Dolor de tobillo: causas y diagnóstico

El dolor de tobillo es un síntoma que se presenta en lesiones de ligamentos y tendones, enfermedades inflamatorias y degenerativas del cartílago articular, síndromes de compresión, así como en procesos metabólicos e infecciosos sistémicos. En la fase aguda, suele deberse a un esguince o rotura del complejo ligamentoso lateral tras una torcedura de tobillo. En la fase crónica, predominan las consecuencias de una recuperación incompleta de la estabilidad, una biomecánica alterada y la sobrecarga de tendones y cartílago. Comprender el origen del dolor determina la estrategia de tratamiento: desde la rehabilitación funcional precoz hasta el tratamiento específico de la causa. [1]

Incluso con el mismo movimiento desencadenante, la mecánica de la lesión varía: los ligamentos laterales se ven afectados por lesiones de inversión, la sindesmosis tibiofibular por rotación externa y dorsiflexión, y el segmento posterior por impulsos repetidos y enérgicos con el pie. Estos detalles son importantes para seleccionar las exploraciones y predecir el tiempo de recuperación. [2]

Algunos pacientes se quejan de una sensación de torsión al caminar, inestabilidad y bloqueo articular tras varias semanas. Estos son signos de inestabilidad residual o síndromes de pinzamiento, que provocan dolor persistente y reducen la calidad de vida. El diagnóstico precoz y la estratificación precisa del riesgo reducen la probabilidad de cronificación. [3]

Finalmente, el dolor de tobillo puede ser una manifestación no solo de un traumatismo local, sino también de gota, artritis séptica, compresión nerviosa en el canal tarsiano o daño osteocondral del astrágalo. Por lo tanto, el juicio clínico debe combinar algoritmos para descartar fracturas con una evaluación de las causas sistémicas y de tejidos blandos. [4]

Códigos CIE-10 y CIE-11

Para el síntoma de «dolor de tobillo», la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, utiliza la categoría M25.57 «Dolor en las articulaciones del tobillo y del pie», con especificación por lado, lo cual es importante para las estadísticas y la derivación. Para las lesiones, se utilizan los códigos del bloque S93 «Luxación, esguince y rotura de ligamentos del tobillo y del pie». [5]

La Clasificación Internacional de Enfermedades, Undécima Revisión, proporciona el grupo ME82 "Dolor Articular" para los síndromes de dolor articular, con la opción de especificar "tobillo o pie". Para las afecciones de dolor crónico, se permite una codificación adicional en la sección de dolor crónico MG30, y para el síndrome de dolor regional complejo, 8D8A.00, lo que facilita la planificación del tratamiento multimodal y refleja la gravedad. [6]

Tabla 1. Códigos de uso frecuente

Situación	CIE-10	CIE-11	Comentario
Dolor en las articulaciones del tobillo y del pie	M25.57 con aclaración lateral	ME82 con la zona "tobillo o pie" indicada	Rúbrica de síntomas
esguince del ligamento colateral	S93.4	ND14.70-ND14.73	Lesión traumática
Dolor subagudo y crónico sin diagnóstico estructural	M25.57	MG30.0 en el dolor crónico primario	Explicación del dolor crónico
Sospecha de síndrome de dolor regional complejo	-	8D8A.00	Codificación de gravedad adicional

Epidemiología

Los esguinces agudos de tobillo son una de las lesiones deportivas más comunes. Según grandes estudios, la incidencia en la población general es de aproximadamente 2 a 7 casos por cada 1000 personas-año, con tasas más altas en adolescentes y adultos jóvenes. Una proporción significativa de las lesiones son recurrentes. [7]

En los servicios de urgencias de Estados Unidos, se estima que la incidencia de visitas por esguinces es de 2 a 3 por cada 1000 personas al año. En el deporte profesional y universitario, la incidencia es mayor, pero las cifras varían mucho según el tipo de actividad y la metodología de registro. [8]

La carga financiera para el sistema sanitario es significativa: según algunas estimaciones, el coste total del tratamiento de los esguinces en escolares y en cohortes nacionales asciende a cientos de millones de euros al año. El impacto económico aumenta con la recurrencia y el desarrollo de inestabilidad crónica. [9]

En el 20-40% de los pacientes, tras la lesión inicial, se desarrollan síntomas a largo plazo con disminución de la función y torceduras de tobillo recurrentes, lo que se clasifica como inestabilidad lateral crónica. Esta condición aumenta el riesgo de artrosis de tobillo precoz. [10]

Razones

Con frecuencia, el dolor se debe a daños en el complejo ligamentoso lateral durante una lesión por inversión, incluidos los ligamentos talofibular anterior y calcaneofibular. La rotación externa y la dorsiflexión dañan la sindesmosis tibiofibular, lo que se conoce como alta tensión. Las microrroturas repetidas y la escasa estabilidad restaurada alteran la distribución de la carga, lo que perpetúa el dolor. [11]

Las causas relacionadas con los tendones representan una proporción significativa: tendinitis de Aquiles, tendones peroneos y músculo tibial posterior, lo que conduce a una deformidad progresiva del pie colapsado. La presentación clínica y las pruebas de localización varían en cada caso, y las imágenes se adaptan a la causa sospechada. [12]

Las causas osteocondrales incluyen lesiones osteocondrales del astrágalo, síndromes de pinzamiento anterior y posterior, y osteoartritis postraumática. Estas afecciones se diagnostican con mayor frecuencia en casos crónicos y requieren estudios de imagen específicos y, a menudo, intervención. [13]

Finalmente, no deben pasarse por alto la gota, la artritis séptica, la compresión del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano, las fracturas por estrés ni las causas neurológicas. Si bien estos diagnósticos son menos frecuentes, su omisión aumenta el riesgo de complicaciones. Los algoritmos de manejo deben incluir la verificación de laboratorio y la artrocentesis en casos de fiebre, derrame significativo y signos sistémicos. [14]

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo se incluyen lesiones previas de tobillo, propiocepción deficiente, debilidad de los músculos peroneos, altas exigencias en los cambios de dirección en los deportes, calzado inadecuado y superficies irregulares. Estos factores aumentan la probabilidad de una lesión primaria y de recurrencia. [15]

El exceso de peso corporal, el sexo femenino en los grupos de mayor edad y los factores específicos del deporte se asocian con mayores tasas de enfermedad. En las cohortes militares y profesionales, las tasas son significativamente más altas que en la población general, lo que destaca el papel del estrés. [16]

La edad superior a 40 años, estar de pie durante largos periodos, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades inflamatorias sistémicas y las lesiones previas en los pies son factores que contribuyen al desarrollo del músculo tibial posterior. [17]

Patogenesia

La lesión aguda de los ligamentos provoca microdesgarros, hemorragia y una respuesta inflamatoria, seguida de proliferación y remodelación. El retorno prematuro a la actividad con carga conduce a la elongación y a la disminución de la mecanorrecepción, lo que deteriora el control de la posición articular y contribuye a la recaída. [18]

La inestabilidad crónica altera la cinemática de las articulaciones talofibular y subtalar, aumenta las cargas de cizallamiento y provoca pinzamiento de tejidos blandos y microdaños cartilaginosos. Estos cambios acumulativos constituyen la base de la osteoartritis postraumática. [19]

En la disfunción del tibial posterior, el mecanismo principal es la degeneración del tendón y la debilidad de los estabilizadores mediales, lo que provoca una deformidad en valgo del segmento posterior y el colapso del arco longitudinal. El proceso de estadificación explica la progresión desde el dolor sin deformidad hasta los cambios fijos. [20]

Síntomas

Las lesiones de los ligamentos laterales se caracterizan por dolor externo agudo, hinchazón y hematomas durante las primeras 24 horas, que empeoran con la inversión, y dolor a lo largo del ligamento talofibular anterior. En el caso de lesiones sindesmóticas, el dolor es más notorio por encima de los tobillos y empeora con la rotación externa y al subir escaleras. [21]

Las causas tendinosas producen dolor local a lo largo del tendón y dolor con pruebas específicas: dolor detrás del tobillo con patología peronea, medialmente y al impulsarse - con disfunción del músculo tibial posterior, detrás con flexión plantar extrema - con pinzamiento posterior. [22]

Las lesiones osteocondrales se manifiestan con dolor profundo, sensación de bloqueo y rigidez, que empeora con el esfuerzo y tras el reposo. La rigidez matutina creciente y el dolor al inicio del movimiento son característicos de la osteoartritis. Las causas sistémicas incluyen fiebre, enrojecimiento y derrame articular grave. [23]

Clasificación, formas y etapas

En la práctica, los esguinces se clasifican según su gravedad: leves, con microlesiones en los ligamentos y estabilidad conservada; moderados, con rotura parcial e inestabilidad moderada; y graves, con rotura completa e inestabilidad significativa. La duración de la inmovilización y la cantidad de carga temprana dependen de la gravedad. [24]

Para la disfunción del músculo tibial posterior, se utiliza el sistema de Johnson y Strom, modificado por Myerson: desde dolor sin deformidad en las etapas iniciales hasta valgo fijo y artrosis en las etapas tardías. Esta clasificación orienta la elección entre ortesis, rehabilitación y cirugía reconstructiva. [25]

Tabla 2. Clasificación de los esguinces

Grado	Clínica	Estabilidad	Tácticas básicas
Fácil	Dolor, leve hinchazón	Guardado	Rehabilitación funcional y vendaje o órtesis
Promedio	Hinchazón severa, hematoma	Moderadamente reducido	Inmovilización breve, seguida de rehabilitación activa
Pesado	Dolor intenso e inestabilidad	Reducido significativamente	Inmovilización, evaluación de la rotura e indicaciones para la cirugía

Tabla 3. Estadios de la disfunción del músculo tibial posterior

Escenario	Señales	Acercarse
I	Dolor e hinchazón sin deformidad	Órtesis, ejercicios, reducción de carga
II	Talón valgo flexible, colapso del arco plantar	Ortesis, rehabilitación guiada, análisis de la reconstrucción
III	deformación fija	Corrección quirúrgica de la deformidad
IV	Afectación de la articulación del tobillo	Intervenciones reconstructivas combinadas

Complicaciones y consecuencias

Sin una rehabilitación adecuada, puede desarrollarse inestabilidad crónica con torceduras y caídas repetidas. Esta afección se asocia con desgaste prematuro del cartílago y pinzamiento, lo que requiere un tratamiento complejo. [26]

La osteoartritis postraumática produce dolor persistente, disminución de la distancia de marcha y limitación de la actividad. En etapas posteriores, se puede considerar la corrección quirúrgica. [27]

En algunos casos, se desarrolla un síndrome de dolor regional complejo con dolor desproporcionadamente intenso, cambios en la temperatura y el color de la piel y alodinia. El diagnóstico oportuno y el tratamiento multimodal reducen el riesgo de cronificación. [28]

Cuándo consultar a un médico

Es necesaria una evaluación inmediata en casos de incapacidad para soportar peso sobre la pierna, deformidad grave, hinchazón y hematoma severos, fiebre y sospecha de lesión abierta o infección. En estos casos, se considera la realización urgente de pruebas de imagen y aspiración. [29]

En las primeras horas tras una lesión doméstica, es importante seguir las Reglas de Ottawa para el tobillo: se indican radiografías ante dolor de tobillo acompañado de sensibilidad en la parte posterior del tobillo o la incapacidad para caminar cuatro pasos. Esta herramienta reduce las pruebas de imagen innecesarias y garantiza que no se pasen por alto fracturas clínicamente significativas. [30]

Si el dolor persiste durante más de 6 semanas, se requiere un examen de rutina para aclarar el diagnóstico, evaluar los tejidos blandos y el cartílago y ajustar el plan de rehabilitación. [31]

Diagnóstico

El primer paso consiste en un examen y una evaluación detallados: mecanismo de la lesión, localización del dolor, sensación de inestabilidad, limitaciones funcionales y afecciones asociadas. La palpación se centra en los ligamentos y tendones, y se realizan pruebas de estabilidad y compresión de la sindesmosis. [32]

El segundo paso consiste en decidir sobre la realización de radiografías según las Reglas de Ottawa. Si los criterios son negativos, no se requieren imágenes; si son positivos, se realizan proyecciones estándar para descartar fracturas y patología ósea significativa. La sensibilidad de estos métodos, según metaanálisis, es cercana al 97-100%. [33]

En tercer lugar, si el dolor crónico persiste durante más de 6 semanas, la radiografía sigue siendo el método diagnóstico inicial. Si se sospechan lesiones osteocondrales, inestabilidad o pinzamiento, se recomienda una resonancia magnética (RM) sin contraste. Si se sospecha tendinopatía, la ecografía y la RM aportan información útil. Las infiltraciones dirigidas por imagen se utilizan para localizar el origen del dolor en la artrosis. [34]

Cuarto paso: Si se detectan signos de infección o inflamación, se indican análisis de sangre y una artrocentesis con examen microscópico de cristales y cultivo. Esto es necesario para descartar artritis séptica y gota, que requieren un abordaje diferente. [35]

Tabla 4. Cuándo y qué prescribir

Tarea clínica	Método preferido	Alternativas
Descartar una fractura en las primeras 24 horas	Radiografía según las reglas de Ottawa	-
Dolor persistente durante más de 6 semanas sin una causa clara	radiografía	Resonancia magnética si se sospechan causas en los tejidos blandos
Sospecha de tendinopatía	Ecografía o resonancia magnética	-
Sospecha de lesión osteocondral	Resonancia magnética o tomografía computarizada	-
Derrame abundante, fiebre	Punción articular, pruebas	-

Tabla 5. Reglas de Ottawa: Un breve recordatorio

Condiciones radiográficas para el dolor de tobillo	Se realiza si hay al menos un signo presente.
Dolor a lo largo del borde posterior del maléolo lateral o en la punta	Sí
Dolor a lo largo del borde posterior del maléolo medial o en el ápice	Sí
Incapacidad para dar cuatro pasos inmediatamente después de la lesión y tras la exploración.	Sí

Diagnóstico diferencial

Tabla 6. ¿Qué distingue a uno del otro?

Estado	Características principales	Confirmación
Estiramiento lateral	Dolor e hinchazón lateral, prueba de inversión positiva	Clínica, resonancia magnética si es necesario
Lesión sindesmótica	Dolor por encima de los tobillos, dolor con las pruebas de rotación	Rayos X, resonancia magnética
Disfunción del tibial posterior	Dolor medial, colapso del arco plantar	Ecografía o resonancia magnética
Instrucción	Dolor con movimientos extremos, sensación de estar atrapado	Resonancia magnética o tomografía computarizada
Lesión osteocondral	Dolor profundo, bloqueos	Resonancia magnética, artroscopia según se indique
Gota, infección	Signos inflamatorios, fiebre	Punción articular, pruebas

Tratamiento

El primer principio para un esguince agudo es la protección y la carga temprana y específica con entrenamiento en un rango de movimiento sin dolor. La inmovilización breve para casos moderados, una férula de soporte, la terapia de frío durante los dos primeros días y el regreso a la actividad según los síntomas aceleran la recuperación y reducen el riesgo de recurrencia. [36]

El alivio del dolor se basa en analgésicos simples. Las revisiones sistemáticas muestran que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no proporcionan un beneficio analgésico clínicamente significativo en comparación con el paracetamol al inicio del embarazo, y el riesgo de efectos adversos gastrointestinales es mayor. Es razonable utilizar la dosis mínima efectiva durante un tratamiento corto o preferir las presentaciones tópicas. [37]

El uso de ortesis y vendajes reduce el dolor durante las primeras semanas y disminuye el riesgo de recaída al retomar la actividad deportiva. Durante la fase de reincorporación, se recomienda una ortesis semirrígida, y posteriormente se puede utilizar vendaje funcional para el entrenamiento. [38]

La rehabilitación es esencial: ejercicios de amplitud de movimiento, fortalecimiento de los peroneos, equilibrio y propiocepción, y entrenamiento de velocidad de salto para el regreso al deporte. Las técnicas manuales y la movilización articular, según esté indicado, mejoran el dolor y la función, especialmente en la fase subaguda. [39]

Para la disfunción tibial posterior, el tratamiento se basa en ortesis con soporte del arco medial y un programa para fortalecer los arcos invertidos, los flexores extensores y el entrenamiento de corrección de la marcha. A medida que la afección progresa, se consideran las cirugías reconstructivas según la etapa. [40]

La aquilodinia y el pinzamiento posterior requieren modificación de la carga, ejercicios excéntricos del tríceps sural y ajustes en las técnicas de carrera y salto. Los métodos de fisioterapia se utilizan según las indicaciones individuales y, en casos de pinzamiento persistente, se considera la corrección artroscópica. [41]

En el caso de lesiones osteocondrales del astrágalo, la elección de la estrategia depende del tamaño y la estabilidad del fragmento: desde la descarga y las inyecciones guiadas por imagen hasta la reparación artroscópica o el trasplante. La decisión se toma tras la resonancia magnética y una discusión sobre los objetivos del paciente. [42]

La inestabilidad lateral crónica que no responde al tratamiento conservador es una indicación para la reconstrucción anatómica mediante el procedimiento de Bröström, con aumento según sea necesario. Los protocolos actuales demuestran altas tasas de retorno al deporte y una menor recurrencia. [43]

Para la artrosis grave resistente a los tratamientos no quirúrgicos, se utilizan la artrodesis o la artroplastia total de tobillo. Ambos procedimientos mejoran la función cuando se eligen adecuadamente, y el reemplazo articular moderno demuestra tasas de satisfacción comparables y perfiles de riesgo diferentes en comparación con la artrodesis. La elección es individualizada y tiene en cuenta la deformidad, la actividad y las comorbilidades. [44]

Tabla 7. Métodos de tratamiento y nivel de apoyo

Método	Cuando corresponda	Comentario
Carga funcional temprana	esguinces agudos	Reduce el tiempo de recuperación
Órtesis de soporte	Condiciones agudas y crónicas	Reduce el dolor y las recaídas
ejercicios de fuerza y equilibrio	A todos aquellos con inestabilidad	La clave para la prevención de recaídas
Órtesis de arco	Disfunción del tibial posterior	Estabilización y descarga
Inyecciones guiadas por visualización	Dolor focal en la osteoartritis o pinzamiento	Diagnóstico y terapia
Artroscopia	Pinzamiento, lesiones osteocondrales	Tratamiento mínimamente invasivo de las causas
Reconstrucción de ligamentos	inestabilidad crónica	Regreso al deporte, reducción de recaídas
Artrodesis o endoprótesis	etapas finales de la artrosis	Mejorar la función con una selección adecuada

Prevención

Tras la lesión inicial, un programa de prevención de recaídas incluye ejercicios regulares de equilibrio y propiocepción, fortalecimiento de los músculos peroneos y un aumento gradual de la carga en los saltos. Esto reduce el riesgo de lesiones recurrentes y acelera la recuperación de la confianza en el apoyo. [45]

En el ámbito deportivo, es razonable utilizar ortesis semirrígidas o vendajes funcionales durante la vuelta al entrenamiento y la competición, especialmente en deportes de contacto y aquellos con cambios frecuentes de dirección. Es fundamental controlar la técnica de aterrizaje y el juego de pies. [46]

Pronóstico

En el caso de esguinces leves a moderados, la mayoría de los pacientes retoman su actividad normal en pocas semanas, siempre que sigan las pautas recomendadas de ejercicio y rehabilitación. De no hacerlo, aumenta el riesgo de recaída y se retrasa la recuperación. [47]

Algunos pacientes desarrollan inestabilidad crónica y artrosis postraumática, especialmente con lesiones repetidas y un regreso prematuro al deporte. La corrección temprana de los factores de riesgo mejora los resultados a largo plazo. [48]

Preguntas frecuentes

¿Se puede tratar un esguince solo con reposo y hielo?
El reposo es útil durante los primeros días, pero la carga de peso temprana y sin dolor, junto con el ejercicio, acelera la recuperación y reduce el riesgo de recaída, por lo que la rehabilitación es esencial. [49]

¿Todo el mundo necesita antiinflamatorios?
No siempre. Según las revisiones, los beneficios respecto al paracetamol son mínimos y el riesgo de reacciones gastrointestinales es mayor. Las formas tópicas y las medidas no farmacológicas suelen ser suficientes. [50]

¿Cuándo se deben realizar pruebas de imagen?
Si se sospecha una fractura, siga las Reglas de Ottawa. En casos de dolor crónico, primero se realiza una radiografía y luego se elige el método según la necesidad clínica. [51]

¿Cuánto tiempo debe usarse la ortesis?
Normalmente, de 1 a 3 semanas en casos moderados, seguidas de rehabilitación activa y una retirada gradual manteniendo el vendaje deportivo profiláctico. El tiempo varía de persona a persona. [52]

¿Cuándo es necesaria la cirugía?
En casos de inestabilidad crónica, daño osteocondral grave, pinzamiento persistente y osteoartritis en fase terminal. La decisión se toma tras una exploración completa y un programa conservador. [53]

Tabla 8. Breve algoritmo de acciones del paciente

Paso	Acción	Para qué
1	Descanso y protección durante el primer día, frío durante un corto tiempo	Reducción del dolor y la hinchazón
2	Movilización precoz e indolora y ortesis	Mejora de la función y prevención de recaídas
3	Evaluación de las reglas de Ottawa	Decisión sobre la radiografía
4	Rehabilitación gradual de fuerza, equilibrio y habilidades	Regreso al deporte y al trabajo
5	Si el dolor persiste durante más de 6 semanas, se requiere un examen más exhaustivo.	Búsqueda de causas de tejidos blandos y cartilaginosos