Diagnóstico de la enfermedad de Meniere

El examen físico ante la sospecha de enfermedad de Ménière se realiza dependiendo de la patología asociada.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Dada la complejidad del diagnóstico diferencial de esta enfermedad, es necesario realizar un examen clínico general completo con la participación de un terapeuta, neurólogo, oftalmólogo (con examen del fondo de ojo y los vasos retinianos), endocrinólogo y, si está indicado, una consulta con un traumatólogo.

Investigación de laboratorio

Es necesario realizar pruebas de tolerancia a la glucosa y de función tiroidea, así como análisis de sangre clínicos y bioquímicos generales mediante métodos generalmente aceptados.

Diagnóstico instrumental de la enfermedad de Ménière

Dado que los cambios en la enfermedad de Ménière se localizan en el oído interno, lo más importante para diagnosticar esta enfermedad es evaluar el estado del órgano auditivo y del equilibrio. La otoscopia revela tímpanos sin alteraciones. Un otorrinolaringólogo puede realizar una exploración primaria de la función auditiva. Un estudio con diapasón determina la lateralización de los sonidos en la prueba de Weber. Cuando la función auditiva cambia, la lateralización se determina ya en las primeras etapas por el tipo de cambios neurosensoriales (hacia el oído con mejor audición). Las pruebas de Rinne y Federici también revelan cambios típicos de la hipoacusia neurosensorial; ambas pruebas son positivas tanto en el oído con mejor audición como en el oído con peor audición.

A continuación, se realiza una audiometría de umbral tonal para estudiar la función auditiva. En la etapa inicial, se observa una imagen audiométrica típica, generalmente ascendente u horizontal, con mayor afectación en la región de bajas frecuencias y la presencia de un intervalo hueso-aire de 5-15 dB en frecuencias de 125-1000 Hz. La pérdida auditiva no supera el estadio I. Posteriormente, se observa un aumento progresivo de los umbrales auditivos tonales según el tipo sensorial, hasta el estadio IV en el estadio III de la enfermedad. Los métodos de exploración auditiva también incluyen la audiometría supraumbral, y todos los pacientes, por regla general, presentan un fenómeno positivo de aumento acelerado de la sonoridad.

Para evaluar el estado del sistema de equilibrio, se realizan pruebas vestibulométricas, como la cupulometría con estímulos umbral y supraumbral, la calorización bitérmica, la posturografía y la otolitometría selectiva indirecta. El estudio del analizador vestibular durante un ataque se limita al registro del nistagmo espontáneo, el signo más estable y objetivo de un ataque de vértigo. En este caso, el nistagmo es horizontal-rotatorio y agudo (grado III o II). En la fase de irritación, el componente rápido del nistagmo se dirige al lado doloroso, y en el período interictal, al lado sano (síntoma de supresión o interrupción de la función). En la prueba de apuntamiento, también se omite el lado del componente lento.

El estudio del aparato vestibular en el período interictal puede arrojar datos completamente normales, pero en un cierto número de casos, se detecta una disminución de la sensibilidad sensorial del oído afectado (umbrales elevados de rotación y calorización). Como regla general, se detecta hiporreflexia vestibular en el lado afectado en pacientes en el período interictal. Con la estimulación supraumbral, las reacciones vegetativas pueden aumentar. Muy a menudo, se observa asimetría en la reacción calórica, es decir, una disminución de la excitabilidad refleja del oído afectado en relación con la reacción nistagmo. La asimetría vestibular aumenta con la evolución de la enfermedad (a partir del 30%). En la etapa final de la enfermedad, el trastorno del equilibrio es más característico que los ataques de mareo.

Para confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Ménière, es necesario establecer la presencia de hidropesía endolinfática. Actualmente, dos métodos instrumentales para diagnosticar la hidropesía del oído interno son los más utilizados en la clínica: las pruebas de deshidratación y la electrococleografía.

Para la deshidratación, se utiliza glicerol en una dosis de 1,5-2,0 g/kg de peso del paciente con un volumen igual de jugo de limón para potenciar el efecto. Se realizan pruebas de audición inmediatamente antes de tomar el medicamento y después de 1, 2, 3, 24 y 48 horas. La necesidad de realizar pruebas después de 48 horas se determina individualmente para cada paciente, dependiendo de la velocidad de rehidratación.

Los resultados de la deshidratación se evalúan según varios criterios. La prueba se considera "positiva" si, 2-3 horas después de tomar el fármaco, el umbral de audición tonal disminuye al menos 5 dB en todo el rango de frecuencias estudiado o 10 dB en tres frecuencias, y la inteligibilidad del habla mejora al menos un 12 %. La prueba se considera "negativa" si el umbral de audición tonal aumenta después de 2-3 horas y la inteligibilidad del habla empeora con respecto al nivel inicial. Las opciones intermedias se consideran "cuestionables".

El uso de OAE como método objetivo no invasivo para evaluar el estado de las estructuras sensoriales del oído interno durante la deshidratación se considera muy informativo, lo que aumenta la sensibilidad de la técnica al 74 %. Con una prueba de deshidratación positiva, la amplitud de la respuesta otoacústica aumenta al menos 3 dB. El uso de OAE a la frecuencia del producto de distorsión es el más informativo. Además, para monitorizar el estado de la función del equilibrio, se recomienda utilizar la posturografía dinámica al realizar pruebas de deshidratación para detectar hidropesía en la parte vestibular del oído interno.

La técnica de electrococleografía, también utilizada para detectar hidropesía del laberinto, permite registrar la actividad eléctrica de la cóclea y del nervio auditivo que se produce entre 1 y 10 ms tras la presentación del estímulo. Esta actividad consiste en la actividad presináptica, representada por los potenciales microfónicos y de suma generados a nivel del oído interno, así como la actividad postsináptica, que incluye el potencial de acción del nervio auditivo generado por la porción periférica de este nervio. En presencia de hidropesía en el oído interno, se detectan los siguientes signos:

• Onda negativa del potencial de suma que precede al potencial de acción. Se observa un aumento en la amplitud del potencial de suma a medida que aumenta la intensidad, con un aumento correspondiente en la relación entre las amplitudes del potencial de suma y el potencial de acción a más de 0,4.
• desplazamiento del período latente del potencial de acción durante la estimulación con clics de polaridad alterna de más de 0,2 ms.
• Cambio en la amplitud del potencial de suma durante el estudio con impulsos tonales.

Además, varios investigadores confirman la eficacia del método de enmascaramiento de baja frecuencia para detectar la hidropesía del oído interno. Normalmente, al presentarse un tono de baja frecuencia, la membrana basal del oído interno se mueve sincronizadamente en toda su longitud. En este caso, la sensibilidad del órgano de Corti a los tonos varía con cierta periodicidad.

La percepción de ráfagas de tonos de diferentes frecuencias, presentadas en el contexto de un enmascarador de baja frecuencia, por una persona con audición normal varía significativamente según la fase de la señal. A finales del siglo XX, se realizaron estudios con el modelado de hidropesía experimental del oído interno, lo que permitió asumir que el enmascaramiento de las ráfagas de tonos mediante la presentación de un tono de baja frecuencia no depende de la fase de presentación del tono en la hidropesía endolinfática del oído interno, a diferencia de lo habitual. En la práctica clínica, se introducen un tono de enmascaramiento y una ráfaga de tonos corta en el conducto auditivo del sujeto mediante un molde auricular firmemente fijado. Un tono con una frecuencia de 30 Hz y una intensidad de hasta 115 dB puede utilizarse como tono de enmascaramiento. Una frecuencia de 2 kHz se utiliza como ráfaga de tonos. La señal de prueba se presenta en fase de 0 a 360 grados con respecto al enmascarador, en pasos de 30 grados. En presencia de hidropesía, prácticamente no se observan fluctuaciones en la percepción de la señal de prueba con una frecuencia de 2 kHz en relación con el fondo del enmascarador, dependiendo de la fase de presentación. El método presenta varias limitaciones de aplicación.

Durante un examen completo, se realiza una radiografía de los órganos torácicos y los huesos temporales en las proyecciones de Stenvers, Schuller y Mayer; la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética craneal son las más informativas. Para estudiar la hemodinámica cerebral, se realiza una ecografía Doppler extracraneal y transcraneal de los principales vasos cerebrales o una ecografía dúplex de los vasos cerebrales. Todos los pacientes necesitan un estudio audiológico, vestibulométrico y estabilométrico completo para evaluar el estado de la audición y el equilibrio.

Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Ménière

La enfermedad de Ménière se caracteriza por una tríada de síntomas bien conocida, causada por la formación de hidropesía en el oído interno. Si no se detecta hidropesía durante pruebas específicas, es necesario un examen completo para determinar otras causas que pueden causar episodios de mareo sistémico y alteraciones auditivas.

Se realiza el diagnóstico diferencial con afecciones patológicas que también causan mareos sistémicos. Entre ellas:

• accidente cerebrovascular agudo en insuficiencia vertebrobasilar;
• vértigo postural paroxístico benigno;
• tumores en la región del ángulo pontocerebeloso;
• mareos debidos a traumatismo craneoencefálico;
• fístula laberíntica;
• neuronitis vestibular;
• esclerosis múltiple.

Además, es necesario recordar que el mareo también puede observarse al tomar ciertos grupos de medicamentos; con daño al sistema nervioso central; como complicación de otitis media aguda o crónica; con otosclerosis; como consecuencia de hiperventilación, así como con trastornos psicógenos.

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