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Diafragma
Último revisado: 04.07.2025
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El diafragma (diafragma, sm frénico) es una división músculo-tendinosa móvil entre las cavidades torácica y abdominal. El diafragma tiene forma de cúpula debido a la posición de los órganos internos y la diferencia de presión en las cavidades torácica y abdominal. El lado convexo del diafragma se dirige hacia la cavidad torácica, el lado cóncavo se dirige hacia abajo, hacia la cavidad abdominal. El diafragma es el principal músculo respiratorio y el órgano más importante de la prensa abdominal. Los haces musculares del diafragma se encuentran a lo largo de la periferia, tienen un tendón o origen muscular en la parte ósea de las costillas inferiores o los cartílagos costales que rodean la abertura inferior del tórax, en la superficie posterior del esternón y las vértebras lumbares. Convergiendo hacia arriba, hacia la mitad del diafragma, los haces musculares pasan al centro tendinoso (centrum tendineum). Según su origen, se distinguen las porciones lumbar, costal y esternal del diafragma. Los haces musculares de la porción lumbar (pars lumbalis) del diafragma se originan en la superficie anterior de las vértebras lumbares, formando los crus dextrum y crus snistrum, así como en los ligamentos arqueados medial y lateral. El ligamento arqueado medial (lig. arcuatum mediale) se extiende sobre el músculo psoas mayor entre la superficie lateral de la primera vértebra lumbar y el vértice de la apófisis transversa de la segunda vértebra lumbar. El ligamento arqueado lateral (lig. arcuatum laterale) discurre transversalmente por delante a lo largo del músculo cuadrado de la columna lumbar y conecta el vértice de la apófisis transversa de la undécima vértebra lumbar con la duodécima costilla.
El pilar derecho de la parte lumbar del diafragma está más desarrollado y comienza en la superficie anterior de los cuerpos de la 1.ª a la 4.ª vértebra lumbar. El pilar izquierdo se origina en las tres primeras vértebras lumbares. Los pilares derecho e izquierdo del diafragma se entrelazan por debajo con el ligamento longitudinal anterior de la columna. Por encima, los haces musculares de estos pilares se cruzan por delante del cuerpo de la 1.ª vértebra lumbar, limitando la abertura aórtica (hiato aórtico). La aorta y el conducto torácico (linfático) pasan a través de esta abertura. Los bordes de la abertura aórtica del diafragma están limitados por haces de fibras fibrosas: este es el ligamento arqueado medio (lig. arcuatum medianum). Cuando los haces musculares de los pilares del diafragma se contraen, este ligamento protege la aorta de la compresión. Por encima y a la izquierda de la abertura aórtica, los haces musculares de las cruras derecha e izquierda del diafragma se cruzan y divergen de nuevo, formando la abertura esofágica (hidtus esophageus). A través de esta abertura, el esófago pasa de la cavidad torácica a la cavidad abdominal junto con los nervios vagos. Entre los haces musculares de las cruras derecha e izquierda del diafragma discurren el tronco simpático correspondiente, los nervios esplácnicos mayor y menor, así como la vena ácigos (a la derecha) y la vena hemiácigos (a la izquierda).
A cada lado, entre las porciones lumbar y costal del diafragma, existe una zona triangular desprovista de fibras musculares: el llamado triángulo lumbocostal. En este triángulo, la cavidad abdominal está separada de la cavidad torácica únicamente por delgadas láminas de la fascia intraabdominal e intratorácica y membranas serosas (peritoneo y pleura). Dentro de este triángulo pueden formarse hernias diafragmáticas.
La parte costal (pars costalis) del diafragma comienza en la superficie interna de las seis o siete costillas inferiores con haces musculares separados que están encajados entre los dientes del músculo abdominal transverso.
La parte esternal (pars sternalis) del diafragma es la más estrecha y débil, y comienza en la superficie posterior del esternón.
Entre el esternón y las porciones costales del diafragma también existen áreas triangulares, los triángulos esternocostales, donde, como se ha indicado, la fascia torácica y la cavidad abdominal están separadas únicamente por la fascia intratorácica e intraabdominal y las membranas serosas (pleura y peritoneo). Aquí también pueden formarse hernias diafragmáticas.
En el centro tendinoso del diafragma a la derecha hay una abertura de la vena cava inferior (foramen venae cavae), a través del cual esta vena pasa desde la cavidad abdominal a la cavidad torácica.
Función del diafragma: cuando se contrae, su cúpula se aplana, lo que provoca un aumento de la cavidad torácica y una disminución de la cavidad abdominal. Al contraerse simultáneamente con los músculos abdominales, el diafragma ayuda a aumentar la presión intraabdominal.
Inervación del diafragma: nervio frénico (CIII-CV).
Irrigación sanguínea del diafragma: arterias frénicas superior e inferior, arterias intercostales posteriores (inferiores).
[ Enfermedades del diafragma
La lesión del diafragma puede ocurrir por heridas penetrantes en el tórax y el abdomen, así como por traumatismos cerrados, principalmente por transporte o catatraumatismos (caídas desde una altura). En estas lesiones, la lesión del diafragma no siempre se determina clínicamente, pero en todos los casos de lesión torácica y abdominal, es imprescindible examinarlo, teniendo en cuenta que en el 90-95 % de los casos de traumatismos cerrados, la cúpula izquierda está dañada.
La patología más común del diafragma es la hernia. Según su localización, se presentan hernias en la cúpula diafragmática y en la abertura esofágica. Las hernias de la hendidura del tronco simpático, la vena cava inferior y la abertura del nervio intercostal son extremadamente raras, pero no presentan signos clínicos y suelen ser un hallazgo quirúrgico. Por origen, las hernias se dividen en congénitas y adquiridas, con una ruptura inadvertida. Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño del orificio herniario y de los tejidos que salen a través de él hacia la cavidad torácica. En casos de pequeño tamaño y con prolapso únicamente del epiplón, la hernia puede no presentar manifestaciones clínicas. Las más agudas son las hernias estranguladas de la cúpula del diafragma (las hernias de la abertura esofágica nunca se estrangulan): un ataque repentino de dolor agudo en el epigastrio y el pecho, incluso puede haber un shock doloroso, palpitaciones, dificultad para respirar, vómitos, con estrangulación del intestino: signos de obstrucción intestinal.
Las hernias deslizantes de la cúpula diafragmática, generalmente de origen traumático, pero también pueden formarse con subdesarrollo diafragmático y localizarse en la zona del triángulo costal-lumbar, generalmente a la izquierda (hernia de Bogdalek), se acompañan de dos síndromes: gastrointestinal y cardiorrespiratorio, o una combinación de ambos. El síndrome gastrointestinal se manifiesta con dolor en el epigastrio e hipocondrio (generalmente a la izquierda) y el tórax, que se irradia hacia arriba, al cuello, brazo y debajo del omóplato; emaciación; vómitos, a veces con sangre, y disfagia paradójica (los alimentos sólidos pasan libremente y se retienen líquidos con vómitos posteriores). Con prolapso hacia la cavidad torácica, puede producirse hemorragia gástrica. El síndrome cardiorrespiratorio se manifiesta con cianosis, disnea y palpitaciones, que se intensifican después de comer, al realizar ejercicio físico y al estar en posición agachada. Durante el examen físico del tórax puede haber alteración del sonido a la percusión (timpanitis o matidez), debilitamiento o ausencia de respiración en los lóbulos inferiores, ruidos intestinales, etc.
Las hernias de la abertura diafragmática se acompañan de dolor y ardor en el epigastrio y detrás del esternón, acidez estomacal, eructos, regurgitación y, en ocasiones, disfagia. Los síntomas se intensifican después de comer, en posición horizontal y al inclinarse. Puede desarrollarse el síndrome de Sen: una combinación de hernia de la abertura esofágica, colelitiasis y diverticulitis del colon. En raras ocasiones, puede producirse relajación del diafragma: congénita, causada por el subdesarrollo de los músculos, y adquirida, formada durante procesos inflamatorios en el diafragma, daño al nervio frénico. Se acompaña de dolor en el epigastrio e hipocondrio, dificultad para respirar, ataques de palpitaciones, sensación de pesadez después de comer, eructos, náuseas, estreñimiento y debilidad. Los pacientes suelen presentar neumonía recurrente de los lóbulos inferiores.
El conjunto de exploraciones debe incluir: radiografía de pulmón y abdomen. Según las indicaciones, se realiza un estudio con contraste de estómago e intestino con suspensión de bario y neumoperitoneo (con cuidado, con un equipo preparado para punción de la cavidad pleural o toracocentesis), laparoscopia o toracoscopia con neumotórax artificial y ecografía de tórax en fase de dilatación (FGDS). El objetivo del estudio no es solo establecer la patología del diafragma, sino también realizar diagnóstico diferencial con tumores de esófago, tumores y quistes en el hígado y el bazo.
Táctica: el tratamiento es quirúrgico, el examen es complejo, por lo que el paciente debe ser hospitalizado en el departamento torácico, con menor frecuencia en el departamento de cirugía abdominal.