Conmoción cerebral: síntomas

Los síntomas de una conmoción cerebral son bastante característicos, pero también existen trastornos post-conmoción cerebral, signos retardados del síndrome de traumatismo craneoencefálico, que también debes conocer y estar atento a las más mínimas manifestaciones atípicas, para no pasar por alto una patología grave.

Esta es una consecuencia típica de cualquier lesión en la cabeza. Incluso el golpe más leve puede provocar trastornos craneoencefálicos. Además, según las estadísticas, las consecuencias del TCE son la causa más común de muerte en todo el mundo. Los síntomas de la conmoción cerebral dependen directamente de la gravedad; en la práctica clínica quirúrgica, se dividen en las siguientes categorías:

• Traumatismo leve y conmoción cerebral;
• LCT y conmoción cerebral de moderadas a graves;
• Traumatismo grave y conmoción cerebral.

Las conmociones cerebrales leves son las más comunes. En el total de lesiones, estas afecciones representan aproximadamente el 80% de los casos. Los síntomas más preocupantes de la conmoción cerebral son las formas graves de TCE: daño difuso, compresión, hematomas intracraneales, traumatismo con indentación de fragmentos óseos y fractura de la base del cráneo. La lesión leve se considera la más prometedora en términos de recuperación, cuando la persona pierde el conocimiento durante varios minutos; con mayor frecuencia, la lesión se produce sin pérdida alguna del conocimiento. Todas las funciones vitales se mantienen normales; se observan síntomas neurológicos, pero no son amenazantes. Los cambios a corto plazo en la conducción de los impulsos nerviosos se compensan con reposo y reposo en cama. Este tipo de conmoción cerebral suele pasar con bastante rapidez y las funciones se restablecen en dos o tres semanas.

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¿Cómo diferenciar los síntomas de una conmoción cerebral de los traumatismos craneoencefálicos más graves?

La conmoción cerebral leve se caracteriza por los siguientes grupos principales de síntomas:

• Signos relacionados con la cabeza. Se trata de fatiga y somnolencia inusuales, y algo de confusión. Puede haber dolor de cabeza o mareos; las náuseas son comunes. No suele observarse pérdida de memoria. Pueden presentarse sensaciones dolorosas al mover los ojos, rigidez en los músculos del cuello, aumentos repentinos de la presión arterial y cambios en el pulso.
• Signos neurológicos que se manifiestan localmente. Estos incluyen nistagmo (espasmos, tics oculares), visión borrosa, dificultad para distinguir, inestabilidad al caminar y debilidad muscular generalizada.

Los síntomas de una conmoción cerebral también pueden presentarse con posterioridad; se denominan síndrome posconmocional. El síndrome posconmocional suele aparecer semanas o meses después de la lesión, y es posible que la persona no le preste la debida atención.

La CIE-10 describe este síndrome como una consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, generalmente después de una conmoción cerebral.

Los signos de una conmoción cerebral son los siguientes:

• Cefalea compresiva y opresiva, que a menudo se confunde con la cefalea tensional típica (TH). El dolor posconmocional aparece entre 7 y 10 días después de la lesión, y con menor frecuencia al mes.
• Mareos no asociados a fatiga u otros trastornos autonómicos.
• Aumento de la fatiga, astenia.
• Irritabilidad
• Disminución gradual de la actividad de las funciones cognitivas: memoria, atención.
• Dificultad para concentrarse y para completar tareas sencillas.
• Una sensación de ansiedad inexplicable, agresividad creciente, a menudo llanto.
• Alteración del sueño, somnolencia diurna.
• Las manifestaciones de los impedimentos sensoriales incluyen disminución de la visión, la audición y el tinnitus.
• Disfunciones sexuales no asociadas a patología urológica o ginecológica.
• Disminución de la tolerancia al estrés, agitación emocional o problemas con el alcohol.
• Aquí suelen estar presentes la ansiedad y la depresión.

Los dolores de cabeza y los mareos persisten durante varios meses en más de la mitad de los casos, pero después de un año se detectan solo en el 1% (y en la mayoría de estos casos, el examen no revela ninguna anomalía).

Los trastornos post-conmoción cerebral suelen aparecer un mes después de la lesión, pero en el 10-15% de todos los casos, los síntomas de conmoción cerebral que no son visibles inmediatamente pueden notarse incluso después de seis meses.

Los datos sobre el papel comparativo de los factores orgánicos y psicógenos en la persistencia de los síntomas mencionados son bastante contradictorios. Así, se ha sugerido que estos síntomas simplemente reflejan el deseo de recibir una compensación material. En algunas encuestas a gran escala, fue posible establecer una marcada conexión con la constitución previa, la pertenencia a una determinada clase social, la naturaleza del accidente y los litigios. En otras revisiones y estudios de seguimiento, se observa una conexión con síntomas neurológicos tempranos (diplopía, anosmia, duración de la amnesia postraumática). Lishman señala que estos síntomas comienzan de forma orgánica y en su mayoría desaparecen, pero también pueden mantenerse por factores psicológicos. En un estudio prospectivo, las razones para la persistencia de los síntomas fueron mixtas (orgánicas y sociales), y el deseo de recibir una compensación no se incluyó entre los factores.

A menudo se solicita a los psiquiatras que elaboren informes relacionados con reclamaciones de indemnización por lesiones en la cabeza. Al preparar dichos informes para los tribunales civiles, deben abordarse las siguientes cuestiones:

• autenticidad de los síntomas;
• si una lesión en la cabeza contribuyó al desarrollo de estos síntomas;
• y si es así, ¿en qué medida (es decir, ¿podrían haber surgido estos síntomas sin lesión?);
• ¿Cuál es el pronóstico?

El tribunal aceptará que una persona más vulnerable sufrirá más una lesión que una persona más fuerte.

Se acepta generalmente que el aumento de la irritabilidad y la agresividad, en particular tras un traumatismo craneoencefálico, puede conducir a la delincuencia. El tratamiento de estos pacientes es complejo y suele requerir una combinación de enfoques cognitivo-conductuales y farmacoterapia adecuada. Por lo tanto, se ha argumentado que se necesitan servicios especiales para las personas que sufren traumatismos craneoencefálicos, y en especial para quienes presentan secuelas neuropsiquiátricas. En 1992, el Departamento de Salud estableció doce servicios de este tipo como proyecto piloto durante cinco años. Sin embargo, su futuro está lejos de estar asegurado y su funcionamiento será supervisado de cerca. Si tuviéramos mejores servicios, menos personas estarían en entornos inadecuados, incluidas las prisiones.

Síntomas psiquiátricos después de una lesión en la cabeza

Lishman y McClelland analizan este tema. Las secuelas psiquiátricas a largo plazo son comunes tras una conmoción cerebral grave y pueden causar numerosos problemas sociales y psicológicos. Algunas lesiones pueden causar síntomas neurológicos que tienden a mejorar con el tiempo. Las lesiones leves pueden estar asociadas con mareos, confusión transitoria o pérdida de la consciencia sin signos posteriores de daño neurológico grave.

En una conmoción cerebral grave, el período de inconsciencia es seguido por un período de confusión que, dependiendo de la gravedad de la lesión y la condición física del sujeto (peor en personas mayores y en quienes padecen aterosclerosis y alcoholismo), puede durar desde unos segundos hasta varias semanas. Durante el período de confusión, puede haber lentitud o irritabilidad y desconcierto, desorientación, trastornos de interpretación, depresión o comportamiento "tempestuoso", y puede haber síntomas histéricos, agresivos o paranoides con delirios y alucinaciones. Los recuerdos pueden ser fragmentarios o estar completamente ausentes (amnesia postraumática). Puede haber violencia. En este estado, se pueden cometer delitos y los participantes pueden parecer, al menos a primera vista, altamente motivados, como es el caso de los atletas que, tras un golpe en la cabeza, pueden abandonar la competición y no recordar nada de lo sucedido.

La amnesia postraumática (anterógrada) puede ser completa o fragmentaria. La duración de la amnesia postraumática indica la gravedad de la lesión y el pronóstico. Una amnesia postraumática que dure más de una semana indica un pronóstico desfavorable con discapacidad de hasta un año.

La amnesia retrógrada se refiere a eventos previos al impacto y suele ser muy breve (de segundos a minutos): «Recuerdo haber visto caer el martillo, pero no recuerdo el impacto». En traumatismos craneoencefálicos muy graves, la amnesia retrógrada puede extenderse durante días o semanas. Con el tiempo, el periodo de recuperación de la amnesia retrógrada puede acortarse. La amnesia retrógrada a largo plazo en traumatismos craneoencefálicos leves sugiere exageración y engaño.

Los síntomas psiquiátricos tras un traumatismo craneoencefálico pueden variar considerablemente y se relacionan en parte con factores orgánicos y de la constitución mental, y en parte con factores psicógenos, como factores ambientales y legales. Los síntomas pueden incluir:

1. Dolores de cabeza, mareos, fatiga, dificultad para concentrarse e irritabilidad.
2. Los síntomas neuróticos (fobias, ansiedad, depresión) pueden aparecer a veces tras lesiones leves (pero también tras lesiones graves). Pueden estar relacionados con otros problemas de la vida y no son tanto orgánicos como psicógenos. Una anamnesis detallada puede revelar su presencia incluso antes de la lesión.
3. Psicosis afectiva mayor.
4. Psicosis esquizofrénica.
5. Deterioro intelectual y trastornos de la memoria (reflejan la gravedad de la lesión).
6. Una amplia gama de cambios de personalidad (disminuciones), generalmente después de una lesión grave en la cabeza, incluido el síndrome del lóbulo frontal, el síndrome del lóbulo temporal y el síndrome del lóbulo basal.
7. Disfunción sexual.
8. Manifestaciones epilépticas.

El pronóstico es peor para los pacientes mayores (posiblemente debido al deterioro cerebral y las enfermedades asociadas). El pronóstico se agrava por características de incompetencia y neurosis, así como por manifestaciones emocionales relacionadas con el incidente (p. ej., miedo). La recuperación del paciente también se ve afectada por los problemas domésticos y laborales que enfrenta tras la lesión.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad?

El cuadro clínico de la conmoción cerebral suele ser bastante típico; sus signos característicos son pérdida de consciencia, generalmente breve (80-5% de los casos), alteración de la consciencia, náuseas y, en ocasiones, vómitos. Si la pérdida de consciencia persiste durante más de media hora, se prescriben pruebas adicionales para descartar una lesión más grave que ponga en peligro la vida.

Los síntomas de una conmoción cerebral pueden incluir vértigo (mareos), dolor de cabeza, debilidad muscular, sudoración como respuesta autónoma a la lesión y deterioro sensorial (visión, audición).

Las manifestaciones clínicas de la conmoción cerebral incluyen disfunciones oculomotoras:

• Movimientos oculares espontáneos (nistagmo);
• Los ojos no pueden dirigirse hacia la izquierda, derecha o arriba y abajo (parestesias);
• Sensación de dolor con los ojos abiertos, síndrome de Gurevich-Mann;
• Síntoma de Sedan: el paciente no puede leer un examen escrito en letra pequeña con una visión relativamente normal;
• La convergencia de los ejes visuales es un estrabismo traumático de corta duración;
• Se puede observar anisocoria (diámetros pupilares diferentes).

Síntomas faciales de conmoción cerebral:

• Pérdida de sensibilidad o aumento de la sensibilidad en diversas zonas de la cara;
• Modificación de los pliegues nasolabiales (alisamiento);
• Cambiar la posición de los labios y la lengua.

Los signos clínicos son reflejos:

• Reflejos tendinosos deteriorados;
• Reflejos cutáneos alterados;
• La anisoreflexia es la asimetría de los reflejos en las partes derecha e izquierda del cuerpo;
• Debilidad muscular (prueba neurológica según Panchenko y Barre);
• Violación del reflejo palmomental como indicador de daño en el área subcortical (reflejo de Marinescu-Radovici): normalmente, el músculo mental debería contraerse automáticamente en respuesta a la irritación de un área especial de la palma.

Los siguientes signos son potencialmente mortales y es necesario conocerlos para tomar las medidas adecuadas a tiempo:

• Moretones debajo de los ojos en forma de anteojos: síndrome de "anteojos", este es un signo de una fractura de la base del cráneo;
• Pérdida del conocimiento durante más de media hora;
• Síndrome convulsivo;
• Disminución del pulso;
• Parada respiratoria;
• Náuseas, que se convierten en vómitos incontrolables;
• Mareo que dura más de tres días.

La conmoción cerebral presenta síntomas bastante claros; la atención médica oportuna es fundamental en esta afección. Si se toman todas las medidas necesarias, la conmoción cerebral se trata con éxito y, tras varias semanas, o con menos frecuencia tras meses, el cerebro recupera sus funciones y la persona retorna a su actividad normal.