Epifisólisis del radio.

La infancia es un período de mayor traumatismo, que se asocia con el deseo de nuevos descubrimientos, con juegos activos, con curiosidad banal. Las lesiones pueden ser diferentes, y en el grado de daño, y en su localización y en otras características. Una de esas lesiones es la epiphidseólisis del radio, conjugada con trauma al tejido del cartílago en la zona de conexión de la epifisis y la metáfisis del hueso tubular. Esta área es susceptible a los efectos traumáticos hasta la finalización del crecimiento de la longitud de la extremidad superior.

El segundo nombre posible para la patología es la fractura de salter-harris. [1]

Epidemiología

La primera mención de epifisiolisis se remonta a 1572: la patología fue identificada y estudiada por el cirujano francés Ambroise Paré. La enfermedad puede llamarse baja prevalencia, ya que se encuentra en solo cuatro o cinco personas de cientos de miles de población. La tasa de incidencia general es de 0.5-5% entre todos los niños con trastornos ortopédicos.

Los niños obtienen la enfermedad con más frecuencia que las niñas (en la proporción de 3 a 2). El inicio de la epifeólisis se observa con mayor frecuencia en la adolescencia (11-12 años en niñas, 13-14 años, en niños). Con menos frecuencia, la enfermedad se forma a una edad más joven (respectivamente a los 5 y 7 años de edad).

En el 80% de los casos, el radio se ve afectado unilateralmente. En el proceso patológico bilateral, una articulación se ve afectada primero, y solo unos meses después (hasta un año), la segunda articulación.

Se producen los siguientes tipos de fracturas asociadas con la epiphedseólisis:

1. La interrupción transversal de la integridad del radio, que se extiende a través de toda la zona de crecimiento y separa completamente la epífisis del cuerpo del hueso. La placa epifisaria se destruye al mismo tiempo. Ocurre en el 6% de los pacientes con epifiésemisis.
2. La línea de interrupción ósea pasa a través de la zona de crecimiento y se extiende parcialmente a la región metafisaria, pero no a la epífisis. Ocurre en el 75% de los casos.
3. La línea de interrupción afecta parcialmente la zona de crecimiento y no se extiende a la metáfisis. Al mismo tiempo, se arranca parte de la epífisis. Este tipo de epiphyseólisis ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes.
4. La línea de integridad comprometida se extiende a la zona de crecimiento, las partes epifisales y metafiséticas. Ocurre en el 10% de los pacientes.
5. Trastorno de compresión debido a la compresión del hueso. Se acompaña de una imagen característica de rayos X: altura reducida de la zona de crecimiento asociada con daños aplastantes en la placa epifisaria. Ocurre con poca frecuencia, en menos del 1% de los casos.

Además, puede ocurrir epifiéseólisis con daño en la zona de crecimiento periférico, daño limitado en la zona de crecimiento, crecimiento óseo endocondral alterado y reemplazo del cartílago con tejido óseo, daño periostético con osificación endesmal.

Causas Epifiseolisis del radio

Hasta la fecha, las causas de la epiphedseólisis no se han determinado definitivamente. Entre las causas comprobadas confiables se conocen:

• Predisposición hereditaria (tipo autosómico dominante de herencia).
• Perturbación del equilibrio hormonal (proporción de hormonas de crecimiento y hormonas sexuales). En el contexto de la deficiencia de la hormona sexual, se estimula la hormona del crecimiento, y al mismo tiempo la fuerza del segmento de hueso proximal sufre. La estructura ósea debilitada contribuye al desplazamiento de la parte epifisaria proximal hacia abajo y hacia atrás. La pubertad retrasada y el desequilibrio hormonal son condiciones favorables para el desarrollo de la epiphyseólisis.
• Traumas mecánicos acompañados de violación de la integridad ósea (fractura). La epiphyseólisis se desarrolla como resultado del impacto de la fuerza directa en el área de la epifisis en la zona de unión de la bursa articular al cartílago epifisario. La epifisesa del radio se asocia con la destrucción del área de brote de hueso radial: con un mayor crecimiento del cúbito, pueden ocurrir problemas relacionados con la curvatura del brazo.

No se excluye la posibilidad de epifisólisis idiopática. Ocasionalmente, la patología "gratuita" se encuentra en adolescentes delgados y altos.

La epiphedseólisis del radio puede aparecer en niños y adolescentes:

• Como resultado de un curso de terapia de rayos X;
• En el contexto de la insuficiencia renal crónica (la mayoría de los pacientes tienen desplazamiento bilateral con un cambio de epífisis de más de 50 °).

El problema con el hueso de radio puede ser causado por trastornos metabólicos, patologías de tejido conectivo, trastornos endocrinos, así como otras enfermedades en las que disminuye la resistencia de la conexión entre la diáfisis y la epífisis, la placa de crecimiento se expande y el mecanismo de ligamento-capsular se debilita.

Factores de riesgo

El factor principal que conduce al desarrollo de la epiphedseólisis del radio es el traumatismo: la calle doméstica. El desarrollo del trastorno ocurre por el tipo de dislocaciones de adultos o lágrimas ligamentosas. Por lo tanto, la epifiésemisis puede ocurrir con una eversión aguda del brazo, extensión excesiva de la mano, una caída en la extremidad superior, un tirón afilado sobre ella, girando sobre el eje. Más raramente, el problema es causado por una intensa contracción muscular.

Entre los factores predisponentes básicos, los expertos citan lo siguiente:

• Género masculino. La epifisólisis ocurre con mayor frecuencia en los niños, lo que puede explicarse por un mayor grado de actividad motora y un cierre relativamente tardío de las zonas de crecimiento.
• Períodos relacionados con la edad de crecimiento intenso (particularmente pubertad). El crecimiento desigual de los huesos y el tejido, la adaptación incompleta a los cambios en las proporciones corporales y la discoordinación motora asociada y el aumento del riesgo de lesiones juegan un papel.
• Construcción astonica. Los niños con un físico asténico tienen una falta de masa muscular, por lo que se someten a una mayor carga de hueso y articulación que la nororostenica.
• Participación en deportes propensos a lesiones. Los niños que participan en deportes como gimnasia, atletismo, fútbol, etc. son más propensos a las lesiones en radio.

Los trastornos metabólicos, las deficiencias nutricionales y la defensa inmune debilitada son de cierta importancia. La epiphedseólisis del radio alcanza su punto máximo a los 5-7 años de edad y 11-18 años de edad.

Algunos expertos creen que en los niños de la patología de edad temprana y preescolar a menudo permanece sin ser detectada, lo que puede explicarse por sintomatología borrosa y signos radiográficos faltantes.

Patogenesia

El radio de la extremidad superior es un hueso pareado tubular largo que forma parte del antebrazo. El cuerpo del radio se caracteriza por una configuración triangular y tiene tres superficies: anterior, posterior y lateral. Hay una relación y dependencia del radio con el cúbito. En la parte inferior, se conectan con las estructuras óseas de la muñeca: se forma la articulación de la muñeca.

El radio es responsable de la movilidad del antebrazo en el codo, y se rompe con mucha más frecuencia que el cúbito.

La placa epifisaria es un área de cartílago hialino ubicado más cerca del fragmento de extremo óseo, entre las partes metafiséticas y epifisales. El crecimiento del cartílago se reemplaza por un reemplazo óseo, que proporciona alargamiento de la extremidad. Si el mecanismo de soporte está dañado, la elasticidad y la resistencia del segmento cartilaginoso sufre, la placa epifisaria se rompe y la epifisólisis se desarrolla con una transición preferencial a la estructura ósea.

La epiphyseólisis ocurre solo en el sitio de unión de la bursa articular a la región epifisaria o rostral.

La base patogenética de la epifiseólisis adolescente es el desplazamiento creciente de la parte epifisaria proximal del radio. La función de la articulación de la muñeca sufre gradualmente. Aún no se han establecido mecanismos más detallados del desarrollo de la patología. Hay teorías según las cuales, bajo la influencia de ciertos factores, la sección final del hueso se debilita, lo que, en el contexto de las contracciones musculares, experimenta una mayor carga. Con movimientos repentinos, hay una deformación gradual y luego, violación de la integridad del área debilitada con desplazamiento de la epífisis.

Síntomas Epifiseolisis del radio

La imagen clínica en la epifisiolisis del radio no es específico y a menudo está "enmascarado" por otros trastornos patológicos. La epifisíisis postraumática puede manifestarse con los siguientes signos:

• Dolor que tiende a intensificarse en momentos de carga axial;
• Formación de un hematoma intratecal en el área de la lesión;
• Hinchazón que ocurre poco después de una lesión;
• Limitación de las capacidades motoras de las juntas de muñeca y codo.

En la epiphyseólisis debido a cualquier proceso patológico (no trauma), se encuentran los siguientes signos:

• Dolor en el área de la lesión, molesto durante varios meses, con intensificación en el sondeo, con irradiación a lo largo del radio y en el área articular;
• Incapacidad para hacer movimientos activos de la mano, deformidades;
• Incapacidad para transportar objetos pesados usando la extremidad afectada, o practicar cualquier otra carga en el radio.

Entre los síntomas comunes, puede ocurrir:

• Trastornos del desarrollo sexual, disminución de la función de las glándulas sexuales;
• Cambios en la presión arterial, la aparición de las estrías de la piel, que se debe al desequilibrio hormonal;
• Atrofia de los músculos no utilizados de la extremidad superior afectada.

En general, la epiphyseólisis del radio en un niño generalmente sana bien. Sin embargo, el daño a la placa epifisaria en el futuro puede provocar un crecimiento óseo inadecuado. Como consecuencia del proceso patológico, se destruye el cartílago, hay una asimetría de las extremidades superiores, otras deformidades. A veces, el crecimiento de la extremidad se detiene por completo.

La epifiéseis postraumática no se caracteriza por manifestaciones específicas. Como regla general, inmediatamente después de la lesión, el niño habla sobre la apariencia del dolor. Durante el examen, la hinchazón (hinchazón), un área enrojecida más cerca de la articulación o a lo largo del radio, la actividad motora limitada de la extremidad llama la atención.

En la epifisiolisis, no hay una crepitación característica de una fractura normal, y no hay movilidad patológica. La curvatura de la extremidad está formada por desplazamiento óseo: generalmente no es grave.

La actividad motora es limitada, pero no tan severamente como en una fractura normal. La hinchazón también es pequeña. Es debido a estos momentos "borrados" que el problema a menudo se confunde con una contusión severa y se niega a visitar urgentemente a un traumatólogo.

Muchos niños tienen fiebre que se eleva a los dígitos subfebriles.

Si la patología no se diagnostica en el tiempo, en el futuro puede haber un crecimiento óseo inadecuado, curvatura del segmento periarticular, acortamiento de la extremidad.

Etapa

Dependiendo de la complejidad del proceso patológico, tales sus etapas se dividen:

1. Preepiphyseólisis, que se presenta con solo molestias menores, con mayor frecuencia después de la actividad física.
2. La etapa aguda, en la que se desarrolla la sintomatología rápidamente y la placa de crecimiento se desliza durante 21 días.
3. Etapa crónica, que se caracteriza por un curso lento y se acompaña de sintomatología de diversos grados de intensidad.

Complicaciones y consecuencias

La complicación más común de la epiphidseólisis del radio es la detención prematura del crecimiento óseo. La extremidad dañada crece con un retraso, que se puede ver en la caracterización comparativa. Como resultado, un brazo puede ser más corto que el otro.

Si la placa de crecimiento está parcialmente dañada, puede ocurrir un desarrollo óseo unilateral, lo que resulta en la curvatura de la extremidad superior afectada.

A menudo, el trauma que resulta en epiphyseólisis va acompañado de daños a las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos, lo que puede provocar problemas tróficos y de otro tipo.

Hoy, la medicina mundial está trabajando en las posibilidades de estimulación adicional de la reparación de tejidos con el uso de productos de ingeniería genética. Dicha investigación ayudará a prevenir el arresto en el crecimiento y la curvatura de las extremidades después de la epifisólisis en el futuro previsible.

Fractura y epiphyseólisis del radio

Para fines de diagnóstico, es importante realizar radiografías y un examen objetivo competente, ya que las radiografías solo pueden mostrar signos indirectos de integridad de radio, como el derrame en la cavidad articular. La estabilidad se verifica aplicando la fuerza lateral y medial a la articulación cubital y luego verificando la inestabilidad o el rango de movimiento excesivamente alto. Si la junta no se mueve después de aplicar la fuerza, la fractura es estable y los ligamentos asociados con la articulación probablemente están intactos.

Los métodos de detección temprana de la epifiseólisis distal del radio consisten en realizar escaneos con una comparación adicional de la imagen de la metaepifisis distal del radio de la extremidad afectada con la misma área de la extremidad sana. Se evalúan las proporciones de la forma y el tamaño de los segmentos óseos. Además, se prescribe la ecografía de las zonas distales de los antebrazos izquierdo y derecho (escaneo longitudinal) con una caracterización comparativa adicional de imágenes ecográficas.

La epiphuario distal del radio es más común: casi el 60% de los casos. Las violaciones más comunes de la integridad son a través de la zona de crecimiento, con participación parcial del cuerpo óseo. Dichas fracturas a menudo no son susceptibles de reposicionamiento: la epifisólisis del radio con el desplazamiento de hasta el 30% desaparece relativamente rápido, pero el desplazamiento del 50% puede remodelarse solo dentro de un año, con la preservación de la funcionalidad de las extremidades.

En general, las lesiones en la placa de crecimiento no son particularmente comunes. La placa distal está bastante bien protegida, aunque es vulnerable a la fractura transversal. La detención del crecimiento a menudo resulta en un acortamiento menor del radio.

La epiphyseólisis cerrada del radio a menudo es causada por una caída en un brazo extendido con una intensa flexión dorsal de la mano y la placa epifisaria. Se caracteriza por una fractura epifisaria a través de la zona de crecimiento, con afectación parcial del cuerpo óseo o una fractura transversal a través de la zona de crecimiento. Si se desplaza la epífisis, se requiere reposicionamiento urgente.

La epifisesa del radio sin desplazamiento suele ser estable y se cura rápidamente con una buena inmovilización del antebrazo. Si la fractura es inestable, se puede requerir fijación percutánea o reposicionamiento abierto con fijación interna.

La epiphedseólisis de la cabeza radial se diagnostica por proyección anteroposterior, lateral y oblicua de rayos X. La cabeza articular es dolorosa, con un mayor dolor en la supinación. En la mayoría de los casos de tal fractura, se aplica una fundición de yeso sin intervención quirúrgica.

Diagnostico Epifiseolisis del radio

La epiphedseólisis se diagnostica después de que se hayan realizado todas las pruebas y procedimientos necesarios, los principales son:

• Historia que toma (entrevistando tanto al niño como a sus padres u otros miembros de la familia).
• Examen ortopédico.
• Examen general, palpación de la extremidad afectada.
• Diagnóstico instrumental (regtgenografía, tomografía por computadora y resonancia magnética).

Los análisis de sangre (OAC, AK bioquímico) se prescriben para la posible detección de procesos inflamatorios en el cuerpo, así como para una comprensión general del estado de salud del niño.

En la imagen radiológica realizada en dos proyecciones, se visualizan contornos indistintos de la epífisis, se visualiza el tejido de crecimiento cartilaginoso agrandado. El segmento óseo metafisario no tiene un patrón reticular en la zona de crecimiento.

En las últimas etapas del proceso patológico, se detecta el acortamiento del radio dañado, la epífisis desplazada y una caída en el ángulo entre el cuello y la cabeza. El cuello a menudo se acorta y su forma cambia.

Los métodos tomográficos no son los principales métodos de investigación, pero a menudo se usan para aclarar ciertos puntos patológicos, por ejemplo, en caso de información contradictoria de rayos X o en preparación para la cirugía. La tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan a identificar claramente la presencia y la ubicación de una violación de la integridad ósea.

Diagnóstico diferencial

La epiphedseólisis del radio debe diferenciarse:

• Con contusiones;
• Con otras lesiones de las extremidades superiores (fracturas comunes del radio, fracturas-dislocaciones, dislocaciones traumáticas, fracturas intraarticulares, etc.);
• Con enfermedades congénitas del mecanismo musculoesquelético de las extremidades superiores;
• Con osteoartritis deformante.

Como regla general, el diagnóstico diferencial no está acompañado de ninguna dificultad: la epiphiéseólisis del radio se visualiza con la ayuda de métodos de diagnóstico instrumentales.

Tratamiento Epifiseolisis del radio

El tratamiento de la epifisiolisis del radio es realizado por un traumatólogo pediátrico o, más raramente, por un ortopedista. El tratamiento se inicia lo antes posible, utilizando principalmente métodos conservadores. Las tácticas incluyen los siguientes puntos:

• Inmovilización de la extremidad lesionada con un yeso o férula, lo que ayuda a limitar cualquier actividad infantil que pueda dañar el área lesionada.
• Reposicionamiento manual o quirúrgico de la dislocación, con fijación de las partes óseas para una consolidación ósea adecuada. Una vez que se completa el reposicionamiento, se aplica un yeso al paciente, que cubre las áreas de crecimiento y las articulaciones. El término de usar el yeso es de hasta varios meses, más precisamente, hasta que la consolidación ósea adecuada. Si existe un alto riesgo de daño a la red vascular y nerviosa, con un desplazamiento severo de elementos, se puede prescribir la intervención quirúrgica.
• La fisioterapia y la fisioterapia solo se aplican después de que se haya completado la regeneración ósea. Para monitorear la regeneración, el niño se somete a la radiografía repetida 3-6 meses después del inicio del tratamiento y durante dos años después de la lesión. En algunos casos, el seguimiento radiológico es necesario hasta el final del período de crecimiento esquelético.

Medicamentos

Drogas analgésicas
Ibuprofeno	Se prescribe para niños de 6 a 12 años de edad 1 tableta (200 mg) no más de 4 veces al día. El ibuprofeno en las tabletas se usa solo si el peso corporal del niño es de más de 20 kg, y si es posible tragar la tableta sin masticarla y aplastarla. El intervalo entre tomar el medicamento debe ser de al menos seis horas (dosis diaria, no más de 30 mg / kilogramo de peso). Entre los posibles efectos secundarios: dificultad para respirar y broncoespasmo, audición o visión deteriorada, hinchazón alérgica de la conjuntiva.
Ortofen (diclofenaco)	Se prescribe para niños a partir de la edad de 8 años. El medicamento proporciona un buen alivio del dolor, mientras que tiene una toxicidad más baja en comparación con el metamizol de sodio. La dosis es determinada por un médico individualmente. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, dolor abdominal, lesiones ulcerosas y ulcerosas del estómago. Para minimizar los síntomas laterales, las tabletas se toman después de las comidas.
Preparaciones que contienen calcio
Calcio D3Nicomed	Los niños mayores de 5 años toman una tableta 1-2 veces al día, dependiendo de la recomendación del médico. Otras variaciones de la droga, como "forte" y "osteoforte", no se prescriben en los niños. Posibles efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, mayor fatiga, sed.
Calcemina	Los niños de 5 a 12 años de edad toman 1 tableta diariamente con alimentos. En la adolescencia, la dosis se incrementa a dos tabletas diariamente (mañana y tarde). Los efectos secundarios no son frecuentes: estreñimiento, náuseas, erupción cutánea, picazón, reacciones de hipersensibilidad son posibles.
Gluconato de calcio	Las tabletas se toman por vía oral inmediatamente antes de las comidas. Niños 5-6 años-1-1.5 g hasta tres veces al día, 7-9 años-1.5-2 g 2-3 veces al día, 10-14 años-2-3 g tres veces al día. La duración del tratamiento es determinada por un médico individualmente. Contraindicaciones: aumento de la coagulación sanguínea, tendencia a la trombosis, la hipercoagulabilidad. Efectos secundarios: reacciones alérgicas, trastornos digestivos.
Agentes tópicos externos
Indovazina	El gel se puede usar en la adolescencia. La droga se aplica tópicamente tres veces al día con movimientos de masaje ligero. La duración del tratamiento es una semana. No aplique el gel para abrir superficies de heridas y membranas mucosas.
Voltaren	Para niños mayores de 12 años, Voltaren Emulgel se aplica a la piel tres veces al día, frotando suavemente. Duración del uso: hasta 10 días.

Tratamiento quirúrgico

En presencia de desplazamiento de un segmento óseo, es obligatorio realizar una cirugía, que consiste en coincidir y fijar las partes del hueso del radio. Esta intervención se llama osteosíntesis. El procedimiento ayuda a restaurar la funcionalidad de la extremidad y posteriormente lograr resultados de tratamiento adecuados.

La fusión completa del radio en un niño ocurre en aproximadamente un y medio a dos meses. Después del período de rehabilitación, el paciente podrá funcionar gradualmente pero completamente la extremidad previamente afectada. Dependiendo de la situación específica, se utilizan varias opciones de fijación posibles: una placa fijada con tornillos, así como tornillos y radios, o un aparato de fijación externo.

En caso de desplazamiento severo, la osteosíntesis del radio se practica con una placa especial hecha de metal, que se fija con tornillos. Después de la estadificación, se aplican puntadas y un molde de yeso durante aproximadamente dos semanas. Después de la intervención del cirujano, prescribe además la terapia farmacológica, incluidos los analgésicos, los medicamentos que contienen calcio, a veces, agentes locales antiinflamatorios y anti-edema. La placa instalada no se elimina incluso después de la curación completa, no hay necesidad de esto.

En algunas situaciones, por ejemplo, en caso de hinchazón severa del brazo, en lugar de una placa, se usa un dispositivo de fijación externo, lo que ayuda a fijar la parte desplazada del radio usando radios a través de la piel. El dispositivo se coloca sobre la piel como un bloque especial con una altura de aproximadamente 3 cm. La instalación no requiere grandes incisiones, pero el dispositivo y la piel deben monitorear sistemáticamente y se deben hacer apósitos. El dispositivo se retira después de aproximadamente un mes y medio, después de un examen de rayos X.

Los desplazamientos pequeños se corrigen insertando tornillos o radios a través de pequeños pinchazos de la piel. Se aplica adicionalmente una yeso de yeso: se elimina después de un y medio a dos meses y se eliminan los radios. A veces se usan implantes de autoabsorción.

La anestesia conductora se usa con mayor frecuencia durante las operaciones anteriores. El agente anestésico se inyecta en el área de la articulación del hombro, donde los troncos nerviosos inervan todo el brazo. Tal anestesia es segura y su efecto dura en promedio hasta cinco horas. En algunos casos, se puede usar la anestesia general (por indicación).

Prevención

La prevención de la epifiéseis radial radica principalmente en la prevención del traumatismo pediátrico. Las causas de las lesiones en los niños son típicas en la mayoría de los casos. Están asociados con la falta de paisajismo de yardas y áreas adyacentes, con negligencia banal, falta de atención, descuido, con un comportamiento inadecuado del niño en el espacio doméstico, en la calle, dentro del proceso del juego, así como en los deportes. Por supuesto, no se puede excluir la influencia de las peculiaridades psicológicas de la infancia: curiosidad, mayor actividad, emocionalidad, experiencia de vida insuficiente, mal sentido del peligro.

La tarea de los adultos es prevenir posibles riesgos y proteger al niño de ellos. Aquí es importante encontrar un enfoque y adherirse a la "media dorada" para no causar el desarrollo de un sentido constante de miedo en el niño. Es necesario explicar que es posible no llevar a la apariencia del peligro, o evitarlo, si se comporta correctamente en esta o aquella situación.

Si una niña tiene una predisposición hereditaria a la epifhisólisis, es importante que los padres visiten al médico regularmente y realicen medidas de diagnóstico preventivas.

Pronóstico

En muchos casos de epiphyseólisis del radio, se observa curación completa y no se desarrollan consecuencias peligrosas.

La formación ósea incorrecta solo es posible en las siguientes situaciones:

• En las lesiones traumáticas complejas, cuando la circulación sanguínea en la región de la epifisis se ve afectada, el crecimiento óseo se ve afectado. Esto también puede dar lugar a desplazamiento, compresión o destrucción de la placa de crecimiento. En lesiones abiertas, existe un mayor riesgo de infección con un mayor desarrollo del proceso de infección y la destrucción de la placa de crecimiento.
• Cuanto más joven sea la edad del niño, más pronunciadas se vuelven las anormalidades en el desarrollo óseo. Al mismo tiempo, la capacidad regenerativa es mayor en la primera infancia.

El pronóstico se basa en gran medida en la calidad y la puntualidad del tratamiento. Con atención médica oportuna y un enfoque competente, los elementos óseos se fusionan adecuadamente, y no hay disfunción de la extremidad. Si la epifiseólisis del radio no se trata, o se trata incorrectamente, o en lesiones óseas complejas con desplazamientos, el riesgo de curvatura y el acortamiento obvio del brazo afectado aumentan significativamente.