Corrección de pérdida de sangre en cirugía

La pérdida de sangre en la cirugía es un aspecto inevitable de la intervención quirúrgica. Al mismo tiempo, es importante no solo localizar la intervención quirúrgica, sino también el volumen, el diagnóstico, la presencia de patología concomitante, el estado inicial de los indicadores de sangre. Por lo tanto, es necesario predecir el volumen de la pérdida de sangre putativa, el riesgo de hemorragia, las posibilidades de compensación del organismo. Todo lo anterior afecta el pronóstico y el resultado de la enfermedad para este paciente. De ahí la gran importancia de la estrategia de corrección oportuna y precisa del estado sanguíneo en el período perioperatorio.

Una serie de áreas de cirugía caracterizadas por un aumento de la pérdida de sangre. En particular, esto es neurocirugía, cardiocirugía, oncología, urología, obstetricia, traumatología. Por lo tanto, hay ciertos aspectos que deben considerarse al compensar y corregir la homeostasis de la sangre durante las intervenciones quirúrgicas.

La solución satisfactoria de este problema está determinada por la necesidad de orientación en un número de posiciones clave en esta situación - que es la compensación oportuna de la pérdida de sangre de la observancia de la relación fisiológica de plasma y composición de glóbulos forma con el fin de mantener el equilibrio oncótica entre la cantidad de vascular y el canal extravascular, la prevención de daño a la pared vascular, la prevención y tratamiento trastornos de la coagulación Cada unidad nosológica tiene sus propias características y mecanismos de daño, que requieren consideración al elegir la táctica del transfusiólogo.

Uno de los procedimientos más accesibles y comunes es el uso de glóbulos rojos autógenos congelados. La posibilidad de almacenamiento a largo plazo de eritrocitos autógenos criopreservados puede mejorar los resultados de las intervenciones quirúrgicas planificadas en pacientes con altas demandas en la calidad de los medios transfundidos. El principio componente de la terapia de transfusión es bastante aplicable a las transfusiones autólogas. El fraccionamiento de la sangre autóloga cosechado para obtener glóbulos rojos empaquetados autólogo (EM automático) y autoplasma (FFP automático) fresco congelado mejora significativamente el efecto terapéutico de su uso en la reposición de la pérdida de sangre durante la cirugía. La recolección de la transfusión de departamento (u oficina) del método autoplasma hospital de plasmaféresis fresco congelado permite guardarlo en las cantidades requeridas y se utiliza como compensación cuando el volumen intravascular y para compensar la deficiencia de factores de coagulación en plasma. La presencia de 1-3 dosis de plasma fresco congelado autógeno proporciona posibilidades de corrección adicionales para los trastornos de la coagulación aguda con pérdida de sangre intraoperatoria masiva y / o retorno intraoperatorio de eritrocitos. Descongeladas y lavadas eritrocitos areaktogenny privados de las proteínas del plasma, leucocitos, y plaquetas, por lo que se indican particularmente de transfusión de pacientes alloimmunizirovannym reactiva.

Recomendaciones ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) Transfusión de glóbulos rojos: hemoglobina reducida de menos de 80 g / l, ASCO (Sociedad Americana de Oncología Clínica) - presencia de síntomas cardiacos clínicos de anemia (taquicardia), y la adaptación a las bajas tasas de hemoglobina (80 g / l ) taquicardia no puede ser, aquí se estiman los valores de referencia no establecidos, pero el estado de los pacientes.

El uso clínico de la eritropoyetina marcó el inicio de una nueva era de medicina transfusional con la inclusión de agentes farmacológicos en la estrategia de ahorro de sangre. La eritropoyetina humana recombinante puede desempeñar un papel significativo en las operaciones de rutina con pérdida significativa de sangre, incluida la revisión compleja y la artroplastia total bilateral. El uso preoperatorio de eritropoyetina (Epoetin alfa) aumenta la posibilidad de extracción prequirúrgica de sangre autóloga y masa perioperatoria de eritrocitos.

Las directrices clínicas para trabajar con eritropoyetina indican las ventajas de utilizar en nivel de hemoglobina de 90 a 110 g / l, a tasas más bajas para pre-transfusión de glóbulos rojos con la introducción eritropoyetinas posteriormente como eritrocitos introdujeron seritromassoy son destruidos y el paciente vuelve a anemia. There tácticas de intervención temprana, es decir, más pronto (cuando la hemoglobina 90-110 g / l) administrar eritropoyetina iniciado, el mejor, sin esperar a que el índice de reducción de la hemoglobina a 80-90 g / l, especialmente en la enfermedad cardiovascular, o en presencia de síntomas cardíacos de anemia (taquicardia). Eritropoyetinas intravenosos no sólo aumenta la eficacia en el tratamiento de la anemia, sino que también reduce la frecuencia de trombosis. Existe una relación entre trombosis y anemia. La hipoxia de los órganos aumenta la frecuencia de la trombosis. Sin embargo, el tratamiento con solo eritropoyetinas es un factor en el desarrollo de trombosis. Es necesario conectar el hierro intravenoso en el día 7-10 de tratamiento con eritropoyetinas. Hierro no tiene tiempo para salir de la estación en la sangre, y su propia hierro en la sangre ya se ha gastado, por lo que hay deficiencia funcional de hierro. Formó la meseta - hemoglobina cuando se congela, se considera como un fracaso del tratamiento con eritropoyetina, y interrumpirse el tratamiento. El objetivo principal de la eritropoyetina - no restaura el nivel de hemoglobina, y la eliminación de otras posibles causas de anemia. Si el indicador alcanza el nivel de endógeno eritropoyetina 1 IU, la introducción de su exterior no resuelve el problema por su falta de ella es la indicación absoluta de su administración. El problema de la anemia no es solo el problema de la reducción de la hemoglobina, sino también la supervivencia de los glóbulos rojos. Esto es especialmente cierto para pacientes oncológicos. Potencial preocupación por el hecho de que la eritropoyetina son proonkogenami, injustificadamente, a causa de la falta de eritropoyetina para este sustrato y receptores expresivos.

Por lo tanto, tres apologistas están justificados en la terapia de la pérdida de sangre perioperatoria: eritromasa, eritropoyetinas y hierro intravenoso.

Sin embargo, la hemodilución isovolémica aguda (IVHD, por sus siglas en inglés) es uno de los métodos de conservación de la sangre más simples, económicos y efectivos. Método hemodilución isovolémica es ahora ampliamente y con éxito utiliza en varios campos de la cirugía, incluyendo neurocirugía, donde la pérdida proyectada gran volumen de sangre sobre la base de datos clínica y radiológica complejo - el volumen del tumor grande, la proximidad a los grandes buques marcados acumulación de medio de contraste ( tomografía computarizada, resonancia magnética), la presencia de su propia vasculatura del tumor (angiografía cerebral), los tumores intraventriculares, y los pacientes con obshi reconstrucciones GUBERNAMENTALES kranioplasticheskimi. Este método le permite reducir significativamente la cantidad de pérdida de sangre operativa real y, por consiguiente, la carga de transfusión necesaria en el paciente.

Este problema es especialmente importante en las intervenciones neuroquirúrgicas en niños: bajos valores absolutos de BCC y tolerancia a la pérdida de sangre, desarrollo rápido de descompensación circulatoria, trastornos hemodinámicos y metabólicos sistémicos. En los niños, debido a la pérdida masiva de sangre, se utilizó una combinación de hemodilución isovolémica y el método de reinfusión de autoeritrocitos por hardware (Cell Saver Fresenius CATS). Este método le permite reducir significativamente la cantidad de pérdida de sangre operativa real y, por consiguiente, la carga de transfusión necesaria en el paciente.

Hemotransfusión y hoy en día sigue siendo uno de los principales métodos de tratamiento del borde de los vasos sanguíneos, ya que este es el único medio de transfusión que contiene hemoglobina.

De las cuatro opciones principales gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya y autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi ahora de acuerdo con el Ministerio de Salud fin de la Federación Rusa № 363 está prohibido. La reinfusión sanguínea reduce el riesgo de complicaciones por transfusión de hemotransfusión, elimina el riesgo de transmisión transfusional de sangre al paciente y amplía el alcance para intervenciones quirúrgicas extensas. La autohemotransfusión o el trasplante inverso de la sangre recolectada previamente en los últimos años está ganando cada vez más reconocimiento en la práctica de Acupexan. VARIACIONES este autoplasma ppedusmatpivaetsya preforma (zabop comienza generalmente 1-2 meses antes método podopazpesheniya abdominal plazmafepeza) y epitpotsitov kpiokonsepvatsiya mediante la creación de autokpovi banco antes de bepemennosti.

El eritematoso natural de los gases en sangre incluye la masa de eritrocitos y la suspensión de eritrocitos: una dosis de eritrocitos del donante aumenta la hemoglobina en 10 g / l, y el hematocrito en un 3-4%. Los siguientes valores del hemograma indican el volumen adecuadamente llenado de eritrocitos circulantes, que proporciona un transporte de oxígeno efectivo: hematocrito - 27%, hemoglobina - 80 g / l.

Actualmente eritrovzvesi preferido porque cuando las variaciones epitpomassy El ostpoy tratamiento aplicado kpovopotepi a 2-3 días th hpaneniya difosfoglitsepata nivel 2,3-nd ella cae drásticamente; en condiciones de un daño endotelial generalizado, que tiene lugar en estado de shock descompensado, muy rápidamente se encuentra en un espacio intersticial; El riesgo de la aparición del síndrome de lesión pulmonar aguda (SSSL) cuando se aplica en el caso de un vaso sanguíneo masivo en comparación con la sangre completa aumentará 2-3 veces.

El plasma y la albúmina ocupan un lugar especial en el reemplazo de bcc. Los méritos del plasma incluyen el hecho de que es una herramienta universal para la hemocoagulación. Punto negativo - paciente de plasma obstruido con mikrogosgustkami, agregados de células sanguíneas y sus fragmentos, lo que aumenta el bloqueo de la microcirculación y la disfunción de los órganos diana; un aumento en la concentración en el plasma de matrices de fosfolípidos coagulantes activos que soportan la hipercoagulación incluso en el contexto de una terapia anticoagulante intensiva; así como un aumento en el nivel de antiplasmina y plasminógeno activador tisular.

La albúmina tiene alta actividad hoposho poddepzhivaya coloide presión osmótica oncótica, lo que provoca altos ppepapata efecto hemodinámico. La capacidad ppepapata ligar sustancias VARIOS incluyendo bilipubin (a este respecto particularmente eficaz albúmina mayor capacidad sopbtsionnoy), que se determina a partir de su función t.panspo.ptno y crea indispensable para las sustancias eliminación chuzhepodnyh y caries entrega del producto, de acción ppichem 100 ml de 20% de albúmina de pastvopa corresponde a la sobre-koticheskomu efecto ppimepno 400 ml de plasma. Debe recordarse La aplicarse con albúmina que de pponitsaemosti drásticamente chupar-cianita deteriorados debido al cambio de ángulo de reflexión resultante gipoppoteinemiii vypazhennoy podría causar edema pulmonar y exacerbar la hipovolemia debido a la migración de fluidos, intepstitsy.

De los sustitutos de la sangre, los transductores de oxígeno, las soluciones de hemoglobina sin struma (erigem) y los fluorocarbonos (perfluorano, perfucol) son de la mayor importancia. Por el momento, su uso está limitado por inconvenientes prácticos tales como baja capacidad de oxıgeno, un corto tiempo de inorganismo de la circulación y reactogenicidad. Frente a la creciente epidemia de SIDA, así como a las numerosas deficiencias de la sangre conservada, el futuro en transfusiología detrás de los portadores de oxígeno.

Al tratar la hipovolemia de coloides o cristaloides, es aconsejable cumplir con la siguiente regla: las soluciones coloidales deben contener al menos el 25% del volumen infundido.

Hemodinámico adicional y agonistas de la dopamina soporte inotrópico y dopamina proporciona un efecto positivo sobre el flujo sanguíneo renal y minimiza los trastornos de la microcirculación también necesario incluir un curso corto de glucocorticoides en indicaciones - inhibidores de la fibrinolisis, factores de coagulación recombinantes (Novoseven).

Es importante tener en cuenta la necesidad de fina combinación individual de métodos óptimos para el tratamiento del paciente de la anemia en las operaciones, que es la capacidad de respuesta dinámica continua. Por lo tanto, la corrección de la pérdida de sangre durante el período perioperatorio es una puntuación bonitos de la joyería en las manos capaces de la medicina transfusional, como ocurre a menudo es anestesista, mientras se mantiene una constante haemotransfusiology clásica sin interferir, y combina orgánicamente la libertad de experimentación creativa.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Corrección de pérdida de sangre en cirugía // Medicina práctica. 8 (64) diciembre de 2012 / volumen 1

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