es combinar ATRA con quimioterapia de inducción. La inducción con ácido todo transretinico en combinación con antraciclinas, varios cursos basados en la consolidación de antraciclinas y el tratamiento de dosis bajas con o sin ATRA proporciona 75-85% de SSC durante 5 años en adultos. El uso de la inducción de ATRA junto con la quimioterapia proporciona una mayor tasa de supervivencia libre de enfermedad que el uso constante de medicamentos. El uso de terapia de mantenimiento también reduce la probabilidad de recaída, y un aumento en la dosis de antraciclinas en la terapia de inducción y ATRA en la consolidación puede mejorar el resultado del tratamiento en pacientes en riesgo.

Los resultados de los estudios sobre la eficacia del tratamiento de la leucemia promielocítica aguda en niños no se han publicado hasta la fecha, pero la naturaleza de la enfermedad y los principios de la terapia son los mismos en todos los grupos de edad.

¿Qué pronóstico tiene la leucemia mieloblástica aguda?

Las ideas actuales sobre el pronóstico de la leucemia mieloblástica aguda son las siguientes: en el grupo de "buen pronóstico", la probabilidad de una tasa de supervivencia a 5 años es del 70% o más, la probabilidad de recaída es inferior al 25%; en el grupo de "pronóstico intermedio", la tasa de supervivencia es del 40-50%, la recaída ocurre en el 50% de los pacientes; la categoría "mal pronóstico" se caracteriza por una alta probabilidad de recaída (más del 70%) y una baja probabilidad de supervivencia a 5 años, menos del 25%.