Cefalea tensional - Síntomas

Factores de cronicidad de la cefalea

Un papel importante en la formación de un patrón de dolor crónico (es decir, en la transformación de cefaleas episódicas en crónicas) tanto en las cefaleas tensionales como en las migrañas lo desempeñan los denominados factores de cronicidad.

Entre los factores mentales que predisponen al dolor crónico, la depresión ocupa el primer lugar. Un mecanismo frecuente para la formación del estrés crónico y la depresión puede ser la acumulación de eventos vitales traumáticos, cuando el paciente se enfrenta a problemas insolubles.

También se ha demostrado que las características específicas de la personalidad y la elección por parte del paciente de estrategias conductuales imperfectas para afrontar el dolor también juegan un papel importante en la transformación de la cefalea episódica en crónica y su persistencia.

El segundo factor más importante de cronicidad es el abuso de fármacos, es decir, el uso excesivo de analgésicos sintomáticos. En Europa, más del 70% de los pacientes con cefalea crónica diaria abusan de analgésicos, derivados de la ergotamina y combinaciones de fármacos que incluyen analgésicos, sedantes y componentes con cafeína y codeína. Se ha demostrado que, en pacientes que consumen grandes cantidades de analgésicos, el dolor crónico se desarrolla dos veces más rápido y que el abuso de fármacos complica significativamente el tratamiento de los pacientes con cefalea crónica diaria. Por lo tanto, la condición más importante para garantizar la eficacia de la terapia preventiva es la retirada del fármaco que causó el abuso.

El factor muscular, ya mencionado, también contribuye a la evolución crónica de los síndromes cefalágicos. El estrés emocional y los trastornos mentales (depresión y ansiedad), habituales en pacientes con cefalea crónica, mantienen la tensión muscular, lo que provoca la persistencia del dolor.

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Síntomas y criterios diagnósticos de la cefalea tensional

Los pacientes con cefalea tensional suelen describirla como difusa, de leve a moderada, a menudo bilateral, no pulsátil y opresiva, como un "aro" o un "casco". El dolor no aumenta con la actividad física normal y rara vez se acompaña de náuseas, aunque es posible la fotofobia o la fonofobia. El dolor suele aparecer poco después de despertarse y está presente durante todo el día, a veces aumentando y a veces disminuyendo.

Como ya se mencionó, la principal diferencia entre la cefalea tensional episódica y la cefalea crónica reside en el número de días con cefalea al mes. Las demás manifestaciones clínicas de ambas formas son similares.

Criterios diagnósticos para la cefalea tensional (ICHD-2, 2004)

• Dolor de cabeza que dura desde 30 minutos a 7 días.
• Al menos dos de los siguientes:
  • localización bilateral;
  • carácter de presión/apretón/no pulsante;
  • intensidad ligera a moderada;
  • El dolor no aumenta con la actividad física normal (caminar, subir escaleras).
• Ambos de los siguientes:
  • no hay náuseas ni vómitos (puede producirse anorexia);
  • sólo uno de los síntomas: fotofobia o fonofobia.
• El dolor de cabeza no está asociado a otros trastornos.

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Características diagnósticas adicionales de la cefalea tensional

• Un patrón de dolor tipo “aro” o “casco”.
• Intensidad leve a moderada (hasta 6 puntos en la escala visual analógica del dolor).
• Alivio del dolor con emociones positivas y en estado de relajación psicológica.
• Aumento del dolor debido a experiencias emocionales.

Además de la cefalea, la mayoría de los pacientes con cefaleas tensionales se quejan de dolor transitorio o constante, o de una sensación de tensión y malestar en la nuca, la nuca y los hombros (síndrome de la "percha"). Por lo tanto, un elemento importante del examen de un paciente con cefaleas tensionales es la exploración de los músculos pericraneales, sobre todo porque no suelen detectarse otras manifestaciones neurológicas en estos pacientes.

Se ha demostrado que de las tres técnicas diagnósticas: palpación convencional, EMG con electrodos de superficie y algometría, solo el método de palpación es el más sensible para detectar la disfunción muscular pericraneal en pacientes con cefalea tensional y migraña. Por lo tanto, en la ICHD-2, solo el método de palpación se propone para el diagnóstico diferencial de los subtipos de cefalea tensional con y sin tensión muscular. Las quejas de dolor y tensión en los músculos del cuello y la parte posterior de la cabeza (un reflejo clínico de la disfunción muscular pericraneal) aumentan con el aumento de la intensidad y la frecuencia de los episodios de cefalea, así como con el aumento de la fuerza del dolor durante el propio episodio. Se ha demostrado que la patogénesis del síndrome de dolor tónico-muscular crónico se basa en un mecanismo de círculo vicioso, cuando la tensión muscular resultante causa sobreexcitación de las neuronas espinales, alteraciones posturales y un aumento aún mayor del dolor. Se le da un papel especial al sistema trigéminocervical.

La disfunción de los músculos pericraneales se detecta fácilmente mediante la palpación con pequeños movimientos de rotación del segundo y tercer dedo, así como presionando en la zona de los músculos frontal, temporal, masetero, esternocleidomastoideo y trapecio. Para obtener una puntuación total de dolor para cada paciente, es necesario sumar las puntuaciones de dolor local obtenidas mediante la palpación de cada músculo individual y calcularlas mediante una escala verbal de 0 a 3 puntos. La presencia de disfunción de los músculos pericraneales debe tenerse en cuenta al elegir la estrategia de tratamiento. Además, al hablar con el paciente, es necesario explicarle el mecanismo de la tensión muscular y su importancia en la evolución de la enfermedad. Si se observa un aumento de la sensibilidad (dolor) de los músculos pericraneales durante la palpación, se debe realizar el diagnóstico de cefalea tensional episódica (cefalea tensional crónica) con tensión de los músculos pericraneales.

Además, los pacientes con cefaleas tensionales casi siempre se quejan de mayor ansiedad, bajo estado de ánimo, melancolía, apatía o, por el contrario, agresividad e irritabilidad, y mala calidad del sueño nocturno. Esto es una manifestación de trastornos de ansiedad y depresión, y su grado en pacientes con cefaleas tensionales varía de leve a grave. La depresión significativa se observa con mayor frecuencia en pacientes con cefaleas tensionales crónicas, la cual mantiene la tensión muscular y el síndrome doloroso, lo que provoca una grave inadaptación en estos pacientes.

En la mayoría de los pacientes con cefalea tensional, no se consideran necesarias exploraciones adicionales. Los métodos instrumentales y las consultas con un especialista solo están indicados si se sospecha una cefalea de naturaleza sintomática (secundaria).

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Combinación de migraña y cefalea tensional

Algunos pacientes experimentan una combinación de migraña episódica y cefalea tensional episódica. Suelen ser pacientes con antecedentes típicos de migraña que eventualmente desarrollan ataques de cefalea tensional episódica. Debido a las diferencias obvias entre ambos tipos de cefalea, los pacientes suelen diferenciar los ataques de migraña de los ataques de cefalea tensional episódica.

La situación se complica si es necesario diferenciar la cefalea tensional crónica de la migraña crónica, cuando los ataques de migraña pierden su tipicidad. Si no es posible determinar mediante el interrogatorio cuántos episodios de cefalea corresponden a los criterios de migraña crónica y cuántos a los de cefalea tensional crónica, se debe pedir al paciente que lleve un diario diagnóstico de cefalea durante un período determinado (1-2 meses), anotando en él las manifestaciones clínicas y los factores desencadenantes y aliviadores de cada episodio de dolor. En este caso, junto con los criterios diagnósticos, es necesario basarse en la información anamnésica: antecedentes de cefaleas tensionales episódicas en el caso de la cefalea tensional crónica y ataques de migraña episódica típicos en el caso de la migraña crónica.

Combinación de cefalea tensional crónica y cefalea por abuso de medicamentos

Si un paciente con cefalea tensional crónica abusa de medicamentos, lo cual se corresponde con los criterios diagnósticos de cefalea por consumo excesivo de fármacos (cefalea por abuso de fármacos), se deben establecer dos diagnósticos: "posible cefalea tensional crónica" y "posible cefalea por abuso de fármacos". Si la suspensión del fármaco causante del abuso durante dos meses no alivia la cefalea, se establece el diagnóstico de "cefalea tensional crónica". Sin embargo, si se produce una mejoría durante estos dos meses a pesar de la suspensión del fármaco y los criterios de cefalea tensional crónica no se corresponden con el cuadro clínico, es más correcto establecer el diagnóstico de "cefalea por abuso de fármacos".

En casos muy raros, las cefaleas tensionales se presentan en personas sin antecedentes de cefalea, es decir, desde el principio se presentan sin remisiones como una cefalea tensional crónica (la cefalea se cronifica durante los primeros 3 días tras su aparición, como si se saltara la fase de cefalea tensional episódica). En este caso, el diagnóstico debería ser "cefalea diaria persistente (inicialmente) de nueva aparición". El factor más importante para diagnosticar una cefalea diaria persistente de nueva aparición es la capacidad del paciente para recordar con precisión el inicio del dolor, es decir, su naturaleza inicialmente crónica.

Tipos clínicos de cefaleas tensionales

Los pacientes con cefaleas tensionales episódicas poco frecuentes rara vez buscan atención médica. Por lo general, un especialista debe tratar las cefaleas tensionales episódicas frecuentes y crónicas. La cefalea tensional crónica es un trastorno que se origina en cefaleas tensionales episódicas y se manifiesta en episodios muy frecuentes o diarios de cefalea que duran desde varios minutos hasta varios días. Al igual que la migraña crónica, la cefalea tensional crónica es una forma de cefalea crónica diaria que se caracteriza por su curso más severo y siempre se asocia con una marcada inadaptación de los pacientes y, por lo tanto, con importantes pérdidas individuales y socioeconómicas.

En la cefalea tensional crónica, la cefalea se presenta durante 15 días al mes o más, durante un período promedio de más de 3 meses (al menos 180 días al año). En casos graves, puede no haber ningún intervalo sin dolor, y los pacientes experimentan cefalea constantemente, día tras día. Un rasgo diagnóstico importante de la cefalea tensional crónica es el historial previo de cefalea tensional episódica (al igual que para el diagnóstico de migraña crónica, se requiere el historial de ataques migrañosos episódicos típicos).

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