Dolor abdominal crónico

El dolor abdominal crónico se define como aquel que persiste durante más de 3 meses y se presenta como un síndrome doloroso constante o intermitente. El dolor intermitente puede considerarse dolor abdominal recurrente. El dolor abdominal crónico se presenta después de los 5 años. En el 10 % de los niños, es necesario evaluar el dolor abdominal recurrente. Aproximadamente el 2 % de los adultos, principalmente mujeres, presentan dolor abdominal crónico.

Casi todos los pacientes con dolor abdominal crónico han sido evaluados previamente, pero a pesar de una historia clínica completa, una exploración física y una evaluación exhaustivas, no se ha logrado establecer un diagnóstico. Quizás el 10% de estos pacientes presentan un trastorno médico no diagnosticado, pero muchos pueden presentar un trastorno funcional. Confirmar si un trastorno específico (p. ej., adherencias, quistes ováricos, endometriosis) es la causa de los síntomas o un hallazgo incidental puede ser difícil.

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Causas y fisiopatología del dolor abdominal crónico

El dolor abdominal crónico puede ser causado por enfermedades somáticas o trastornos funcionales.

El síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF) se caracteriza por dolor abdominal que persiste durante más de 6 meses sin evidencia de un trastorno médico subyacente, no está relacionado con factores fisiológicos (p. ej., comer, defecar, menstruación) y causa discapacidad. El síndrome de dolor abdominal funcional es poco conocido, pero probablemente implica cambios en la sensibilidad al dolor. Las neuronas sensoriales en el asta dorsal de la médula espinal pueden volverse anormalmente excitables o fácilmente excitables en respuesta a una combinación de factores. Los factores emocionales y psicológicos (p. ej., depresión, estrés, antecedentes culturales, mecanismos de afrontamiento) pueden causar estimulación eferente que amplifica las señales de dolor, lo que resulta en una percepción del dolor con un umbral de dolor bajo y persistencia del dolor después de que el estímulo haya terminado. Además, el dolor en sí mismo puede actuar como un factor estresante, manteniendo la retroalimentación positiva.

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Diagnóstico del dolor abdominal crónico

El diagnóstico diferencial entre CABG fisiológica y funcional puede ser bastante difícil.

Historia clínica y exploración física. El dolor de origen fisiológico suele estar bien localizado, principalmente en zonas anatómicas distintas a la región periumbilical. El dolor puede irradiarse a la espalda y el paciente se despierta con frecuencia. Los hallazgos de la exploración que sugieren un alto riesgo de patología médica incluyen anorexia; fiebre persistente o recurrente; ictericia; anemia; hematuria; síntomas generales; edema; pérdida de peso; sangre en heces; hematemesis; cambios en la palpación, el color o la secreción intestinal; distensión abdominal, masa o hepatomegalia. El dolor intermitente debido a cambios estructurales suele presentar signos específicos o estar relacionado con la naturaleza y la ingesta de alimentos o las deposiciones.

El dolor abdominal crónico funcional puede asemejarse al dolor de origen somático. Sin embargo, no presenta características comunes que indiquen alto riesgo ni características psicosociales. La aparición de síntomas con el esfuerzo físico o el abuso sexual puede sugerir dolor abdominal crónico funcional. Antecedentes de trauma psicológico, como divorcio, aborto espontáneo o fallecimiento de un familiar, pueden ser una pista para el diagnóstico. Los pacientes suelen presentar trastornos psicológicos o cambios de personalidad que pueden afectar las relaciones interpersonales en el trabajo, la escuela, la familia y las interacciones sociales. El dolor suele ser una característica importante de la vida del paciente, lo que lleva a un "culto al dolor". Es característico un historial familiar de quejas o dolor somático crónico, úlceras pépticas, cefaleas, nerviosismo o depresión.

Causas somáticas del dolor abdominal crónico

Razones	Diagnóstico
Trastornos genitourinarios
Trastornos congénitos	Urografía intravenosa, ecografía
Infección del tracto urinario	Cultivo bacteriológico de orina
Enfermedad inflamatoria pélvica	Examen radiográfico y ecográfico de la pelvis, TC
Quiste ovárico, endometriosis	Consulta con el ginecólogo
Trastornos gastrointestinales
Hernia de hiato	Estudio del bario
Hepatitis	Pruebas de función hepática
Colecistitis	Ultrasonido
Pancreatitis	Niveles séricos de amilasa y lipasa, TC
Enfermedad ulcerosa	Endoscopia, prueba de Helicobacter pylori, prueba de sangre oculta en heces
Infestación parasitaria (por ejemplo, giardiasis)	Examen de heces para detectar huevos de gusanos o parásitos.
Divertículo de Meckel	Examen instrumental
Enterocolitis granulomatosa	ESR, irrigografía
Tuberculosis intestinal	Prueba de la tuberculina
Colitis ulcerosa	Sigmoidoscopia, biopsia rectal
Enfermedad de Crohn	Endoscopia, examen de rayos X, biopsia del intestino grueso y delgado.
Enfermedad adhesiva posoperatoria	Examen secuencial del tracto gastrointestinal superior, paso de bario a través del intestino, irrigoscopia.
Pseudoquiste pancreático	Ultrasonido
Apendicitis crónica	Examen radiográfico de la cavidad abdominal, ecografía.
Trastornos sistémicos
Signos de intoxicación	Análisis de sangre, niveles de protoporfirina en glóbulos rojos
Púrpura de Henoch-Schönlein	Anamnesis, análisis de orina
Anemia de células falciformes	Identificación celular, electroforesis de hemoglobina
Alergia alimentaria	Exclusión de alimentos
Epilepsia abdominal	EEG
Porfiria	Porfirinas en la orina
Talasemia familiar mayor, angioedema familiar, equivalente a migraña	Historia familiar

Los niños con dolor abdominal crónico funcional pueden presentar retrasos en el desarrollo, una dependencia inusual de sus padres, ansiedad o depresión, miedo, tensión y una doctrina de superación moral. A menudo, los padres perciben al niño como inadecuado debido a las relaciones familiares (p. ej., hijo único, hijo menor, único niño o niña en la familia) o debido a un problema médico (p. ej., cólicos, problemas de alimentación). Los padres suelen preocuparse excesivamente por proteger al niño.

Encuesta

En general, deben realizarse estudios de rutina (incluidos análisis de orina, hemograma completo, pruebas de función hepática, VSG, niveles de amilasa y lipasa). Cualquier cambio en estos estudios o la presencia de síntomas y signos sospechosos requiere estudios adicionales, incluso si los estudios previos fueron negativos. El uso de estudios específicos depende de los hallazgos previos, pero las más comunes son la tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste, la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia, y, si es necesario, la radiografía de intestino delgado.

La información de los estudios sin síntomas ni signos patognomónicos es extremadamente baja. Por lo tanto, más del 50% de los pacientes deben someterse a una colonoscopia; menos del 50% pueden estar en observación o deben someterse a una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste, si este estudio es apropiado. La CPRE y la laparoscopia suelen ser poco informativas en ausencia de síntomas específicos.

Entre la exploración inicial y la visita de seguimiento, el paciente (o su familia, si es un niño) debe registrar la aparición de cualquier dolor, incluyendo su naturaleza, intensidad, duración y cualquier desencadenante o exacerbador. Se deben registrar los alimentos, las heces y cualquier medicamento tomado (y sus resultados). Este informe puede demostrar una inconsistencia entre el comportamiento y la hiperreactividad al dolor o, de no ser así, sugerir el diagnóstico. Es necesario realizar un interrogatorio individualizado sobre si la leche o los productos lácteos desencadenan cólicos abdominales, flatulencia o distensión abdominal, ya que la intolerancia a la lactosa es común, especialmente en personas de raza negra.

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Pronóstico y tratamiento del dolor abdominal crónico

Las causas somáticas del dolor son susceptibles de tratamiento. Si se establece un diagnóstico de dolor abdominal crónico funcional, se deben evitar las exploraciones y pruebas frecuentes, ya que el paciente puede centrarse constantemente en esto, lo que provocará un aumento de las molestias o la sospecha de que el médico no está seguro del diagnóstico.

Actualmente no existen tratamientos para curar el dolor abdominal crónico funcional; sin embargo, existen numerosas medidas paliativas. Estas medidas se basan en la confianza y la empatía entre el médico, el paciente y su familia. Se debe asegurar al paciente que está fuera de peligro; sus problemas específicos deben aclararse y resolverse. El médico debe explicar los resultados de laboratorio, la naturaleza de las molestias y el mecanismo del dolor, así como el motivo del dolor (es decir, las diferencias constitucionales en la percepción del dolor a lo largo del tiempo y del trabajo). Es importante evitar mantener las consecuencias psicosociales negativas del dolor crónico (p. ej., ausencia prolongada de la escuela o el trabajo, aislamiento social) y promover la independencia, la participación social y la confianza en sí mismo. Esta estrategia ayuda al paciente a controlar los síntomas, a no percibirlos, y a participar plenamente en sus actividades cotidianas.

Con la excepción de los raros antiinflamatorios no esteroideos y, en ocasiones, los antidepresivos tricíclicos, otros medicamentos son ineficaces. Se deben evitar los opiáceos, ya que invariablemente causan dependencia.

Las técnicas cognitivas (p. ej., entrenamiento de relajación, biorretroalimentación, hipnosis) pueden ser eficaces para contribuir a la sensación de bienestar y control sobre la vida del paciente. Las visitas de seguimiento regulares deben ser semanales, mensuales o bimensuales, según las necesidades del paciente, y deben continuar hasta que el problema se resuelva. Puede ser necesaria atención psiquiátrica si los síntomas persisten, especialmente si el paciente está deprimido o existen problemas psicológicos importantes en la familia.

El personal escolar debe participar en el manejo de un niño con dolor abdominal crónico. Se le debe dar al niño la oportunidad de descansar brevemente en la enfermería durante la jornada escolar, con la expectativa de regresar a clase en 15 a 30 minutos. La enfermera escolar puede estar autorizada a recetar un analgésico suave (p. ej., acetaminofén). En ocasiones, la enfermera puede permitir que el niño llame a sus padres, quienes deben apoyar su permanencia en la escuela. Sin embargo, si los padres no consideran que su hijo esté enfermo, los síntomas pueden empeorar en lugar de mejorar.