Epifisólisis del radio.

La infancia es un período de mayor traumatismo, que se asocia con el deseo de nuevos descubrimientos, con juegos activos, con curiosidad banal. Las lesiones pueden variar según el grado del daño, su localización y otras características. Una de esas lesiones es la epifisólisis del radio, conjugada con un traumatismo del tejido cartilaginoso en la zona de conexión de la epífisis y la metáfisis del hueso tubular. Esta zona es susceptible a efectos traumáticos hasta completar el crecimiento longitudinal de las extremidades superiores.

El segundo nombre posible para la patología es fractura de Salter-Harris.[1]

Epidemiología

La primera mención de la epifisiolisis se remonta a 1572: la patología fue identificada y estudiada por el cirujano francés Ambroise Paré. La enfermedad se puede llamar de baja prevalencia, ya que sólo la afectan cuatro o cinco personas entre cientos de miles de la población. La tasa de incidencia general es del 0,5 al 5% entre todos los niños con algún trastorno ortopédico.

Los niños contraen la enfermedad con más frecuencia que las niñas (en una proporción de 3 a 2). El inicio de la epifeólisis se observa con mayor frecuencia en la adolescencia (11 a 12 años en las niñas, 13 a 14 años en los niños). Con menos frecuencia, la enfermedad se forma a una edad más temprana (respectivamente, a los 5 y 7 años).

En el 80% de los casos el radio se afecta unilateralmente. En el proceso patológico bilateral, primero se afecta una articulación y solo unos meses después (hasta un año), la segunda articulación.

Se producen los siguientes tipos de fracturas asociadas con la epifisólisis:

1. Violación transversal de la integridad del radio, que se extiende a lo largo de toda la zona de crecimiento y separa completamente la epífisis del cuerpo óseo. Al mismo tiempo se destruye la placa epifisaria. Ocurre en el 6% de los pacientes con epifiseolisis.
2. La línea de rotura ósea pasa a través de la zona de crecimiento y se extiende parcialmente hasta la región metafisaria, pero no hasta la epífisis. Ocurre en el 75% de los casos.
3. La línea de disrupción afecta parcialmente a la zona de crecimiento y no se extiende hasta la metáfisis. Al mismo tiempo, se arranca parte de la epífisis. Este tipo de epifiseolisis ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes.
4. La línea de integridad comprometida se extiende a la zona de crecimiento, las partes epifisarias y metafisarias. Ocurre en el 10% de los pacientes.
5. Trastorno de compresión debido a la compresión del hueso. Se acompaña de una imagen radiológica característica: altura reducida de la zona de crecimiento asociada con daño por aplastamiento de la placa epifisaria. Ocurre con poca frecuencia, en menos del 1% de los casos.

Además, la epifiseolisis puede ocurrir con daño en la zona de crecimiento periférica, daño en la zona de crecimiento limitado, crecimiento óseo endocondral alterado y reemplazo del cartílago con tejido óseo, daño del periostio con osificación endésmica.

Causas Epifiseolisis del radio

Hasta la fecha, las causas de la epifisólisis no se han determinado definitivamente. Entre las causas fiables comprobadas se conocen las siguientes:

• Predisposición hereditaria (tipo de herencia autosómica dominante).
• Alteración del equilibrio hormonal (proporción de hormonas de crecimiento y hormonas sexuales). En el contexto de una deficiencia de hormonas sexuales, se estimula la hormona del crecimiento y, al mismo tiempo, se ve afectada la fuerza del segmento óseo proximal. La estructura ósea debilitada contribuye al desplazamiento de la parte epifisaria proximal hacia abajo y hacia atrás. El retraso de la pubertad y el desequilibrio hormonal son condiciones favorables para el desarrollo de la epifisólisis.
• Traumatismos mecánicos acompañados de violación de la integridad ósea (fractura). La epifisólisis se desarrolla como resultado del impacto directo de la fuerza sobre el área de la epífisis en la zona de unión de la bolsa articular al cartílago epifisario. La epifiseolisis del radio se asocia con la destrucción del área de brote del hueso radial: con un mayor crecimiento del cúbito, pueden ocurrir problemas relacionados con la curvatura del brazo.

No se excluye la posibilidad de epifiseolisis idiopática. Ocasionalmente, se encuentra patología "gratuita" en adolescentes altos y delgados.

La epifisólisis del radio puede aparecer en niños y adolescentes:

• como resultado de un curso de terapia con rayos X;
• en el contexto de insuficiencia renal crónica (la mayoría de los pacientes tienen un desplazamiento bilateral con un desplazamiento de la epífisis de más de 50°).

El problema con el hueso radio puede ser causado por trastornos metabólicos, patologías del tejido conectivo, trastornos endocrinos, así como otras enfermedades en las que disminuye la fuerza de la conexión entre la diáfisis y la epífisis, la placa de crecimiento se expande y el mecanismo ligamento-capsular se debilita.

Factores de riesgo

El factor principal que conduce al desarrollo de la epifisólisis del radio es el traumatismo: doméstico, callejero. El desarrollo del trastorno se produce por el tipo de dislocaciones en adultos o desgarros de ligamentos. Por lo tanto, la epifisólisis puede ocurrir con una eversión brusca del brazo, una extensión excesiva de la mano, una caída sobre el miembro superior, un tirón brusco sobre él, una torsión sobre el eje. Más raramente, el problema es causado por una intensa contracción muscular.

Entre los principales factores predisponentes, los expertos citan los siguientes:

• Género masculino. La epifisólisis ocurre con mayor frecuencia en los niños, lo que puede explicarse por un mayor grado de actividad motora y un cierre relativamente tardío de las zonas de crecimiento.
• Períodos de crecimiento intenso relacionados con la edad (particularmente pubertad). Influyen el crecimiento desigual de huesos y tejidos, la adaptación incompleta a los cambios en las proporciones corporales y la descoordinación motora asociada y el mayor riesgo de lesiones.
• Constitución asténica. Los niños con físico asténico tienen cierta falta de masa muscular, por lo que sufren una mayor carga ósea y articular que los normosténicos.
• Participación en deportes propensos a lesiones. Los niños que practican deportes como gimnasia, atletismo, fútbol, ​​etc. Son más propensos a sufrir lesiones del radio.

Los trastornos metabólicos, las deficiencias nutricionales y las defensas inmunitarias debilitadas tienen cierta importancia. La epifisólisis del radio alcanza su punto máximo entre los 5 y 7 años y entre los 11 y 18 años.

Algunos expertos creen que en los niños en edad temprana y preescolar la patología a menudo pasa desapercibida, lo que puede explicarse por una sintomatología borrosa y la ausencia de signos radiológicos.

Patogenesia

El radio del miembro superior es un par de huesos tubulares largos y fijos que forma parte del antebrazo. El cuerpo del radio se caracteriza por una configuración triangular y tiene tres superficies: anterior, posterior y lateral. Existe una relación y dependencia del radio con el cúbito. En la parte inferior se conectan con las estructuras óseas de la muñeca: se forma la articulación de la muñeca.

El radio es responsable de la movilidad del antebrazo a la altura del codo y se rompe con mucha más frecuencia que el cúbito.

La placa epifisaria es un área de cartílago hialino ubicada más cerca del fragmento del extremo óseo, entre las partes metafisaria y epifisaria. El crecimiento del cartílago se reemplaza por reemplazo óseo, lo que alarga la extremidad. Si se daña el mecanismo de soporte, la elasticidad y resistencia del segmento cartilaginoso se ve afectada, la placa epifisaria se rompe y se desarrolla epifisólisis con una transición preferencial a la estructura ósea.

La epifisólisis ocurre sólo en el sitio de unión de la bolsa articular a la región epifisaria o rostral.

La base patogénica de la epifiseolisis adolescente es el desplazamiento creciente de la parte epifisaria proximal del radio. La función de la articulación de la muñeca se resiente gradualmente. Aún no se han establecido mecanismos más detallados del desarrollo de la patología. Existen teorías según las cuales, bajo la influencia de ciertos factores, la sección final del hueso se debilita y, en el contexto de las contracciones musculares, experimenta una mayor carga. Con movimientos bruscos, se produce una deformación gradual y luego una violación de la integridad del área debilitada con el desplazamiento de la epífisis.

Síntomas Epifiseolisis del radio

El cuadro clínico de la epifisiolisis del radio es inespecífico y a menudo está "enmascarado" por otros trastornos patológicos. La epifisiólisis postraumática puede manifestarse con los siguientes signos:

• dolor que tiende a intensificarse en momentos de carga axial;
• Formación de un hematoma intratecal en el área de la lesión;
• hinchazón que ocurre poco después de una lesión;
• Limitación de las capacidades motoras de las articulaciones de la muñeca y el codo.

En la epifisólisis debida a cualquier proceso patológico (no traumatológico), se encuentran los siguientes signos:

• dolor en la zona de la lesión, molesto durante varios meses, con intensificación al sondaje, con irradiación a lo largo del radio y en la zona de la articulación;
• incapacidad para realizar movimientos activos de la mano, deformidades;
• Incapacidad para transportar objetos pesados ​​utilizando la extremidad afectada, o para practicar cualquier otra carga en el radio.

Entre los síntomas comunes, pueden ocurrir:

• trastornos del desarrollo sexual, disminución de la función de las glándulas sexuales;
• cambios en la presión arterial, aparición de estrías en la piel, que se debe a un desequilibrio hormonal;
• atrofia de los músculos no utilizados de la extremidad superior afectada.

En general, la epifiseolisis del radio en un niño suele curarse bien. Sin embargo, el daño a la placa epifisaria en el futuro puede provocar un crecimiento óseo inadecuado. Como consecuencia del proceso patológico, se destruye el cartílago, se produce una asimetría de las extremidades superiores y otras deformidades. A veces el crecimiento de la extremidad se detiene por completo.

La epifiseolisis postraumática no se caracteriza por manifestaciones específicas. Como regla general, inmediatamente después de la lesión, el niño habla de la aparición de dolor. Durante el examen, llama la atención la hinchazón (hinchazón), un área enrojecida más cerca de la articulación o a lo largo del radio, la actividad motora limitada de la extremidad.

En la epifisiólisis no hay crepitación característica de una fractura normal ni movilidad patológica. La curvatura de las extremidades se forma por desplazamiento óseo: no suele ser grave.

La actividad motora es limitada, pero no tan grave como en una fractura normal. La hinchazón también es pequeña. Es por estos momentos "borrados" que a menudo se confunde el problema con una contusión grave y se niega a visitar urgentemente a un traumatólogo.

Muchos niños tienen fiebre que sube hasta niveles subfebriles.

Si la patología no se diagnostica a tiempo, en el futuro puede haber un crecimiento óseo inadecuado, curvatura del segmento periarticular y acortamiento de la extremidad.

Etapa

Dependiendo de la complejidad del proceso patológico, sus etapas se dividen en:

1. Preepifiseolisis, que se presenta con molestias menores, más a menudo después de la actividad física.
2. La etapa aguda, en la que la sintomatología se desarrolla rápidamente y la placa de crecimiento se desliza durante 21 días.
3. Etapa crónica, que se caracteriza por un curso lento y se acompaña de sintomatología de diversos grados de intensidad.

Complicaciones y consecuencias

La complicación más común de la epifisólisis del radio es la detención prematura del crecimiento óseo. La extremidad dañada crece con un retraso, lo que se puede comprobar en la caracterización comparativa. Como resultado, un brazo puede ser más corto que el otro.

Si la placa de crecimiento está parcialmente dañada, puede ocurrir un desarrollo óseo unilateral, lo que resulta en una curvatura de la extremidad superior afectada.

A menudo, el trauma que resulta en epifisólisis va acompañado de daño a las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos, lo que puede provocar problemas tróficos y de otro tipo.

Hoy en día, la medicina mundial está trabajando en las posibilidades de estimular adicionalmente la reparación de tejidos mediante el uso de productos de ingeniería genética. Esta investigación ayudará a prevenir la detención del crecimiento y la curvatura de las extremidades después de la epifisólisis en el futuro previsible.

Fractura y epifiseolisis del radio.

Para fines de diagnóstico, es importante realizar radiografías y un examen objetivo competente, ya que las radiografías pueden mostrar sólo signos indirectos de integridad del radio, como derrame en la cavidad articular. La estabilidad se verifica aplicando fuerza lateral y medial a la articulación cubital y luego verificando si hay inestabilidad o un rango de movimiento excesivamente alto. Si la articulación no se mueve después de aplicar fuerza, la fractura es estable y los ligamentos asociados con la articulación probablemente estén intactos.

Los métodos de detección temprana de la epifisiólisis distal del radio consisten en realizar exploraciones con una comparación adicional de la imagen de la metaepífisis distal del radio del miembro afectado con la misma área del miembro sano. Se evalúan las proporciones de la forma y el tamaño de los segmentos óseos. Además, se prescribe una ecografía de las zonas distales de los antebrazos izquierdo y derecho (exploración longitudinal) con una caracterización comparativa adicional de las imágenes ecográficas.

La epifisólisis distal del radio es la más común: casi el 60% de los casos. Las violaciones más comunes de la integridad ocurren a través de la zona de crecimiento, con afectación parcial del cuerpo óseo. Estas fracturas a menudo no se pueden reposicionar por completo: la epifisólisis del radio con un desplazamiento de hasta el 30% desaparece con relativa rapidez, pero un desplazamiento del 50% sólo puede remodelarse en un año, manteniendo la funcionalidad de la extremidad.

En general, las lesiones en la placa de crecimiento no son particularmente comunes. La placa distal está bastante bien protegida, aunque es vulnerable a fracturas transversales. La detención del crecimiento a menudo resulta en un acortamiento menor del radio.

La epifisólisis cerrada del radio a menudo es causada por una caída sobre el brazo extendido con intensa flexión dorsal de la mano y la placa epifisaria. Se caracteriza por una fractura epifisaria a través de la zona de crecimiento, con afectación parcial del cuerpo óseo, o una fractura transversal a través de la zona de crecimiento. Si la epífisis está desplazada, se requiere un reposicionamiento urgente.

La epifiseolisis del radio sin desplazamiento suele ser estable y cura rápidamente con una buena inmovilización del antebrazo. Si la fractura es inestable, puede ser necesaria una fijación percutánea o un reposicionamiento abierto con fijación interna.

La epifisólisis de la cabeza radial se diagnostica mediante proyección radiológica anteroposterior, lateral y oblicua. La cabeza articular es dolorosa, con aumento del dolor en la supinación. En la mayoría de los casos de tal fractura, se aplica un yeso sin intervención quirúrgica.

Diagnostico Epifiseolisis del radio

La epifisólisis se diagnostica después de realizar todas las pruebas y procedimientos necesarios, siendo los principales:

• Historia clínica (entrevistando tanto al niño como a sus padres u otros miembros de la familia).
• Examen ortopédico.
• Examen general, palpación del miembro afectado.
• Diagnóstico instrumental (regtgenografía, tomografía computarizada y por resonancia magnética).

Se prescriben análisis de sangre (OAC, AK bioquímica) para una posible detección de procesos inflamatorios en el cuerpo, así como para una comprensión general del estado de salud del niño.

En la imagen radiológica realizada en dos proyecciones, se visualizan los contornos borrosos de la epífisis y el tejido de crecimiento cartilaginoso agrandado. El segmento óseo metafisario no tiene patrón reticular en la zona de crecimiento.

En las últimas etapas del proceso patológico se detecta acortamiento del radio dañado, epífisis desplazada y caída del ángulo entre el cuello y la cabeza. El cuello suele acortarse y su forma cambia.

Los métodos tomográficos no son los principales métodos de investigación, pero a menudo se utilizan para aclarar ciertos puntos patológicos, por ejemplo, en caso de información radiológica contradictoria o en preparación para una cirugía. La tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan a identificar claramente la presencia y ubicación de una violación de la integridad ósea.

Diagnóstico diferencial

Se debe diferenciar la epifisólisis del radio:

• con moretones;
• con otras lesiones de las extremidades superiores (fracturas comunes del radio, fracturas-luxaciones, luxaciones traumáticas, fracturas intraarticulares, etc.);
• con enfermedades congénitas del mecanismo musculoesquelético de las extremidades superiores;
• con osteoartritis deformante.

Como regla general, el diagnóstico diferencial no va acompañado de ninguna dificultad: la epifisólisis del radio se visualiza con la ayuda de métodos de diagnóstico instrumentales.

Tratamiento Epifiseolisis del radio

El tratamiento de la epifisiolisis del radio lo realiza un traumatólogo pediátrico o, más raramente, un ortopedista. El tratamiento se inicia lo antes posible, utilizando principalmente métodos conservadores. Las tácticas incluyen los siguientes puntos:

• Inmovilización del miembro lesionado con yeso o férula, que ayuda a limitar cualquier actividad infantil que pueda dañar la zona lesionada.
• Reposicionamiento manual o quirúrgico de la luxación, con fijación de las partes óseas para una adecuada consolidación ósea. Una vez que se completa el reposicionamiento, se aplica un yeso al paciente, cubriendo las áreas de crecimiento y las articulaciones. El plazo de uso del yeso es de hasta varios meses, más precisamente, hasta la consolidación ósea adecuada. Si existe un alto riesgo de daño a la red vascular y nerviosa, con un desplazamiento severo de elementos, se puede prescribir una intervención quirúrgica.
• La fisioterapia y la fisioterapia sólo se aplican una vez completada la regeneración ósea. Para controlar la regeneración, el niño se somete a nuevas radiografías entre 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento y durante dos años después de la lesión. En algunos casos, es necesario un seguimiento radiológico hasta el final del período de crecimiento esquelético.

Medicamentos

Medicamentos analgésicos
Ibuprofeno	Se prescribe a niños de 6 a 12 años 1 comprimido (200 mg) no más de 4 veces al día. El ibuprofeno en tabletas se usa solo si el peso corporal del niño es superior a 20 kg y si es posible tragar la tableta sin masticarla ni triturarla. El intervalo entre la toma del medicamento debe ser de al menos seis horas (dosis diaria: no más de 30 mg / kilogramo de peso). Entre los posibles efectos secundarios: dificultad para respirar y broncoespasmo, problemas de audición o visión, hinchazón alérgica de la conjuntiva.
Ortofeno (diclofenaco)	Se prescribe a niños a partir de los 8 años. El fármaco proporciona un buen alivio del dolor y tiene una toxicidad menor en comparación con el metamizol sódico. La dosis la determina un médico individualmente. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, dolor abdominal, lesiones erosivas y ulcerativas del estómago. Para minimizar los síntomas secundarios, los comprimidos se toman después de las comidas.
Preparaciones que contienen calcio.
Calcio D3 Nicomed	Los niños mayores de 5 años toman un comprimido 1-2 veces al día, según recomendación del médico. Otras variaciones del medicamento, como "Forte" y "Osteoforte", no se prescriben a niños. Posibles efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, aumento de la fatiga, sed.
Calcemina	Niños de 5 a 12 años tomar 1 comprimido al día con las comidas. En la adolescencia, la dosis se aumenta a dos comprimidos al día (mañana y noche). Los efectos secundarios no son frecuentes: son posibles estreñimiento, náuseas, erupción cutánea, picazón y reacciones de hipersensibilidad.
Gluconato de calcio	Los comprimidos se toman por vía oral inmediatamente antes de las comidas. Niños de 5 a 6 años: 1 a 1,5 g hasta tres veces al día, de 7 a 9 años: 1,5 a 2 g 2 a 3 veces al día, de 10 a 14 años: 2 a 3 g tres veces al día. La duración del tratamiento la determina el médico individualmente. Contraindicaciones: aumento de la coagulación sanguínea, tendencia a la trombosis, hipercoagulabilidad. Efectos secundarios: reacciones alérgicas, trastornos digestivos.
Agentes tópicos externos
Indovazina	El gel se puede utilizar en la adolescencia. El medicamento se aplica tópicamente tres veces al día con ligeros movimientos de masaje. La duración del tratamiento es de una semana. No aplique el gel sobre superficies abiertas de heridas y membranas mucosas.
Voltarén	Para niños mayores de 12 años, Voltaren Emulgel se aplica sobre la piel tres veces al día, frotando suavemente. Duración del uso: hasta 10 días.

Tratamiento quirúrgico

Ante la presencia de desplazamiento de un segmento óseo, es obligatorio realizar una cirugía, que consiste en unir y fijar las partes del hueso del radio. Esta intervención se llama osteosíntesis. El procedimiento ayuda a restaurar la funcionalidad de la extremidad y posteriormente a lograr resultados de tratamiento adecuados.

La fusión completa del radio en un niño ocurre aproximadamente entre un mes y medio y dos. Después del período de rehabilitación, el paciente podrá funcionar de forma gradual pero completa en la extremidad previamente afectada. Dependiendo de la situación específica, se utilizan varias opciones de fijación posibles: una placa fijada con tornillos, así como tornillos y radios, o un aparato de fijación externo.

En caso de desplazamiento severo, la osteosíntesis del radio se practica con una placa especial de metal, que se fija con tornillos. Después de la estadificación, se aplican puntos y un yeso durante aproximadamente dos semanas. Después de la intervención del cirujano, se prescribe adicionalmente una terapia con medicamentos, incluidos analgésicos, medicamentos que contienen calcio y, a veces, agentes antiinflamatorios y antiedema locales. La placa instalada no se retira incluso después de la curación completa, no es necesario hacerlo.

En algunas situaciones, por ejemplo, en caso de hinchazón grave del brazo, en lugar de una placa se utiliza un dispositivo de fijación externo, que ayuda a fijar la parte desplazada del radio mediante radios a través de la piel. El dispositivo se coloca encima de la piel como un bloque especial con una altura de unos 3 cm. La instalación no requiere grandes incisiones, pero se debe controlar sistemáticamente el dispositivo y la piel y se deben realizar vendajes. El dispositivo se retira al cabo de aproximadamente un mes y medio, tras un examen radiológico.

Los pequeños desplazamientos se corrigen insertando tornillos o radios a través de pequeñas punciones en la piel. Además, se aplica un yeso: se retira al cabo de un mes y medio o dos y se retiran los radios. A veces se utilizan implantes autoabsorbibles.

La anestesia conductiva se usa con mayor frecuencia durante las operaciones anteriores. El agente anestésico se inyecta en la zona de la articulación del hombro, por donde discurren los troncos nerviosos que inervan todo el brazo. Esta anestesia es segura y su efecto dura una media de hasta cinco horas. En algunos casos se puede utilizar anestesia general (por indicación).

Prevención

La prevención de la epifiseolisis radial radica principalmente en la prevención del traumatismo pediátrico. Las causas de las lesiones en los niños son típicas en la mayoría de los casos. Se asocian con la falta de paisajismo de los patios y áreas adyacentes, con negligencias banales, desatención, descuido, con el comportamiento inadecuado del niño en el espacio doméstico, en la calle, dentro del proceso de juego, así como en los deportes. Por supuesto, no se puede excluir la influencia de las peculiaridades psicológicas de la infancia: curiosidad, mayor actividad, emocionalidad, experiencia de vida insuficiente, escasa sensación de peligro.

La tarea de los adultos es prevenir posibles riesgos y proteger al niño de ellos. Aquí es importante encontrar un enfoque y adherirse a la "media dorada" para no provocar el desarrollo de una sensación constante de miedo en el niño. Es necesario explicar que es posible no dar la apariencia de peligro, o evitarlo, si se comporta correctamente en tal o cual situación.

Si un niño tiene una predisposición hereditaria a la epifisólisis, es importante que los padres visiten al médico con regularidad y realicen medidas de diagnóstico preventivas.

Pronóstico

En muchos casos de epifisólisis del radio, se observa una curación completa y no se desarrollan consecuencias peligrosas.

La formación ósea inadecuada sólo es posible en las siguientes situaciones:

• En lesiones traumáticas complejas, cuando se altera la circulación sanguínea en la región de la epífisis, se altera el crecimiento óseo. Esto también puede provocar el desplazamiento, la compresión o la destrucción de la placa de crecimiento. En las lesiones abiertas existe un mayor riesgo de infección con un mayor desarrollo del proceso infeccioso y destrucción de la placa de crecimiento.
• Cuanto más joven es el niño, más pronunciadas se vuelven las anomalías en el desarrollo óseo. Al mismo tiempo, la capacidad regenerativa es mayor en la primera infancia.

El pronóstico se basa en gran medida en la calidad y oportunidad del tratamiento. Con atención médica oportuna y un enfoque competente, los elementos óseos se fusionan adecuadamente y no hay disfunción de la extremidad. Si la epifisólisis del radio no se trata, o se trata incorrectamente, o en lesiones óseas complejas con desplazamientos, el riesgo de curvatura y acortamiento evidente del brazo afectado aumenta significativamente.