Diagnóstico instrumental de la tuberculosis

A pesar de la abundancia de métodos de examen para pacientes, el diagnóstico oportuno de la tuberculosis respiratoria sigue siendo un problema clínico complejo. Los errores en el reconocimiento de la tuberculosis y otras enfermedades respiratorias, incluso las más comunes, son uniformes y característicos. Sus causas no son tan obvias como se cree comúnmente. No se trata solo de una formación insuficiente o de la falta de habilidades prácticas de los médicos: el diagnóstico de las enfermedades pulmonares es un problema clínico complejo debido a razones objetivas de peso.

En primer lugar, se trata de la universalidad clínica de los síntomas que acompañan a las enfermedades pulmonares: el cuadro clínico de las enfermedades más diversas en su génesis siempre consiste en una combinación de molestias respiratorias e intoxicaciones. Al mismo tiempo, todas las enfermedades pulmonares presentan una gran diversidad de posibles opciones de evolución y pueden progresar tanto de forma rápida como gradual, de forma tórpida, lo que se debe en gran medida a las características del organismo del paciente y a la naturaleza de su reactividad. La similitud de los mecanismos de patogénesis de los trastornos respiratorios en la mayoría de las enfermedades pulmonares también dificulta el diagnóstico. Sin embargo, a menudo se pasa por alto que detrás de cada nombre de la forma nosológica se esconden manifestaciones morfológicas bastante características de la enfermedad: reacciones tisulares que determinan la génesis de los trastornos clínicos. Solo considerando la relación entre la base morfológica de la enfermedad y las manifestaciones clínicas existentes es posible diagnosticar con fiabilidad la patología pulmonar.

En este sentido, es necesario estandarizar los estudios diagnósticos y supervisar cuidadosamente la implementación completa de los procedimientos de diagnóstico: desarrollar principios de diagnóstico diferencial de enfermedades pulmonares basados en métodos de investigación modernos disponibles para una amplia gama de instituciones prácticas de fisiología y neumología y apoyándose en un enfoque clínico y morfológico unificado para evaluar los cambios detectados.

El diagnóstico clínico moderno es un sistema complejo de conceptos que determina el futuro de un paciente con tuberculosis a largo plazo. El diagnóstico de tuberculosis cumple funciones de registro-estadísticas, epidemiológicas, clínicas y pronósticas. Esto predetermina la complejidad del examen del paciente, ya que incluso el método de investigación más informativo no responde de inmediato a todas las preguntas que requieren solución. Al mismo tiempo, existe una secuencia en la resolución de problemas clínicos que determina un esquema claro para el examen del paciente. Componentes del diagnóstico moderno de tuberculosis.

• diagnóstico nosológico.
• historial médico,
• forma clínica,
• localización y duración del proceso,
• complicaciones,
• trastornos funcionales,
• enfermedades de fondo,
• contagiosidad del paciente (excreción bacteriana).
• propiedades del patógeno, principalmente la sensibilidad a los fármacos.

El diagnóstico de la tuberculosis hoy en día cuenta con una amplia gama de métodos de investigación. Esto se debe a la naturaleza misma de la tuberculosis: una enfermedad con una patogénesis compleja y un polimorfismo de manifestaciones que atraviesa varias etapas en su desarrollo. Cada método presenta limitaciones organizativas, médicas, económicas y psicológicas, por lo que identificar solo uno como el principal puede ser muy perjudicial, ya que, en este caso, un porcentaje significativo de pacientes para quienes este método es claramente ineficaz queda fuera del campo de visión del médico.

Identificación de cambios en órganos y tejidos característicos de la tuberculosis

• Métodos indirectos:
  • Historia y examen físico:
  • estudios bioquímicos;
  • estudios funcionales.
• Métodos directos: visualización de cambios estructurales:
  • en los tejidos - diagnóstico morfológico;
  • en órganos - diagnóstico por radiación.

Detección del patógeno de la tuberculosis

• Métodos indirectos:
  • diagnóstico de la tuberculina;
  • determinación de anticuerpos antituberculosos;
  • Estudio de la liberación de γ-interferón bajo la influencia de antígenos específicos de M. tuberculosis.
• Métodos directos:
  • diagnóstico bacterioscópico;
  • diagnóstico bacteriológico;
  • determinación de antígenos de M. tuberculosis;
  • métodos biológicos moleculares.

Todos los métodos de diagnóstico de la tuberculosis se pueden dividir en dos grupos. El primero, común a todas las enfermedades, incluye métodos basados en la determinación de ciertos cambios en el organismo característicos de cada enfermedad. Para la tuberculosis, los métodos directos de este tipo son los métodos morfológicos y de radiación; los métodos indirectos son los métodos clásicos de examen directo del paciente y diversos estudios de laboratorio (clínicos, bioquímicos, algunos inmunológicos, etc.). Finalmente, se encuentran los métodos de diagnóstico funcional.

El segundo grupo, utilizado exclusivamente para enfermedades infecciosas, consiste en métodos destinados a encontrar e identificar el patógeno. Estos pueden ser métodos directos, como la microscopía de material de diagnóstico o el aislamiento de un cultivo de microorganismos, o métodos que permiten determinar su presencia en el organismo de forma indirecta (por ejemplo, mediante la presencia de anticuerpos específicos).

Es evidente que el valor diagnóstico de los métodos indirectos y directos no es equivalente. Sin embargo, el ámbito de aplicación de cada uno está bien definido y corresponde a tareas diagnósticas específicas.

Es importante destacar que es necesario distinguir entre los métodos diagnósticos de los que hablamos y los métodos de obtención de material diagnóstico. Así, el análisis del líquido de lavado obtenido durante la broncoscopia puede realizarse mediante métodos inmunológicos, bioquímicos y citológicos; el análisis de una biopsia de un ganglio linfático periférico, mediante métodos histológicos y microbiológicos, etc.

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Etapas del diagnóstico de enfermedades pulmonares

El objetivo del examen primario integral del paciente, realizado tras detectar cambios en el tejido pulmonar, es establecer un diagnóstico presuntivo o, al menos, reducir el espectro de enfermedades diferenciadas a dos o tres. En esta etapa del examen, también debe determinarse el grado de trastornos funcionales e identificarse las enfermedades subyacentes que puedan influir en la elección del tratamiento o limitar el uso de los métodos diagnósticos de la segunda etapa. Este conjunto de estudios puede realizarse tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios. La duración de la etapa primaria del examen, considerando el tiempo requerido para preparar las preparaciones histológicas de la biopsia pulmonar transbronquial, no debe exceder de 10 a 14 días.

Si después de la primera etapa del examen persisten las dificultades diagnósticas, es necesario pasar a métodos técnicos más complejos, menos accesibles para las instituciones médicas prácticas, más caros y a menudo más onerosos para el paciente, por lo que su uso debe ser individualizado.

Diagnóstico radiológico de la tuberculosis de los órganos respiratorios

Tras el descubrimiento de los rayos X por V. K. Roentgen, durante más de 70 años el único método de radiación para diagnosticar la tuberculosis fue el radiológico. Tres generaciones de tisiólogos, radiólogos y morfólogos estudiaron minuciosamente el cuadro clínico y radiológico, estableciendo paralelismos radiológicos y morfológicos en la tuberculosis de diversos órganos y sistemas. La introducción activa en la práctica clínica (a mediados de la década de 1970) de la tomografía computarizada (TC), la ecografía y, un poco más tarde, la resonancia magnética (RM), el diagnóstico moderno con radionúclidos, llevó el diagnóstico por radiación de todas las formas y estadios de la tuberculosis a un nuevo nivel cualitativo. Como resultado, se creó una nueva especialidad: el diagnóstico por radiación de la tuberculosis. Esto se llevó a cabo a pesar de que no todas las nuevas tecnologías se basan en el uso de rayos X. La naturaleza diferente de los rayos X o la ecografía no se redujo a un único denominador, sino a una imagen médica en una pantalla. Según la definición de la OMS, una imagen médica es un conjunto de imágenes de órganos internos obtenidas mediante ondas electromagnéticas u otras vibraciones elásticas. Esta imagen se obtiene mediante los métodos de investigación más comunes: rayos X, radionúclidos, ultrasonidos, resonancia magnética, termografía.

Un médico con una buena formación básica en radiología de rayos X dominará sin duda con mayor eficacia toda la gama de tecnologías diagnósticas. La fragmentación de las especialidades en el campo de la radiología diagnóstica puede generar desunión organizativa, lo que perjudica el enfoque integral y racional para el uso de todos los medios de radiodiagnóstico en diversas situaciones y, en consecuencia, el diagnóstico en su conjunto. El clínico debe comprender que no es necesario utilizar todo el arsenal de tecnologías costosas para realizar un diagnóstico, y que la prerrogativa de determinar la ruta más rápida para lograr el objetivo debe recaer en los profesionales del radiodiagnóstico.

Hasta hace poco, la fluorografía (fotografía de una imagen de una pantalla de rayos X sobre una película) se utilizaba para identificar a individuos con cambios sospechosos en el sistema respiratorio durante el cribado poblacional masivo. Dependiendo del dispositivo, se obtenían fotogramas de 70x70 mm o 100x100 mm. El método tiene alta productividad, pero tiene una serie de limitaciones técnicas (en particular, no muestra pequeñas formaciones patológicas con la suficiente claridad). Por lo tanto, era imposible diagnosticar con precisión la tuberculosis basándose en él; se requería un examen de radiación adicional. Con la introducción de la fluorografía digital, capacidades tales como un amplio rango dinámico y una alta sensibilidad al contraste, la posibilidad del procesamiento de imágenes por computadora se hizo disponible, permitiendo la detección confiable de incluso cambios menores en tejidos biológicos de densidad variable. Al mismo tiempo, la carga de radiación en el paciente se redujo en 10 o más veces en comparación con la fluorografía de película estándar y en 2-3 veces en comparación con la radiografía de gran formato. La eficacia del método está determinada por la velocidad de adquisición de la imagen (varios segundos), la ausencia total de defectos en la imagen (8-15% con fluorografía en película), la exclusión del uso de películas fotográficas costosas, equipos de laboratorio fotográfico y reactivos, y la fiabilidad del archivo de los resultados.

La radiografía es el principal método de radiación primaria para confirmar el diagnóstico de tuberculosis respiratoria. Si se cumplen los requisitos técnicos, el método está altamente estandarizado, permite una presentación visual y rápida, así como un archivo fiable de los resultados del estudio. Otra ventaja es su bajo costo y su alto contenido informativo. En algunos pacientes, el método proporciona información suficiente para establecer un diagnóstico.

Para aclarar la naturaleza de los cambios revelados por la radiografía, se utiliza la tomografía de rayos X (longitudinal), obteniendo imágenes capa por capa del tejido pulmonar y de los órganos mediastínicos, lo que permite una definición más precisa de la estructura de los cambios patológicos.

A partir de datos radiográficos y tomográficos, se ha desarrollado el concepto de "síndrome radiográfico principal", dentro del cual se realiza el diagnóstico diferencial de diversas formas clínicas de tuberculosis respiratoria. Estos mismos métodos sirven para determinar la dinámica de los cambios en la tuberculosis durante el tratamiento, y sus resultados constituyen uno de los criterios para la eficacia del tratamiento (reabsorción de la infiltración, cierre de la cavidad desintegrada).

Los rayos X no se utilizan para detectar ni diagnosticar la tuberculosis de los órganos respiratorios. Sin embargo, la posibilidad de realizar exámenes multiposición y multiproyección, en contacto directo con el paciente, le ha permitido conservar su valor como método complementario, especialmente ante la sospecha de líquido o aire en la cavidad pleural. La introducción de convertidores electroópticos y dispositivos de grabación de vídeo ha permitido reducir la carga de radiación, por lo que este método se utiliza ampliamente como método auxiliar en punciones y biopsias endoscópicas, así como para la evaluación funcional de los órganos respiratorios.

Tomografía computarizada

El rápido desarrollo de la TC nos permite hablar de una nueva etapa en el diagnóstico radiológico de la tuberculosis en todas sus localizaciones. La tomografía computarizada es un método fundamental para el diagnóstico radiológico de las enfermedades respiratorias, especialmente en el reconocimiento de estructuras morfológicas finas. La TC ocupa un lugar importante, y en muchos casos el principal, en el diagnóstico complejo de la tuberculosis de los órganos torácicos.

El método permite determinar la localización, la extensión y las complicaciones del proceso tuberculoso sin aumentar la exposición a la radiación. Al mismo tiempo, la tecnología de escaneo en espiral permite construir imágenes tridimensionales de las estructuras examinadas, incluyendo áreas ocultas a la radiología clásica. Es posible determinar con fiabilidad la densidad de los cambios patológicos con alta resolución y evitar el efecto de suma. La introducción de la TC ha supuesto un cambio en el algoritmo diagnóstico: al examinar los pulmones, se limita a la radiografía directa y la TC de tórax. Con la TC, se reduce la necesidad de numerosas técnicas diagnósticas invasivas complejas.

Indicaciones

Indicaciones de tomografía computarizada en niños con tuberculosis primaria:

• infección de niños en riesgo con Mycobacterium tuberculosis;
• forma "menor" de tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos con el fin de visualizar la adenopatía;
• determinación de la localización del proceso, prevalencia, estructura de los ganglios, estado de los tejidos circundantes;
• aclaración de los signos de actividad del complejo tuberculoso primario y de la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos;
• tuberculosis medicamentosa negativa de los ganglios linfáticos intratorácicos y complejo tuberculoso primario;
• realizando diagnósticos diferenciales;
• Aclaración de las indicaciones de la cirugía y el alcance de la intervención quirúrgica.

Indicaciones de tomografía computarizada en pacientes adultos con tuberculosis de los órganos respiratorios:

• aclaración (definición) de la forma clínica de la tuberculosis y sus variantes;
• aclaración (determinación) de la fase del proceso tuberculoso;
• aclaración (identificación) de signos de actividad del proceso tuberculoso;
• identificación de una fuente poco clara de excreción bacteriana;
• observación de tuberculosis medicamentosa negativa;
• determinación de la prevalencia del proceso tuberculoso y de los cambios post-tuberculosos en los pulmones;
• determinación del estado de los bronquios, la conveniencia y necesidad de la broncoscopia en caso de tuberculosis y otras enfermedades pulmonares;
• determinación de cambios en los pulmones con pleuresía exudativa;
• realizar diagnósticos diferenciales entre la tuberculosis y otras enfermedades pulmonares;
• biopsia por punción guiada por TC diagnóstica;
• Aclaración de las indicaciones quirúrgicas y el alcance de la intervención quirúrgica en la tuberculosis pulmonar.

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Interpretación de los resultados

El uso de la TC en la tuberculosis de los órganos respiratorios corresponde a la práctica moderna de mejorar el diagnóstico por rayos X de las enfermedades de los órganos respiratorios.

El uso de la TC en la clínica de la tuberculosis pediátrica muestra que el uso de la radiografía planar para el diagnóstico de la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos conlleva importantes errores diagnósticos. El hiperdiagnóstico de tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos se observa en el 66-70% de los pacientes, principalmente al examinar a niños con variantes "menores" diagnosticadas mediante signos radiográficos indirectos. Los errores en los diagnósticos clínicos preliminares se deben a una evaluación subjetiva de la imagen radiográfica de las estructuras de las raíces pulmonares, la visión borrosa dinámica de los vasos y el timo. El diagnóstico erróneo de adenopatía incluye la interpretación incorrecta de las estructuras vasculares normales y anormales de las raíces pulmonares, patología no tuberculosa en forma de tumores y quistes del mediastino y tumores pleurales.

Un ejemplo de hiperdiagnóstico en niños infectados por micobacterias tuberculosas con una forma leve de tuberculosis en los ganglios linfáticos intratorácicos puede ser una calcificación única en la zona de la ventana aórtica, que se evalúa en la radiografía planar como un ganglio linfático calcificado del conducto arterial (de Botallo). En la TC, la calcificación se representa por la calcificación del ligamento arterial, una formación en forma de franja o irregular ubicada entre la aorta descendente y la arteria pulmonar.

La TC ha permitido diagnosticar la tuberculosis en su etapa más temprana, con manifestaciones pulmonares sin afectación ganglionar. El complejo primario incompleto se manifiesta mediante pequeños focos únicos, a menudo subpleurales, a veces acompañados de pleuresía.

En el diagnóstico de la adenopatía intratorácica, la contribución de la TC al análisis de los ganglios linfáticos afectados reside en la identificación de ganglios linfáticos de todos los grupos, su localización precisa y tamaño. La TC permite caracterizar los ganglios linfáticos según su densidad, identificándolos como homogéneos, necróticos y calcificados, y determinar su morfología. La TC visualiza ganglios linfáticos de 3 mm y los calcificados de 1 mm.

La TC utiliza una clasificación anatómica de los ganglios linfáticos intratorácicos, que incluye 13 grupos: retroesternales, paravasales, paratraqueales, retrocavos, paraaórticos, ventana aórtica, bifurcación, paraesofágicos, traqueobronquiales, peribronquiales, pulmonares, paracostales y diafragmáticos inferiores. En la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, los grupos paravasales, retrocavos y traqueobronquiales son los más frecuentemente afectados.

Según datos de TC, en caso de tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, los ganglios linfáticos alterados pueden identificarse en un grupo o en varios, hasta un máximo de 13 grupos. El tamaño de los ganglios individuales varía de 1 a 18 mm, y el de los conglomerados, de hasta 40 mm. En la mayoría de los niños, el tamaño de los ganglios linfáticos afectados varía de 4 a 10 mm.

En la TC, la diferenciación entre ganglios normales y adenopatías con densidad de tejidos blandos se realiza por la multiplicidad de ganglios linfáticos de un grupo, lesiones de varios grupos, anomalías en la estructura de los ganglios y del tejido perinodular.

Una evaluación objetiva de la adenopatía mediante TC nos permite caracterizar las variantes de tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos según el tamaño de los ganglios:

• adenopatía pronunciada: el tamaño de los ganglios es mayor de 10 mm o múltiples conglomerados de ganglios linfáticos pequeños (menos de 10 mm); los ganglios son frescos, infiltrativos, caseosos;
• Adenopatía leve: tamaño del nódulo de 5 a 10 mm; nódulos frescos, infiltrativos o con materia caseosa compactada, o parcial o completamente calcificados.

Los nódulos menores de 5 mm, es decir, dentro de los valores normales, los conglomerados y los grupos múltiples de nódulos se evalúan como micropoliadenopatía. En la TC, además de los nódulos homogéneos de tejidos blandos, se visualizan nódulos de tejidos blandos con compactaciones puntuales, con focos de calcificación y completamente calcificados.

Las adenopatías y micropoliadenopatías pequeñas y pronunciadas representan un proceso tuberculoso activo. La micropoliadenopatía, en forma de ganglios linfáticos pequeños, múltiples y homogéneos en tejidos blandos, en uno o varios grupos, no descarta un proceso inespecífico. Con una quimioprofilaxis ineficaz, la micropoliadenopatía puede transformarse en tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos. La micropoliadenopatía intratorácica en un niño infectado con micobacterias de la tuberculosis se considera un reflejo objetivo de una infección tuberculosa latente. La detección de la micropoliadenopatía mediante TC facilita el diagnóstico precoz de la tuberculosis en niños y la administración de una quimioterapia adecuada.

La tuberculosis pulmonar diseminada se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas y morfológicas. Debido a la similitud del cuadro clínico y radiológico con diversas nosologías agrupadas en el grupo de enfermedades pulmonares intersticiales, la variante intersticial de la tuberculosis diseminada es la más difícil de diagnosticar. La mayoría de los pacientes son derivados para evaluación por "diseminación de génesis desconocida", sarcoidosis, linfangitis cancerosa y neumonía bilateral. La tuberculosis diseminada de origen linfohematógeno se caracteriza morfológicamente por diversos grados de daño al parénquima y al tejido intersticial.

La variante intersticial de la tuberculosis diseminada se caracteriza por diversas reorganizaciones estructurales del componente intersticial. El principal marcador tomográfico computarizado es el daño pulmonar intersticial difuso bilateral con una macroestructura reticular o reticular-nodular. El nivel de daño se caracteriza por la infiltración del intersticio interlobulillar, intralobulillar y peribroncovascular.

La variante intersticial de la tuberculosis diseminada con predominio de daño en el intersticio interlobulillar se presenta predominantemente con un cuadro clínico de diseminación subaguda. Esta localización del daño se caracteriza por una amplia estructura reticular causada por la infiltración del intersticio interlobulillar o septal.

Entre los pacientes, la lesión predominante se encuentra en las estructuras intersticiales intralobulillares, lo que corresponde a una tuberculosis diseminada de curso crónico con una reacción inflamatoria productiva. En la TC, su rasgo característico es la estructura de malla fina del intersticio intralobulillar engrosado.

La variante intersticial de la tuberculosis diseminada, con daño predominante en el intersticio peribroncovascular, se manifiesta por una estructura en asa grande y lineal en malla como consecuencia de la inflamación de las estructuras intersticiales y parenquimatosas. En estos casos, junto con la inflamación intersticial, se puede observar una imagen tomográfica característica de tuberculosis bronquial, focos acinosos peribronquiales y focos de neumonía broncolobulillar, a veces con deterioro y cavernización.

Bajo la influencia del tratamiento antituberculoso, el signo inicial de recuperación, determinado por TC, es la eliminación de la infiltración del intersticio periacinar intralobulillar. Este signo, registrado por TC tras un mes de tratamiento, permite evaluar la eficacia del tratamiento.

La tuberculosis focal en la TC se manifiesta por focos broncogénicos intralobulillares, lobulillares (exudativos o productivos) o inflamación intersticial con tubérculos aislados. La tuberculosis focal "reciente" detectada en la TC se caracteriza por focos intralobulillares y bronquiolocele, lo que refleja daño caseoso en los bronquiolos.

La tuberculosis focal crónica (fibrofocal) se caracteriza por focos caseosos encapsulados y claramente delimitados, o conglomerados de focos, parcialmente calcificados y/o fibróticos, bronquiectasias y enfisema en la TC. Los signos más comunes de tuberculosis focal activa, tanto en casos de diagnóstico reciente como en recaídas crónicas, en la TC fueron focos intralobulillares y broncoceles.

La imagen tomográfica de la tuberculosis infiltrativa se caracteriza por un polimorfismo significativo, determinado por el nivel de participación en el proceso patológico del daño a las estructuras parenquimatosas, intersticiales y bronquiales.

La variante parenquimatosa de la tuberculosis infiltrativa se asocia con la propagación broncogénica de la infección tuberculosa. En la TC, esta forma de bronconeumonía tuberculosa se forma por compactaciones de extensión lobulillar a lobar. Se presenta principalmente con una reacción inflamatoria exudativa.

En la variante intersticial de la tuberculosis infiltrativa, la imagen tomográfica se caracteriza por la compactación inflamatoria del intersticio, desde estructuras intralobulares hasta grandes estructuras peribroncovasculares. La reacción inflamatoria predominantemente productiva y la evolución tórpida son características.

La selección de variantes de tuberculosis infiltrativa implica un enfoque quimioterapéutico diferenciado. La neumonía caseosa en la TC se forma por consolidaciones acinosas, lobulares y lobulares, del tipo de lesiones lobulares extensas y de gran volumen. Los cambios pulmonares caseoso-neumónicos en la TC se distinguen por estructuras de diferente densidad, causadas por la caseosis en diferentes fases de su transformación y la inflamación exudativa.

El uso de la TC en el diagnóstico de tuberculomas acercó la semiótica de la TC a la comprensión patológica de esta forma de tuberculosis. La semiótica tomográfica computarizada de los tuberculomas se ajusta al concepto morfológico de homogéneo, estratificado y conglomerado, lo que permite diferenciarlos de los falsos tuberculomas de tipo infiltrativo-neumónico. Los cambios en el tejido circundante, detectados por la TC en el 99% de los casos, son de gran importancia para el diagnóstico de los tuberculomas.

Según los datos de la TC, la caverna se representa como una cavidad formada como resultado de la destrucción del tejido pulmonar, con dimensiones de 3 mm o más. La visualización por TC de la macroestructura de las cavernas en la etapa de formación y reparación, considerando las características morfológicas de la tuberculosis cavernosa, permite diferenciar la caverna en aguda (no formada), formada y crónica.

Una cavidad aguda en una compactación neumoinfiltrante se considera una fase de cavernización de la tuberculosis infiltrativa. Una cavidad con una pared formada en presencia de cambios focales e infiltrativos significativos se considera tuberculosis cavernosa en la fase de infiltración.

La tuberculosis cavernosa crónica en la TC está representada por variantes con un componente broncoesclerótico predominante, fibrosis predominante del intersticio peribroncovascular o como un tipo policavernoso de pulmón destruido.

La tomografía computarizada durante la terapia antibacteriana proporciona una idea de la dinámica de los procesos reparativos en la caverna.

La cirrosis pulmonar, como forma de tuberculosis cirrótica, se evalúa por la presencia de cambios tuberculosos (focos calcificados, caverna en forma de hendidura, ganglios linfáticos calcificados). La presencia de diseminaciones broncogénicas se considera el signo más fiable de actividad tuberculosa cirrótica en la TC.

En el ámbito clínico, la tuberculosis bronquial suele denominarse tuberculosis de las grandes ramas bronquiales accesibles para el diagnóstico endoscópico. Por ello, mejorar el método radiográfico para el diagnóstico de la tuberculosis bronquial es una necesidad urgente en la clínica, especialmente en las clínicas de tuberculosis pediátrica con capacidad limitada para la broncofibroscopia.

En la TC, la tuberculosis bronquial se diagnostica como un proceso que acompaña a las lesiones pulmonares tuberculosas y a los ganglios linfáticos intraluminales, o como un proceso aislado que provoca cambios secundarios. El diagnóstico por TC de la tuberculosis bronquial se basa en un conjunto de datos sobre la densidad y los contornos de la pared bronquial, el estado de su luz, la presencia de inclusiones intraluminales y el estado del tejido pulmonar y el mediastino circundantes.

Con el uso de la tomografía computarizada helicoidal, se posibilitó la aplicación de métodos de transformación de imágenes volumétricas, tanto bidimensionales como volumétricas. Los programas permiten realizar técnicas de visualización virtual, en particular la broncoscopia virtual, que permite evaluar las relaciones espaciales de las paredes bronquiales y las estructuras intraluminales y peribronquiales.

Diagnóstico de la tuberculosis mediante radionúclidos

El diagnóstico de la tuberculosis con radionúclidos permite identificar trastornos funcionales y anatómicos en diversas patologías en las etapas iniciales, cuando resulta difícil realizarlo con otros métodos. Los métodos tradicionales de investigación clínica, radiológica y funcional no siempre permiten esclarecer la patogénesis de los trastornos de ventilación-perfusión, caracterizar en detalle la microcirculación pulmonar, evaluar la depuración mucociliar de los bronquios y la función de los ganglios linfáticos intracraneales. Para resolver estos problemas, se utilizan fármacos marcados con radionúclidos. Se emplean equipos radiométricos (escáneres y gammacámaras de centelleo). Las gammacámaras permiten obtener datos estáticos y dinámicos sobre la función del órgano examinado. Los dispositivos están equipados con sistemas de grabación de vídeo y análisis informático, que permiten visualizar los cambios en los órganos y obtener sus características dinámicas en forma de imagen gráfica. La duración del estudio depende de los objetivos (1-15 minutos).

La gravedad de la disfunción respiratoria y el cuadro gammagráfico dependen de los cambios morfológicos, la prevalencia y la duración del proceso patológico. Los trastornos detectados mediante gammagrafía pueden ser más pronunciados que los cambios pulmonares determinados radiológicamente.

El flujo sanguíneo regional y la ventilación pulmonar se evalúan mediante una imagen analógica del órgano, así como mediante el registro cuantitativo de la radiación radiactiva en cada pulmón, específicamente en las zonas de interés, mediante procesamiento informático de datos. Los programas informáticos permiten una interpretación más precisa de los datos obtenidos.

La naturaleza fisiológica de los estudios con radionúclidos, su relativa simplicidad y la posibilidad de realizar estudios repetidos durante el tratamiento de un paciente permiten utilizar estos métodos en el diagnóstico de formas extrapulmonares de tuberculosis.

Objetivo

Los métodos de diagnóstico con radionúclidos se utilizan para aclarar la patogenia de los trastornos de ventilación y perfusión, para evaluar el aclaramiento mucociliar, la microcirculación en los pulmones y la función de los ganglios linfáticos mediastínicos.

Los métodos con radionúclidos permiten estudiar el estado funcional de los riñones (secreción tubular, filtración glomerular, urodinámica, estado del lecho vascular y del parénquima), su topografía, la capacidad contráctil de los uréteres; se utilizan para controlar la eficacia del tratamiento del paciente.

El examen del tejido óseo se realiza para identificar la estructura del tejido óseo y los focos de su destrucción, evaluar la prevalencia del proceso patológico y restaurar el tejido óseo después de fracturas y cirugías restaurativas radicales.

Indicaciones

Los métodos se utilizan para aclarar la prevalencia, la localización y el grado de actividad del proceso patológico, para identificar áreas de disfunción orgánica durante el diagnóstico de la tuberculosis, para determinar las indicaciones para el tratamiento quirúrgico y para evaluar dinámicamente la efectividad del tratamiento y los resultados de la cirugía.

Contraindicaciones

Hemoptisis, hemorragia pulmonar, temperatura corporal elevada, psicosis aguda, embarazo, infancia (hasta un año).

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Metodología e interpretación de resultados

Gammagrafía de ventilación pulmonar con ¹³³ Xe radiactivo.

El gas se inyecta por inflación mediante una boquilla de goma conectada a un espirógrafo (un sistema cerrado paciente-espirógrafo). Se determina la permeabilidad del tracto traqueobronquial y se estudia el tiempo de llenado, la mezcla y la vida media del ¹³³ Xe gaseoso del espacio traqueobronquial. La carga de radiación en los pulmones no supera los 0,06 mSv, la energía de la radiación gamma-cuanta es de 81 keV, la vida media es de 5,27 días y la vida media biológica es de aproximadamente un minuto.

Gammagrafía de perfusión pulmonar

Se administra por vía intravenosa una solución acuosa de ¹³³ Xe. El estudio se realiza conteniendo la respiración durante una inhalación profunda. El método permite caracterizar la velocidad de difusión (velocidad de penetración del radiofármaco, RPD) a través de las membranas del lecho capilar hacia los alvéolos pulmonares y la tráquea. Con base en los datos, se evalúa la perfusión del lecho capilar pulmonar, se detectan formas ocultas de enfisema pulmonar y se establece su localización. Las características fisicoquímicas de una solución acuosa de ¹³³ Xe son las mismas que las del xenón gaseoso.

Gammagrafía del flujo sanguíneo pulmonar regional

Se utilizan fármacos de vida corta: tecnecio ( ^99mTc ) o indio ( ^113mIn ). La técnica se basa en la microembolización del lecho capilar pulmonar y está diseñada para determinar la localización, la prevalencia y el grado de actividad de los trastornos de la microcirculación pulmonar. La carga de radiación pulmonar es de 0,057 mSv. La energía de radiación de los cuantos gamma de ^99mTc es de 140 keV y su vida media es de 6 horas. La energía de ^113mIn es de 393 keV y su vida media es de 1,7 horas, y su carga de radiación es de 0,005 mSv.

El uso de agregado de albúmina marcado con yodo ( ^131I ) requiere un bloqueo de la glándula tiroides, ya que el yodo radiactivo se separa de la albúmina y, al penetrar en la glándula tiroides, ejerce un efecto radiactivo significativo sobre ella. Dos días antes del estudio y durante una semana después, el paciente toma 4-5 gotas de solución de Lugol dos veces al día. La energía de radiación del ^131I es de 360 keV y su vida media es de 8,2 días. La carga de radiación es de 1,8 mSv y el poder de resolución es menor que con otros isótopos radiactivos.

Gammagrafía de aerosoles de los bronquios con macropartículas marcadas con ^99m Tc

El estudio se realiza para examinar la depuración mucociliar de los bronquios, evaluar la eficacia del tratamiento y determinar las indicaciones para la intervención quirúrgica en los pulmones y los bronquios. El fármaco se administra mediante un inhalador ultrasónico (tamaño de partícula de 10 a 50 μm). En cada inhalación, se administran de 2 a 3 ml de la suspensión del radiofármaco con una actividad de 300 a 400 MBq.

El estudio permite identificar dos tipos de trastornos de la depuración mucociliar en la fase aguda o crónica del proceso. Fase de compensación: valores normales (distribución uniforme del fármaco en el árbol traqueobronquial y eliminación casi completa en una hora). En la fase de descompensación, se registran zonas de disminución de la inclusión del fármaco a lo largo del árbol bronquial.

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Complicaciones

El diagnóstico de la tuberculosis con radionúclidos conlleva diversas reacciones alérgicas a los radiofármacos.

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