Epifisiolisis del radio

La infancia es una etapa de mayor traumatismo, asociada al deseo de nuevos descubrimientos, a los juegos activos y a la curiosidad banal. Las lesiones pueden variar según el grado de daño, su localización y otras características. Una de estas lesiones es la epifisiólisis del radio, asociada a un traumatismo en el cartílago en la zona de unión de la epífisis y la metáfisis del hueso tubular. Esta zona es susceptible a efectos traumáticos hasta la finalización del crecimiento de la extremidad superior.

El segundo nombre posible para la patología es fractura de Salter-Harris. [ 1 ]

Epidemiología

La primera mención de la epifisiólisis data de 1572: la patología fue identificada y estudiada por el cirujano francés Ambroise Paré. La enfermedad puede considerarse de baja prevalencia, ya que se presenta en tan solo cuatro o cinco personas de cientos de miles de habitantes. La tasa de incidencia general es del 0,5-5 % entre todos los niños con cualquier trastorno ortopédico.

Los niños contraen la enfermedad con mayor frecuencia que las niñas (en una proporción de 3 a 2). El inicio de la epifeólisis se observa con mayor frecuencia en la adolescencia (11-12 años en las niñas, 13-14 años en los niños). Con menor frecuencia, la enfermedad se manifiesta a una edad más temprana (5 y 7 años, respectivamente).

En el 80% de los casos, el radio se afecta unilateralmente. En el proceso patológico bilateral, primero se afecta una articulación y, solo unos meses después (hasta un año), la segunda.

Se producen los siguientes tipos de fracturas asociadas con la epifisiólisis:

1. Alteración transversal de la integridad del radio, que se extiende por toda la zona de crecimiento y separa completamente la epífisis del cuerpo óseo. Simultáneamente, se destruye la placa epifisaria. Se presenta en el 6 % de los pacientes con epifisiólisis.
2. La línea de ruptura ósea atraviesa la zona de crecimiento y se extiende parcialmente hasta la región metafisaria, pero no hasta la epífisis. Se presenta en el 75 % de los casos.
3. La línea de ruptura afecta parcialmente la zona de crecimiento y no se extiende hasta la metáfisis. Simultáneamente, se desgarra parte de la epífisis. Este tipo de epifisiólisis se presenta en aproximadamente el 10 % de los pacientes.
4. La línea de integridad comprometida se extiende a la zona de crecimiento y a las partes epifisarias y metafisarias. Se presenta en el 10% de los pacientes.
5. Trastorno por compresión ósea. Se acompaña de una imagen radiográfica característica: disminución de la altura de la zona de crecimiento asociada a daño por aplastamiento de la placa epifisaria. Ocurre con poca frecuencia, en menos del 1% de los casos.

Además, puede ocurrir epifisiólisis con daño en la zona de crecimiento periférica, daño en la zona de crecimiento limitado, crecimiento óseo endocondral alterado y reemplazo de cartílago con tejido óseo, daño del periostio con osificación endesmal.

Causas epifisolisis del radio

Hasta la fecha, no se han determinado definitivamente las causas de la epifisiólisis. Entre las causas fiables y comprobadas se conocen las siguientes:

• Predisposición hereditaria (tipo de herencia autosómica dominante).
• Alteración del equilibrio hormonal (proporción de hormonas de crecimiento y hormonas sexuales). En el contexto de una deficiencia de hormonas sexuales, se estimula la hormona de crecimiento, lo que a su vez afecta la resistencia del segmento óseo proximal. El debilitamiento de la estructura ósea contribuye al desplazamiento de la parte epifisaria proximal hacia abajo y hacia atrás. El retraso de la pubertad y el desequilibrio hormonal favorecen el desarrollo de la epifisiólisis.
• Traumatismos mecánicos con deterioro de la integridad ósea (fractura). La epifisiólisis se desarrolla como resultado de un impacto directo sobre la epífisis, en la zona de inserción de la bursa articular al cartílago epifisario. La epifisiólisis del radio se asocia con la destrucción de la zona de crecimiento del hueso radial: con el crecimiento del cúbito, pueden presentarse problemas relacionados con la curvatura del brazo.

No se descarta la posibilidad de epifisiólisis idiopática. Ocasionalmente, se observa patología "gratuita" en adolescentes delgados y altos.

La epifisiólisis del radio puede aparecer en niños y adolescentes:

• Como resultado de un ciclo de terapia con rayos X;
• En el contexto de insuficiencia renal crónica (la mayoría de los pacientes presentan desplazamiento bilateral con desplazamiento de la epífisis de más de 50°).

El problema con el hueso del radio puede ser causado por trastornos metabólicos, patologías del tejido conectivo, trastornos endocrinos, así como otras enfermedades en las que la fuerza de la conexión entre la diáfisis y la epífisis disminuye, la placa de crecimiento se expande y el mecanismo ligamento-capsular se debilita.

Factores de riesgo

El principal factor que conduce al desarrollo de la epifisiólisis del radio es el traumatismo, ya sea doméstico o callejero. El trastorno se desarrolla por luxaciones o desgarros ligamentosos en adultos. Así, la epifisiólisis puede ocurrir con una eversión brusca del brazo, una extensión excesiva de la mano, una caída sobre la extremidad superior, un tirón brusco o una torsión sobre el eje. Con menos frecuencia, el problema se debe a una contracción muscular intensa.

Entre los factores predisponentes básicos los expertos citan los siguientes:

• Sexo masculino. La epifisiólisis se presenta con mayor frecuencia en niños, lo que se explica por un mayor grado de actividad motora y un cierre relativamente tardío de las zonas de crecimiento.
• Periodos de crecimiento intenso relacionados con la edad (en particular, la pubertad). El crecimiento desigual de los huesos y tejidos, la adaptación incompleta a los cambios en las proporciones corporales y la consiguiente descoordinación motora, así como el mayor riesgo de lesiones, influyen.
• Constitución asténica. Los niños con constitución asténica presentan cierta falta de masa muscular, por lo que soportan una mayor carga ósea y articular que los normosténicos.
• Participación en deportes propensos a lesiones. Los niños que practican deportes como gimnasia, atletismo, fútbol, etc., son más propensos a sufrir lesiones de radio.

Los trastornos metabólicos, las deficiencias nutricionales y el debilitamiento del sistema inmunitario son de cierta importancia. La epifisiólisis del radio alcanza su máximo a los 5-7 años y a los 11-18 años.

Algunos expertos creen que en los niños en edad temprana y preescolar la patología a menudo pasa desapercibida, lo que puede explicarse por una sintomatología borrosa y la ausencia de signos radiográficos.

Patogenesia

El radio de la extremidad superior es un hueso par, tubular y largo, que forma parte del antebrazo. Su cuerpo se caracteriza por una configuración triangular y presenta tres superficies: anterior, posterior y lateral. El radio mantiene una relación y dependencia con el cúbito. En la parte inferior, se conectan con las estructuras óseas de la muñeca, formando así la articulación de la muñeca.

El radio es responsable de la movilidad del antebrazo a la altura del codo y se rompe con mucha más frecuencia que el cúbito.

La placa epifisaria es una zona de cartílago hialino ubicada más cerca del fragmento óseo terminal, entre las partes metafisaria y epifisaria. El crecimiento del cartílago se sustituye por el reemplazo óseo, lo que alarga la extremidad. Si el mecanismo de soporte se daña, la elasticidad y la resistencia del segmento cartilaginoso se ven afectadas, la placa epifisaria se rompe y se desarrolla la epifisiólisis, con una transición preferente hacia la estructura ósea.

La epifisiólisis ocurre únicamente en el sitio de unión de la bursa articular a la región epifisaria o rostral.

La base patogénica de la epifisiólisis en la adolescencia es el desplazamiento progresivo de la porción proximal de la epífisis del radio. La función de la articulación de la muñeca se deteriora gradualmente. Aún no se han establecido con mayor detalle los mecanismos de desarrollo de la patología. Existen teorías según las cuales, bajo la influencia de ciertos factores, la sección terminal del hueso se debilita, la cual, en el contexto de las contracciones musculares, experimenta una mayor carga. Con movimientos bruscos, se produce una deformación gradual y, posteriormente, una violación de la integridad de la zona debilitada con el desplazamiento de la epífisis.

Síntomas epifisolisis del radio

El cuadro clínico de la epifisiólisis del radio es inespecífico y a menudo se ve enmascarado por otros trastornos patológicos. La epifisiólisis postraumática puede manifestarse con los siguientes signos:

• Dolor que tiende a intensificarse en momentos de carga axial;
• Formación de un hematoma intratecal en la zona de la lesión;
• Hinchazón que aparece poco después de una lesión;
• Limitación de las capacidades motoras de las articulaciones de la muñeca y el codo.

En la epifisiólisis debida a cualquier proceso patológico (no traumatismo), se encuentran los siguientes signos:

• Dolor en la zona de la lesión, molesto durante varios meses, que se intensifica al sondaje, con irradiación a lo largo del radio y en la zona articular;
• Incapacidad para realizar movimientos activos de la mano, deformidades;
• Incapacidad para cargar objetos pesados utilizando la extremidad afectada, o practicar cualquier otra carga sobre el radio.

Entre los síntomas comunes, pueden presentarse:

• Trastornos del desarrollo sexual, disminución de la función de las glándulas sexuales;
• Cambios en la presión arterial, aparición de estrías en la piel, que se deben al desequilibrio hormonal;
• Atrofia de músculos no utilizados de la extremidad superior afectada.

En general, la epifisiólisis del radio en niños suele cicatrizar bien. Sin embargo, un daño futuro en la placa epifisaria puede provocar un crecimiento óseo inadecuado. Como consecuencia del proceso patológico, se destruye el cartílago, se produce asimetría en las extremidades superiores y otras deformidades. En ocasiones, el crecimiento de la extremidad se detiene por completo.

La epifisiólisis postraumática no presenta manifestaciones específicas. Por lo general, inmediatamente después de la lesión, el niño refiere dolor. Durante la exploración, llama la atención la hinchazón, una zona enrojecida cerca de la articulación o a lo largo del radio, y la limitación de la actividad motora de la extremidad.

En la epifisiólisis, no se observa la crepitación característica de una fractura normal ni movilidad patológica. La curvatura de la extremidad se forma por desplazamiento óseo y no suele ser grave.

La actividad motora es limitada, pero no tan grave como en una fractura normal. La inflamación también es leve. Debido a estos momentos de "borrado", el problema a menudo se confunde con una contusión grave y la persona se niega a acudir urgentemente a un traumatólogo.

Muchos niños tienen fiebre que sube hasta cifras subfebriles.

Si la patología no se diagnostica a tiempo, en el futuro puede haber un crecimiento óseo inadecuado, curvatura del segmento periarticular y acortamiento de la extremidad.

Etapa

Dependiendo de la complejidad del proceso patológico se dividen sus etapas:

1. Preepifisólisis, que se presenta con solo molestias menores, más a menudo después de la actividad física.
2. La fase aguda, en la que la sintomatología se desarrolla rápidamente y la placa de crecimiento se desplaza durante 21 días.
3. Etapa crónica, que se caracteriza por un curso lento y se acompaña de sintomatología de intensidad variable.

Complicaciones y consecuencias

La complicación más común de la epifisiólisis del radio es la detención prematura del crecimiento óseo. La extremidad dañada crece con retraso, lo cual se puede observar en la caracterización comparativa. Como resultado, un brazo puede ser más corto que el otro.

Si la placa de crecimiento está parcialmente dañada, puede producirse un desarrollo óseo unilateral, lo que provoca una curvatura de la extremidad superior afectada.

A menudo, el traumatismo que provoca epifisiólisis se acompaña de daños en las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos, lo que puede provocar problemas tróficos y de otro tipo.

Hoy en día, la medicina mundial investiga las posibilidades de una mayor estimulación de la reparación tisular mediante el uso de productos de ingeniería genética. Esta investigación ayudará a prevenir la detención del crecimiento y la curvatura de las extremidades tras la epifisiólisis en un futuro próximo.

Fractura y epifisiólisis del radio

Para fines diagnósticos, es importante realizar radiografías y un examen objetivo competente, ya que las radiografías pueden mostrar solo signos indirectos de la integridad del radio, como derrame en la cavidad articular. La estabilidad se verifica aplicando fuerza lateral y medial a la articulación cubital y luego verificando si hay inestabilidad o un rango de movimiento excesivamente amplio. Si la articulación no se mueve después de aplicar fuerza, la fractura es estable y los ligamentos asociados a la articulación probablemente estén intactos.

Los métodos de detección temprana de la epifisiólisis distal del radio consisten en realizar exploraciones y comparar la imagen de la metaepífisis distal del radio de la extremidad afectada con la misma área de la extremidad sana. Se evalúan las proporciones de la forma y el tamaño de los segmentos óseos. Además, se prescribe una ecografía de las zonas distales de los antebrazos izquierdo y derecho (exploración longitudinal) con una caracterización comparativa de las imágenes ecográficas.

La epifisiólisis distal del radio es la más común (casi el 60% de los casos). Las alteraciones más comunes de la integridad se producen en la zona de crecimiento, con afectación parcial del cuerpo óseo. Estas fracturas a menudo no se pueden reposicionar por completo: la epifisiólisis del radio con un desplazamiento de hasta el 30% desaparece con relativa rapidez, pero un desplazamiento del 50% solo puede remodelarse en un año, preservando la funcionalidad de la extremidad.

En general, las lesiones de la placa de crecimiento no son particularmente frecuentes. La placa distal está bastante bien protegida, aunque es vulnerable a fracturas transversales. La detención del crecimiento suele provocar un acortamiento leve del radio.

La epifisiólisis cerrada del radio suele deberse a una caída sobre el brazo extendido con flexión dorsal intensa de la mano y la placa epifisaria. Se caracteriza por una fractura epifisaria a través de la zona de crecimiento, con afectación parcial del cuerpo óseo, o una fractura transversal a través de la zona de crecimiento. Si la epífisis se desplaza, se requiere una reposición urgente.

La epifisiólisis del radio sin desplazamiento suele ser estable y consolida rápidamente con una buena inmovilización del antebrazo. Si la fractura es inestable, puede ser necesaria la fijación percutánea o la reposición abierta con fijación interna.

La epifisiólisis de la cabeza radial se diagnostica mediante radiografías anteroposterior, lateral y oblicua. La cabeza articular es dolorosa, con mayor dolor en la supinación. En la mayoría de los casos de fractura de este tipo, se aplica una escayola sin intervención quirúrgica.

Diagnostico epifisolisis del radio

La epifisiólisis se diagnostica después de realizar todas las pruebas y procedimientos necesarios, siendo los principales:

• Toma de historia clínica (entrevistas tanto al niño como a sus padres u otros miembros de la familia).
• Examen ortopédico.
• Exploración general, palpación del miembro afectado.
• Diagnóstico instrumental (reggenografía, tomografía computarizada y resonancia magnética).

Los análisis de sangre (OAC, AK bioquímico) se prescriben para la posible detección de procesos inflamatorios en el cuerpo, así como para una comprensión general del estado de salud del niño.

En la imagen radiológica, realizada en dos proyecciones, se visualizan contornos indistintos de la epífisis y tejido cartilaginoso de crecimiento agrandado. El segmento óseo metafisario no presenta un patrón reticular en la zona de crecimiento.

En las etapas tardías del proceso patológico, se detecta acortamiento del radio dañado, desplazamiento de la epífisis y disminución del ángulo entre el cuello y la cabeza. El cuello suele acortarse y su forma cambia.

Los métodos tomográficos no son los principales métodos de investigación, pero se utilizan a menudo para aclarar ciertos puntos patológicos, por ejemplo, en caso de información radiográfica contradictoria o como preparación para una cirugía. La tomografía computarizada y la resonancia magnética ayudan a identificar con claridad la presencia y la ubicación de una alteración de la integridad ósea.

Diagnóstico diferencial

La epifisiólisis del radio debe diferenciarse:

• Con moretones;
• En otras lesiones de las extremidades superiores (fracturas comunes del radio, fracturas-luxaciones, luxaciones traumáticas, fracturas intraarticulares, etc.);
• En caso de enfermedades congénitas del aparato locomotor de las extremidades superiores;
• Con artrosis deformante.

Por regla general, el diagnóstico diferencial no presenta ninguna dificultad: la epifisiólisis del radio se visualiza con ayuda de métodos de diagnóstico instrumental.

Tratamiento epifisolisis del radio

El tratamiento de la epifisiólisis del radio lo realiza un traumatólogo pediátrico o, con menos frecuencia, un ortopedista. El tratamiento se inicia lo antes posible, utilizando principalmente métodos conservadores. Las estrategias incluyen los siguientes puntos:

• Inmovilización del miembro lesionado con yeso o férula, lo que ayuda a limitar cualquier actividad infantil que pueda dañar la zona lesionada.
• Reposicionamiento manual o quirúrgico de la luxación, con fijación de las partes óseas para una adecuada consolidación ósea. Una vez finalizado el reposicionamiento, se coloca una férula de yeso al paciente, cubriendo las zonas de crecimiento y las articulaciones. El tiempo de uso de la férula de yeso puede ser de hasta varios meses, más precisamente, hasta la adecuada consolidación ósea. Si existe un alto riesgo de daño a la red vascular y nerviosa, con un desplazamiento grave de elementos, se puede prescribir una intervención quirúrgica.
• La fisioterapia y la fisioterapia solo se aplican una vez completada la regeneración ósea. Para monitorizar la regeneración, se realizan radiografías repetidas al niño entre 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento y durante dos años después de la lesión. En algunos casos, es necesario un seguimiento radiológico hasta el final del período de crecimiento esquelético.

Medicamentos

Medicamentos analgésicos
Ibuprofeno	Se prescribe a niños de 6 a 12 años: 1 comprimido (200 mg) no más de 4 veces al día. El ibuprofeno en comprimidos solo se utiliza si el peso corporal del niño es superior a 20 kg y si es posible tragarlo sin masticarlo ni triturarlo. El intervalo entre tomas debe ser de al menos seis horas (dosis diaria: no más de 30 mg/kg de peso). Entre los posibles efectos secundarios se incluyen dificultad para respirar y broncoespasmo, problemas de audición o visión, e inflamación alérgica de la conjuntiva.
Orthofen (diclofenaco)	Se prescribe a niños a partir de los 8 años. El medicamento proporciona un buen alivio del dolor y presenta una menor toxicidad en comparación con el metamizol sódico. La dosis la determina un médico individualmente. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, dolor abdominal, lesiones erosivas y ulcerativas del estómago. Para minimizar los síntomas secundarios, los comprimidos se toman después de las comidas.
Preparaciones que contienen calcio
Calcio D3 Nicomed	Los niños mayores de 5 años deben tomar una tableta 1 o 2 veces al día, según la recomendación médica. Otras variantes del medicamento, como "Forte" y "Osteoforte", no se recetan a niños. Posibles efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, dolor abdominal, aumento de la fatiga y sed.
Calcemina	Los niños de 5 a 12 años deben tomar un comprimido al día con las comidas. En la adolescencia, la dosis se aumenta a dos comprimidos al día (mañana y noche). Los efectos secundarios son poco frecuentes: estreñimiento, náuseas, sarpullido, picazón y posibles reacciones de hipersensibilidad.
Gluconato de calcio	Los comprimidos se toman por vía oral justo antes de las comidas. Niños de 5 a 6 años: 1-1,5 g hasta tres veces al día; de 7 a 9 años: 1,5-2 g, 2-3 veces al día; de 10 a 14 años: 2-3 g, tres veces al día. La duración del tratamiento la determina un médico individualmente. Contraindicaciones: aumento de la coagulación sanguínea, tendencia a la trombosis, hipercoagulabilidad. Efectos secundarios: reacciones alérgicas, trastornos digestivos.
Agentes tópicos externos
Indovazina	El gel puede usarse en la adolescencia. Se aplica tópicamente tres veces al día con ligeros masajes. La duración del tratamiento es de una semana. No aplicar el gel sobre heridas abiertas ni sobre mucosas.
Voltaren	Para niños mayores de 12 años, Voltaren Emulgel se aplica sobre la piel tres veces al día, frotando suavemente. Duración del uso: hasta 10 días.

Tratamiento quirúrgico

Ante el desplazamiento de un segmento óseo, es imprescindible realizar una cirugía que consiste en acoplar y fijar las partes del radio. Esta intervención se denomina osteosíntesis. El procedimiento ayuda a restaurar la funcionalidad de la extremidad y, posteriormente, a lograr resultados adecuados del tratamiento.

La fusión completa del radio en un niño ocurre en aproximadamente un mes y medio o dos meses. Tras el período de rehabilitación, el paciente podrá recuperar la función de la extremidad previamente afectada de forma gradual pero completa. Dependiendo de la situación específica, se utilizan varias opciones de fijación: una placa fijada con tornillos, tornillos y radios, o un dispositivo de fijación externa.

En caso de desplazamiento severo, se practica la osteosíntesis del radio con una placa metálica especial, fijada con tornillos. Tras la estadificación, se aplican puntos de sutura y una férula de yeso durante aproximadamente dos semanas. Tras la intervención, el cirujano prescribe adicionalmente un tratamiento farmacológico, que incluye analgésicos, fármacos con calcio y, en ocasiones, antiinflamatorios y antiedematosos locales. La placa instalada no se retira incluso después de la cicatrización completa; no es necesario.

En algunas situaciones, por ejemplo, en caso de inflamación grave del brazo, en lugar de una placa, se utiliza un dispositivo de fijación externa que ayuda a fijar la parte desplazada del radio mediante radios a través de la piel. El dispositivo se coloca sobre la piel como un bloque especial de unos 3 cm de altura. Su instalación no requiere incisiones grandes, pero es necesario supervisar sistemáticamente el dispositivo y la piel, y aplicar los vendajes necesarios. El dispositivo se retira después de aproximadamente un mes y medio, tras una radiografía.

Los pequeños desplazamientos se corrigen insertando tornillos o radios a través de pequeñas punciones en la piel. Además, se coloca una escayola, que se retira al cabo de un mes y medio o dos meses, junto con los radios. En ocasiones, se utilizan implantes autoabsorbibles.

La anestesia conductiva se utiliza con mayor frecuencia durante las operaciones mencionadas. El agente anestésico se inyecta en la zona de la articulación del hombro, por donde discurren los troncos nerviosos que inervan todo el brazo. Esta anestesia es segura y su efecto dura un promedio de hasta cinco horas. En algunos casos, se puede utilizar anestesia general (si está indicada).

Prevención

La prevención de la epifisiólisis radial se basa principalmente en la prevención del traumatismo pediátrico. Las causas de las lesiones en niños son, en la mayoría de los casos, típicas. Se asocian con la falta de paisajismo en patios y áreas adyacentes, negligencia, desatención, descuido y comportamiento inadecuado del niño en el hogar, en la calle, durante el juego y en los deportes. Por supuesto, no se puede descartar la influencia de las peculiaridades psicológicas de la infancia: curiosidad, mayor actividad, emotividad, poca experiencia vital y poca percepción del peligro.

La tarea de los adultos es prevenir posibles riesgos y proteger al niño de ellos. En este caso, es importante encontrar un enfoque y mantener un punto medio para evitar que el niño desarrolle un miedo constante. Es necesario explicarle que es posible evitar el peligro si se actúa correctamente en cada situación.

Si un niño tiene una predisposición hereditaria a la epifisiólisis, es importante que los padres visiten al médico periódicamente y realicen medidas de diagnóstico preventivo.

Pronóstico

En muchos casos de epifisiólisis del radio se observa una curación completa y no se desarrollan consecuencias peligrosas.

La formación ósea inadecuada sólo es posible en las siguientes situaciones:

• En lesiones traumáticas complejas, cuando se altera la circulación sanguínea en la región epifisaria, se altera el crecimiento óseo. Esto también puede provocar el desplazamiento, la compresión o la destrucción de la placa de crecimiento. En lesiones abiertas, existe un mayor riesgo de infección con un mayor desarrollo del proceso infeccioso y la destrucción de la placa de crecimiento.
• Cuanto más joven es el niño, más pronunciadas se vuelven las anomalías en el desarrollo óseo. Al mismo tiempo, la capacidad regenerativa es mayor en la primera infancia.

El pronóstico se basa principalmente en la calidad y la prontitud del tratamiento. Con atención médica oportuna y un enfoque competente, los elementos óseos se fusionan adecuadamente y no se produce disfunción de la extremidad. Si la epifisiólisis del radio no se trata, o se trata incorrectamente, o en lesiones óseas complejas con desplazamientos, el riesgo de curvatura y acortamiento evidente del brazo afectado aumenta significativamente.