Corrección visual con lentes oftálmicas

La principal tarea de cualquier corrección de la ametropía reside en crear las condiciones necesarias para enfocar la imagen de los objetos en la retina. Según su principio de acción, los métodos de corrección de la ametropía se pueden dividir en dos grandes grupos: métodos que no modifican la refracción de los principales medios refractivos del ojo (gafas y lentes de contacto), o los llamados métodos de corrección tradicionales; y métodos que modifican la refracción de los principales medios refractivos del ojo (quirúrgicos).

En la miopía, el objetivo principal de la corrección es reducir la refracción, en la hipermetropía, aumentarla, y en el astigmatismo, cambiar de forma desigual la potencia óptica de los meridianos principales.

En algunos casos, al elegir un método para corregir la ametropía, es necesario utilizar el término "intolerancia" a la corrección. Este término es general: reúne un conjunto de síntomas objetivos y subjetivos, ante los cuales el uso de un método de corrección específico es limitado.

Es necesario distinguir entre la influencia directa de la corrección en la agudeza visual y el rendimiento visual (el efecto "táctico" de la corrección óptica) y la influencia en la dinámica de la refracción y algunas afecciones oculares dolorosas (astenopía, espasmo de acomodación, ambliopía, estrabismo) (el efecto estratégico). El segundo efecto se materializa en cierta medida a través del primero.

A pesar de los avances en la corrección de la visión por contacto y quirúrgica, las gafas siguen siendo el método más común para corregir la ametropía. Sus principales ventajas incluyen la disponibilidad, la práctica ausencia de complicaciones, la capacidad de modelar y modificar la intensidad de la corrección, y la reversibilidad del efecto. La principal desventaja de las gafas radica en que la lente para gafas se encuentra a una distancia determinada (unos 12 mm) del vértice de la córnea y, por lo tanto, no forma un sistema óptico único con el ojo. En este sentido, las lentes para gafas (especialmente las llamadas de alta refracción) tienen un efecto significativo en la magnitud de la imagen retiniana, es decir, la que se forma en la retina, de los objetos. Las lentes de dispersión (negativas) que debilitan la refracción la reducen, mientras que las lentes intensificadoras y colectoras (positivas), por el contrario, la aumentan. Además, las lentes para gafas de alta refracción pueden alterar el campo de visión.

Según su acción óptica, se distinguen lentes para gafas estigmáticas o esféricas, astigmáticas o asféricas y prismáticas. En las lentes astigmáticas (cilíndricas), se distingue un eje y una sección ópticamente activa perpendicular a este. La refracción de los rayos ocurre únicamente en el plano de la sección activa. Según el número de zonas ópticas, las lentes para gafas se dividen en monofocales y multifocales (de dos o más zonas).

Al examinar a un paciente con el fin de prescribir gafas, es necesario resolver dos problemas estrechamente relacionados: determinar la refracción estática de cada ojo; seleccionar la corrección óptica adecuada, que depende del estado de la refracción estática y dinámica, la edad del paciente, la tolerancia monocular y binocular a las gafas, así como las indicaciones para su prescripción.

Es aconsejable seguir el siguiente orden de examen:

• determinación de la agudeza visual de cada ojo;
• aclaración del tipo y grado de ametropía mediante un método subjetivo (se puede realizar una refractometría automática preliminar), basada en la determinación de la agudeza visual máxima con corrección (un aumento significativo de la agudeza visual indicará la influencia predominante de la refracción en este indicador);
• en niños en edad preescolar y pacientes con ambliopía, realizar cicloplejía inducida por fármacos y determinar la refracción mediante métodos objetivos y subjetivos en condiciones de acomodación desactivada;
• Aclaración de la agudeza visual máxima mediante una corrección de contacto de prueba o una prueba con diafragma;
• Selección de gafas teniendo en cuenta las reglas generales de prescripción de lentes para gafas para varios tipos de ametropía y su tolerabilidad, que se detallan a continuación, teniendo en cuenta los resultados del uso de prueba de gafas durante 15-30 minutos (lectura, caminar, mover la mirada de un objeto a otro, movimientos de cabeza y ojos); en este caso, se tiene en cuenta la calidad de la tolerabilidad binocular de las gafas tanto para la visión de lejos como de cerca.

Las indicaciones para la prescripción de gafas para la hipermetropía son las molestias astenópicas o la disminución de la agudeza visual en al menos un ojo. En estos casos, por regla general, se prescribe una corrección óptica permanente según la tolerancia subjetiva, con tendencia a la corrección máxima de la ametropía. Si dicha corrección no mejora la astenopía, se prescriben lentes de mayor aumento (de 1,0 a 2,0 dioptrías) para el trabajo visual de cerca. En caso de baja hipermetropía y agudeza visual normal, es posible limitar la prescripción a gafas para el trabajo visual de cerca.

Para niños pequeños (de 2 a 4 años) con hipermetropía superior a 3,5 dioptrías, se recomienda prescribir gafas de uso permanente con una dioptría inferior al grado de ametropía. En estos casos, la corrección óptica busca eliminar las condiciones que favorecen el estrabismo acomodativo. Si a los 6-7 años el niño conserva una visión binocular estable y una agudeza visual alta sin corrección, se suspenden las gafas.

En casos de miopía leve a moderada, se suele recomendar una corrección submáxima para la visión de lejos (agudeza visual corregida entre 0,7 y 0,8). En algunos casos, teniendo en cuenta la actividad profesional, es posible una corrección completa. Las normas de corrección óptica para la visión de cerca se determinan según el estado de la acomodación. Si esta es deficiente (disminución de la reserva de acomodación relativa, tipos patológicos de curvas ergográficas, molestias visuales al leer con gafas), se prescriben otras gafas para trabajar de cerca o gafas bifocales de uso constante. La mitad superior de las lentes de estas gafas se utiliza para la visión de lejos y corrige la miopía completa o casi completamente. La mitad inferior, diseñada para trabajar de cerca, es 1,0, 2,0 o 3,0 D más débil que la superior, según la percepción subjetiva del paciente y el grado de miopía: cuanto mayor sea, mayor será la diferencia de potencia entre las lentes para visión de lejos y de cerca. Este es el llamado método pasivo de corrección óptica de la miopía.

En caso de miopía alta, se prescribe corrección permanente. La graduación de las lentes para visión de lejos y de cerca se determina según la tolerancia subjetiva a la corrección. En caso de intolerancia, se puede optar por corrección de la miopía con lentes de contacto o quirúrgica.

Para aumentar la capacidad acomodativa del ojo miope, se realizan ejercicios especiales para el músculo ciliar. Si se logra una normalización estable de esta capacidad, se prescribe corrección óptica completa o casi completa para trabajar a corta distancia (método activo de corrección de la miopía). En estos casos, las gafas favorecen la acomodación a la actividad física.

En caso de astigmatismo de cualquier tipo, se recomienda el uso constante de gafas. El componente astigmático de la corrección se prescribe según la tolerancia subjetiva, con tendencia a la corrección completa del astigmatismo, y el componente esférico, de acuerdo con las normas generales de prescripción de gafas para la hipermetropía y la miopía.

En caso de anisometropía, se prescribe una corrección óptica permanente teniendo en cuenta la diferencia subjetivamente tolerada entre la potencia de las lentes correctoras del ojo derecho y del izquierdo. Las posibilidades de corrección de la anisometropía con gafas son limitadas debido a que el tamaño de la imagen en la retina depende de la potencia óptica de las lentes. Las dos imágenes difieren significativamente en tamaño y no se fusionan en una sola. Si la diferencia en la potencia de las lentes es superior a 3,0 D, se observa aniseiconia (del griego anisos, desigual, eikon, imagen), lo que afecta significativamente la tolerancia de las gafas. En estos casos, existen indicaciones médicas para el uso de lentes de contacto y cirugía refractiva.

Las lentes prismáticas tienen la propiedad de desviar los rayos de luz hacia la base del prisma. Las principales indicaciones para su uso se pueden agrupar en tres grupos principales:

• heteroforia (desequilibrio de los músculos oculomotores) con signos de descompensación;
• visión doble (diplopía) en el contexto de paresia de los músculos oculomotores;
• algunas formas de estrabismo concomitante (en combinación con otros métodos de tratamiento).

El efecto prismático se puede conseguir utilizando prismas de vidrio convencionales, los llamados lentes Fresnel (que se fijan a la superficie posterior de una lente de gafas convencional mediante presión), gafas esferoprismáticas bifocales (BSPO) y desplazando el centro de las lentes en el marco.

Debido a su gran tamaño y peso, no se fabrican prismas para gafas de vidrio con una potencia óptica superior a 10,0 dioptrías prismáticas. Los accesorios de Fresnel para gafas (placas delgadas de plástico blando) son ligeros y fáciles de usar. Desplazar el centro de las lentes 1,0 cm proporciona un efecto prismático de 1,0 dioptría prismática por cada dioptría de potencia óptica de una lente convencional. En una lente positiva, la base del prisma se dirige hacia el desplazamiento del centro, mientras que en una negativa, en la dirección opuesta. El BSPO propuesto por EV y Yu. A. Utekhin puede utilizarse para facilitar la acomodación y la convergencia. En la parte inferior de las gafas "menos" para ver de lejos, se pega un elemento para ver de cerca, compuesto por una esfera "más" de 2,25 dioptrías y un prisma con una potencia de 6,75 dioptrías prismáticas, cuya base está orientada hacia la nariz.

La corrección de la presbicia se basa en el uso de lentes convergentes para trabajar a corta distancia. Según diversas fuentes, la edad a la que se necesita unas gafas para la presbicia oscila entre los 38 y los 48 años y depende del tipo y grado de ametropía concomitante, el tipo de actividad laboral, etc. En última instancia, la conveniencia de usar gafas para la presbicia se decide individualmente, teniendo en cuenta las molestias del paciente. Por lo general, los primeros síntomas de la presbicia son la necesidad de alejar un objeto del ojo (como resultado de lo cual disminuye la tensión de acomodación) y la aparición de molestias de astenopía al final de la jornada laboral.

Se han propuesto diversos métodos para determinar la potencia de las lentes para gafas destinadas a la corrección de la presbicia (incluyendo aquellos que implican el estudio del volumen de acomodación). Sin embargo, en la práctica clínica, el método más común se basa en las denominadas normas de edad: las primeras gafas, de +1,0 D, se prescriben entre los 40 y los 43 años; posteriormente, la potencia se incrementa aproximadamente entre 0,5 y 0,75 D cada 5 o 6 años. El valor final de la corrección de la presbicia a los 60 años es de +3,0 D, lo que permite realizar trabajo visual a una distancia de 33 cm.

Cuando la presbicia se combina con la ametropía, se ajusta el cálculo de la potencia de la lente: se añade la potencia de la lente esférica (con el signo correspondiente), lo que corrige la ametropía. El componente cilíndrico de la corrección, por regla general, permanece inalterado. Así, con la hipermetropía y la presbicia, el componente esférico de las gafas para ver de lejos aumenta con la corrección de la presbicia, mientras que con la miopía, por el contrario, disminuye.

Al final, a la hora de prescribir gafas para corregir la presbicia, tiene una importancia decisiva una prueba de tolerancia subjetiva: leer un texto con lentes de prueba durante un periodo de tiempo determinado.

Para evitar el uso de varias gafas en casos de presbicia combinada con ametropía, se recomienda prescribir gafas bifocales e incluso multifocales, cuya parte superior está diseñada para la visión de lejos y la inferior para la de cerca. También existe un método que permite, dentro de los límites de la diferencia subjetivamente tolerada en la graduación de las lentes, corregir un ojo para la visión de lejos y el otro para la de cerca.

Cuando la presbicia se combina con insuficiencia de convergencia, se recomienda el uso de lentes esferoprismáticas. Un prisma cuya base está orientada hacia la nariz debido a la desviación de los rayos hacia ella ayuda a reducir el grado de convergencia. Se puede lograr un ligero efecto prismático reduciendo deliberadamente la distancia entre los centros de las lentes positivas para gafas en comparación con la distancia interpupilar.

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