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Encefalopatía discirculatoria - Diagnóstico
Último revisado: 04.07.2025
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Diagnóstico de la insuficiencia cerebrovascular
Para diagnosticar la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, es necesario establecer una conexión entre las manifestaciones clínicas y la patología vascular cerebral. Para la correcta interpretación de los cambios detectados, es fundamental realizar una anamnesis exhaustiva, evaluar la evolución previa de la enfermedad y observar a los pacientes. Es fundamental tener en cuenta la relación inversa entre la gravedad de las molestias y los síntomas neurológicos, así como el paralelismo entre los signos clínicos y paraclínicos durante la progresión de la insuficiencia vascular cerebral.
Es aconsejable utilizar pruebas y escalas clínicas teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas más comunes de esta patología (evaluación del equilibrio y de la marcha, identificación de trastornos emocionales y de personalidad, pruebas neuropsicológicas).
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Anamnesia
Al recopilar la anamnesis de pacientes con ciertas enfermedades vasculares, se debe prestar atención a la progresión de los trastornos cognitivos, los cambios emocionales y personales, y los síntomas neurológicos focales con la formación gradual de síndromes expandidos. La identificación de estos datos en pacientes con riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular o que ya han sufrido un ictus y accidentes isquémicos transitorios permite, con un alto grado de probabilidad, sospechar insuficiencia cerebrovascular crónica, especialmente en personas mayores.
De la anamnesis es importante destacar la presencia de cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, angina de pecho, aterosclerosis de las arterias periféricas de las extremidades, hipertensión arterial con daño a órganos diana (corazón, riñones, cerebro, retina), cambios en el aparato valvular de las cámaras del corazón, alteraciones del ritmo cardíaco, diabetes mellitus y otras enfermedades.
Examen físico
La exploración física permite identificar patologías del sistema cardiovascular. Es necesario determinar la integridad y simetría de la pulsación en los vasos principales y periféricos de las extremidades y la cabeza, así como la frecuencia y el ritmo de las fluctuaciones del pulso. Se debe medir la presión arterial en las cuatro extremidades. Es necesario auscultar el corazón y la aorta abdominal para detectar soplos y alteraciones del ritmo cardíaco, así como las arterias principales de la cabeza (vasos del cuello), lo que permite determinar el ruido sobre estos vasos, lo que indica la presencia de un proceso estenótico.
Las estenosis ateroscleróticas suelen desarrollarse en las secciones iniciales de la arteria carótida interna y en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común. Esta localización de las estenosis permite auscultar el ruido sistólico durante la auscultación de los vasos del cuello. Si se detecta ruido por encima del vaso, se debe derivar al paciente para una ecografía dúplex de las arterias principales de la cabeza.
Investigación de laboratorio
El objetivo principal de la investigación de laboratorio es esclarecer las causas de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica y sus mecanismos patogénicos. Se realiza un análisis de sangre clínico que refleja el contenido de plaquetas, eritrocitos, hemoglobina, hematocrito y leucocitos con fórmula leucocitaria expandida. Se estudian las propiedades reológicas de la sangre, el espectro lipídico, el sistema de coagulación sanguínea y el contenido de glucosa en sangre. De ser necesario, se realizan pruebas adicionales para descartar vasculitis específica, etc.
Investigación instrumental
La función de los métodos instrumentales es determinar el nivel y grado de daño vascular y cerebral, así como identificar enfermedades subyacentes. Estas tareas se resuelven mediante registros electrocardiográficos repetidos, oftalmoscopia, ecocardiografía (según indicación), espondilografía cervical (si se sospecha patología del sistema vertebrobasilar) y ecografías (dopplerografía de las arterias principales de la cabeza, ecografía dúplex y tríplex de vasos extracraneales e intracraneales).
La evaluación estructural de la masa encefálica y las vías del líquido cefalorraquídeo se realiza mediante métodos de imagen (RM). Para identificar factores etiológicos poco frecuentes, se realiza una angiografía no invasiva, que permite identificar anomalías vasculares y determinar el estado de la circulación colateral.
Se otorga un lugar importante a los métodos de examen de ultrasonido, que permiten detectar tanto trastornos del flujo sanguíneo cerebral como cambios estructurales en la pared vascular, que pueden causar estenosis. Las estenosis generalmente se dividen en hemodinámicamente significativas e insignificantes. Si se produce una disminución en la presión de perfusión distal al proceso estenótico, esto indica un estrechamiento crítico o hemodinámicamente significativo del vaso, que se desarrolla con una disminución en el lumen de la arteria del 70-75%. En presencia de placas inestables, que a menudo se detectan en la diabetes mellitus concomitante, una oclusión del lumen del vaso de menos del 70% será hemodinámicamente significativa. Esto se debe a que con el hecho de que con una placa inestable, es posible la embolia arterioarterial y hemorragias en la placa con un aumento en su volumen y un aumento en el grado de estenosis.
Los pacientes con dichas placas, así como con estenosis hemodinámicamente significativas, deben ser remitidos a consulta con un cirujano vascular para decidir sobre la cuestión de la restauración quirúrgica del flujo sanguíneo en las arterias principales de la cabeza.
No debemos olvidar los accidentes cerebrovasculares isquémicos asintomáticos, que solo se detectan mediante métodos de exploración adicionales en pacientes sin molestias ni manifestaciones clínicas. Esta forma de insuficiencia cerebrovascular crónica se caracteriza por lesiones ateroscleróticas en las principales arterias de la cabeza (con placas y estenosis), infartos cerebrales asintomáticos, cambios difusos o lacunares en la sustancia blanca cerebral y atrofia del tejido cerebral en individuos con lesiones vasculares.
Se cree que la insuficiencia circulatoria cerebral crónica se presenta en el 80% de los pacientes con lesiones estenóticas de las arterias principales de la cabeza. Obviamente, este indicador puede alcanzar un valor absoluto si se realiza una exploración clínica e instrumental adecuada para identificar signos de isquemia cerebral crónica.
Considerando que la insuficiencia cerebrovascular crónica afecta principalmente la sustancia blanca cerebral, se da preferencia a la resonancia magnética en lugar de la tomografía computarizada (TC). La resonancia magnética en pacientes con insuficiencia cerebrovascular crónica revela cambios difusos en la sustancia blanca, atrofia cerebral y cambios focales en el cerebro.
Las resonancias magnéticas muestran leucoaraiosis periventricular (rarefacción, disminución de la densidad tisular), que refleja isquemia de la sustancia blanca cerebral; hidrocefalia interna y externa (dilatación de los ventrículos y el espacio subaracnoideo), causada por atrofia del tejido cerebral. Se pueden detectar quistes pequeños (lagunas), quistes grandes, así como gliosis, que indican infartos cerebrales previos, incluso los clínicamente asintomáticos.
Se debe tener en cuenta que no todos los signos enumerados se consideran específicos; es incorrecto diagnosticar la insuficiencia cerebrovascular basándose únicamente en métodos de examen por imágenes.
Diagnóstico diferencial de la insuficiencia cerebrovascular
Las quejas mencionadas anteriormente, características de las etapas iniciales de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, también pueden surgir en procesos oncológicos, diversas enfermedades somáticas, ser un reflejo del período prodrómico o “cola” asténica de enfermedades infecciosas, ser parte del complejo de síntomas de trastornos mentales limítrofes (neurosis, psicopatía) o procesos mentales endógenos (esquizofrenia, depresión).
Los signos de encefalopatía en forma de daño cerebral multifocal difuso también se consideran inespecíficos. Las encefalopatías suelen definirse por el signo etiopatogénico principal (posthipóxico, postraumático, tóxico, infeccioso-alérgico, paraneoplásico, dismetabólico, etc.). La encefalopatía discirculatoria suele diferenciarse de la dismetabólica, incluyendo los procesos degenerativos.
La encefalopatía dismetabólica causada por trastornos del metabolismo cerebral puede ser primaria, derivada de un defecto metabólico congénito o adquirido en las neuronas (leucodistrofia, procesos degenerativos, etc.), o secundaria, cuando los trastornos del metabolismo cerebral se desarrollan en el contexto de un proceso extracerebral. Se distinguen las siguientes variantes de encefalopatía metabólica secundaria (o dismetabólica): hepática, renal, respiratoria, diabética y con insuficiencia multiorgánica grave.
El diagnóstico diferencial de la insuficiencia cerebrovascular con diversas enfermedades neurodegenerativas, que suelen cursar con deterioro cognitivo y manifestaciones neurológicas focales, plantea grandes dificultades. Estas enfermedades incluyen la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva, la degeneración corticobasal, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la enfermedad de Alzheimer. Diferenciar la enfermedad de Alzheimer de la insuficiencia cerebrovascular no suele ser tarea fácil: la insuficiencia cerebrovascular suele iniciar la enfermedad de Alzheimer subclínica. En más del 20 % de los casos, la demencia en las personas mayores es de tipo mixto (vascular-degenerativa).
La encefalopatía discirculatoria debe diferenciarse de formas nosológicas como el tumor cerebral (primario o metastásico), la hidrocefalia normotensiva que se manifiesta con ataxia, trastornos cognitivos, deterioro del control de las funciones pélvicas, la disbasia idiopática con deterioro del software de la marcha y de la estabilidad.
Es necesario tener en cuenta la presencia de pseudodemencia (el síndrome demencial desaparece durante el tratamiento de la enfermedad subyacente). Por lo general, este término se aplica a pacientes con depresión endógena grave, cuando no solo empeora el estado de ánimo, sino que también se debilita la actividad motora e intelectual. Este hecho justificó la inclusión del factor tiempo en el diagnóstico de demencia (la persistencia de los síntomas durante más de 6 meses), ya que para entonces los síntomas depresivos se alivian. Probablemente, este término también pueda aplicarse a otras enfermedades con trastornos cognitivos reversibles, en particular, a la encefalopatía dismetabólica secundaria.