Examen clínico general del líquido pleural y del líquido pericárdico

Las cavidades internas del cuerpo (el tórax y la cavidad pericárdica) están cubiertas por membranas serosas. Estas membranas constan de dos capas: externa e interna. Entre las capas serosas existe un pequeño espacio en forma de hendidura que forma la denominada cavidad serosa. Las membranas serosas constan de una base de tejido conectivo y células mesoteliales que la recubren. Estas células secretan una pequeña cantidad de líquido seroso que humedece las superficies de contacto de las capas. Normalmente, prácticamente no existe cavidad entre las capas serosas. Esta se forma durante diversos procesos patológicos asociados con la acumulación de líquido. Los líquidos en las cavidades serosas, que se acumulan durante trastornos circulatorios generales o locales, se denominan trasudados. Los líquidos de origen inflamatorio se denominan exudados.

El estudio del contenido de las cavidades serosas ayuda a resolver los siguientes problemas.

• Determinar la naturaleza del derrame examinado (exudado o trasudado, es decir, si se forma como resultado de una inflamación de la membrana serosa o está asociado a un trastorno circulatorio general o local).
• Determinación de la naturaleza y etiología de la inflamación en casos de origen inflamatorio del derrame.

En la práctica clínica se distinguen los siguientes tipos de exudados:

Los exudados serosos y seroso-fibrinosos son transparentes, de color amarillo limón, contienen proteínas (30-40 g/l) y una pequeña cantidad de elementos celulares. Se detectan con mayor frecuencia en la pleuresía y peritonitis tuberculosas, la pleuresía paraneumónica y metaneumónica, y en la relativamente rara pleuresía de etiología reumática. La composición celular en la pleuresía tuberculosa durante los primeros días de la enfermedad está representada por linfocitos, neutrófilos y células endoteliales; los neutrófilos suelen predominar. Posteriormente, suelen predominar los linfocitos.

En la pleuresía aguda no tuberculosa, los neutrófilos suelen predominar en el exudado seroso en el punto álgido de la enfermedad; posteriormente, los linfocitos comienzan a predominar gradualmente. Cabe destacar que, en el reumatismo, el exudado seroso (seroso-fibrinoso) nunca se vuelve purulento. La supuración del exudado casi siempre indica su origen no reumático. Los exudados serosos sin mezcla de fibrina se detectan muy raramente, principalmente en la serositis reumática.

Signos de diagnóstico diferencial de exudados y trasudados

Investigación	Transudados	Exudados
Densidad relativa	Generalmente por debajo de 1,015; raramente (con compresión de vasos grandes por un tumor) por encima de 1,013-1,025	No menos de 1.015, normalmente 1.018
Coagulación	No coagula	Se está coagulando
Color y transparencia	Casi transparente, de color amarillo limón o amarillo claro.	Los exudados serosos no difieren en apariencia de los trasudados; otros tipos de exudados son turbios y tienen colores diferentes.
La reacción de Rivalta	Negativo	Positivo
Contenido de proteínas, g/l	5-25	30-50 (en purulenta - hasta 80 g/l)
Relación derrame/concentración de proteína sérica	Menos de 0,5	Más de 0,5
LDG	Menos de 200 UI/L	Más de 200 UI/L
Relación LDH en derrame/suero	Menos de 0,6	Más de 0,6
Relación entre la concentración de colesterol en el derrame y el suero sanguíneo	Menos de 0,3	Más de 0,3
Examen citológico	Hay pocos elementos celulares, generalmente predominan células mesoteliales, eritrocitos, a veces linfocitos, tras punciones repetidas a veces eosinófilos.	Hay más elementos celulares que en los trasudados. La cantidad de elementos celulares, sus tipos y su estado dependen de la etiología y la fase del proceso inflamatorio.

Exudados seroso-purulentos y purulentos. Turbios, de color amarillo o amarillo verdoso, con un sedimento grisáceo laxo, los exudados purulentos pueden presentar una consistencia espesa. Contienen una gran cantidad de neutrófilos, detritos, gotitas de grasa y casi siempre una microflora abundante. Se encuentran en la pleuresía purulenta, la peritonitis y la pericarditis. Los neutrófilos siempre predominan en los exudados purulentos, con un contenido proteico de hasta 50 g/l.

Exudados putrefactos (icorosos). Turbios, de color marrón o marrón verdoso, presentan un olor desagradable a indol, escatol o sulfuro de hidrógeno. Los resultados del examen microscópico del exudado putrefacto son similares a los del exudado purulento. Los exudados putrefactos (icorosos) se observan cuando focos gangrenosos del pulmón o del mediastino se abren a la pleura, cuando una infección putrefacta de flemones gaseosos de otras zonas del cuerpo metastatiza a la pleura, como complicación de heridas torácicas.

Exudados hemorrágicos. Turbios, rojizos o parduzcos, contienen muchos eritrocitos, leucocitos neutrófilos y linfocitos. La concentración de proteínas es superior a 30 g/l. Los exudados hemorrágicos se observan con mayor frecuencia en neoplasias malignas, tuberculosis de la pleura, pericardio y peritoneo, lesiones y heridas de bala en el tórax y diátesis hemorrágica. El exudado pleural en un paciente con infarto pulmonar, que generalmente se presenta con neumonía perifocal, puede ser hemorrágico. En tales casos, la detección de la naturaleza hemorrágica del exudado es importante para el diagnóstico de infarto pulmonar, que puede estar enmascarado por derrame. Durante la reabsorción del exudado hemorrágico, se detectan eosinófilos, macrófagos y células mesoteliales.

Exudados quilosos. De color turbio y lechoso, causados por la presencia de una gran cantidad de grasa. Al microscopio, se detectan gotitas de grasa, numerosos eritrocitos y linfocitos, y es posible la presencia de neutrófilos. La aparición de exudados quilosos se asocia con daño a los vasos linfáticos y la fuga de linfa hacia la cavidad peritoneal o pleural; se detectan en heridas y neoplasias malignas (en particular, en el cáncer de páncreas). La cantidad promedio de proteína es de 35 g/l. Con mucha menos frecuencia se observan exudados quilosos, en los que la grasa en el derrame pleural se forma debido a la descomposición purulenta de elementos celulares; presentan muchas células con signos de degeneración grasa y detritos grasos. Dichos exudados se forman debido a la inflamación crónica de las cavidades serosas.

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