Diagnóstico de las enfermedades hepáticas autoinmunes

Los mecanismos autoinmunes desempeñan un papel importante en la patogénesis de diversas enfermedades hepáticas: hepatitis crónica activa, hepatitis autoinmune crónica, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y colangitis autoinmune. Un signo importante de deterioro inmunitario en las enfermedades hepáticas crónicas activas es la aparición de autoanticuerpos en la sangre que reaccionan con diversos componentes antigénicos de células y tejidos.

La hepatitis crónica autoinmune (una variante de la hepatitis crónica activa) es un grupo heterogéneo de enfermedades hepáticas inflamatorias progresivas. El síndrome de hepatitis crónica autoinmune se caracteriza por síntomas clínicos de inflamación hepática que duran más de seis meses y cambios histológicos (necrosis e infiltrados en los campos portales). Las siguientes características son características de la hepatitis crónica autoinmune.

• La enfermedad se observa principalmente en mujeres jóvenes (85% de todos los casos).
• Los cambios en los resultados de los parámetros tradicionales de laboratorio se manifiestan en forma de VSG acelerada, leucopenia y trombocitopenia moderadas, anemia de génesis mixta - hemolítica (prueba de Coombs directa positiva) y redistributiva;
• Cambios en las pruebas de función hepática característicos de la hepatitis (bilirrubina aumentada de 2 a 10 veces, actividad de las transaminasas de 5 a 10 veces o más, coeficiente de De Ritis menor de 1, actividad de la fosfatasa alcalina aumentada leve o moderadamente, concentración de AFP aumentada, correlacionándose con la actividad bioquímica de la enfermedad).
• Hipergammaglobulinemia con un nivel que excede la norma en 2 veces o más (generalmente policlonal con un aumento predominante de IgG).
• Resultados negativos del estudio de marcadores serológicos de hepatitis viral.
• Título negativo o bajo de anticuerpos contra mitocondrias.

La cirrosis biliar primaria, que se manifiesta como una colangitis crónica destructiva no purulenta con síntomas leves que culmina en cirrosis, también es una enfermedad hepática autoinmune. Si bien antes se consideraba una enfermedad rara, actualmente su prevalencia es considerable. El aumento en la frecuencia de diagnóstico se debe a la introducción de métodos modernos de investigación de laboratorio en la práctica clínica. El rasgo más característico de la cirrosis biliar primaria es un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina, generalmente más de 3 veces (en algunos pacientes puede estar dentro del rango normal o ligeramente aumentado) y de la GGT. La actividad de la fosfatasa alcalina no tiene valor pronóstico, pero su disminución refleja una respuesta positiva al tratamiento. La actividad de AST y ALT está moderadamente aumentada (la actividad de las transaminasas, 5-6 veces mayor de lo normal, no es característica de la cirrosis biliar primaria).

La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad hepática colestásica crónica de etiología desconocida, caracterizada por inflamación destructiva no purulenta, esclerosis obliterante y dilatación segmentaria de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, lo que conduce al desarrollo de cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por un síndrome de colestasis estable (generalmente un aumento de al menos el doble en el nivel de fosfatasa alcalina), el nivel de transaminasas en la sangre está elevado en el 90% de los pacientes (no más de 5 veces). El concepto de colangitis esclerosante primaria como una enfermedad autoinmune con predisposición genética se basa en la identificación de casos familiares, una combinación con otras enfermedades autoinmunes (más a menudo con colitis ulcerosa inespecífica), alteraciones en la inmunidad celular y humoral, y la detección de autoanticuerpos (antinucleares, contra músculo liso, contra el citoplasma de los neutrófilos).

La colangitis autoinmune es una enfermedad hepática colestásica crónica causada por inmunosupresión. El cuadro histológico del tejido hepático en esta enfermedad es casi idéntico al de la cirrosis biliar primaria, y el espectro de anticuerpos incluye títulos elevados de anticuerpos antinucleares y antimitocondriales. Aparentemente, la colangitis autoinmune no es una variante de la colangitis esclerosante primaria.

La presencia de anticuerpos antinucleares en pacientes con hepatitis autoinmune crónica es uno de los principales indicadores que permiten distinguir esta enfermedad de la hepatitis viral prolongada. Estos anticuerpos se detectan en el 50-70% de los casos de hepatitis crónica (autoinmune) activa y en el 40-45% de los casos de cirrosis biliar primaria. Asimismo, los anticuerpos antinucleares pueden presentarse en concentraciones bajas en personas prácticamente sanas, y su concentración aumenta con la edad. Pueden aparecer tras el consumo de ciertos medicamentos, como procainamida, metildopa, ciertos antituberculosos y psicofármacos. Con frecuencia, la concentración de anticuerpos antinucleares aumenta en mujeres sanas durante el embarazo.

Para confirmar la naturaleza autoinmune del daño hepático y realizar diagnósticos diferenciales de diversas formas de hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria, se han desarrollado pruebas diagnósticas que permiten la determinación de anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos contra músculo liso, anticuerpos contra lipoproteínas específicas del hígado y antígeno de membrana hepática, anticuerpos contra antígenos microsomales de hígado y riñón, anticuerpos contra neutrófilos, etc.

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