Disnea

La evaluación de las quejas de disnea debe comenzar con la observación de los movimientos respiratorios del paciente en reposo y después del esfuerzo físico.

La definición del concepto de disnea genera controversia e interpretaciones ambiguas. La disnea se define como una sensación de respiración insuficiente, dificultad para realizar movimientos respiratorios, falta de aire, etc. Es importante destacar que la disnea es un fenómeno puramente subjetivo y no puede definirse en términos utilizados para evaluar gases sanguíneos o trastornos ventilatorios. La disnea se encuentra a menudo en trastornos neuróticos y puede ser un componente del síndrome de hiperventilación o preceder a su desarrollo. La disnea es el fenómeno central en las manifestaciones clínicas de la disnea psicógena. La gravedad puede variar: con un aumento en la sensación de disnea, se producen manifestaciones de hiperventilación, que aportan numerosos síntomas al cuadro clínico. La disnea es el síntoma principal y más común de los ataques de pánico. Según estudios preliminares, en pacientes con diversos trastornos vegetativos, las sensaciones desagradables en la esfera respiratoria, como la disnea, se presentan en más del 80% de los casos.

La Sociedad Torácica Americana ha propuesto la siguiente definición: la disnea es un concepto que caracteriza la experiencia subjetiva de malestar respiratorio e incluye sensaciones cualitativamente diferentes que varían en intensidad. Esta experiencia subjetiva es el resultado de la interacción de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales, y puede dar lugar a respuestas fisiológicas y conductuales secundarias.

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Las causas más comunes de dificultad para respirar

1. Enfermedades de los pulmones y del tracto respiratorio
   • Bronquitis crónica y enfisema
   • asma bronquial
   • Bronquiectasias
2. Enfermedades del parénquima pulmonar
   • Insuficiencia respiratoria de cualquier etiología
   • Neumonía
   • Tumores pulmonares
   • Alveolitis
   • Sarcoidosis (estadios I y II)
   • Estado después de una neumonectomía extensa
3. Otras condiciones
   • Neumotórax
   • Embolia pulmonar
4. enfermedades cardiovasculares
   • Insuficiencia cardíaca de cualquier etiología
   • Cardiopatía isquémica: angina de pecho, infarto de miocardio
   • Arritmias de diversas etiologías
   • Miocarditis
   • Defectos del corazón.
5. Patología torácica
   • Derrame pleural
   • Enfermedades neuromusculares (incluidas aquellas acompañadas de paresia o parálisis del diafragma)
6. Anemia
7. obesidad severa
8. Factores psicógenos

¿Cómo se desarrolla la dificultad para respirar?

La disnea (disnea) es un trastorno de la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la respiración, acompañado de un aumento del trabajo de los músculos respiratorios y, por lo general, sensaciones subjetivas de falta de aire o dificultad para respirar, a menudo cianosis (en las enfermedades pulmonares, suele ser "caliente" debido a la eritrocitosis compensatoria secundaria y la dilatación de pequeños vasos por hipercapnia). Un signo objetivo de disnea es el aumento de la frecuencia respiratoria (más de 18 por minuto). La disnea se suele sentir como una sensación de opresión en el pecho al inhalar, la incapacidad de respirar profundamente y liberar completamente el aire al exhalar.

La disnea se debe a una actividad excesiva o patológica del centro respiratorio. Se produce como resultado de la irritación de los receptores ubicados en las vías respiratorias, los pulmones y los músculos respiratorios. Sin embargo, en general, las causas de las sensaciones subjetivas desagradables durante la disnea siguen sin estar claras.

En pacientes con enfermedades pulmonares, la disnea está estrechamente relacionada con un trastorno del mecanismo respiratorio. En este caso, un gran esfuerzo durante la inhalación, observado, por ejemplo, con mayor rigidez de los bronquios y pulmones (dificultad en la permeabilidad bronquial, fibrosis pulmonar) o con un gran volumen torácico (enfisema pulmonar, un ataque de asma bronquial), provoca un aumento del trabajo de los músculos respiratorios (en algunos casos, con la participación de músculos adicionales).

En las enfermedades respiratorias, la disnea tiene diferentes orígenes. Puede estar asociada a una obstrucción del paso normal del aire en las vías respiratorias. Otra causa puede ser una disminución de la superficie respiratoria de los pulmones (compresión por acumulación de líquido o aire en la cavidad pleural, exclusión de una parte del pulmón del intercambio gaseoso debido a infiltrados inflamatorios, atelectasia, infarto, tumor, toracoplastia, resección pulmonar, pérdida parcial de la plasticidad pulmonar). Todo esto conlleva una disminución de la ventilación y de la VC. Como resultado, aumenta la concentración de dióxido de carbono en sangre y se desarrolla acidosis. En la neumonía intersticial y el edema pulmonar, la situación puede agravarse por la aparición de un bloqueo alveolocapilar.

En las cardiopatías, la disnea es una manifestación de insuficiencia circulatoria y está causada por diversos factores que estimulan el centro respiratorio. La disnea se produce cuando se altera el intercambio gaseoso y se acumulan productos suboxidados en la sangre. Esto provoca un aumento de la frecuencia y la profundidad de la respiración. Los trastornos del intercambio gaseoso particularmente graves se producen cuando la sangre se estanca en la circulación pulmonar. En la insuficiencia ventricular izquierda aguda, se desarrolla inicialmente un edema intersticial, seguido de un edema alveolar.

Se pueden identificar tres mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria.

1. Hiperventilación con disminución de la saturación de la sangre arterial con oxígeno (hipoxemia) o sobresaturación con dióxido de carbono (hipercapnia) durante el esfuerzo físico, la permanencia en grandes altitudes, la insuficiencia cardíaca, así como con el aumento de la demanda de oxígeno en la tirotoxicosis y la fiebre.
2. Hiperventilación relativa con disminución de la superficie respiratoria de los pulmones.
3. Trastornos de la ventilación mecánica (estenosis de las vías respiratorias superiores, obstrucción bronquial, enfisema, paresia del nervio frénico y otras lesiones de los músculos respiratorios, insuficiencia cardíaca, cifoescoliosis).

El centro bulbar se ve afectado tanto por el aumento de la tensión de dióxido de carbono, la disminución del contenido de oxígeno como por un cambio del pH hacia el lado ácido. La acumulación de dióxido de carbono es de importancia predominante. Con la hipoxemia prolongada, se activa el mecanismo de influencia del oxígeno en el seno carotídeo. Además de los factores químicos, el volumen respiratorio está regulado por influencias reflejas de los pulmones, la pleura, el diafragma y otros músculos.

En definitiva, la sensación de falta de aire puede formarse por los siguientes mecanismos: aumento de la sensación de esfuerzo respiratorio, estimulación de los receptores irritantes de las vías respiratorias, hipoxemia, hipercapnia, compresión dinámica de las vías respiratorias, desequilibrio aferente, estimulación de los barorreceptores de los vasos pulmonares y de la aurícula derecha.

Epidemiología

En Estados Unidos, más de 17 millones de pacientes buscan atención médica por dificultad para respirar cada año. La prevalencia de la dificultad para respirar en la población general varía y depende de la edad. En la población de 37 a 70 años, oscila entre el 6 y el 27 %. En niños, debido a las características fisiopatológicas de la infancia, la dificultad para respirar puede alcanzar el 34 %. Durante los primeros meses de vida, la dificultad para respirar es muy poco frecuente. Después de los dos meses de vida, la incidencia de dificultad para respirar de nueva aparición aumenta significativamente, alcanzando un máximo entre el segundo y el quinto mes de vida, y en la mayoría de los casos, la dificultad para respirar durante los primeros tres meses de vida está asociada con el virus respiratorio sincitial. Estudios epidemiológicos en niños han determinado que, a la edad de seis años, la dificultad para respirar persiste en aproximadamente el 40 % de los niños que la padecieron en los primeros tres años de vida.

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Tipos de dificultad para respirar

La disnea puede ser subjetiva y objetiva; también es posible una combinación de ambas. La disnea subjetiva se entiende como una sensación subjetiva de falta de aire al respirar. La disnea objetiva se determina mediante métodos de investigación objetivos y se caracteriza por un cambio en la frecuencia, profundidad o ritmo de la respiración, así como en la duración de la inhalación o la exhalación.

El tipo de disnea puede determinarse mediante la anamnesis; la exploración física proporciona información adicional importante. Se distingue entre disnea inspiratoria (dificultad para inhalar), espiratoria (dificultad para exhalar) y mixta.

• La disnea inspiratoria se produce cuando existen obstáculos al flujo de aire hacia la tráquea y los grandes bronquios (hinchazón de las cuerdas vocales, tumores, cuerpo extraño en la luz de los bronquios).
• La disnea espiratoria es más típica del enfisema pulmonar o broncoespasmo (por ejemplo, durante un ataque de asma bronquial). En el enfisema, la disnea se asocia con el llamado colapso espiratorio de los bronquios: dado que durante la inhalación la presión del parénquima pulmonar (con un gran volumen residual de aire) sobre los bronquios de mediano y pequeño calibre es significativamente menor que durante la exhalación, debido a la rigidez insuficiente de la estructura tisular de los bronquios, muy típica del enfisema pulmonar, estos colapsan, lo que dificulta la evacuación del aire de los alvéolos pulmonares. En el broncoespasmo, la evacuación del aire de los alvéolos es difícil, lo que se asocia con un aumento de la presión del aire sobre los bronquios de mediano y pequeño calibre, ya estrechados (espasmados), durante la exhalación.
• La variante mixta de disnea se observa con mayor frecuencia; es característica de la insuficiencia respiratoria crónica y de la insuficiencia cardíaca crónica, y se desarrolla en las últimas etapas de las enfermedades de los órganos respiratorios y circulatorios.

Se distingue específicamente una variante especial de disnea, denominada asfixia: un ataque de disnea extrema en el que todos los parámetros respiratorios (frecuencia, ritmo y profundidad) se ven alterados al máximo. Con mayor frecuencia, esta disnea acompaña a un ataque de asma bronquial e insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca).

Cabe mencionar otro tipo de trastorno respiratorio: su interrupción temporal (apnea), que a veces se observa en personas obesas, generalmente durante el sueño, y se acompaña de ronquidos fuertes (síndrome de Pickwick). Esta afección suele presentarse sin enfermedad pulmonar primaria y se asocia con hipoventilación profunda de los alvéolos debido a la obesidad extrema.

En función de la frecuencia respiratoria se distingue entre disnea con frecuencia respiratoria aumentada (fiebre tifoidea), con frecuencia respiratoria normal y con frecuencia respiratoria disminuida (bradipnea).

La disnea en decúbito supino se denomina ortopnea (generalmente asociada a congestión venosa pulmonar). La platipnea es la disnea al estar de pie o sentado (generalmente asociada a cortocircuitos intracardíacos e intrapulmonares y daño a los músculos pectorales); la trepopnea se presenta en decúbito lateral (generalmente ocurre en la insuficiencia cardíaca congestiva).

La dificultad para respirar puede ser fisiológica (debida al aumento de la actividad física) y patológica (debido a enfermedades e intoxicaciones con determinadas toxinas).

La gravedad de la disnea en enfermedades crónicas se evalúa utilizando la escala internacional para evaluar la gravedad de la disnea (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

¿Cómo se reconoce la dificultad para respirar?

Los datos de la anamnesis de diversas enfermedades reflejan principalmente la patología subyacente.

La disnea en las cardiopatías refleja una insuficiencia circulatoria, por lo que su gravedad permite evaluar su grado. Así, en las etapas iniciales de la insuficiencia cardíaca, la disnea solo se presenta con el esfuerzo físico, al subir escaleras o cuestas, o al caminar rápidamente. A menudo, el primer signo de insuficiencia ventricular izquierda inminente son los ataques de tos intensa durante la noche. A medida que la enfermedad progresa, la disnea se presenta con la mínima actividad física (al hablar, después de comer, al caminar). En casos graves, se observa disnea constante en reposo. En los casos más graves, se desarrollan los típicos ataques nocturnos de asfixia paroxística, que pueden derivar en edema pulmonar. El interrogatorio suele revelar una conexión entre estos ataques y el esfuerzo físico. Pueden ocurrir directamente durante la actividad física o varias horas después de finalizarla. Dependiendo de la gravedad de la afección, la ortopnea resultante puede durar desde varias horas hasta varios días. Por lo general, el dolor en la zona del corazón aparece simultáneamente con la ortopnea. En pacientes con insuficiencia aórtica, la disnea a veces se acompaña de sudoración profusa (sudoración a chorro). En pacientes con insuficiencia cardíaca, la anamnesis suele indicar patología cardiovascular (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial crónica o alta, cardiopatías).

La disnea en el enfisema pulmonar también se presenta inicialmente con un esfuerzo físico significativo y luego progresa gradualmente. En ocasiones se considera de origen cardíaco y se trata durante un tiempo prolongado con glucósidos cardíacos, generalmente sin éxito. La anamnesis en el enfisema puede indicar la presencia de bronquitis crónica, un largo historial de tabaquismo, exposición prolongada a contaminantes y factores profesionales perjudiciales por inhalación. El enfisema primario se observa con mayor frecuencia en hombres de mediana y corta edad. En el enfisema secundario, más típico de la vejez, se desarrolla cardiopatía pulmonar. En combinación con los datos de la exploración física, el diagnóstico no suele ser difícil.

En la mayoría de los casos de bronquitis obstructiva, también es posible identificar una larga historia de tabaquismo o contacto con agentes que dañan las vías respiratorias, así como exacerbaciones recurrentes de la bronquitis en el contexto de una infección respiratoria.

La disnea en el asma bronquial suele combinarse con ataques de asma y tos (los hallazgos anamnésicos se presentan en los artículos "Tos", "Asfixia" y "Asma bronquial"). La sensación de disnea en pacientes con asma suele corresponderse con el grado de obstrucción bronquial. En pacientes con bronquitis obstructiva, no existe relación entre la disnea y el valor del FEV1. En pacientes de edad avanzada, el asma a menudo no se caracteriza por ataques, sino por una disnea prolongada, similar a la observada en la bronquitis obstructiva y el enfisema pulmonar. Los signos de diagnóstico diferencial del asma bronquial y la bronquitis obstructiva crónica se presentan en el artículo "Asma bronquial".

La bronquiectasia se caracteriza por una gran cantidad de esputo purulento, a menudo asociada con una infección bacteriana.

La bronquiolitis obliterante se desarrolla a una edad temprana, generalmente por contacto con vapores ácidos y alcalinos. No existe una relación clara con el tabaquismo. En ocasiones se detecta artritis reumatoide.

En caso de daño oncológico en la tráquea, el síntoma principal es la disnea intermitente, que se presenta como ataques de asma. Simultáneamente, se detectan síntomas acompañantes, como tos, hemoptisis, fiebre y pérdida de peso. Estos mismos síntomas también pueden presentarse en otras lesiones tumorales de las vías respiratorias.

La traqueobroncomegalia (una patología congénita) se manifiesta durante toda la vida del paciente: además de dificultad para respirar, es una tos muy fuerte y persistente, complicaciones en forma de neumonía, bronquitis y bronquiectasias.

La disnea psicógena suele presentarse en pacientes menores de 40 años y suele estar asociada a neurosis. Suele ser intermitente, no se asocia con esfuerzo físico y puede ir acompañada de agitación, mareos, dificultad para concentrarse, palpitaciones y fatiga.

Examen físico

La auscultación de pacientes con asma bronquial revela sibilancias secas de naturaleza espiratoria (a veces inspiratoria). Pueden ser agudas (agudas) o graves (graves), con timbre y volumen variables. Si se acumula esputo en los bronquios, el cuadro auscultatorio (la cantidad y el timbre de las sibilancias) puede cambiar después de toser. En la fase de remisión, es posible que no se detecten cambios durante la exploración física.

El enfisema se caracteriza por: un tórax en forma de barril en posición inspiratoria, protuberancias en forma de cúpula en las fosas supraclaviculares, excursión limitada del tórax, un sonido de percusión en forma de caja, baja movilidad del diafragma, una disminución de los límites de la matidez cardíaca absoluta (debido a que el corazón está cubierto por pulmones distendidos), latidos cardíacos débiles y respiración debilitada durante la auscultación de los pulmones.

En la alveolitis fibrosante a veces se detectan cambios en los dedos de las manos y de los pies en forma de “baquetas” y “cristales de reloj”.

Se pueden encontrar signos clínicos similares en la patología sistémica con daño pulmonar.

En caso de bronquiectasias, el paciente puede presentar “palillos en los muslos” y, a la auscultación, sibilancias gruesas, húmedas y de tamaño variable.

En un paciente con insuficiencia cardíaca, durante el examen físico aparecen signos de patología cardíaca subyacente y durante la auscultación de los pulmones aparecen sibilancias en las secciones inferiores.

En caso de estenosis de vías respiratorias grandes se determina respiración con estridor.

Investigación de laboratorio

La disnea se acompaña de cambios de laboratorio que corresponden a estas enfermedades. Por lo tanto, si la disnea se presenta en un contexto de anemia, se detecta una disminución del hematocrito y otros signos de un tipo específico de anemia. Si se trata de un proceso infeccioso, es posible detectar leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda y un aumento de la VSG. El proceso tumoral también puede acompañarse de un aumento de la VSG y la aparición de anemia. En caso de lesiones sistémicas, se detectan signos correspondientes de un proceso autoinmune, como un aumento en el nivel de proteínas de fase aguda de la inflamación. La tirotoxicosis se manifiesta por un aumento del nivel de hormonas tiroideas, autoanticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea en la tiroiditis autoinmune.

En caso de disnea psicógena, los parámetros de laboratorio son normales,

Investigación instrumental

El asma bronquial puede no presentarse con cambios radiográficos. En la fase aguda del ataque, se detecta enfisema (aumento de la transparencia de los campos pulmonares y limitación de la movilidad del diafragma), y en casos de evolución prolongada (más frecuentemente con variantes no atópicas o bronquitis concomitante), neumosclerosis y enfisema. La espirometría revela trastornos de la ventilación pulmonar de tipo obstructivo, como en la bronquitis obstructiva crónica. La diferencia con el asma radica en la reversibilidad de la obstrucción bronquial.

Los signos radiológicos del enfisema son una posición baja del diafragma, disminución de la movilidad, aumento de la transparencia de los campos pulmonares; un síntoma de enfisema en los hombres es una disminución significativa de la distancia desde el borde inferior del cartílago tiroides hasta el manubrio del esternón.

En caso de ectasia bronquial, los datos radiográficos o de tomografía computarizada revelan dilatación de los bronquios y engrosamiento de sus paredes.

En caso de insuficiencia cardíaca, la radiografía revela contornos cardíacos dilatados, fenómenos congestivos (incluso edema pulmonar) y el espirograma muestra trastornos restrictivos de la ventilación pulmonar. Diversos trastornos (trastornos del ritmo, trastornos de la conducción, signos de hipertrofia y trastornos del riego sanguíneo miocárdico) se pueden detectar en el ECG. Los defectos cardíacos se reflejarán en la ecocardiografía y la cardiotocografía.

En caso de procesos tumorales, los datos del examen radiográfico y la broncoscopia ayudan a realizar un diagnóstico correcto.

En pacientes con disnea psicógena, el examen instrumental no revela patología; el espirograma es normal o con signos de hiperventilación.

Indicaciones de consulta con el especialista

El asma bronquial y el edema de Quincke son indicaciones de consulta con un alergólogo.

En caso de bronquiolitis aguda, bronquitis por polvo, enfisema pulmonar, lesiones pleurales, enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis quística, está indicada una consulta con un neumólogo; en caso de bronquitis obstructiva crónica, está indicada una consulta con un neumólogo y un alergólogo.

La aparición de respiración estridor, sospecha de estenosis laríngea, absceso retrofaríngeo o cuerpo extraño requieren consulta con un otorrinolaringólogo.

Si se sospecha una patología sistémica, se recomienda consultar con un reumatólogo; si se trata de un proceso tumoral, con un oncólogo; si se trata de tuberculosis y sarcoidosis, con un médico especialista en fisioterapia; si se trata de anemia, con un hematólogo; y si se trata de disnea de origen central, con un neurólogo. En caso de disnea psicógena, se recomienda consultar con un psiquiatra.