Fractura del maxilar superior

Una fractura del maxilar superior suele seguir una de las tres líneas típicas de menor resistencia descritas por Le Fort: superior, media e inferior. Estas líneas se denominan comúnmente líneas de Le Fort (Le Fort, 1901).

• Le Fort I (línea inferior) se dirige desde la base de la abertura piriforme horizontalmente hasta la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides. Este tipo de fractura fue descrito por primera vez por Guerin, y Le Fort también lo menciona en su obra, por lo que la fractura a lo largo de la línea inferior debería denominarse fractura de Guerin-Le Fort.
• Le Fort II - la línea media, pasa transversalmente a través de los huesos nasales, el piso de la órbita, el margen infraorbitario y luego hacia abajo a lo largo de la sutura cigomaticomaxilar y el proceso pterigoideo del hueso esfenoides.
• Le Fort III es la línea superior de menor fuerza, pasando transversalmente por la base de los huesos nasales, el piso de la órbita, su borde externo, el arco cigomático y el proceso pterigoideo del hueso esfenoides.

En una fractura de Le Fort I, solo la arcada dentaria del maxilar superior, junto con la apófisis palatina, es móvil; en una fractura de Le Fort II, la totalidad del maxilar superior y la nariz son móviles, y en una fractura de Le Fort III, la totalidad del maxilar superior, junto con la nariz y los huesos cigomáticos. La movilidad indicada puede ser unilateral o bilateral. En las fracturas unilaterales del maxilar superior, la movilidad del fragmento es menor que en las fracturas bilaterales.

Las fracturas del maxilar superior, especialmente a lo largo de la línea de Le Fort III, suelen ir acompañadas de daño en la base del cráneo, conmociones cerebrales, hematomas o compresión cerebral. El daño simultáneo en la mandíbula y el cerebro suele ser consecuencia de traumatismos graves: un golpe en la cara con un objeto pesado, una compresión o una caída desde una gran altura. El estado de los pacientes con una fractura del maxilar superior se agrava significativamente por el daño en las paredes de los senos paranasales, la porción nasal de la faringe, el oído medio, las meninges, la fosa craneal anterior con los huesos nasales incrustados en ella y las paredes del seno frontal. Como resultado de una fractura de las paredes de este seno o del laberinto etmoidal, puede producirse enfisema del tejido subcutáneo en la cuenca del ojo, la frente y la mejilla, que se manifiesta por el síntoma característico de crepitación. A menudo se observa aplastamiento o rotura de los tejidos blandos de la cara.

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Síntomas de una fractura de mandíbula superior

Las fracturas de la base del cráneo se acompañan de síntomas como "vidrios sangrientos", derrame subconjuntival (sangrado), hematoma retroauricular (en caso de fractura de la fosa craneal media), hemorragia y, especialmente, licorrea otonafoidal, disfunción de los nervios craneales y trastornos neurológicos generales. Con mayor frecuencia, se dañan las ramas de los nervios trigémino, facial y oculomotor (pérdida de sensibilidad, alteración de la expresión facial, dolor al mover los globos oculares hacia arriba o hacia los lados, etc.).

La velocidad de desarrollo de los hematomas es de gran importancia diagnóstica: rápido - indica su origen local, y lento - durante 1-2 días - es típico de una hemorragia indirecta y profunda, es decir, una fractura de la base del cráneo.

El diagnóstico de las fracturas de la mandíbula superior, en comparación con las lesiones de la mandíbula inferior, es una tarea más compleja, ya que a menudo se acompañan de una hinchazón que aumenta rápidamente de los tejidos blandos (párpados, mejillas) y hemorragias intratisulares.

Los síntomas más típicos de una fractura del maxilar superior:

1. alargamiento o aplanamiento de la parte media de la cara debido al desplazamiento de la mandíbula desgarrada hacia abajo o hacia adentro (hacia atrás);
2. dolor al intentar cerrar los dientes;
3. maloclusión;
4. sangrado por la nariz y la boca.

Esto último es especialmente pronunciado en fracturas a lo largo de la línea de Le Fort III. Además, las fracturas del maxilar superior suelen presentar impacto, lo que dificulta la detección del síntoma principal de una fractura ósea: el desplazamiento de los fragmentos y su movilidad patológica. En estos casos, el diagnóstico se ve facilitado por el aplanamiento del tercio medio facial, la maloclusión y el síntoma del escalón, que se detectan mediante la palpación de los bordes de las órbitas, los arcos cigomáticos y las crestas cigomático-alveolares (la zona donde se unen la apófisis cigomática del maxilar superior y la apófisis maxilar del hueso cigomático), y que se deben a una alteración de la integridad de estas formaciones óseas.

Para aumentar la precisión del diagnóstico de las fracturas del maxilar superior, se debe tener en cuenta el dolor a la palpación de los siguientes puntos, correspondientes a zonas de mayor extensibilidad y compresión de los huesos:

1. nasal superior - en la base de la raíz de la nariz;
2. nasal inferior - en la base del tabique nasal;
3. supraorbitario: a lo largo del borde superior de la cuenca del ojo;
4. extraorbitario: en el borde exterior de la cuenca del ojo;
5. infraorbitario: a lo largo del borde inferior de la cuenca del ojo;
6. cigomático;
7. arqueado - en el arco cigomático;
8. tuberal - en el tubérculo de la mandíbula superior;
9. cigomático-alveolar: por encima del área del séptimo diente superior;
10. canino;
11. palatino (los puntos se palpan desde el costado de la cavidad oral).

Los síntomas de movilidad de los fragmentos del maxilar superior y paladar flotante se pueden identificar de la siguiente manera: el médico sujeta el grupo anterior de dientes y el paladar con los dedos de la mano derecha y coloca la mano izquierda sobre las mejillas desde afuera; luego, realiza ligeros movimientos de balanceo hacia adelante, hacia abajo y hacia atrás. En caso de fracturas impactadas, la movilidad del fragmento no se puede determinar de esta manera. En estos casos, es necesario palpar las apófisis pterigoideas del esfenoides; en este caso, el paciente suele sentir dolor, especialmente en fracturas a lo largo de las líneas de Le Fort II y III, a veces acompañado de varios de los síntomas mencionados anteriormente de una fractura de la base del cráneo, el laberinto etmoidal, los huesos nasales, las paredes inferiores de las órbitas y los huesos cigomáticos.

En pacientes con lesiones en el maxilar superior y el hueso frontal, es posible que se produzcan fracturas de las paredes de los senos maxilares, la mandíbula inferior y los huesos cigomáticos, el laberinto etmoidal y el tabique nasal. Por lo tanto, con fracturas combinadas de la base del cráneo, la mandíbula superior, los huesos cigomáticos, el tabique nasal y los huesos lagrimales, puede presentarse lagrimeo intenso y licorrea por la nariz y los oídos.

La combinación de fracturas de la mandíbula superior con lesiones traumáticas en otras partes del cuerpo se manifiesta clínicamente, en la mayoría de los casos, por un síndrome particularmente grave de agravamiento mutuo y superposición. Los pacientes con esta combinación deben clasificarse como pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones sépticas generales, no solo en la región maxilofacial, sino también en otros focos de lesión a distancia (como resultado de metástasis de infecciones), incluyendo aquellos cerrados que no tienen una conexión anatómica directa con la mandíbula, la cavidad oral y la cara.

Muchos pacientes con fracturas de la mandíbula superior experimentan algún grado de neuritis traumática de las ramas infraorbitales del nervio trigémino; algunas víctimas experimentan una disminución prolongada de la excitabilidad eléctrica de los dientes del lado de la lesión.

De cierta importancia diagnóstica es la detección mediante palpación de irregularidades en los bordes de la órbita (protuberancias escalonadas), crestas cigomático-alveolares, suturas nasolabiales, así como cambios en los bordes de la mandíbula superior durante la radiografía en proyecciones axiales y frontales.

Resultados de las fracturas de mandíbula

El pronóstico de las fracturas de mandíbula depende de muchos factores: la edad y el estado general de la víctima antes de la lesión, la presencia de síndrome de agravación mutua, las condiciones ambientales en el área de residencia permanente de la víctima; en particular, de la presencia de un desequilibrio de elementos minerales en el agua y los alimentos (GP Ruzin, 1995). Así, según GP Ruzin, en residentes de diferentes áreas de la región de Ivano-Frankivsk, el curso de las fracturas y la naturaleza de los procesos metabólicos estudiados son casi idénticos y pueden considerarse óptimos, mientras que en la región de Amur, el proceso de regeneración del tejido óseo y las reacciones metabólicas son más lentos. La frecuencia y la naturaleza de las complicaciones dependen del período de adaptación del individuo en esta área. Los indicadores que utilizó: el índice de respuesta inflamatoria (IRI), el índice metabólico (IM) y el índice de regeneración (IR) permiten analizar la totalidad de los cambios en los indicadores estudiados, incluso en casos donde los cambios en cada uno de ellos no superan las normas fisiológicas. Por lo tanto, el uso de los índices IVR, MI y RI permite predecir la evolución de una fractura, el desarrollo de una complicación inflamatoria-infecciosa, elaborar un plan de tratamiento para un paciente con el fin de optimizar los procesos metabólicos, prevenir complicaciones y monitorear la calidad del tratamiento teniendo en cuenta las características del paciente y las condiciones externas. Por ejemplo, para la región de Ivano-Frankivsk, los valores críticos de los índices son: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Si se obtienen cifras inferiores, es necesaria una terapia correctiva. No se requiere optimización metabólica si IVR > 0,6755, MI > 0,528, RI > 0,550. El autor ha establecido que en diferentes regiones los valores del índice pueden variar dependiendo de las condiciones médico-geográficas y biogeoquímicas que deben tenerse en cuenta al analizarlos. Así, en la región de Amur estos valores son inferiores a los de la región de Ivano-Frankivsk. Por eso es aconsejable realizar una evaluación del IVR, MI y RI junto con un examen clínico y radiológico del paciente en los primeros 2-4 días después de la lesión, para identificar el nivel inicial de potencial regenerativo y prescribir la terapia correctiva necesaria, en el día 10-12 - para aclarar el tratamiento que se está llevando a cabo, en el día 20-22 - para analizar los resultados del tratamiento y predecir las características de la rehabilitación.

Según el médico de cabecera Ruzin, en regiones con condiciones de hipotensión y malestar, con un desequilibrio en los componentes minerales y la composición de aminoácidos de las proteínas durante el período de adaptación, es necesario incluir anabólicos y adaptógenos en el tratamiento. Entre todos los factores físicos que utilizó, la radiación láser tuvo el efecto positivo más pronunciado.

Basándose en su investigación, el autor resume recomendaciones prácticas de la siguiente manera:

1. Es aconsejable utilizar pruebas que caractericen las condiciones del metabolismo y del proceso reparativo: índice de respuesta inflamatoria (IRI), índice metabólico (IM), índice de regeneración (IR).
2. Si el IVR es menor de 0,675 es necesario utilizar antibióticos osteotrópicos; si el IVR es mayor de 0,675, con inmovilización oportuna y adecuada, no está indicada la antibioticoterapia.
3. Si los valores de MI y IR son menores de 0,400, se requiere una terapia que incluya un complejo de medicamentos y agentes que estimulen el metabolismo de proteínas y minerales.
4. En valores bajos de IVR, el uso de procedimientos térmicos locales (UHF) está contraindicado hasta que se resuelva o drene el foco inflamatorio.
5. En el tratamiento de pacientes con fracturas de mandíbula inferior en condiciones médicas y geográficas desfavorables, especialmente durante el período de adaptación, se deben prescribir adaptógenos, anabólicos y antioxidantes.
6. Para resolver rápidamente el infiltrado y reducir la duración del dolor, es aconsejable utilizar irradiación láser en los primeros 5-7 días después de la lesión.
7. Para optimizar el tratamiento de los pacientes con fractura de mandíbula inferior y reducir la duración de la hospitalización, es necesario organizar salas de rehabilitación y garantizar la continuidad en todas las etapas del tratamiento.

Con atención prehospitalaria, médica y especializada oportuna, los resultados de las fracturas mandibulares en adultos son favorables. Por ejemplo, V. F. Chistyakova (1980), al utilizar un complejo de antioxidantes para el tratamiento de fracturas mandibulares sin complicaciones, logró reducir la estancia hospitalaria de los pacientes en 7,3 días-cama, y V. V. Lysenko (1993), al tratar fracturas expuestas (es decir, con infección evidente de la microflora oral) con aerosol intraoral de espuma de nitazol, redujo el porcentaje de osteomielitis traumática en 3,87 veces, reduciendo también el período de uso de antibióticos. Según KS Malikov (1983), al comparar la imagen radiográfica del proceso de regeneración reparadora de la mandíbula inferior con índices autorradiográficos, se estableció un patrón específico en el metabolismo mineral óseo: un aumento en la intensidad de la inclusión del isótopo radiactivo ³² P y ⁴⁵ Ca en el regenerado óseo de la mandíbula inferior dañada se acompaña de la aparición de áreas radiográficas de calcificación en las secciones terminales de los fragmentos; la dinámica de la absorción de radiofármacos ocurre en forma de dos fases de la concentración máxima de compuestos marcados ³² P y ⁴⁵ Ca en la zona de la lesión. A medida que los fragmentos óseos sanan en fracturas de la mandíbula inferior, el grado de intensidad de la inclusión de los isótopos ³² P, ⁴⁵ Ca en la zona de la lesión aumenta. La concentración máxima de compuestos radiactivos osteotrópicos en las secciones terminales de los fragmentos se observa el día 25 después de la lesión de la mandíbula. La acumulación de macro y microelementos en las secciones terminales de los fragmentos de la mandíbula inferior presenta un carácter fásico. El primer aumento en la concentración de minerales se observa entre los días 10 y 25, y el segundo entre los días 40 y 60. En etapas posteriores de la regeneración reparativa (120 días), el metabolismo mineral en la zona de fractura comienza a normalizarse gradualmente, y para el día 360 se normaliza por completo, lo que corresponde al proceso de reorganización final del callo óseo que conecta los fragmentos de la mandíbula inferior. El autor descubrió que la alineación anatómica correcta y oportuna de los fragmentos y su fijación quirúrgica fiable (por ejemplo, con una sutura ósea) conduce a una fusión ósea temprana (25 días) de los fragmentos de la mandíbula inferior y a la restauración (después de 4 meses) de la estructura normal del tejido óseo neoformado. Su estudio mediante métodos de investigación bioquímica y espectral, en comparación con datos morfológicos y autorradiográficos, mostró que el grado de saturación de las microestructuras del callo con minerales aumenta gradualmente con la madurez del tejido óseo.

En caso de uso inoportuno del tratamiento complejo, pueden ocurrir las complicaciones inflamatorias mencionadas anteriormente y otras (sinusitis, artritis, granuloma migratorio, etc.), pueden formarse articulaciones falsas, puede ocurrir desfiguración cosmética de la cara, pueden ocurrir trastornos de la masticación y del habla, y pueden desarrollarse otras enfermedades no inflamatorias que requieren un tratamiento complejo y a largo plazo.

En casos de fracturas múltiples de mandíbula en individuos ancianos y seniles, a menudo se observan fusión retardada, pseudoartrosis, osteomielitis, etc.

En algunos casos, el tratamiento de complicaciones postraumáticas requiere el uso de estructuras ortopédicas complejas acorde a la naturaleza de las alteraciones funcionales y anatómico-cosméticas, así como cirugías reconstructivas (osteoplastia, refractura y osteosíntesis, artroplastia, etc.).

Diagnóstico de la fractura del maxilar superior

El diagnóstico radiográfico de las fracturas maxilares suele ser muy difícil, ya que las radiografías en proyección lateral muestran una superposición de dos huesos maxilares. Por lo tanto, las radiografías del maxilar suelen tomarse en una sola proyección (sagital) (radiografía de estudio), y debe prestarse atención a los contornos de la cresta alveolar cigomática, el margen infraorbitario y los bordes de los senos maxilares. Su alteración (curvas y zigzags) indica una fractura maxilar.

En caso de disyunción craneofacial (fractura a lo largo de la línea de Le Fort III), la radiografía del esqueleto facial en proyección axial es de gran ayuda para establecer el diagnóstico. En los últimos años, la tomografía y la radiografía panorámica también se han utilizado con éxito.

En los últimos años, han surgido tecnologías diagnósticas (tomografía computarizada, resonancia magnética) que permiten el diagnóstico simultáneo de lesiones en el cráneo facial y craneal. Así, Y. Raveh et al. (1992), T. Vellemin e I. Mario (1994) dividieron las fracturas de los huesos frontal, maxilar, etmoides y orbitario en dos tipos y un subtipo (1a). El tipo I incluye fracturas frontonasoetmoidales y medialorbitarias sin daño en los huesos de la base del cráneo. En el subtipo 1a, se añaden el daño a la pared medial del conducto óptico y la compresión del nervio óptico.

El tipo II incluye fracturas frontonas-etmoidales y medial-orbitales que afectan la base del cráneo. En este caso, se dañan las partes interna y externa del cráneo facial y craneal, con desplazamiento intracraneal de la pared posterior del seno frontal, la parte anterior de la base del cráneo, la pared superior de la órbita, los huesos temporal y esfenoides, y la región de la silla turca; se producen rupturas de la duramadre. Este tipo de lesión se caracteriza por fuga de líquido cefalorraquídeo, protrusión herniaria de tejido cerebral a través del espacio fracturado, formación de telecanto bilateral con extensión de la región interorbitaria, y compresión y daño del nervio óptico.

Este diagnóstico detallado de un traumatismo craneofacial complejo permite, 10-20 días después de la lesión, comparar simultáneamente fragmentos óseos de la base del cráneo y de la cara, lo que permite reducir la duración de la estancia hospitalaria de las víctimas y el número de complicaciones.

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Brindar asistencia a víctimas de trauma maxilofacial

El tratamiento de pacientes con fracturas de mandíbula consiste en restaurar la forma y la función perdidas lo más rápidamente posible. La solución a este problema incluye las siguientes etapas principales:

1. alineación de fragmentos desplazados,
2. asegurándolos en la posición correcta;
3. estimulación de la regeneración del tejido óseo en la zona de la fractura;
4. prevención de diversos tipos de complicaciones (osteomielitis, pseudoartrosis, sinusitis traumática, flemón o absceso perimaxilar, etc.).

La atención especializada para las fracturas de mandíbula debe brindarse lo antes posible (en las primeras horas posteriores a la lesión), ya que el reposicionamiento y la fijación oportunos de los fragmentos brindan condiciones más favorables para la regeneración ósea y la curación de los tejidos blandos dañados de la cavidad oral, y también ayudan a detener el sangrado primario y prevenir el desarrollo de complicaciones inflamatorias.

La organización de la asistencia a las víctimas de trauma maxilofacial debe garantizar la continuidad de las medidas médicas a lo largo de todo el recorrido de la víctima, desde el lugar del incidente hasta la institución médica, con evacuación obligatoria a su destino. El alcance y la naturaleza de la asistencia prestada pueden variar según la situación en el lugar del incidente y la ubicación de los centros e instituciones médicas.

Se distingue entre:

1. primeros auxilios, que se prestan directamente en el lugar de un incidente, en los puestos médicos y son realizados por las víctimas (en el orden de autoasistencia o asistencia mutua), un camillero o un instructor médico;
2. atención premédica proporcionada por un paramédico o enfermero y destinada a complementar las medidas de primeros auxilios;
3. primeros auxilios médicos, que deben prestarse, si es posible, dentro de las 4 horas siguientes a la lesión; son prestados por médicos no especialistas (en hospitales de distritos rurales, en centros médicos y estaciones de ambulancias);
4. atención quirúrgica calificada, que debe brindarse en instituciones médicas a más tardar 12 a 18 horas después de la lesión;
5. Atención especializada que debe brindarse en una institución especializada dentro del día siguiente a la lesión. Los plazos establecidos para brindar diversos tipos de atención son óptimos.

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Primeros auxilios en el lugar de los hechos

Los resultados favorables del tratamiento de lesiones maxilofaciales dependen en gran medida de la calidad y la puntualidad de los primeros auxilios. No solo la salud, sino a veces la vida de la víctima, especialmente en caso de hemorragia o asfixia, dependen de su correcta organización. A menudo, una de las principales características de las lesiones maxilofaciales es la discrepancia entre el tipo de víctima y la gravedad de la lesión. Es necesario concienciar a la población sobre esta característica mediante actividades de educación sanitaria (en el sistema de la Cruz Roja, durante las clases de defensa civil).

El servicio médico debe prestar gran atención a la formación en técnicas de primeros auxilios, especialmente a los trabajadores de aquellas industrias donde la incidencia de lesiones es bastante alta (minería, agricultura, etc.).

Al brindar primeros auxilios a una víctima con una lesión facial en el lugar del incidente, primero es necesario colocar a la víctima en una posición que evite la asfixia, es decir, recostarla de lado, con la cabeza hacia la lesión o boca abajo. A continuación, se debe aplicar un vendaje aséptico sobre la herida. En caso de quemaduras químicas en la cara (ácidos o álcalis), es necesario lavar inmediatamente la superficie quemada con agua fría para eliminar los restos de las sustancias que causaron la quemadura.

Después de brindar los primeros auxilios en el lugar del incidente (puesto médico), la víctima es evacuada a un puesto de asistencia médica, donde personal médico de nivel medio le proporciona los primeros auxilios.

Muchos pacientes con lesiones maxilofaciales pueden llegar por sí solos a centros médicos cercanos al lugar del incidente (centros de salud de fábricas y plantas). Las víctimas que no pueden movilizarse por sí solas son trasladadas a instituciones médicas, cumpliendo con las normas para prevenir la asfixia y el sangrado.

Los primeros auxilios en caso de lesiones en la región maxilofacial pueden ser proporcionados por trabajadores médicos de nivel medio llamados al lugar del incidente.

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Primeros auxilios

Al igual que la ayuda de emergencia, la asistencia vital se proporciona en el lugar del incidente, en puestos médicos, centros de salud y estaciones paramédicas y paramédico-obstétricas. En este caso, los esfuerzos deben dirigirse principalmente a detener la hemorragia, prevenir la asfixia y el shock.

Los trabajadores médicos de nivel medio (técnico dental, paramédico, partera, enfermera) deben conocer los conceptos básicos del diagnóstico de lesiones faciales, los elementos de primeros auxilios y los detalles del transporte de pacientes.

La cantidad de atención prehospitalaria depende de la naturaleza de la lesión, la condición del paciente, el entorno en el que se brinda dicha atención y las calificaciones de los trabajadores médicos.

El personal médico debe determinar el momento, lugar y circunstancias de la lesión; después de examinar a la víctima, hacer un diagnóstico preliminar y llevar a cabo una serie de medidas terapéuticas y preventivas.

Lucha contra el sangrado

La rica red de vasos sanguíneos de la región maxilofacial propicia el sangrado en las lesiones faciales. El sangrado puede ocurrir no solo hacia afuera o dentro de la cavidad oral, sino también en las profundidades de los tejidos (latente).

En caso de sangrado de vasos pequeños, se puede taponar la herida y aplicar un vendaje compresivo (siempre que esto no provoque riesgo de asfixia ni desplazamiento de fragmentos mandibulares). Un vendaje compresivo puede utilizarse para detener el sangrado en la mayoría de las lesiones de la región maxilofacial. En casos de lesiones en ramas grandes de la arteria carótida externa (lingual, facial, maxilar y temporal superficial), el sangrado temporal puede detenerse en urgencias mediante presión digital.

Prevención de la asfixia y métodos para combatirla

En primer lugar, es necesario evaluar correctamente el estado del paciente, prestando atención a su respiración y postura. En este caso, se puede detectar asfixia, cuyo mecanismo puede ser diferente:

1. desplazamiento de la lengua hacia atrás (dislocación);
2. cierre de la luz de la tráquea por coágulos de sangre (obstructivo);
3. compresión de la tráquea por hematoma o tejido edematoso (estenótico);
4. cierre de la entrada a la laringe con un colgajo colgante de tejido blando del paladar o la lengua (valvular);
5. aspiración de sangre, vómito, tierra, agua, etc. (aspiración).

Para prevenir la asfixia, el paciente debe estar sentado, ligeramente inclinado hacia adelante y con la cabeza hacia abajo; en caso de lesiones múltiples graves y pérdida de consciencia, se le debe colocar boca arriba, girando la cabeza hacia la lesión o hacia un lado. Si la lesión lo permite, se puede colocar al paciente boca abajo.

La causa más común de asfixia es la retracción lingual, que se produce cuando el cuerpo de la mandíbula inferior, especialmente el mentón, se aplasta en fracturas mentonianas dobles. Un método eficaz para combatir esta asfixia (luxación) es fijar la lengua con una ligadura de seda o perforarla con un imperdible o una horquilla. Para prevenir la asfixia obstructiva, es necesario examinar cuidadosamente la cavidad oral y eliminar coágulos de sangre, cuerpos extraños, mucosidad, restos de comida o vómito.

Medidas antichoque

Las medidas anteriores deben incluir principalmente la detención oportuna del sangrado, la eliminación de la asfixia y la implementación de la inmovilización para el transporte.

La lucha contra el shock en lesiones en la región maxilofacial incluye todo un conjunto de medidas que se llevan a cabo en casos de shock derivados de lesiones en otras zonas del cuerpo.

Para prevenir una mayor infección de la herida, es necesario aplicar un vendaje de gasa aséptico (protector) (por ejemplo, un paquete individual). Cabe recordar que, en caso de fracturas óseas faciales, el vendaje no debe apretarse demasiado para evitar el desplazamiento de los fragmentos, especialmente en caso de fracturas de la mandíbula inferior.

El personal médico de nivel medio tiene prohibido suturar heridas de tejidos blandos en caso de lesiones faciales. En caso de heridas abiertas en la región maxilofacial, incluidas todas las fracturas mandibulares dentro de la arcada dentaria, es obligatorio administrar 3000 AE de suero antitetánico Bezredko en esta etapa de la asistencia.

Para la inmovilización durante el transporte, se aplican vendajes de fijación: un vendaje de gasa normal, un vendaje tipo cabestrillo, un vendaje circular, un vendaje rígido para la barbilla o un vendaje de transporte estándar que consiste en un vendaje para la barbilla y un gorro blando para la cabeza.

Si el médico no dispone de estos medios estándar, puede utilizar una gasa (vendaje) tipo gorro hipocrático convencional en combinación con un vendaje de gasa tipo cabestrillo; sin embargo, en los casos en que el paciente es transportado a larga distancia a una institución especializada, es más apropiado aplicar un vendaje tipo cabestrillo de yeso.

Es necesario rellenar claramente la remisión a la institución médica, indicando todo lo que se le ha realizado al paciente y garantizar el método correcto de transporte.

Si la historia clínica del paciente indica pérdida de conciencia, el examen, la asistencia y el transporte deben realizarse únicamente en posición acostada.

El equipamiento del puesto de primeros auxilios debe incluir todo lo necesario para prestar los primeros auxilios en caso de lesión facial, incluyendo alimentar y saciar la sed del paciente (una taza para beber, etc.).

En caso de afluencia masiva de víctimas (como consecuencia de accidentes, catástrofes, etc.) es muy importante su correcta evacuación y clasificación del transporte (por parte de un paramédico o enfermero), es decir, establecer el orden de evacuación y determinar la posición de las víctimas durante el transporte.

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Primeros auxilios

Los primeros auxilios médicos los brindan los médicos de los hospitales regionales, distritales, de distritos rurales, de los centros médicos de salud centrales, distritales y urbanos, etc.

La tarea principal en este caso es proporcionar asistencia vital: combatir hemorragias, asfixia y shock, verificar y, si es necesario, corregir o reemplazar vendajes aplicados previamente.

La hemorragia se controla ligando los vasos sanguíneos de la herida o taponándola firmemente. En caso de hemorragia masiva en la cavidad oral, que no pueda detenerse con los medios convencionales, el médico debe realizar una traqueotomía urgente y taponar firmemente la cavidad oral y la faringe.

Si aparecen signos de asfixia, el tratamiento se determinará según la causa. En caso de asfixia por luxación, se sutura la lengua. Un examen exhaustivo de la cavidad oral y la extracción de coágulos sanguíneos y cuerpos extraños eliminan el riesgo de asfixia obstructiva. Si, a pesar de las medidas indicadas, la asfixia persiste, se indica una traqueotomía urgente.

Las medidas antichoque se llevan a cabo según las reglas generales de la cirugía de emergencia.

Luego, en caso de fracturas de mandíbula, es necesario aplicar un vendaje de fijación para realizar la inmovilización de transporte (temporal) y dar algo de beber al paciente de la forma habitual o utilizando un vaso para beber con un tubo de goma unido al pico.

Métodos de fijación temporal de fragmentos de mandíbula

Actualmente existen los siguientes métodos de inmovilización temporal (transporte) de fragmentos de mandíbula:

1. cabestrillos de barbilla;
2. vendaje tipo esparadrapo o yeso adhesivo;
3. ligadura intermaxilar con alambre o hilo plástico;
4. conjunto estándar y otros, por ejemplo, ligadura continua en forma de ocho, ligadura lingual-labial, ligadura de Y. Galmosh, ligadura de alambre continua según Stout, Ridson, Obwegeser, Elenk, descrita bastante bien por Y. Galmosh (1975).

La elección del método de inmovilización temporal de los fragmentos está determinada por la localización de las fracturas, su número, el estado general de la víctima y la presencia de dientes suficientemente estables para fijar la férula o el vendaje.

En caso de fractura del proceso alveolar de la mandíbula superior o inferior, después de la alineación de los fragmentos, se suele utilizar un vendaje externo tipo cabestrillo de gasa, presionando la mandíbula inferior contra la superior.

En todas las fracturas del cuerpo de la mandíbula superior, después de haber reducido los fragmentos, se coloca una férula-cuchara metálica de AA Limberg en la mandíbula superior o se aplica un vendaje tipo cabestrillo en la mandíbula inferior.

Si no hay dientes en la mandíbula superior, se coloca un revestimiento de stens o cera sobre las encías.

Si el paciente lleva prótesis dental, estas se utilizan como separadores entre las arcadas dentales y, además, se aplica un vendaje tipo cabestrillo. En la sección anterior de las hileras dentales de plástico, se debe realizar un orificio con un cortador para la boquilla de un vaso, tubo de drenaje o cucharilla, para que el paciente pueda comer.

Si hay dientes en ambas mandíbulas, entonces en caso de fracturas del cuerpo de la mandíbula inferior, los fragmentos se refuerzan con un vendaje de ligadura intermaxilar, un cabestrillo estándar rígido o una férula de yeso, que se coloca en la mandíbula inferior y se fija a la bóveda craneal.

En caso de fracturas en la zona de los cóndilos del maxilar inferior, se utiliza una ligadura intraoral o un vendaje rígido con tracción elástica en la cabeza del paciente. En caso de fracturas de los cóndilos con maloclusión (abierta), el maxilar inferior se fija con un espaciador entre los últimos molares mayores antagonistas. Si no hay dientes en el maxilar inferior dañado, se pueden utilizar prótesis dentales en combinación con un cabestrillo rígido; en ausencia de prótesis, se utiliza un cabestrillo rígido o un vendaje circular de gasa.

En caso de fracturas combinadas de los maxilares superior e inferior, se utilizan los métodos descritos anteriormente para la fijación separada de los fragmentos, por ejemplo, la férula en cuchara de Rauer-Urbanskaya combinada con ligadura de los dientes en los extremos de los fragmentos maxilares. La ligadura debe cubrir dos dientes de cada fragmento, formando un ocho. Si no hay riesgo de hemorragia intraoral, retracción lingual, vómitos, etc., se puede utilizar un cabestrillo rígido.

Al brindar primeros auxilios, es necesario determinar correctamente el momento y el método de traslado de la víctima y, de ser posible, el propósito de la evacuación. En caso de fracturas complejas y múltiples de los huesos faciales, es aconsejable minimizar las etapas de evacuación y enviar a estos pacientes directamente a las unidades de hospitalización maxilofacial de hospitales estatales, regionales y provinciales (municipales).

En caso de traumatismo combinado (especialmente traumatismo craneal), el traslado del paciente debe decidirse con cuidado y detenimiento, junto con los especialistas pertinentes. En estos casos, es más apropiado llamar a especialistas de instituciones regionales o municipales para que consulten en el hospital de distrito rural que trasladar allí a pacientes con conmoción cerebral o contusión cerebral.

Si hay un dentista en el hospital local, los primeros auxilios para afecciones como daños no penetrantes en los tejidos blandos de la cara que no requieren cirugía plástica primaria, fracturas de dientes, fracturas de los procesos alveolares de las mandíbulas superior e inferior, fracturas únicas no complicadas de la mandíbula inferior sin desplazamiento, fracturas de los huesos nasales que no requieren reducción, dislocaciones de la mandíbula inferior que se redujeron con éxito, quemaduras faciales de primer y segundo grado, se pueden complementar con elementos de atención especializada.

Los pacientes con traumatismo facial combinado, especialmente si presentan conmoción cerebral, deben ser hospitalizados en hospitales de distrito. Al decidir su traslado a servicios especializados en las primeras horas tras la lesión, se debe tener en cuenta el estado general del paciente, el tipo de transporte, el estado de la carretera y la distancia al centro médico. El medio de transporte más adecuado para estos pacientes puede ser un helicóptero y, si las carreteras están en buen estado, ambulancias especializadas.

Tras la prestación de primeros auxilios en el hospital de distrito, los pacientes con fracturas de mandíbula superior e inferior, traumatismos múltiples en los huesos faciales complicados por traumatismos de cualquier localización, lesiones penetrantes y extensas en tejidos blandos que requieran cirugía plástica primaria son derivados a servicios especializados del hospital de distrito, municipal o regional. La decisión sobre la derivación del paciente, si al hospital de distrito (si hay dentistas) o al departamento de maxilofacial del hospital más cercano, se toma en función de las circunstancias locales.

Atención quirúrgica calificada

La atención quirúrgica cualificada es brindada por cirujanos y traumatólogos en clínicas ambulatorias, centros de traumatología y departamentos de cirugía o traumatología de hospitales municipales o distritales. Debe brindarse prioritariamente a las víctimas que la requieren por indicaciones vitales. Esto incluye pacientes con signos de shock, hemorragia, pérdida aguda de sangre y asfixia. Por ejemplo, si, en caso de hemorragia persistente de grandes vasos de la región maxilofacial o hemorragia ocurrida en etapas anteriores, no es posible ligar con precisión el vaso sangrante, se liga la arteria carótida externa del lado correspondiente. En esta etapa de la atención, todas las víctimas con lesiones en la región maxilofacial se dividen en tres grupos.

El primer grupo son aquellos que requieren únicamente asistencia quirúrgica (lesiones de tejidos blandos sin defectos verdaderos, quemaduras de primer y segundo grado, congelación facial); para ellos, esta etapa del tratamiento es la final.

El segundo grupo - aquellos que requieren tratamiento especializado (lesiones de tejidos blandos que requieren cirugía plástica, daños a los huesos faciales, quemaduras de tercer y cuarto grado y congelación de la cara que requieren tratamiento quirúrgico); después de la atención quirúrgica de emergencia, son transportados a hospitales maxilofaciales.

El tercer grupo incluye a las víctimas no transportables, así como a los individuos con lesiones combinadas en otras zonas del cuerpo (especialmente traumatismo craneoencefálico), que son los más graves.

Una de las razones para repetir el tratamiento quirúrgico de una herida es la intervención sin un examen radiográfico previo. Si se sospecha una fractura ósea facial, es imprescindible realizarla. La mayor capacidad regenerativa de los tejidos faciales permite realizar la intervención quirúrgica con la máxima conservación del tejido.

Al brindar atención quirúrgica calificada a las víctimas del grupo II que serán enviadas a instituciones médicas especializadas (en ausencia de contraindicaciones para el transporte), el cirujano debe:

1. Realizar anestesia prolongada del lugar de la fractura; o mejor aún, anestesia prolongada de toda la mitad de la cara, ya sea utilizando el método de P. Yu. Stolyarenko (1987): mediante una inyección con aguja bajo el borde óseo en el borde inferior del arco cigomático en la unión de la apófisis temporal del hueso cigomático con la apófisis cigomática del hueso temporal;
2. inyectar la herida con antibióticos, administrar antibióticos internamente;
3. realizar la inmovilización de transporte más simple, por ejemplo, aplicar un vendaje de transporte estándar;
4. asegurarse de que no haya sangrado de la herida, asfixia o amenaza de asfixia durante el transporte;
5. vigilar la administración del suero antitetánico;
6. garantizar el transporte adecuado a un centro médico especializado acompañado de personal médico (determinar el tipo de transporte, la posición del paciente);
7. indicar claramente en los documentos adjuntos todo lo que se le hizo al paciente.

En los casos en que existan contraindicaciones para enviar a la víctima a otra institución médica (Grupo III), se le brinda asistencia calificada en el departamento quirúrgico con la participación de dentistas de hospitales o clínicas, quienes están obligados

Los cirujanos generales y traumatólogos, a su vez, deben estar familiarizados con los conceptos básicos de brindar asistencia en caso de trauma en la región maxilofacial, adherirse a los principios del tratamiento quirúrgico de las heridas faciales y conocer los métodos básicos de inmovilización de transporte de fracturas.

El tratamiento de víctimas con heridas combinadas en la cara y otras zonas en un hospital quirúrgico (traumatológico) debe realizarse con la participación de un cirujano maxilofacial.

Si un hospital distrital cuenta con un departamento de maxilofacial o un consultorio odontológico, el jefe de departamento (odontólogo) debe ser responsable del estado y la organización de la atención odontológica traumatológica en el distrito. Para el correcto registro de los traumatismos maxilofaciales, el odontólogo debe establecer contacto con las estaciones de Feldsher y los hospitales distritales. Además, se debe realizar un análisis de los resultados del tratamiento de pacientes con traumatismos faciales que estuvieron en instituciones distritales y regionales.

Los pacientes con lesiones faciales complejas y complicadas son derivados al departamento maxilofacial si se requiere cirugía plástica primaria de tejidos blandos y se utilizan los últimos métodos de tratamiento de fracturas óseas faciales, incluido el injerto óseo primario.

Atención de urgencias especializada y tratamiento de seguimiento para fractura maxilar

Este tipo de atención se brinda en los departamentos maxilofaciales para pacientes hospitalizados de hospitales republicanos, regionales, provinciales y urbanos, en las clínicas de odontología quirúrgica de las universidades médicas, en los institutos de investigación de odontología, en los departamentos maxilofaciales de los institutos de investigación de traumatología y ortopedia.

Cuando las víctimas ingresan en el servicio de admisión del hospital, es recomendable identificar tres grupos de clasificación (según VI Lukyanenko):

El primer grupo: aquellos que requieren medidas urgentes, atención cualificada o especializada en el quirófano o el vestuario: personas con heridas en la cara y sangrado persistente por debajo de los vendajes o la cavidad oral; personas en estado de asfixia o con respiración externa inestable, tras una traqueotomía con taponamiento hermético de la cavidad oral y la faringe; y personas en estado inconsciente. Se les envía primero al quirófano o vestuario en camilla.

El segundo grupo: aquellos que requieren la aclaración del diagnóstico y la determinación de la gravedad de la lesión. Estos incluyen heridos con lesiones combinadas en mandíbula y cara, órganos otorrinolaringológicos, cráneo, órganos visuales, etc.

El tercer grupo, aquellos sujetos a derivación al departamento en la segunda prioridad, incluye a todas las víctimas no incluidas en los dos primeros grupos.

Antes de iniciar el tratamiento quirúrgico, la víctima debe ser examinada clínica y radiológicamente. Con base en los datos obtenidos, se determina el alcance de la intervención.

El tratamiento quirúrgico, ya sea precoz, tardío o tardío, debe ser inmediato y, a ser posible, completo, incluyendo cirugía plástica local sobre tejidos blandos e incluso injerto óseo del maxilar inferior.

Como señalan AA Skager y TM Lurye (1982), la naturaleza del blastema regenerativo (osteogénico, condrogénico, fibroso, mixto) está determinada por la actividad oxibiótica de los tejidos en la zona de fractura, en relación con la cual todos los factores traumáticos y terapéuticos afectan la velocidad y la calidad de la osteogénesis reparadora, principalmente a través del riego sanguíneo local. Como resultado de una lesión, siempre se producen trastornos circulatorios de carácter local (zona de la herida y la fractura), regional (área maxilofacial) o general (shock traumático). Los trastornos circulatorios locales y regionales suelen ser más prolongados, especialmente en ausencia de inmovilización de fragmentos y ante la aparición de complicaciones inflamatorias. Como resultado, se altera la reacción reparadora de los tejidos.

Con un suministro sanguíneo adecuado a la zona dañada, en condiciones de estabilidad de los fragmentos, se produce la formación primaria de tejido óseo angiogénico. En condiciones vasculares y regenerativas menos favorables, que se generan principalmente en ausencia de estabilidad en la zona de unión de los fragmentos, tejido conectivo o cartilaginoso, se produce la regeneración, es decir, la "osteosíntesis reparativa", especialmente si no se realiza una alineación correcta y oportuna de los fragmentos. Este proceso de regeneración reparativa requiere más recursos tisulares y tiempo. Puede culminar en una fusión ósea secundaria de la fractura, pero en este caso, el tejido conectivo cicatricial con focos de inflamación crónica a veces persiste durante mucho tiempo o permanece indefinidamente en la zona de la fractura, lo que puede manifestarse clínicamente en forma de exacerbación de la osteomielitis traumática.

Desde el punto de vista de la optimización del complejo vascular-regenerativo, la reposición cerrada y la fijación de fragmentos óseos faciales tienen una ventaja sobre la osteosíntesis abierta con amplia exposición de los extremos de los fragmentos.

Por tanto, los siguientes principios forman la base del tratamiento moderno de las fracturas óseas:

1. comparación perfectamente precisa de fragmentos;
2. llevar los fragmentos a lo largo de toda la superficie de la fractura a una posición de contacto estrecho (golpearlos entre sí);
3. fuerte fijación de los fragmentos reposicionados y sus superficies de contacto, eliminando o casi eliminando cualquier movilidad visible entre ellos durante todo el período necesario para la curación completa de la fractura;
4. mantener la movilidad de las articulaciones temporomandibulares si el cirujano dispone de un dispositivo para reposicionamiento extraoral y fijación de fragmentos de la mandíbula inferior.

Esto garantiza una fusión más rápida de los fragmentos óseos. El cumplimiento de estos principios garantiza la fusión primaria de la fractura y permite acortar los períodos de tratamiento para los pacientes.

Medidas de tratamiento general y local adicionales para fracturas recientes complicadas por inflamación

La atención especializada para lesiones maxilofaciales incluye diversas medidas destinadas a prevenir complicaciones y acelerar la regeneración ósea (fisioterapia, ejercicio, vitamínicoterapia, etc.). Todos los pacientes deben recibir la nutrición necesaria y un cuidado bucodental adecuado. En departamentos grandes, se recomienda asignar salas especiales para pacientes traumatizados.

En todo tipo de asistencia es necesario rellenar la documentación médica de forma clara y correcta.

Las medidas para prevenir complicaciones incluyen la administración de suero antitetánico, la administración local de antibióticos en el preoperatorio, la higiene bucal y la inmovilización temporal de los fragmentos (en la medida de lo posible). Es importante recordar que la infección en fracturas dentro de la arcada dentaria puede ocurrir no solo por rotura de la mucosa o daño cutáneo, sino también en presencia de focos inflamatorios periapicales en los dientes ubicados en la zona de la fractura o en sus proximidades.

En caso necesario, además de aplicar un vendaje de transporte estándar, se realiza una fijación intermaxilar mediante ligadura de los dientes.

El método de anestesia se selecciona según la situación y el número de pacientes ingresados. Además del estado general del paciente, es necesario considerar la localización y la naturaleza de la fractura, así como el tiempo estimado de fijación ortopédica u osteosíntesis. En la mayoría de los casos de fracturas del cuerpo y rama mandibular (excepto en fracturas altas del cóndilo, acompañadas de luxación de la cabeza mandibular), se puede utilizar anestesia local de conducción e infiltración. La anestesia de conducción se realiza mejor en la zona de la abertura oval (si es necesario en ambos lados) para inhibir tanto las ramas sensitivas como las motoras del nervio mandibular. La anestesia local potenciada es más eficaz. También se utiliza el bloqueo de conducción prolongado y su combinación con el uso de calipsol en dosis subnarcóticas.

Para decidir qué hacer con un diente ubicado directamente en el espacio de fractura, es necesario determinar la relación de sus raíces con el plano de fractura. Existen tres posiciones posibles:

1. El espacio de fractura se extiende a lo largo de toda la superficie lateral de la raíz del diente, desde su cuello hasta la abertura del ápice;
2. el ápice del diente se encuentra en el espacio de fractura;
3. El espacio de fractura pasa oblicuamente con respecto al eje vertical del diente, pero fuera de su alvéolo, sin dañar el periodonto ni las paredes del alvéolo dentario.

La tercera posición del diente es la más favorable en términos de pronóstico de consolidación (sin el desarrollo de una complicación inflamatoria clínicamente perceptible), y la primera posición es la menos favorable, ya que en este caso hay una ruptura de la membrana mucosa de la encía en el cuello del diente y una fractura abierta, causando inevitablemente la infección de los fragmentos mandibulares con microflora patógena de la cavidad oral. Por lo tanto, incluso antes de la inmovilización, es necesario extraer los dientes en la primera posición, así como los rotos, dislocados, aplastados, destruidos por caries, complicados por pulpitis o periodontitis crónica. Después de la extracción dental, se recomienda aislar la zona de fractura taponando el alvéolo con una gasa yodoformo. NM Gordiyuk et al. (1990) recomiendan taponar los alvéolos con amnios preservados (en una solución de cloramina al 2%).

Es fundamental determinar la naturaleza de la microflora en la zona de la fractura y examinar su sensibilidad a los antibióticos. Los dientes intactos en la segunda y tercera posición pueden dejarse en el espacio de la fractura, pero en este caso, el tratamiento complejo debe incluir antibióticos y fisioterapia. Si durante dicho tratamiento aparecen los primeros signos clínicos de inflamación en la zona de la fractura, el diente restante se trata de forma conservadora, se obturan sus conductos radiculares y, si están obstruidos, se extraen.

Los rudimentos dentales, dientes con raíces no formadas y dientes aún no erupcionados (en particular, terceros molares), en ausencia de inflamación a su alrededor, también pueden permanecer en la zona de la fractura, ya que, como demuestra nuestra experiencia y las observaciones de otros autores, el bienestar en la zona de los dientes que permanecen en el espacio de la fractura, determinado clínicamente el día del alta hospitalaria, suele ser engañoso e inestable, especialmente durante los primeros 3 a 9 meses tras la lesión. Esto se debe a que, en ocasiones, la pulpa de los dientes birradiculares ubicados en la zona de la fractura, acompañada de daño en el haz vasculonervioso mandibular, sufre profundos cambios inflamatorios y distróficos que terminan en necrosis. Cuando se daña el haz vasculonervioso de un diente unirradicular, en la mayoría de los casos se observan cambios necróticos en la pulpa.

Según datos de diversos autores, la conservación de los dientes en el espacio de la fractura solo es posible en el 46,3% de los pacientes, ya que el resto desarrolla periodontitis, reabsorción ósea y osteomielitis. Al mismo tiempo, los rudimentos dentales y los dientes con raíces incompletamente formadas, conservados siempre que no presenten signos de inflamación, presentan una alta viabilidad: tras una inmovilización fiable de los fragmentos, los dientes continúan desarrollándose con normalidad (en el 97%) y erupcionan oportunamente, normalizándose la excitabilidad eléctrica de su pulpa a largo plazo. Los dientes reimplantados en el espacio de la fractura mueren, en promedio, en la mitad de los pacientes.

Si, además de daño en la zona maxilofacial, se produce una conmoción cerebral o lesión cerebral, disfunción de los sistemas circulatorio, respiratorio y digestivo, etc., se toman las medidas necesarias y se prescribe el tratamiento adecuado. A menudo es necesario consultar con diversos especialistas.

Debido a la conexión anatómica entre los huesos del cráneo y la cara, todas las estructuras de la parte craneal se ven afectadas en caso de traumatismo en la región maxilofacial. La intensidad de la fuerza del factor actuante suele superar el límite de elasticidad y resistencia de cada hueso facial. En estos casos, se dañan partes adyacentes y más profundas de la cara e incluso la parte craneal.

Una característica del traumatismo facial y cerebral combinado es que el daño cerebral puede ocurrir incluso sin un golpe en la parte cerebral del cráneo. La fuerza traumática que causó una fractura ósea facial se transmite directamente al cerebro adyacente, causando cambios neurodinámicos, fisiopatológicos y estructurales de diversa gravedad. Por lo tanto, el daño combinado en la región maxilofacial y el cerebro puede ser causado por el impacto de un agente traumático solo en la parte facial del cráneo o en las partes facial y cerebral simultáneamente.

Clínicamente, la lesión craneoencefálica cerrada se manifiesta con síntomas cerebrales generales y locales. Los síntomas cerebrales generales incluyen pérdida de consciencia, cefalea, mareos, náuseas, vómitos y amnesia, mientras que los síntomas locales incluyen disfunción de los nervios craneales. Todos los pacientes con antecedentes de conmoción cerebral requieren un tratamiento complejo con un neurocirujano o neurólogo. Desafortunadamente, la conmoción cerebral combinada con un traumatismo óseo facial suele diagnosticarse solo en casos con síntomas neurológicos pronunciados.

Complicaciones de la fractura de mandíbula, prevención y tratamiento

Todas las complicaciones derivadas de las fracturas de mandíbula se pueden dividir en generales y locales, inflamatorias y no inflamatorias; según el tiempo se dividen en tempranas y remotas (tardías).

Las complicaciones tempranas comunes incluyen alteraciones del estado psicoemocional y neurológico, así como cambios en el sistema circulatorio y otros sistemas. La prevención y el tratamiento de estas complicaciones son realizados por cirujanos maxilofaciales en colaboración con especialistas competentes.

Entre las complicaciones locales tempranas, las más frecuentemente observadas son la disfunción del aparato masticatorio (incluidas las articulaciones temporomandibulares), la osteomielitis traumática (en el 11,7% de las víctimas), la supuración de hematomas, la linfadenitis, la artritis, los abscesos, los flemones, la sinusitis, el retraso en la consolidación de los fragmentos, etc.

Para prevenir posibles complicaciones generales y locales, es aconsejable realizar bloqueos trigémino-simpáticos y del seno carotídeo con novocaína, que permiten desactivar las zonas reflexogénicas extracerebrales, por lo que se normalizan la dinámica del líquido cefalorraquídeo, la respiración y la circulación cerebral.

El bloqueo trigémino-simpático se realiza según el conocido método de M. P. Zhakov. El bloqueo del seno carotídeo se realiza de la siguiente manera: se coloca un cojín bajo la espalda de la víctima, a la altura de los omóplatos, de modo que la cabeza quede ligeramente inclinada hacia atrás y girada en la dirección opuesta. Se inyecta una aguja a lo largo del borde interno del músculo esternocleidomastoideo, 1 cm por debajo del borde superior del cartílago tiroides (proyección del seno carotídeo). A medida que se avanza la aguja, se inyecta novocaína. Al punzar la fascia del haz neurovascular, se supera cierta resistencia y se siente la pulsación de los senos carotídeos. Se inyectan de 15 a 20 ml de solución de novocaína al 0,5 %.

Dado el mayor riesgo de desarrollar complicaciones sépticas en pacientes con daños en la región maxilofacial, el cerebro y otras áreas del cuerpo, es necesario prescribir dosis masivas de antibióticos (después de una prueba intradérmica de tolerancia individual) ya en el primer día después del ingreso al hospital.

Si se presentan complicaciones respiratorias (que suelen ser la causa de muerte en estos pacientes), se indica terapia hormonal y observación radiográfica dinámica (con la participación de los especialistas correspondientes). Un cirujano maxilofacial debe brindar atención especializada a estos pacientes inmediatamente después de que las víctimas recuperen el shock, pero a más tardar 24-36 horas después de la lesión.

Diversos factores adversos locales y generales (infección de la cavidad oral y dientes cariados, aplastamiento de tejidos blandos, hematomas, fijación insuficientemente rígida, agotamiento del paciente debido a la alteración de la nutrición normal, estrés psicoemocional, disfunción del sistema nervioso, etc.) contribuyen a la aparición de procesos inflamatorios. Por lo tanto, uno de los puntos principales del tratamiento es estimular el proceso de curación de la fractura mandibular, aumentando la capacidad regenerativa del cuerpo del paciente y previniendo la inflamación en la zona afectada.

En los últimos años, debido a la mayor resistencia de la infección estafilocócica a los antibióticos, ha aumentado el número de complicaciones inflamatorias en las lesiones óseas faciales. La mayor cantidad de complicaciones inflamatorias se presenta en fracturas localizadas en la zona del ángulo mandibular. Esto se debe a que los músculos masticatorios, ubicados a ambos lados de la fractura, se contraen por reflejo, penetran en el espacio y quedan atrapados entre los fragmentos. Como la mucosa gingival en la zona del ángulo mandibular está estrechamente fusionada con el periostio del proceso alveolar y se rompe al más mínimo desplazamiento de los fragmentos, se forman constantemente vías de entrada para la infección, a través de las cuales los microorganismos patógenos, la saliva, las células epiteliales exfoliadas y las masas de alimentos penetran en el espacio óseo. Durante la deglución, las fibras musculares atrapadas por los fragmentos se contraen, lo que provoca un flujo activo de saliva hacia la profundidad del espacio óseo.

La evidencia del aumento de la inflamación del hueso y de los tejidos blandos suele ser la hiperemia de la piel de rápido desarrollo, el dolor, la infiltración, etc.

El desarrollo de complicaciones se ve facilitado por factores como la periodontitis (en el 14,4% de las víctimas), la hospitalización tardía y la prestación inoportuna de atención especializada, la edad avanzada de los pacientes, la presencia de enfermedades crónicas concomitantes, los malos hábitos (alcoholismo), la disminución de la reactividad del cuerpo, el diagnóstico incorrecto y la elección del método de tratamiento, la disfunción del sistema nervioso periférico resultante de una fractura (daño a las ramas del nervio trigémino), etc.

Un factor importante que retrasa la consolidación de los fragmentos de la mandíbula es la osteomielitis traumática, que, junto con otros procesos inflamatorios, ocurre especialmente a menudo en los casos en que el reposicionamiento e inmovilización de los fragmentos se realizó en una etapa posterior.

Es necesario tener en cuenta que cualquier lesión provoca una reacción inflamatoria alrededor de la herida. Independientemente del tipo de agente dañino (físico, químico o biológico), los mecanismos patogénicos del proceso inflamatorio en desarrollo son los mismos y se caracterizan por una alteración de la microcirculación, procesos de oxido-reducción y la acción de microorganismos en los tejidos dañados. En caso de lesiones, la contaminación bacteriana de la herida es inevitable. La gravedad del proceso inflamatorio purulento depende de las características del agente infeccioso, el estado inmunobiológico del paciente en el momento de la introducción del patógeno y el grado de trastornos vasculares y metabólicos de los tejidos en el lugar de la lesión. La resistencia de los tejidos dañados a la infección purulenta se reduce drásticamente, lo que crea las condiciones para la reproducción del patógeno y la manifestación de sus propiedades patógenas, provocando una reacción inflamatoria y teniendo un efecto destructivo sobre los tejidos.

En el lugar de acción del factor dañino, se crean las condiciones óptimas para la activación de las enzimas proteolíticas liberadas por los microorganismos, los tejidos afectados y los leucocitos, y la formación de mediadores que estimulan la inflamación (histamina, serotonina, cininas, heparina, proteínas activadas, etc.), que alteran la microcirculación, el intercambio transcapilar y la coagulación sanguínea. Las proteasas tisulares, producto de la actividad microbiana, contribuyen al trastorno de los procesos de oxidación-reducción y a la interrupción de la respiración tisular.

La acumulación resultante de productos suboxidados y el desarrollo de acidosis tisular conducen a trastornos secundarios de la microhemodinámica en el lugar de la lesión y al desarrollo de una deficiencia vitamínica local.

Se observan daños especialmente graves en los procesos de regeneración de los tejidos cuando aparece una deficiencia de vitamina C en ellos, lo que conduce a la inhibición de la síntesis de colágeno del tejido conectivo y la cicatrización de las heridas; en este caso, el contenido de vitamina C se reduce significativamente en las granulaciones flácidas de las heridas infectadas.

En cualquier lesión, un papel importante en la limitación del proceso inflamatorio se le da a la reacción hemostática, ya que la formación de una capa de fibrina y la deposición de sustancias tóxicas y microorganismos en su superficie evita una mayor propagación del proceso patológico.

Así, con las complicaciones purulentas de las lesiones, se produce una cadena cerrada de procesos patológicos que promueven la propagación de la infección e impiden la cicatrización de las heridas. Por lo tanto, el uso temprano de diversos fármacos biológicamente activos con efectos antiinflamatorios, antimicrobianos, antihipóxicos y estimulantes del proceso reparador está justificado desde el punto de vista patogénico para reducir las complicaciones purulentas y aumentar la eficacia del tratamiento complejo.

El Instituto de Investigación de Ortopedia de Kiev del Ministerio de Salud de Ucrania realizó una investigación sobre el mecanismo de acción de sustancias biológicamente activas y recomendó el uso de amben, galascorbin, Kalanchoe y propóleo en enfermedades inflamatorias purulentas.

A diferencia de los inhibidores naturales de la proteólisis (trasylol, contrycal, iniprol, tsalol, gordox, pantrypin), el amben penetra fácilmente en todas las membranas celulares y puede administrarse localmente en solución al 1%, por vía intravenosa o intramuscular a dosis de 250 a 500 mg cada 6 a 8 horas. En 24 horas, el fármaco se excreta inalterado por los riñones. Al aplicarse localmente, penetra bien en los tejidos y neutraliza por completo la fibrinólisis tisular de los tejidos dañados en 10 a 15 minutos.

En las complicaciones inflamatorias purulentas de las fracturas de mandíbula, se utiliza con éxito amoxiclav, una combinación de ácido clavulánico con amoxicilina, que se administra por vía intravenosa a dosis de 1,2 g cada 8 horas o por vía oral a dosis de 375 mg tres veces al día durante cinco días. En pacientes sometidos a cirugía electiva, el fármaco se prescribe por vía intravenosa a dosis de 1,2 g una vez al día o por vía oral en las mismas dosis.

La actividad biológica de la galascorbina supera significativamente la del ácido ascórbico gracias a la presencia de ácido ascórbico en el preparado en combinación con sustancias con actividad de vitamina P (polifenoles). La galascorbina promueve la acumulación de ácido ascórbico en órganos y tejidos, engrosa la pared vascular, estimula la cicatrización de heridas, acelera la regeneración del tejido muscular y óseo y normaliza los procesos de oxido-reducción. La galascorbina se administra por vía oral a dosis de 1 g 4 veces al día; por vía tópica, en soluciones recién preparadas al 1-5% o en forma de ungüento al 5-10%.

El propóleo contiene entre un 50% y un 55% de resinas vegetales, un 30% de cera y entre un 10% y un 18% de aceites esenciales; incluye varios bálsamos, contiene ácido cinámico, alcohol y taninos; es rico en microelementos (cobre, hierro, manganeso, zinc, cobalto, etc.), sustancias antibióticas y vitaminas de los grupos B, E, C, PP, P y provitamina A; tiene un efecto analgésico. Su efecto antibacteriano es el más pronunciado. Se han establecido las propiedades antimicrobianas del propóleo frente a varios microorganismos patógenos grampositivos y gramnegativos, mientras que se ha observado su capacidad para aumentar la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos y cambiar las propiedades morfológicas, culturales y tintóreas de varias cepas. Bajo la influencia del propóleo, las heridas se limpian rápidamente de la cubierta purulenta y necrótica. Se utiliza en forma de ungüento (33 g de propóleo y 67 g de lanolina) o por vía sublingual, en forma de comprimidos (0,01 g) 3 veces al día.

También se recomiendan otras medidas para prevenir complicaciones inflamatorias y estimular la osteogénesis. Algunas de ellas se enumeran a continuación:

1. Administración de antibióticos (teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora) en los tejidos blandos que rodean la fractura expuesta, desde el primer día de tratamiento. La administración local de antibióticos permite reducir el número de complicaciones en más de 5 veces. Cuando se administran antibióticos posteriormente (del 6.º al 9.º día o posteriormente), el número de complicaciones no disminuye, pero se acelera la eliminación de la inflamación ya desarrollada.
2. Administración intramuscular de antibióticos si está indicado (aumento del infiltrado, aumento de la temperatura corporal, etc.).
3. Terapia local UHF del 2º al 12º día desde el momento de la lesión (10-12 minutos diarios), irradiación general con cuarzo del 2º al 3er día (aproximadamente 20 procedimientos), electroforesis de cloruro de calcio en el área de la fractura: del 13º al 14º día hasta el final del tratamiento (hasta 15-20 procedimientos).
4. Administración oral de multivitaminas y solución de cloruro de calcio al 5% (una cucharada tres veces al día con leche); el ácido ascórbico y la tiamina son especialmente útiles.
5. Para acelerar la consolidación de los fragmentos, OD Nemsadze (1991) recomienda el uso adicional de los siguientes medicamentos: esteroides anabólicos (por ejemplo, nerobol per os, 1 tableta 3 veces al día durante 1-2 meses, o retabolil 50 mg por vía intramuscular una vez a la semana durante 1 mes); solución de fluoruro de sodio al 1%, 10 gotas 3 veces al día durante 2-3 meses; hidrolizado de proteína (hidrolisina, hidrolizado de caseína) durante 10-20 días.
6. Para reducir el espasmo de los vasos sanguíneos en la zona de fractura (que, según AI Elyashev (1939), dura 1-1,5 meses e inhibe la formación ósea), así como para acelerar la consolidación de los fragmentos, OD Nemsadze (1985) sugiere la administración intramuscular de fármacos antiespasmódicos (gangleron, dibazol, papaverina, trental, etc.) 3 días después de la lesión durante 10-30 días.
7. Administración intramuscular de lisozima 100-150 mg dos veces al día durante 5-7 días.
8. Uso de un complejo de antioxidantes (acetato de tocoferol, flacumina, ácido ascórbico, cisteína, extracto de eleuterococo o acemina.
9. La aplicación de hipotermia local, según la técnica descrita por A. S. Komok (1991), con un dispositivo especial para hipotermia local en la zona maxilofacial, permite mantener la temperatura de los tejidos lesionados, incluido el hueso maxilar, entre +30 °C y +28 °C. Gracias al enfriamiento tisular equilibrado mediante cámaras externas e intraorales, la temperatura del refrigerante circulante puede reducirse a +16 °C, lo que facilita la buena tolerancia del procedimiento y permite su prolongación. A. S. Komok indica que la reducción de la temperatura tisular local en la zona de fractura del maxilar inferior a +28 °C en la piel, +29 °C en la mucosa de la mejilla y +29,5 °C en la mucosa del proceso alveolar del maxilar ayuda a normalizar el flujo sanguíneo, eliminar la congestión venosa y la hinchazón, prevenir hemorragias y hematomas, y eliminar las reacciones dolorosas. La hipotermia tisular uniforme, en capas y moderada en un modo de enfriamiento de +30°C - +28°C durante las siguientes 10-12 horas después de la inmovilización de doble mandíbula en combinación con medicamentos permite la normalización del flujo sanguíneo en los tejidos al tercer día, la eliminación de las reacciones de temperatura y los fenómenos inflamatorios y provoca un efecto analgésico pronunciado.

Al mismo tiempo, AS Komok también enfatiza la complejidad de este método, ya que, según sus datos, solo un complejo de métodos electrofisiológicos, que incluye electrotermometría, reografía, reodermatometría y electroalgesimetría, permite una evaluación bastante objetiva del flujo sanguíneo, el intercambio de calor y la inervación en los tejidos lesionados y la dinámica de los cambios en estos indicadores bajo la influencia del tratamiento.

Según VP Korobov et al. (1989), la corrección de los cambios metabólicos sanguíneos en las fracturas de mandíbula inferior puede lograrse con ferramid o (de mayor eficacia) con coamida, que promueve la fusión acelerada de los fragmentos óseos. En caso de osteomielitis traumática aguda, se abre el absceso y se lava el espacio fracturario; también es recomendable la autohemoterapia fraccionada: reinfusión de sangre irradiada con rayos ultravioleta de 3 a 5 veces, junto con terapia antiséptica antiinflamatoria activa, según el esquema generalmente aceptado. En la fase de inflamación crónica, se recomienda activar la regeneración ósea según el siguiente esquema: levamisol (150 mg por vía oral una vez al día durante 3 días; intervalo de 3-4 días entre ciclos; existen 3 ciclos de este tipo), o T-activina por vía subcutánea (0,01 %, 1 ml durante 5 días), o exposición a un láser de helio-neón en puntos biológicamente activos de la cara y el cuello (10-15 s por punto con una potencia de flujo luminoso no superior a 4 mW durante 10 días). Tras la aparición de rigidez en la zona de fractura, se prescribió mecanoterapia dosificada y otros tratamientos biológicos generales. Según los autores, la duración del tratamiento hospitalario se reduce en 10-12 días y la incapacidad temporal, en 7-8 días.

Se han propuesto muchos otros medios y métodos para la prevención o el tratamiento de la osteomielitis traumática de los maxilares, como una suspensión de hueso desmineralizado, aerosol de nitazol, anatoxina estafilocócica con sangre autóloga, aspiración al vacío del contenido del espacio fracturario y enjuague de la herida ósea a presión con un chorro de solución de dioxidina al 1%; terapia inmunocorrectora. EA Karasyunok (1992) informa que él y sus colaboradores han estudiado experimentalmente y demostrado clínicamente la conveniencia de usar, en el contexto de una terapia antibiótica racional, una solución de acemina al 25% por vía oral a 20 ml dos veces al día durante 10-14 días, así como sondear la zona de la fractura con el dispositivo UPSK-7N en modo lábil continuo y la introducción de una solución de clorhidrato de lincomicina al 10% mediante electroforesis. La utilización de esta técnica resultó en una reducción de las complicaciones del 28% al 3,85% y una reducción de la incapacidad temporal de 10,4 días.

R. 3. Ogonovsky, IM Got, OM Sirii, I. Ya. Lomnitsky (1997) recomiendan el uso de xenotrasplante celular en el tratamiento de fracturas mandibulares que no consolidan a largo plazo. Para ello, se introduce en el espacio fracturario una suspensión de células de médula ósea desvitalizadas de embriones de 14 días. Entre los días 12 y 14, los autores observaron un engrosamiento del callo óseo perióstico, y entre los días 20 y 22, el inicio de una consolidación estable de la fractura, que no había consolidado durante 60 días de inmovilización. Este método permite evitar intervenciones quirúrgicas repetidas.

La literatura nacional e internacional abunda con otras propuestas que, lamentablemente, actualmente solo están disponibles para médicos que trabajan en clínicas bien equipadas con el equipo y los medicamentos necesarios. Sin embargo, todo médico debe recordar que existen otros métodos más accesibles para prevenir complicaciones en el tratamiento de fracturas óseas faciales. Por ejemplo, no debe olvidarse que un procedimiento tan simple como la electroforesis de cloruro de calcio (introducción de una solución al 40% desde el ánodo a una corriente de 3 a 4 mA) promueve una rápida compactación del callo óseo en formación. En caso de complicación de la fractura por inflamación, además de la terapia con antibióticos, es recomendable utilizar un bloqueo de alcohol-novocaína (solución de novocaína al 0,5% en alcohol al 5%). El tratamiento complejo según el esquema descrito permite reducir el tiempo de inmovilización de los fragmentos en 8-10 días, y en caso de fracturas complicadas por el proceso inflamatorio, en 6-8 días.

Observamos una reducción significativa del periodo de hospitalización al administrar 0,2 ml de suero citotóxico osteogénico (stimoblast) en solución isotónica de cloruro de sodio (dilución 1:3) en la zona de la fractura. El suero se administró los días 3, 7 y 11 posteriores a la lesión.

Algunos autores recomiendan incluir la terapia de microondas y UHF en combinación con irradiación ultravioleta general y electroforesis de cloruro de calcio en el tratamiento complejo para acelerar la consolidación de los fragmentos de la mandíbula, y VP Pyurik (1993) recomienda utilizar inyección interfragmentaria de células de la médula ósea del paciente (a una tasa de 1 mm3 ^de células por 1 cm2 ^de superficie de fractura ósea).

Dado el mecanismo de desarrollo de las complicaciones inflamatorias de las fracturas en la zona de los ángulos mandibulares, su prevención requiere la inmovilización temprana de los fragmentos óseos, combinada con un tratamiento antiinflamatorio específico. En particular, tras tratar la cavidad oral con una solución de furacilina (1:5000), se debe realizar una infiltración anestésica en la zona de la fractura con una solución de novocaína al 1% (desde el lado de la piel) y, tras comprobar que la aguja se encuentra en el espacio de la fractura (la sangre entra en la jeringa y el anestésico en la boca), se debe enjuagar repetidamente (con una solución de furacilina) el contenido del espacio hacia la cavidad oral a través de la mucosa dañada (LM Vartanyan).

Antes de inmovilizar los fragmentos mandibulares mediante tracción intermaxilar rígida o el método menos traumático de osteosíntesis (percutánea) con aguja de Kirschner, se recomienda infiltrar los tejidos blandos en la zona de la fractura del ángulo mandibular con una solución antibiótica de amplio espectro. No es aconsejable infligir un traumatismo mayor (por ejemplo, exponer el ángulo mandibular y aplicar una sutura ósea), ya que contribuye a la intensificación del proceso inflamatorio ya iniciado.

En presencia de osteomielitis traumática desarrollada, tras la secuestrectomía, la fractura puede fijarse con un clavo metálico insertado transfocalmente (a través del espacio fracturario), pero resulta más eficaz la fijación de los fragmentos mandibulares con dispositivos de compresión extrafocal externos. Estos, en fracturas complicadas por osteomielitis traumática (en la fase aguda), aseguran la consolidación dentro del plazo habitual (sin exceder la consolidación de fracturas recientes) y ayudan a detener el proceso inflamatorio, ya que la compresión se realiza sin intervención previa en la lesión. La fijación extrafocal de los fragmentos permite la intervención quirúrgica necesaria en el futuro (apertura de abscesos, flemones, eliminación de secuestros, etc.) sin interrumpir la inmovilización.

La osteomielitis traumática casi siempre tiene una evolución lenta y no afecta significativamente el estado general del paciente. La inflamación prolongada de los tejidos blandos en la zona de fractura se asocia con congestión, reacción perióstica e infiltración ganglionar. El rechazo de los secuestros óseos del espacio fracturario se produce lentamente; su tamaño suele ser insignificante (varios milímetros). Periódicamente, pueden producirse exacerbaciones de osteomielitis, periostitis y linfadenitis, con la formación de abscesos perimandibulares, flemones y adenoflemones. En estos casos, es necesario disecar los tejidos para evacuar el pus, drenar la herida y prescribir antibióticos.

En la fase crónica de la osteomielitis, se recomienda el uso de la compresión de los fragmentos mandibulares, o bien prescribir pentoxilo 0,2-0,3 g 3 veces al día durante 10-14 días (tanto tras la ferulización dental como tras la osteosíntesis percutánea), o bien inyectar (a través de una aguja Dufour) 2-3 ml de una suspensión de polvo de alohueso fetal liofilizado en el espacio de la fractura. Se recomienda inyectar la suspensión una sola vez, bajo anestesia local, 2-3 días después de la reposición y fijación de los fragmentos, es decir, cuando la herida cicatrizada en la encía impide que la suspensión se filtre a la cavidad oral. Gracias a esta táctica, se puede retirar la tracción intermaxilar, tanto en fracturas simples como dobles, 6-7 días antes de lo habitual, reduciendo la duración total de la discapacidad en una media de 7-8 días. La inyección extraoral de 5-10 ml de solución de alcohol al 10% en solución de novocaína al 0,5% en la zona de la fractura también acelera la consolidación clínica de los fragmentos en 5-6 días y reduce la duración de la discapacidad en un promedio de 6 días. El uso de alocosteum y pentoxilo permite reducir significativamente el número de complicaciones inflamatorias.

Existen datos sobre la eficacia de otros métodos y medios para estimular la osteogénesis (en el área de la osteomielitis traumática): vacío focal dosificado, exposición a ultrasonidos, magnetoterapia según N.A. Berezovskaya (1985), estimulación eléctrica; radiación de baja intensidad con láser de helio-neón, teniendo en cuenta la etapa del proceso postraumático; oxigenoterapia local e irradiación de rayos X triple o cuádruple en dosis de 0,3-0,4 hadas (con signos pronunciados de inflamación aguda, cuando es necesario aliviar la hinchazón y la infiltración o acelerar la formación de abscesos, aliviar los síntomas de dolor y crear condiciones favorables para la cicatrización de heridas); tirocalcitonina, ectericida en combinación con ácido ascórbico, nerobol en combinación con hidrolizado proteico, fosfreno, gemostimulina, preparaciones de flúor, suero citotóxico osteogénico, carbostimulina, retabolil, eleuterococo; inclusión de pasta "Ocean" de krill, etc. en la dieta del paciente. En la etapa de osteomielitis traumática crónica tras una necrectomía, algunos autores utilizan radioterapia a una dosis de 0,5-0,7 gray (5-7 irradiaciones) para eliminar los signos locales de exacerbación del proceso inflamatorio, acelerar la limpieza de la herida de las masas necróticas, mejorar el sueño, el apetito y el bienestar general de los pacientes. Se obtienen buenos resultados en la osteomielitis traumática de la mandíbula inferior combinando la secuestrectomía con el tratamiento radical de la herida ósea, rellenando el defecto óseo con brefobone e inmovilizando rígidamente los fragmentos mandibulares.

Cuando una fractura se combina con periodontitis, la inflamación de los tejidos blandos de la zona de la fractura es especialmente pronunciada. Estos pacientes, ingresados entre el tercer y cuarto día, presentan gingivitis grave, sangrado de encías, mal aliento y secreción purulenta de las bolsas patológicas. La consolidación de la fractura en la periodontitis es más prolongada. En estos casos, se recomienda un tratamiento integral de la periodontitis junto con el tratamiento de la fractura.

La fisioterapia es fundamental en el tratamiento de las fracturas de mandíbula inferior. Los ejercicios activos para los músculos masticatorios (con un rango de movimiento mínimo), los músculos faciales y la lengua pueden iniciarse uno o dos días después de la inmovilización con una férula dental unimaxilar o un dispositivo extraoral óseo. Con la tracción intermaxilar, se pueden realizar ejercicios tónicos generales, ejercicios para los músculos faciales y la lengua, y ejercicios de tensión voluntaria para los músculos masticatorios desde el segundo o tercer día después de la fractura (férula) hasta la retirada de la tracción de goma. Tras la consolidación primaria de la fractura y la retirada de la tracción de goma intermaxilar, se prescriben ejercicios activos para la mandíbula inferior.

La alteración del flujo sanguíneo en la zona de los músculos masticatorios provoca una disminución de la intensidad de la mineralización regenerada en el espacio de la fractura angular (VI Vlasova, IA Lukyanchikova), lo que también es causa de frecuentes complicaciones inflamatorias. Un régimen de actividad física prescrito oportunamente (ejercicio terapéutico) mejora significativamente los índices electromiográficos, gnatodinamétricos y dinamométricos de la función muscular masticatoria. La carga funcional temprana de los procesos alveolares mediante férulas-prótesis gingivales utilizadas para fracturas dentro de la arcada dentaria (en presencia de un fragmento edéntulo que pueda reducirse manualmente y sujetarse por la base de la férula-prótesis, así como en casos de inmovilización rígidamente estable mediante osteosíntesis) también ayuda a reducir el período de incapacidad laboral en un promedio de 4 a 5 días. Cuando se incluyen cargas masticatorias funcionales en el complejo de medidas terapéuticas, el regenerado se reestructura más rápidamente, restaura su estructura histológica y función, manteniendo su forma anatómica.

Para reducir el grado de trastornos hipodinámicos en los músculos masticatorios y en la zona de la fractura mandibular, se puede utilizar el método de estimulación bioeléctrica (común en traumatología general, medicina deportiva y espacial) de los músculos temporoparietales y masticatorios con el dispositivo Myoton-2. Los procedimientos se realizan diariamente durante 5-7 minutos durante 15-20 días, comenzando del 1.er al 3.er día después de la inmovilización. La estimulación eléctrica induce la contracción de dichos músculos sin que se produzcan movimientos en las articulaciones temporomandibulares; gracias a esto, la circulación sanguínea y las conexiones neurorreflejas en la zona maxilofacial se restauran más rápidamente y se preserva el tono muscular. Todo esto también ayuda a reducir el período de consolidación de la fractura.

Según VI Chirkin (1991), la inclusión de estimulación eléctrica proporcional biocontrolada multicanal de los músculos temporales, masticatorios y de la mandíbula inferior en el conjunto habitual de medidas de rehabilitación en modo subumbral y terapéutico en pacientes con traumatismo unilateral permitió, al día 28, restablecer completamente el riego sanguíneo a los tejidos, aumentar el volumen de apertura bucal al 84 % y la amplitud de la respuesta M al 74 % en comparación con la norma. Se logró normalizar la función masticatoria, y los pacientes dedicaron el mismo tiempo y realizaron el mismo número de movimientos masticatorios a las muestras de alimentos que los individuos sanos.

En pacientes con traumatismo quirúrgico bilateral de los músculos masticatorios, se pueden iniciar desde una etapa temprana (7-9 días después de la cirugía) procedimientos de estimulación eléctrica proporcional biocontrolada multicanal en modos subumbral, terapéutico y de entrenamiento, lo que asegura cambios positivos en el suministro de sangre a la zona de la lesión, como lo evidencian los resultados de los estudios reográficos, que alcanzaron la norma en el momento en que se retiraron las férulas.

Se logró aumentar el volumen de apertura bucal al 74%, y la amplitud de la respuesta M también aumentó al 68%. La función masticatoria prácticamente se normalizó, según la electromiografía funcional, cuyos indicadores alcanzaron el nivel promedio de individuos sanos. El autor considera que la reovasofaciografía multicanal, la electromiografía de estimulación de los músculos masticatorios, el registro del reflejo periodontomuscular y la electromiografía funcional multicanal con muestras de alimentos estándar son los métodos más objetivos para el estudio del sistema masticatorio y pueden ser los métodos de elección para examinar a pacientes con fracturas mandibulares y traumatismos quirúrgicos de los músculos masticatorios.

Los procedimientos de estimulación eléctrica proporcional biocontrolada multicanal de los músculos masticatorios en tres modos, según el método recomendado por el autor, permiten iniciar el tratamiento de rehabilitación funcional desde una etapa temprana. Este tipo de tratamiento se adapta mejor a la función natural del sistema masticatorio, es bien dosificado y controlado, lo que proporciona los mejores resultados de restauración funcional hasta la fecha y permite reducir el tiempo total de incapacidad de los pacientes en 5 a 10 días.

El problema del tratamiento y la rehabilitación de pacientes con fracturas de mandíbula inferior, acompañadas de daño al nervio dentario inferior, merece especial atención. Según S. N. Fedotov (1993), se diagnosticó daño al nervio dentario inferior en el 82,2% de las víctimas con fractura de mandíbula inferior, de las cuales el 28,3% fueron leves, el 22% moderadas y el 31,2% graves. Las lesiones leves incluyen aquellas en las que la reacción de todos los dientes del lado de la fractura fue de 40 a 50 μA, y se observó hipoestesia leve en la zona de la piel del mentón y la mucosa oral; la categoría moderada incluye una reacción de los dientes de hasta 100 μA. Con una reacción superior a 100 μA y pérdida parcial o total de la sensibilidad de los tejidos blandos, el daño se considera grave. Al mismo tiempo, los trastornos neurológicos en las fracturas óseas faciales y su tratamiento en la práctica médica no han recibido suficiente atención hasta la fecha. Según SN Fedorov, la profundidad del daño nervioso aumenta aún más con los métodos quirúrgicos de unión de fragmentos. Como resultado, se desarrollan trastornos sensoriales a largo plazo, procesos destructivos neurotróficos en el tejido óseo, enlentecimiento de la fusión de fragmentos, disminución de la función masticatoria y dolor insoportable.

Basándose en sus observaciones clínicas (336 pacientes), el autor desarrolló un complejo racional de tratamiento restaurador para fracturas mandibulares con daño a la tercera rama del nervio trigémino, utilizando métodos físicos y fármacos estimulantes (neurotrópicos y vasodilatadores). Para prevenir el daño secundario al nervio dentario inferior y sus ramas durante el tratamiento quirúrgico de las fracturas, se propone una nueva versión de osteosíntesis de fragmentos con radios metálicos, basada en un trato suave con los dientes, así como con las ramas del nervio dentario inferior.

Para algunos pacientes con trastornos neurológicos, el autor prescribió la exposición a un campo eléctrico UHF o a una lámpara Sollux al segundo o tercer día tras la inmovilización de los fragmentos. En caso de dolor a lo largo del nervio dentario inferior, se utilizó electroforesis con una solución de novocaína al 0,5 % con adrenalina, según A. P. Parfenov (1973). A otros pacientes, según las indicaciones, se les prescribió únicamente ultrasonido. Tras 12 días, en la fase de formación del callo óseo primario, se prescribió electroforesis con una solución de cloruro de calcio al 5 %.

_{Simultáneamente con el tratamiento físico, a partir del segundo o tercer día,} se administraron estimulantes medicinales: vitaminas B6 y _B12; dibazol al 0,005%; para trastornos profundos: 1 ml de solución de proserina al 0,05%, según el esquema. Simultáneamente, se prescribieron medicamentos para estimular la circulación sanguínea (clorhidrato de papaverina, 2 ml de solución al 2%; ácido nicotínico al 1%, 1 ml; complamina, 2 ml de solución al 15%, para un ciclo de 25 a 30 inyecciones).

Tras un descanso de 7 a 10 días, si persistía el daño nervioso, se prescribió electroforesis con solución de yoduro de potasio al 10 % o electroforesis enzimática durante 10 a 12 procedimientos; se utilizó 1 ml de galantamina al 1 % durante 10 a 20 inyecciones, y se aplicaron parafina y ozoquerita. Tras 3 a 6 meses, si persistían los trastornos neurológicos, se repitieron los tratamientos hasta la recuperación completa. Un componente obligatorio del tratamiento recomendado por S. N. Fedotov es la monitorización constante de su eficacia según los métodos de investigación neurológica. El uso del complejo de tratamiento restaurador descrito contribuyó a una restauración más rápida de la conductividad del nervio dentario inferior: para trastornos funcionales leves, en un plazo de 1,5 a 3 meses; moderados y graves, en un plazo de 6 meses. En el grupo de pacientes tratados con métodos tradicionales, la conductividad del nervio dentario inferior con trastornos leves se restableció en un plazo de 1,5 a 3 a 6 meses; con trastornos de grado moderado y grave, en un plazo de 6 a 12 meses. Según SN Fedorov, aproximadamente el 20% de los pacientes presentaban trastornos persistentes y profundos de la sensibilidad al dolor durante más de un año. Las lesiones moderadas y graves del nervio dentario inferior suelen ir acompañadas de un estiramiento excesivo del tronco nervioso al desplazarse los fragmentos, contusiones con rotura de fibras nerviosas y roturas parciales o completas. Todo esto ralentiza la reinervación. La restauración temprana de la función trófica del sistema nervioso tuvo un efecto beneficioso en la calidad y el momento de la consolidación de los fragmentos. En el primer grupo (principal) de pacientes, la consolidación de los fragmentos se produjo en promedio después de 27 ± 0,58 días, con períodos de incapacidad laboral de 25 ± 4,11 días. La función masticatoria y la contractilidad muscular alcanzaron valores normales entre 1,5 y 3 meses. En el segundo grupo (control), estos indicadores fueron de 37,7 ± 0,97 y 34 ± 5,6 días, respectivamente, y la función masticatoria y la contractilidad muscular se restauraron más tarde, entre 3 y 6 meses. Las medidas especificadas para el tratamiento posterior de pacientes con trauma deben llevarse a cabo en salas de rehabilitación.

Además de la osteomielitis traumática, los abscesos y los flemones en caso de fracturas mandibulares, puede presentarse linfadenitis submandibular en el contexto de una inflamación ósea lenta, que no responde a los métodos de tratamiento convencionales. Solo mediante un examen exhaustivo y detallado de estos pacientes mediante radiografía, gammagrafía indirecta con radionúclidos con solución coloidal de ¹⁹⁸ Au y pruebas de inmunodiagnóstico, se puede establecer con certeza el diagnóstico de actinomicosis secundaria (postraumática) de los ganglios linfáticos submandibulares.

Es posible que las fracturas de mandíbula inferior se compliquen simultáneamente con actinomicosis y tuberculosis (más frecuente en pacientes con tuberculosis). También pueden presentarse complicaciones más raras, pero no menos graves, de las lesiones maxilofaciales: angina de Jansoul-Ludwig; hemorragia tardía tras osteosíntesis complicada por inflamación; asfixia tras tracción intermaxilar, que en ocasiones puede provocar la muerte del paciente por aspiración de sangre durante una hemorragia de la arteria lingual o carótida; falso aneurisma de la arteria facial; trombosis de la arteria carótida interna; parálisis facial secundaria (con fractura de mandíbula inferior); enfisema facial (con fractura de mandíbula superior); neumotórax y mediastinitis (con fractura del hueso cigomático y mandíbula superior), etc.

La duración de la estancia hospitalaria de los pacientes depende de la localización de la lesión en la región maxilofacial, de la evolución del período de consolidación y de la presencia de complicaciones.

Los plazos especificados no son óptimos. En el futuro, a medida que se supere la crisis económica y aumente la capacidad hospitalaria, será posible prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes hasta que completen el tratamiento de traumatismos faciales de diversas localizaciones. Los pacientes con lesiones maxilofaciales procedentes de zonas rurales deberían permanecer hospitalizados más tiempo, ya que, por lo general, no pueden desplazarse a la ciudad para recibir tratamiento ambulatorio debido a la distancia. La disponibilidad de centros de traumatología y salas de rehabilitación bien establecidos para pacientes con este tipo de lesiones en las instituciones odontológicas de la ciudad permite una ligera reducción de su estancia hospitalaria.

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Tratamiento ambulatorio (rehabilitación) de víctimas con lesiones en la región maxilofacial

La organización de la etapa ambulatoria del tratamiento de las víctimas con lesiones en la región maxilofacial no siempre es lo suficientemente clara, ya que los pacientes en muchos casos están bajo la supervisión de médicos de diversas instituciones que no tienen la formación suficiente en el campo de la traumatología maxilofacial.

En este sentido, se puede recomendar utilizar la experiencia de la sala de rehabilitación de la clínica maxilofacial del Instituto Estatal de Estudios Médicos Avanzados de Zaporizhia y de la clínica dental regional, que ha introducido en su práctica tarjetas de intercambio que contienen toda la información sobre el tratamiento de la víctima en el hospital, en la clínica del lugar de residencia y en la sala de rehabilitación.

Al rehabilitar a pacientes con lesiones maxilofaciales, debe tenerse en cuenta que estas lesiones suelen combinarse con lesiones craneoencefálicas cerradas y también se acompañan de disfunción y alteración de la estructura de las articulaciones temporomandibulares (ATM). La gravedad de estos trastornos depende de la localización de la fractura: en las fracturas de la apófisis condilar, se observan cambios degenerativos en ambas articulaciones con mayor frecuencia que en las fracturas extraarticulares. Inicialmente, estos trastornos se caracterizan por una insuficiencia funcional, que después de 2 a 7 años puede derivar en cambios degenerativos. La artrosis unilateral se desarrolla en el lado de la lesión tras fracturas simples, y bilateral, tras fracturas dobles y múltiples. Además, todos los pacientes con fracturas mandibulares presentan, según los datos electromiográficos, cambios pronunciados en la musculatura masticatoria. Por lo tanto, para garantizar la continuidad del tratamiento de seguimiento de los pacientes traumatizados en las clínicas dentales, deben ser atendidos por un odontólogo-traumatólogo que ofrezca un tratamiento integral para pacientes con lesiones faciales de cualquier localización.

Se debe prestar especial atención a la prevención de complicaciones inflamatorias y trastornos psiconeurológicos: cefalea, meningoencefalitis, aracnoiditis, trastornos autonómicos, discapacidad auditiva y visual, etc. Para ello, es necesario ampliar el uso de métodos de tratamiento fisioterapéutico y la terapia con ejercicios. Es necesario supervisar cuidadosamente el estado de los vendajes de fijación en la cavidad oral, el estado de los dientes y las mucosas, y realizar prótesis dentales oportunas y racionales. Al determinar los términos de la inmovilización, la duración de la incapacidad temporal y el tratamiento, es necesario abordar a cada paciente de forma individualizada, teniendo en cuenta la naturaleza de la lesión, la evolución de la enfermedad, la edad y la profesión del paciente.

El paciente debe completar su tratamiento en la clínica dental de rehabilitación. Por lo tanto, mediante una orden especial del departamento de salud correspondiente, el médico de esta clínica tiene derecho a emitir y prorrogar certificados de incapacidad temporal para el trabajo, independientemente del lugar de trabajo y residencia del paciente. Es recomendable organizar una clínica de rehabilitación dental para 200-300 mil personas. Si disminuye la frecuencia de lesiones, las funciones de la clínica pueden ampliarse para brindar asistencia a pacientes quirúrgicos de otros perfiles, dados de alta del hospital para tratamiento ambulatorio.

En las zonas rurales, el tratamiento de seguimiento de las víctimas con lesiones en la región maxilofacial debe realizarse en clínicas de distrito (hospitales) bajo la supervisión de un cirujano dentista de distrito.

El sistema de tratamiento para pacientes con traumatismo facial debe incluir un examen sistemático de los resultados a largo plazo del tratamiento.

Los departamentos de odontología para pacientes internados de los hospitales regionales y las clínicas odontológicas regionales (territoriales) deben implementar una guía organizativa y metodológica para la prestación de atención odontológica en la región, incluidos los pacientes con traumatismos faciales.

Los centros de atención odontológica especializada suelen ser sedes clínicas de los departamentos de cirugía maxilofacial de universidades e institutos de medicina (academias, facultades) para la formación avanzada de médicos. La presencia de personal altamente cualificado permite aplicar ampliamente los métodos más modernos de diagnóstico y tratamiento de diversas lesiones de la región maxilofacial, además de generar ahorros significativos.

El jefe odontólogo y cirujano maxilofacial de la región, territorio, ciudad y el jefe del departamento maxilofacial se enfrentan a las siguientes tareas para mejorar el estado de atención a las víctimas de traumatismos faciales:

1. Prevención de lesiones, incluyendo la identificación y análisis de las causas de las lesiones industriales, especialmente en la producción agrícola; participación en medidas preventivas generales para prevenir lesiones industriales, de transporte, de calle y deportivas; prevención de lesiones a niños; realización de un amplio trabajo explicativo entre la población, especialmente los jóvenes en edad de trabajar, con el fin de prevenir lesiones domésticas.
2. Desarrollo de recomendaciones necesarias para brindar primeros auxilios y primeros auxilios médicos a pacientes con trauma facial en centros de salud, estaciones paramédicas, centros de trauma, estaciones de ambulancias; familiarización del personal médico de nivel medio y médicos de otras especialidades con elementos de primeros auxilios y primeros auxilios médicos para trauma facial.
3. Organización e implementación de ciclos continuos de especialización y formación avanzada para odontólogos, cirujanos, traumatólogos y médicos generales en temas de atención al paciente con traumatismos faciales.
4. Aplicación y desarrollo ulterior de los métodos más avanzados de tratamiento de fracturas de mandíbula; prevención de complicaciones, especialmente de naturaleza inflamatoria; aplicación más amplia de métodos complejos de tratamiento de lesiones faciales traumáticas.
5. Formación de personal médico de nivel medio con competencias básicas para brindar primeros auxilios a pacientes con lesiones faciales y mandibulares.

Al analizar los indicadores de calidad de las instituciones odontológicas, también debe considerarse el estado de la atención a los pacientes con lesiones faciales. Se debe prestar especial atención al análisis de los errores en la atención. Se debe distinguir entre errores diagnósticos, terapéuticos y organizativos, para lo cual se recomienda llevar un registro específico (para cada ciudad y distrito).

Selección del método de reposición y fijación de fragmentos mandibulares en fracturas antiguas

Dependiendo de la antigüedad de la fractura del maxilar superior o inferior y del grado de rigidez de los fragmentos, se utilizan métodos ortopédicos o quirúrgicos. Así, en caso de fracturas del proceso alveolar del maxilar superior con desplazamiento de fragmentos difícil de extraer, se utilizan férulas de alambre de acero diseñadas para tracción esquelética. La elasticidad del alambre de acero facilita la reducción del fragmento horizontal y verticalmente. En particular, si un fragmento de la sección frontal del proceso alveolar se desplaza hacia atrás, se aplica una férula-soporte lisa, fijándola de la forma habitual a los dientes a ambos lados de la línea de fractura. Los dientes del fragmento se fijan al alambre con las llamadas ligaduras de suspensión con una ligera tensión. Gradualmente (de una sola vez o durante varios días, dependiendo de la antigüedad de la fractura), tensando el alambre de la ligadura mediante torsión, el fragmento del proceso alveolar se reduce lentamente. Para el mismo fin, se pueden utilizar anillos de goma finos que cubren el cuello del diente y se fijan por delante en un alambre, que en este caso no necesariamente tiene que ser de acero.

Si la sección lateral del proceso alveolar del maxilar superior se desplaza hacia adentro, la férula de alambre de acero se dobla para adaptarla a la forma de la arcada dentaria normal. Gradualmente, el fragmento retorna a su posición correcta con respecto a la arcada dentaria inferior. Si la sección lateral del proceso alveolar se desplaza hacia afuera, se ajusta hacia adentro mediante tracción elástica aplicada sobre el paladar duro.

En caso de rigidez del fragmento desplazado hacia abajo del proceso alveolar del maxilar superior, se pueden utilizar anillos de goma o un vendaje Shelgorn aplicado a través de la superficie de oclusión de los dientes para su tracción.

En caso de rigidez de los fragmentos mandibulares, se utiliza tracción intermaxilar con férulas dentales. Si no hay dientes en los fragmentos mandibulares rígidos, se pueden utilizar dispositivos para reposicionar y fijar los fragmentos, o bien, se puede realizar la reposicionación y fijación de los fragmentos mediante acceso extraoral o intraoral.

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Examen de incapacidad temporal en caso de fracturas de mandíbula

Todo ciudadano tiene derecho a la seguridad financiera en la vejez, en caso de enfermedad, de pérdida total o parcial de la capacidad para trabajar, así como de pérdida del sustentador de familia.

Este derecho está garantizado por el seguro social de obreros, empleados y campesinos, las prestaciones por incapacidad temporal y muchas otras formas de seguridad social.

La pérdida de la capacidad de trabajo después de una lesión se declara en caso de incapacidad para realizar un trabajo socialmente útil sin perjuicio de la salud y la eficiencia de la producción.

En caso de fracturas de mandíbula, es posible la pérdida temporal y permanente de la capacidad de trabajo, esta última se divide en completa y parcial.

Si las disfunciones mandibulares que impiden el trabajo profesional son reversibles y desaparecen con tratamiento, la discapacidad es temporal. En caso de discapacidad temporal total, la víctima no puede realizar ningún trabajo y requiere tratamiento según el régimen prescrito por el médico. Por ejemplo, los pacientes con fracturas mandibulares en el período agudo de la lesión, con síndrome de dolor intenso y disfunción, se consideran con discapacidad temporal total.

La incapacidad temporal parcial se declara en casos en los que la víctima no puede trabajar en su especialidad, pero puede realizar otras tareas sin perjudicar su salud, lo que garantiza el descanso o una carga aceptable para el órgano dañado. Por ejemplo, un minero en una mina con una fractura de mandíbula inferior, con retraso en la consolidación de los fragmentos, suele estar incapacitado para trabajar en su especialidad durante un mes y medio o dos meses. Sin embargo, tras la desaparición de los síntomas agudos un mes y medio después de la lesión, por decisión de la VKK, el trabajador puede ser transferido a un trabajo más sencillo (por un período máximo de dos meses): operador de grúa, cargador en una sala de lámparas, etc. En caso de transferencia a otro trabajo debido a las consecuencias de una fractura de mandíbula, no se emiten certificados de baja por enfermedad.

Un examen pericial de la víctima debe comenzar con el diagnóstico correcto, que ayuda a determinar el pronóstico laboral. En ocasiones, tras realizar el diagnóstico correcto, el médico no tiene en cuenta el pronóstico laboral. Como resultado, la víctima recibe el alta prematura o, al recuperar su capacidad laboral, su baja por enfermedad se prolonga injustificadamente. Lo primero conlleva diversas complicaciones que afectan negativamente la salud y retrasan el tratamiento; lo segundo, un gasto injustificado en el pago de la baja por enfermedad.

Por lo tanto, el principal criterio diferencial para la pérdida temporal de la capacidad laboral es un pronóstico clínico y laboral favorable, caracterizado por la restauración completa o significativa de la disfunción mandibular causada por la lesión y la capacidad laboral en un período relativamente corto. La restauración de la capacidad laboral en caso de fracturas mandibulares se caracteriza por el grado de restauración de la función de la mandíbula dañada, a saber: buena consolidación de los fragmentos en la posición correcta, conservación de la oclusión dental normal, suficiente movilidad en las articulaciones temporomandibulares, ausencia de trastornos pronunciados de la circulación sanguínea y linfática, dolor y cualquier otro trastorno asociado con daño a los nervios periféricos en la región maxilofacial.

La pérdida temporal de la capacidad laboral debido a fracturas mandibulares puede deberse a lesiones laborales y traumas domésticos. Determinar la causa de la pérdida temporal de la capacidad laboral debido a fracturas mandibulares es una de las tareas más importantes del dentista, ya que es necesario resolver problemas que requieren no solo competencia médica, sino también legal.

Una enfermedad se considera relacionada con una "lesión laboral" en los siguientes casos: durante el desempeño de funciones laborales (incluido un viaje de negocios durante el horario laboral); al realizar una acción en interés de una empresa o firma, aunque sin la autorización de esta; durante el desempeño de funciones públicas o estatales, así como en relación con el desempeño de tareas especiales de organizaciones estatales, sindicales u otras organizaciones públicas, incluso si estas tareas no están relacionadas con la empresa o institución en cuestión; en el territorio de una empresa o institución o en otro lugar de trabajo durante el horario laboral, incluidos los descansos establecidos, así como durante el tiempo necesario para poner en orden las herramientas de producción, la ropa, etc., antes del inicio y después del final del trabajo; cerca de una empresa o institución durante el horario laboral, incluidos los descansos establecidos, si su presencia no contradice las reglas de la rutina establecida; en el camino al trabajo o a casa después del trabajo; mientras cumple con el deber ciudadano de proteger la ley y el orden, salvar vidas humanas y proteger la propiedad estatal.

Para determinar la causa de la incapacidad temporal, se requiere un informe de accidente, el cual es elaborado con prontitud y en el formato correcto por la administración de la empresa donde ocurrió el accidente. El informe debe indicar que el accidente ocurrió durante el trabajo, describir su naturaleza, etc. En caso de accidentes colectivos, se deben elaborar informes para cada víctima.

No se puede levantar acta si el accidente ocurrió durante el trayecto al trabajo o de regreso. En estos casos, se requiere un certificado de la administración de transporte, un informe policial, un certificado de la empresa o institución donde trabaja la víctima, que indique la hora de inicio y fin de su trabajo en esa fecha, así como un certificado de domicilio.

Las mayores dificultades surgen a la hora de determinar la naturaleza de la pérdida de la capacidad de trabajo (temporal o permanente), así como a la hora de establecer la fecha de finalización de la pérdida temporal de la capacidad de trabajo, que es individual para cada paciente.

Se debe tener en cuenta que, en algunos casos, el período de incapacidad temporal no coincide con el período por el cual se emite el certificado de incapacidad (por ejemplo, en caso de lesión doméstica, etc.). Por lo tanto, para determinar el período promedio de incapacidad, es necesario indicar con precisión el período transcurrido entre el momento de la lesión y el momento en que la víctima se reincorpora al trabajo.

Los pacientes con fracturas de mandíbula continúan recibiendo tratamiento ambulatorio tras finalizar el período de hospitalización y, hasta que se determine su grupo de discapacidad, la pérdida de la capacidad laboral se documenta mediante un certificado de incapacidad. Sin embargo, el período de permanencia en el certificado de incapacidad para los pacientes que posteriormente son reconocidos como discapacitados no puede identificarse con la duración promedio de la pérdida temporal de la capacidad laboral. Este período, previo a la transferencia del paciente a la discapacidad, se denomina correctamente período de prediscapacidad.

Al determinar el período de incapacidad temporal, es necesario considerar no solo la naturaleza de la lesión, sino también la profesión del paciente, sus condiciones laborales y de vida, y el tipo de lesión (laboral o doméstica, etc.). Así, la capacidad laboral se recupera más rápidamente en el caso de lesiones deportivas relativamente leves; en el caso de lesiones laborales y de transporte, el período de incapacidad temporal es más prolongado.

Para excluir un posible agravamiento, se deben utilizar ampliamente métodos de investigación objetivos como la palpación, la masticación, la radiografía y la osteometría.

El período de incapacidad por fractura de mandíbula también depende de las características de la profesión de la víctima: para los trabajadores mentales, la incapacidad temporal es más corta que para quienes realizan trabajo físico; pueden ser dados de alta entre 20 y 25 días después de la lesión, continuando el tratamiento de forma ambulatoria. Asimismo, los pacientes cuyas profesiones implican tensión y movimiento constante de los músculos de la región maxilofacial (artistas, profesores, músicos, docentes, etc.) solo pueden reincorporarse al trabajo tras la recuperación completa de la función mandibular.

El período de incapacidad temporal es especialmente prolongado en pacientes que realizan trabajos físicos pesados. En este grupo de pacientes, la baja se extiende de 2 a 3 días más tras la retirada de las férulas y dispositivos de fijación para que se adapten completamente al proceso masticatorio. Si reciben el alta prematura, pueden presentarse complicaciones (osteomielitis, refracturas mandibulares, etc.). Además, estos pacientes a menudo no pueden realizar todas las tareas básicas del trabajo. Por ejemplo, los trabajadores de la industria del carbón tienen un período de incapacidad temporal más prolongado que los de otras profesiones, debido a las particularidades del trabajo en condiciones subterráneas y a la naturaleza de las lesiones, que suelen ir acompañadas de daño a los tejidos blandos faciales.

En las personas mayores de 50 años la duración del periodo de incapacidad temporal aumenta debido a una ralentización de la consolidación.

La consolidación de la fractura mandibular en pacientes con periodontitis dura entre 1,5 y 2 meses más. En pacientes sin periodontitis, ocurre en promedio entre 3 y 4 meses después de la lesión. Los factores ambientales también deben tenerse en cuenta al determinar la duración de la fijación y el período de incapacidad temporal.

El uso de métodos extrafocales de compresión para el tratamiento de las fracturas de mandíbula en combinación con los efectos generales sobre el cuerpo y el tratamiento de la periodontitis, así como medidas ortopédicas y quirúrgicas locales oportunas y racionales destinadas a reposicionar y fijar los fragmentos de mandíbula, ayudan a reducir el período de discapacidad temporal.

Si bien en el período agudo de la lesión los problemas relacionados con la evaluación de la capacidad laboral son relativamente fáciles de resolver, posteriormente, cuando el paciente presenta ciertas complicaciones (retraso en la consolidación de fragmentos, contractura, anquilosis, etc.), surgen dificultades para determinar la duración y el tipo de pérdida de la capacidad laboral. Con base en la naturaleza de la fractura, su evolución clínica y las complicaciones ocurridas, el cirujano dentista debe determinar, al menos aproximadamente, la duración de la pérdida temporal de la capacidad laboral y realizar un pronóstico laboral correcto, que constituye el criterio para determinar si la discapacidad es temporal o permanente.

El pronóstico laboral puede ser favorable, desfavorable o cuestionable. Con un pronóstico laboral favorable, es posible restablecer la capacidad laboral y que la víctima pueda reincorporarse a su trabajo anterior o equivalente. El pronóstico laboral es desfavorable cuando, como resultado de la lesión o sus complicaciones, la víctima no puede trabajar en su especialidad y es necesario transferirla a otro trabajo acorde a su estado de salud, o cuando la víctima no puede realizar ningún trabajo. Un pronóstico laboral cuestionable significa que, en el momento de la evaluación, no se dispone de los datos necesarios para determinar el resultado de la fractura mandibular ni la posibilidad de restablecer la capacidad laboral. El pronóstico presenta ciertas dificultades en caso de consolidación tardía de fracturas mandibulares complicadas por osteomielitis traumática. En algunos casos, con el uso de tratamientos quirúrgicos, fisioterapéuticos y otros, se produce la fusión de los fragmentos en la posición correcta y se restablece la capacidad laboral; en otros, a pesar del tratamiento, se forman defectos óseos que conducen a un deterioro persistente de la capacidad laboral.

Cabe destacar que el pronóstico del parto está estrechamente relacionado con el clínico, depende de él, pero no siempre coincide. Por lo tanto, incluso con un pronóstico clínico desfavorable de las fracturas mandibulares (unión defectuosa sin trastorno de la mordida o con mandíbulas edéntulas), el pronóstico del parto puede ser favorable, ya que está determinado no solo por los cambios anatómicos, sino también, principalmente, por el grado de recuperación funcional, el desarrollo de dispositivos compensatorios, la profesión de la víctima, entre otros factores.

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Examen de incapacidad temporal en caso de fracturas de la mandíbula inferior

La duración promedio de la incapacidad temporal en caso de fracturas mandibulares es de 43,4 días. El tiempo de recuperación de la capacidad laboral depende de la localización de las fracturas. En casos de fracturas en la zona del cóndilo y la rama mandibular con buena alineación de los fragmentos óseos, la duración del período de incapacidad temporal es mínima (36,6 días). Las fracturas de esta localización suelen ser cerradas y no infectadas.

Los principales factores que contribuyen a una rápida consolidación son la buena irrigación ósea en la zona de la fractura y la presencia de una vaina muscular, que permite retirar la tracción de goma intermaxilar entre el 12.º y el 14.º día. El tratamiento funcional precoz ayuda a acelerar la consolidación de los fragmentos mandibulares.

El tratamiento de las víctimas con fracturas y luxaciones de los procesos condilares de la mandíbula inferior presenta grandes dificultades, por lo que el período de incapacidad temporal de las personas que realizan trabajo físico es en promedio de 60 días.

Para evaluar el grado de consolidación de los fragmentos mandibulares, resulta útil utilizar el ecoosteómetro EOM-01-ts con una frecuencia de oscilación de 120 ± 36 kHz. El indicador ecoosteométrico, al utilizar, por ejemplo, el dispositivo extrafocal de VA Petrenko et al. (1987) para el tratamiento de fracturas de la apófisis condilar, prácticamente se normaliza solo al día 90. Por lo tanto, es evidente que el período de 60 días mencionado, previamente establecido en las «Recomendaciones Metodológicas», está sujeto a justificación científica o a modificaciones, especialmente en áreas de contaminación radioisotópica, industrial y química del suelo, el agua y los alimentos.

En los casos de fracturas de la mandíbula inferior con un diente en el hueco de fractura, la duración del período de pérdida temporal de la capacidad de trabajo es significativamente mayor que en los casos de fracturas fuera del arco dentario.

En caso de fracturas centrales de la mandíbula inferior, el período de recuperación de la capacidad laboral es casi el mismo que en caso de fracturas localizadas en sus secciones laterales (44,2 días).

El período de recuperación para fracturas simples de mandíbula es de 41,2 días en promedio, y para pacientes con fracturas dobles, de 44,8 días. Las fracturas múltiples de mandíbula son las más graves, ya que casi siempre implican un desplazamiento significativo de fragmentos, que pueden protruir hacia la cavidad oral. Estas fracturas son abiertas y propensas a infecciones. El período promedio de incapacidad temporal para ellas es de 59,6 días.

En caso de fracturas conminutas de la mandíbula inferior, el período de recuperación de la capacidad laboral es algo más largo que en caso de fracturas lineales y es igual a 45,5 días en promedio.

En pacientes con fracturas mandibulares combinadas con conmoción cerebral, el período promedio de incapacidad aumenta a 47,4 días. La posibilidad de dar de alta a estos pacientes debe decidirse conjuntamente con un neurólogo.

El período de pérdida de la capacidad laboral también depende de los métodos utilizados para tratar las fracturas de mandíbula inferior. El período de recuperación de la capacidad laboral en pacientes con fracturas de mandíbula inferior tratadas con métodos no quirúrgicos es en promedio de 43,7 días, con métodos quirúrgicos - 41,3 días. Los períodos mínimos de pérdida de la capacidad laboral temporal se observan en el tratamiento de fracturas de mandíbula inferior sin desplazamiento de fragmentos con tapas de plástico autoendurecibles (26,3 días) y vendaje en cabestrillo ZI Urbanskaya (36,7 días). La capacidad laboral de las víctimas que tenían férulas dentales de aluminio de dos mandíbulas utilizadas para el tratamiento de fracturas de mandíbula inferior se restableció más tarde (después de 44,6 días).

Las principales razones del aumento del período de recuperación de la capacidad laboral son la fijación intermaxilar a largo plazo sin el uso de un tratamiento funcional precoz, la movilidad relativa de los fragmentos, el traumatismo de las papilas interdentales de las encías por férulas de alambre, el aflojamiento de los dientes, etc.

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Examen de incapacidad temporal en caso de fracturas del maxilar superior

La duración media del período de incapacidad temporal por fracturas del maxilar superior es de 64,9 días.

La duración media del período de incapacidad laboral depende de la naturaleza de la lesión en la mandíbula superior: en el caso de una lesión no laboral, es de 62,5 días y, en el caso de una lesión laboral, de 68,3 días.

La duración de la incapacidad por lesión depende, en cierta medida, de la gravedad de la misma. La recuperación de la capacidad laboral tras una fractura del proceso alveolar maxilar se produce en promedio en 43,6 días, mientras que en el caso de una fractura del cuerpo maxilar, el período promedio de incapacidad es de 69,9 días; según la fractura de Le Fort I, es de 56,0 días, según la fractura de Le Fort II, de 65,4 días y según la fractura de Le Fort III, de 74,7 días.

En las fracturas no complicadas de la mandíbula superior, el período de incapacidad laboral es en promedio de 60,1 días, y en las fracturas complicadas, de 120-130 días.

Una de las características de las fracturas maxilares es su naturaleza combinada, debido a la proximidad anatómica de las partes facial y cerebral del cráneo. Las lesiones traumáticas en los huesos del cráneo y el cerebro no siempre son diagnosticadas por los dentistas, lo que afecta negativamente el tratamiento de los pacientes.

Los períodos de incapacidad temporal para fracturas aisladas y combinadas de maxilar superior son diferentes. Así, para una fractura de maxilar superior combinada con conmoción cerebral, la duración promedio es de 70,8 días; para una fractura combinada de maxilar inferior, la duración promedio es de 73,3 días; para una fractura de la base del cráneo, de 81,0 días; para una fractura de la bóveda craneal, de 126,7 días; para una lesión orbitaria, de 120,5 días; y para una fractura de otros huesos, de 89,5 días.

Las fracturas múltiples de los huesos de la cara, el cráneo y el tronco provocan una incapacidad temporal de hasta 87,5 días.

La duración de la incapacidad temporal también depende del tratamiento de las fracturas de mandíbula superior. Cuando se utilizan métodos ortopédicos en pacientes con fracturas de mandíbula superior, la duración promedio de la incapacidad temporal es de 59,2 días (55,4 para fracturas sin complicaciones y 116,0 para fracturas complicadas), y cuando se utilizan métodos quirúrgicos, es de 76,0 días (69,3 para fracturas sin complicaciones y 153,5 para fracturas complicadas).

El mayor período de incapacidad temporal con los métodos quirúrgicos de tratamiento de fracturas se debe al hecho de que se utilizan para las lesiones más graves, cuando los métodos ortopédicos no están indicados o son ineficaces.

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Registro de incapacidad temporal

Un dentista tiene derecho a emitir una baja por enfermedad a un paciente con fractura de mandíbula por un período máximo de seis días. Las comisiones de control médico (MCC) tienen derecho a extender la baja por enfermedad por un período mayor (para pacientes con una lesión, hasta 10 días seguidos), pero por lo general no más de 4 meses desde la fecha de la lesión. En este caso, quienes autorizan la extensión de la baja deben examinar personalmente al paciente. En caso de una enfermedad prolongada, estos exámenes deben realizarse al menos una vez cada 10 días y, si es necesario, con mucha más frecuencia, especialmente en el primer período posterior a la lesión.

En caso de pérdida de la capacidad para trabajar a causa de un accidente de trabajo, el médico emite un certificado de incapacidad laboral, que es un documento que confirma la incapacidad temporal para trabajar y da derecho al accidentado a recibir prestaciones del seguro social.

En caso de pérdida de la capacidad laboral debido a una lesión doméstica, la institución médica emite un certificado de incapacidad por cinco días y, a partir del sexto día, otro certificado de incapacidad. Si la persona lesionada acude al médico el mismo día que ya ha trabajado, este, si es necesario, emite un certificado de incapacidad con fecha del día de la solicitud, pero le da de alta del trabajo solo a partir del día siguiente.

A los pacientes con fracturas de mandíbula que reciben tratamiento en el hospital se les expide un certificado de baja por enfermedad al ser dados de alta, pero en caso de estancia prolongada en el hospital se puede expedir un certificado de incapacidad laboral antes del alta para poder recibir el salario.

Si el paciente recupera su capacidad laboral tras el tratamiento hospitalario, se cancela el certificado de baja. Si el paciente permanece incapacitado al ser dado de alta del hospital debido a las consecuencias de la fractura, el certificado no se cierra en el hospital, sino que se anota la necesidad de tratamiento ambulatorio. Posteriormente, el certificado es extendido por el dentista del centro médico preventivo donde el paciente continúa el tratamiento. Cabe destacar que las personas que han sufrido lesiones por intoxicación o durante acciones derivadas de ella y que requieren tratamiento ambulatorio y hospitalario no reciben certificados de baja.

La decisión de dar de alta a un paciente para trabajar o derivarlo a la Unidad de Terapia Ocupacional de la VTEK con una fractura simple o complicada de mandíbula superior se basa en el pronóstico clínico y laboral. En casos en los que, a pesar de todas las medidas terapéuticas, el pronóstico clínico y laboral persiste y la disminución de la capacidad laboral persiste, los pacientes deben ser derivados a la Unidad de Terapia Ocupacional de la VTEK para determinar el grupo de discapacidad, por ejemplo, en el caso de una fractura de mandíbula complicada con osteomielitis con la consiguiente formación de un gran defecto óseo, o en caso de necesidad de cirugías osteoplásticas restauradoras. En estos casos, la determinación oportuna del grupo de discapacidad y el alta del paciente permiten la implementación de un conjunto completo de medidas terapéuticas para restablecer la salud del paciente, tras lo cual puede trabajar en su especialidad o en cualquier otra. El certificado de incapacidad laboral se cierra el día en que se emite la conclusión de la Unidad de Terapia Ocupacional de la VTEK sobre el establecimiento de la discapacidad, independientemente de sus causas y grupo.

El empleo racional de las personas discapacitadas es de gran importancia, ya que el trabajo viable contribuye a una restauración o compensación más rápida de las funciones deterioradas, mejora la condición general de las personas discapacitadas y aumenta su seguridad material.

En ocasiones, las enfermedades concomitantes, que por sí solas no causan un deterioro significativo de la capacidad laboral, agravan el estado del paciente y, en combinación con la enfermedad subyacente, causan un deterioro funcional más pronunciado. Por lo tanto, al realizar una evaluación de la capacidad laboral en estos casos, se requiere extrema precaución y un enfoque crítico para evaluar correctamente la importancia específica de dichos cambios en la reducción o pérdida de la capacidad laboral.