Estenosis espinal y dolor de espalda

La estenosis espinal es un estrechamiento de la luz a cualquier nivel. En la práctica, los médicos utilizan una clasificación de la estenosis del canal espinal según su patogenia y localización.

La estenosis congénita del canal espinal se caracteriza por el estrechamiento de su diámetro medio sagital, lo que significa que su localización es crucial. Asimismo, en diferentes variantes de patología congénita del canal espinal, es posible el estrechamiento de cualquiera de sus secciones. En las estenosis degenerativas adquiridas, que suelen desarrollarse con artrosis de las articulaciones intervertebrales, es típico el estrechamiento de los conductos radiculares. La naturaleza de las estenosis adquiridas que se desarrollan con hernias discales intervertebrales depende de la zona de prolapso de la hernia, según la cual esta se denomina medial, mediolateral, lateral o foraminal.

Clasificación de la estenosis del canal espinal

	Tipos de estenosis
Por patogénesis	A) congénitas y b) adquiridas, incl. asociado con hernia de disco asociado con otra patología hiperplasia de la cápsula de las articulaciones facetarias, osificación del ligamento amarillo, ligamento longitudinal posterior otro
Por localización	Estenosis central, Estenosis de los conductos radiculares nerviosos, Estenosis foraminal (estenosis de las aberturas radiculares)

Una amplia gama de enfermedades puede provocar el desarrollo de un estrechamiento del canal espinal. RH Dorwart proporciona la siguiente lista de dichas afecciones patológicas:

Enfermedades acompañadas de estenosis del canal espinal (según Dorwart R., 1981)

Tipos de estenosis	Enfermedades acompañadas de estenosis
Estenosis congénita	a) estenosis idiopática, b) acondroplasia, c) hipocondroplasia, d) mucopolisacaridosis, d) displasias acompañadas de debilidad de la articulación atlantoaxial (displasia epifisaria metatrófica, displasia espondiloepifisaria, enfermedad de Kniest, displasia epifisaria múltiple, condrodisplasia), e) síndrome de Down (inestabilidad C1-C2), g) raquitismo hipofosfatémico resistente a la vitamina D
Estenosis adquirida
Degenerativo	a) espondilosis y artrosis, b) compresión del canal espinal por tejidos blandos, c) lisis aislada del disco intervertebral, d) espondilolistesis degenerativa.
Conjunto	Una combinación de enfermedades que causan estenosis congénita y adquirida, estenosis degenerativa y protrusión del disco intervertebral.
Con espondilólisis	a) sin espondilolistesis, b) con espondilolistesis
Iatrogénico	a) después de la laminectomía, b) después de la artrodesis (fusión espinal)
Postraumático	a) en los períodos agudo y b) tardío del traumatismo espinal
Para enfermedades metabólicas	a) Enfermedad de Paget, b) lipomatosis epidural en el síndrome de Cushing o tratamiento con esteroides a largo plazo, c) acromegalia, d) fluorosis, d) pseudogota (enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio deshidratado)
Otras condiciones patológicas	A) espondilitis anquilosante, b) calcificación u osificación del ligamento longitudinal posterior (OLLP), c) hiperostosis idiopática difusa, d) calcificación u osificación del ligamento amarillo, d) origen único de las raíces nerviosas lumbosacras (estenosis relativa del canal espinal)

Las más significativas clínicamente son las estenosis del canal raquídeo que se desarrollan con hernias discales. El desarrollo de las hernias se caracteriza por una etapa específica (Bersnev VP et al., 1998): Etapa I: protrusión o abultamiento del disco; Etapa II: prolapso del núcleo pulposo y fragmentos del disco en el canal raquídeo (hernia propiamente dicha); Etapa III: espondilolistesis oculta o deslizamiento discal; Etapa IV: estabilización o autocuración.

A pesar de la reiterada repetición en el texto de términos que caracterizan diversas variantes morfológicas de las hernias de disco intervertebrales, nos parece oportuno aportar una definición de cada una de ellas:

• protrusión discal - desplazamiento del núcleo pulposo hacia el canal espinal y abultamiento de elementos del anillo fibroso
  del disco intervertebral dentro del canal espinal sin dañar la integridad de este último;
• extrusión - abultamiento de elementos del anillo fibroso y del núcleo pulposo degenerado hacia el canal espinal;
• prolapso - el prolapso hacia el canal espinal a través de defectos en el anillo fibroso de fragmentos del núcleo pulposo degenerado que permanecen conectados al disco;
• secuestro - desplazamiento de fragmentos caídos del núcleo pulposo degenerado a lo largo del canal espinal.

Para comparar los estrechamientos del canal raquídeo y sus partes individuales con diferentes etiologías, propusimos un método para evaluar cuantitativamente la estenosis central del canal raquídeo y los estrechamientos del saco dural en la cifosis congénita pura y la cifosis causada por espondilitis tuberculosa. La magnitud relativa de la estenosis del saco dural se evaluó mediante datos de mielotomografía o tomografía de contraste, y la magnitud relativa de la estenosis del canal raquídeo se evaluó mediante datos de TC, cortes transversales o medio-sagital de RM, ecoespondilogramas y radiografías laterales de la columna vertebral. La magnitud relativa de la estenosis se determinó mediante la fórmula.

K = (ab)/ax 100%,

Donde a es el tamaño sagital del espacio subaracnoideo (canal raquídeo) en la zona neutra, b es el tamaño sagital del espacio subaracnoideo (canal raquídeo) al nivel de máxima compresión. Cuando la estenosis se localiza al nivel del engrosamiento lumbar fisiológico (T10-T12), el tamaño normal del canal raquídeo (saco dural) se define como el promedio entre las zonas neutras superior e inferior. Al ser valores relativos expresados como un porcentaje, estos indicadores pueden usarse para la evaluación comparativa de condiciones patológicas de diferente etiología, incluso en diferentes grupos de edad. A pesar de su aparente uniformidad y cambios paralelos, ambos indicadores no se reemplazan entre sí. Por lo tanto, en la espondilitis tuberculosa, es posible una combinación de estenosis del espacio subaracnoideo con un tamaño normal o incluso expandido del canal raquídeo. Al mismo tiempo, la estenosis verdadera del canal raquídeo es característica de las deformidades congénitas de la columna vertebral. En algunos casos, este signo juega un papel decisivo a la hora de diferenciar un defecto vertebral congénito, combinado con una patología del canal espinal, de las consecuencias de un proceso inflamatorio.

El estudio de las características clínicas de enfermedades que cursan con compresión progresiva del canal espinal y la médula espinal (cifosis congénita, espondilitis tuberculosa de la columna torácica y toracolumbar) permitió identificar un valor relativo clínicamente significativo de estenosis central del saco dural (o canal espinal), en la que la gran mayoría de los pacientes desarrollan trastornos neurológicos: paresia y parálisis. Se ha establecido empíricamente que este valor es del 40-45%.

En la compresión de desarrollo agudo, que generalmente ocurre en lesiones de columna y hernias discales, la capacidad de reserva de la médula espinal es significativamente más limitada y se desarrollan trastornos neurológicos y dolor de espalda con valores de estenosis significativamente más bajos.

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