Fracturas y luxaciones de dientes axiales en la región de la articulación atlanto-axoidea

La relación normal entre el atlas y el axis en la articulación "pivote" puede verse alterada si:

• como resultado de la violencia se producirá una fractura del diente axis y la cabeza, el atlas y el diente axis roto se desplazarán hacia adelante o hacia atrás como un solo bloque;
• como resultado de la violencia, el ligamento transverso del atlas se desgarrará y la cabeza y el atlas se desplazarán hacia adelante;
• El diente axis, bajo la fuerza de la fuerza, se deslizará hacia afuera desde debajo del ligamento transversal del atlas y se desplazará hacia atrás.

Se sabe que el límite entre el bulbo raquídeo y la médula espinal se encuentra en el plano que pasa por la mitad del arco anterior del atlas y el borde superior de su arco posterior. A este nivel, el diámetro sagital del canal raquídeo es de 25-30 mm, y el diámetro anteroposterior del cuello bulbar es de 10-12 mm. Sin embargo, la presencia de un aparato ligamentoso bastante grande y complejo en esta zona reduce significativamente el espacio libre entre el cerebro y las paredes óseas del canal raquídeo, por lo que un desplazamiento del atlas sobre el eje de 10 mm es suficiente para que se produzca daño cerebral. Estos datos caracterizan exhaustivamente el peligro de las lesiones mencionadas.

Kienbock diferencia entre luxaciones transdentales, transligamentarias y peridentales del atlas. Según Kienbock, las luxaciones transdentales del atlas son en realidad fracturas-luxaciones, ya que el desplazamiento de la cabeza, el atlas y el eje odontoideo se produce debido a una fractura de la odontoides. Las luxaciones transligamentarias y peridentales del atlas, según Kienbock, son verdaderas luxaciones, ya que se producen como resultado de una rotura del ligamento transverso del atlas o del deslizamiento del eje odontoideo bajo un ligamento transverso no roto.

En la última década, se ha observado un aumento en el número de pacientes con fracturas de odontoides. Esto se debe al aumento de los casos de traumatismos graves por transporte y a las mejoras en el diagnóstico radiológico. Según varios autores (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), las fracturas de odontoides representan entre el 10 % y el 15 % de todas las lesiones de la columna cervical y entre el 1 % y el 2 % de todas las lesiones de columna.

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Causas de fractura y desplazamiento dentario axial en la zona de la articulación atlantoaxial

El desplazamiento traumático del atlas debido a una fractura del eje odontoideo puede ocurrir tanto anterior como posteriormente. Los desplazamientos anteriores son mucho más comunes. La gravedad de esta lesión depende del grado de desplazamiento de la primera vértebra cervical y, en consecuencia, de la naturaleza de la lesión medular. La lesión se produce con un mecanismo indirecto de violencia, con mayor frecuencia como resultado de una caída sobre la cabeza. Con un mecanismo de lesión flexor, se produce un desplazamiento anterior del atlas, y con un mecanismo de extensión, uno posterior. Una fractura del eje odontoideo con desplazamiento del atlas también puede ocurrir con violencia inadecuada en casos de fuerza insuficiente y mayor fragilidad del diente, que se observan con preservación parcial de la placa cartilaginosa basal del diente.

Síntomas de fractura y desplazamiento dentario axial en la zona de la articulación atlantoaxial

Los síntomas de una fractura del axis odontoideo y el desplazamiento en la zona de la articulación atlantoaxial son muy variables y pueden ir desde dolor leve al mover el cuello y la cabeza, dolor al tragar (desplazamiento anterior) hasta la muerte instantánea en el lugar del accidente. Esto depende, en última instancia, del grado de desplazamiento del atlas por encima del axis. Se deben distinguir tres grados de desplazamiento anterior del atlas, que dan lugar a diferentes evoluciones clínicas de esta lesión.

Primer grado de desplazamiento. La fractura del diente axis no se acompaña de desplazamiento alguno, por lo que no hay desplazamiento del atlas ni de la cabeza sobre el axis. En ausencia de una conmoción cerebral pronunciada, la víctima no pierde el conocimiento. El dolor leve al mover la cabeza y el cuello, así como la sensación de malestar en la zona cervical, desaparecen rápidamente. La víctima no comprende la desgracia sufrida, y el médico puede subestimar la naturaleza de la lesión. Este aparente bienestar es muy relativo. La fusión ósea en la zona de la fractura a menudo no se produce o se produce con extrema lentitud. Un traumatismo mínimo posterior puede provocar una catástrofe irreparable. En la expresión figurada de Nguyen Quoc Anh, esta persona "camina junto a la muerte".

Segundo grado de desplazamiento. Con una fuerza traumática media, que provoca la fractura del diente axis, el atlas, desplazado hacia adelante, junto con el diente axis roto y la cabeza, queda retenido en la parte inferior del bisel articular de la segunda vértebra cervical, produciéndose una subluxación. Clínicamente, esto se manifiesta por un desmayo de duración variable, a veces con pérdida de consciencia. Al recuperar la consciencia, la víctima se queja de dolor al intentar enderezar el cuello, dolor en la nuca y en la región cervical superior. Se manifiestan trastornos neurológicos como dolor en la zona de inervación del nervio occipital mayor, a lo largo de las raíces cervicales subyacentes, monoplejía, diplejía, hemplejía y espasticidad. Al intentar levantar la cabeza, se produce el síndrome de compresión medular, debido a la presión del arco posterior del atlas sobre el tronco encefálico.

La fuerza de gravedad vertical resultante, representada por el peso de la cabeza, se descompone en dos fuerzas: una atraviesa el plano de la fractura y se dirige hacia abajo y hacia atrás, extendiendo la columna cervical; la segunda, hacia adelante y hacia abajo, tiende a levantar la parte posterior de la cabeza y, con ella, el arco posterior del atlas. Esto provoca que, al intentar levantar la cabeza, la parte bulbomedular del cerebro se vea sometida a compresión, lo que provoca la aparición del síndrome mencionado.

Tercer grado de desplazamiento. En caso de violencia severa y fractura del diente axis, la cabeza y el atlas, junto con el diente roto, se deslizan a lo largo del bisel anterior de las superficies articulares de la segunda vértebra cervical, produciéndose una luxación completa. El arco posterior del atlas, al avanzar, comprime y daña el cerebro en el límite entre el bulbo raquídeo y la médula espinal. La muerte se produce por decapitación instantánea.

Si en fracturas-luxaciones de segundo y tercer grado de las vértebras cervicales I-II, derivadas de una fractura del eje odontoides, un cuadro clínico suficientemente claro y pronunciado permite sospechar esta lesión, las fracturas del eje odontoides sin desplazamiento, debido a la levedad de las manifestaciones clínicas y al aparente bienestar, pueden confundir al médico y pasar desapercibidas a tiempo. El tratamiento insuficiente o incorrecto de estas víctimas conlleva consecuencias graves, a veces irreparables.

Diagnóstico de fractura y desplazamiento dentario axial en la zona de la articulación atlantoaxial

El examen radiográfico es invaluable para aclarar la naturaleza y el grado del desplazamiento del atlas. Permite evaluar correctamente la naturaleza de la lesión, las características del desplazamiento vertebral y la presencia o ausencia de subluxación rotacional concomitante del atlas, que puede ocurrir con estas lesiones. El método radiográfico es de importancia decisiva en el diagnóstico de una fractura del diente axis sin desplazamiento. Una radiografía de perfil realizada correctamente permite identificar todos los cambios que han surgido como resultado de la lesión; en algunos casos, la tomografía es útil para un mayor detalle de los cambios existentes. Una imagen transoral permite aclarar el estado del arco posterior del atlas y la presencia o ausencia de su subluxación rotacional. Cuanto más pronunciado sea el grado de desplazamiento del diente roto, más acortado aparecerá en la radiografía transoral posterior.

No siempre es fácil confirmar o descartar la presencia de una fractura dental sin desplazamiento, especialmente en casos recientes. Si no es posible establecer un diagnóstico preciso, se debe tratar a la persona afectada como si tuviera una fractura y, tras 2-3 semanas, repetir la radiografía. La aparición de una línea de iluminación estrecha, especialmente si se ve acentuada por áreas adyacentes de esclerosis irregular, confirma el diagnóstico presuntivo.

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Tratamiento de la fractura y desplazamiento dentario axial en la zona de la articulación atlantoaxial

El examen y el transporte de la víctima deben realizarse con sumo cuidado y precaución. Si el examen y el transporte de un diente axis fracturado sin desplazamiento se realizan de forma descuidada, puede producirse un desplazamiento secundario del atlas y la cabeza, lo que puede causar compresión o daño cerebral. Se administra tratamiento farmacológico sintomático según las indicaciones. Se coloca a la víctima en decúbito supino. En ausencia de desplazamiento y lesiones graves concomitantes, se aplica una escayola craneotorácica, que se reemplaza por un corsé removible después de 6-8-10 meses. La inmovilización externa se suspende solo cuando se confía en el inicio de la fusión ósea. De lo contrario, el paciente se ve obligado a usar constantemente un corsé ortopédico o a someterse a una occipitospondilodesis (artrodesis occipitocervical).

Si se produce un desplazamiento de un diente roto, es necesario eliminar la subluxación o dislocación existente y alinear los fragmentos. Esto se logra mediante reducción manual, lo cual solo es posible en manos expertas, o mediante tracción (tracción esquelética mediante los huesos de la bóveda craneal, asa de Glisson). En ambos casos, el médico debe tener una idea clara de la naturaleza del daño y el desplazamiento de los fragmentos, así como la capacidad de visualizar las posiciones relativas de las vértebras desplazadas y su relación con la médula espinal.

No se utiliza anestesia. Las manipulaciones durante la reducción dependen de la naturaleza del desplazamiento: en caso de subluxaciones anteriores, se realizan estiramiento longitudinal y extensión de la cabeza; en caso de desplazamientos posteriores, estiramiento longitudinal y flexión. Todas las manipulaciones se realizan bajo control radiológico. La reducción manual requiere cierta habilidad por parte del médico. Tras lograr la reducción manualmente o por tracción, se aplica una escayola craneotorácica y el tratamiento posterior se realiza de la misma manera que para las fracturas sin desplazamiento, si no hay indicaciones para una intervención más activa (revisión, descompresión) de la médula espinal.

La occipitospondilodesis es una operación que implica la creación de un bloque óseo posterior entre el hueso occipital y la columna cervical superior mediante injerto óseo.

El primer reporte de una operación de occipitospondilodesis en la literatura disponible para nosotros pertenece a Forster (1927), quien utilizó un clavo óseo del peroné para estabilizar la columna cervical superior en una dislocación atlantoaxial progresiva después de una fractura del odontoides 2 de la vértebra cervical.

Juvara y Dimitriu (1928) intentaron esta operación en un paciente con tetraplejia; el paciente falleció. Kahn e Iglessia (1935) fueron los primeros en utilizar un injerto de la cresta del ala ilíaca para estabilizar la columna vertebral en un paciente con subluxación atlantoaxial tras una fractura del axis odontoideo y un tratamiento conservador fallido. Rand (1944) realizó esta operación en un paciente con subluxación espontánea del atlas. Spillane, Pallisa y Jones (1957) informaron de 27 operaciones similares realizadas para diversas indicaciones. Una operación realizada como espondilodesis cervical total fue informada en 1959 por Perry y Nicel, quienes la realizaron en un paciente con parálisis grave de los músculos cervicoccipitales a consecuencia de poliomielitis. Nosotros realizamos esta operación, con nuestra propia modificación, en un paciente con una fractura de las raíces de los arcos de la segunda vértebra cervical (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) publicó siete de sus observaciones. IM Irger (1968) describió su método de artrodesis occipitocervical, realizado en tres pacientes.

Cabe destacar que las fracturas y luxaciones de los dientes axis se encuentran entre las lesiones de la columna cervical más peligrosas para la víctima y difíciles de tratar. El peligro de estas lesiones radica en la posibilidad de daño al tronco encefálico y la médula espinal superior, conmociones cerebrales graves y contusiones cerebrales. Incluso con lesiones primarias sin complicaciones, puede producirse fácilmente daño cerebral secundario:

Independientemente de si se trata de una lesión compleja o no compleja en las dos vértebras cervicales superiores, la intervención quirúrgica debe lograr una fijación interna fiable de la sección dañada. Si, según los datos clínicos o durante la intervención quirúrgica, no es necesario revisar el contenido del canal raquídeo, el objetivo de la intervención quirúrgica es reposicionar los fragmentos desplazados e inmovilizarlos de forma fiable. Si, según los datos clínicos o durante la intervención quirúrgica, es necesario revisar el contenido del canal raquídeo, las tareas mencionadas se complementan con el tratamiento quirúrgico de los elementos dañados de la médula espinal y la eliminación de su compresión. La fijación interna fiable en caso de lesión de las dos vértebras cervicales superiores se puede lograr mediante occipitospondilodesis.

Indicaciones: lesiones recientes de las dos vértebras cervicales superiores, acompañadas de inestabilidad de esta parte de la columna; subluxaciones atlantoaxiales progresivas después de un tratamiento conservador fallido; algunas anomalías congénitas de las vértebras cervicales superiores, que conducen a la inestabilidad de la columna; consecuencias de la laminectomía y otras intervenciones en las vértebras cervicales superiores, que causan inestabilidad de la columna; como método para prevenir la inestabilidad en la región cervical superior en algunos procesos tumorales y destructivos en las vértebras cervicales superiores; parálisis severa de los músculos cervicales.

Preparación preoperatoria. En caso de lesiones recientes, se realizará el examen clínico, neurológico y radiológico más rápido y minucioso posible. Si está indicado, se administrará el tratamiento farmacológico adecuado. Es necesario tratar con cuidado la columna cervical lesionada, inmovilizarla adecuadamente y evitar traslados y desplazamientos innecesarios de la víctima. La cabeza de la víctima debe estar completamente afeitada.

Se coloca a la víctima boca arriba. El asistente tira de la cabeza a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral con las manos. La cabeza se fija con las manos del asistente continuamente desde el momento en que llega la víctima hasta que se aplica tracción esquelética a los huesos de la bóveda craneal. Tras la intubación y el inicio del sueño anestésico, con tracción esquelética continua a lo largo del eje de la columna vertebral e inmovilización adicional de la cabeza, el asistente coloca a la víctima boca abajo. Se colocan almohadas planas de hule debajo de la parte superior del tórax y la frente de la víctima.

Anestesia: anestesia endotraqueal con respiración controlada.

Técnica de occipitospondilodesis. Los tejidos blandos se disecan capa por capa mediante una incisión lineal media desde la protuberancia occipital hasta la apófisis espinosa de las vértebras cervicales V-VI, siguiendo estrictamente la línea media. Si la incisión no se realiza estrictamente a lo largo de la línea media, sino que se desvía lateralmente del ligamento nucal, es posible que se produzca una hemorragia importante en los músculos del cuello. El hueso occipital se esqueletiza subperiósticamente desde la protuberancia occipital hasta el borde posterior del foramen magnum y a los lados del mismo. Estrictamente subperiósticamente, con la máxima precaución, se esqueletizan el arco posterior del atlas, las apófisis espinosas y los arcos del número necesario de vértebras cervicales subyacentes. Al esqueletizar el arco posterior del atlas, se debe tener especial cuidado de no dañar la arteria vertebral. También se requiere precaución debido a la posibilidad de subdesarrollo congénito del arco posterior del atlas o su daño. Si la intervención se realiza debido a una fractura de las raíces de los arcos axis o existen lesiones concomitantes en las secciones posteriores de otras vértebras, se debe extremar la precaución al esqueletizar las vértebras subyacentes. En general, los arcos de las vértebras cervicales son móviles, delgados y requieren una manipulación delicada. La orientación en los tejidos paravertebrales posteriores puede ser difícil debido a su impregnación con sangre vieja derramada. En intervenciones posteriores, la separación de los tejidos blandos de los arcos es difícil debido al tejido cicatricial formado. El sangrado profuso se detiene taponando la herida con gasas humedecidas con solución salina caliente. Se examina la zona afectada. Dependiendo de la presencia o ausencia de indicaciones, se realiza una revisión del contenido del canal espinal con una laminectomía preliminar o la extirpación del arco roto. En casos crónicos, puede ser necesario resecar el borde posterior del foramen magnum y disecar la duramadre.

En realidad, la occipitospondilodesis puede realizarse en dos variantes. La primera se limita a la aplicación de una sutura de alambre y está indicada únicamente para lesiones recientes. La segunda combina la aplicación de una sutura de alambre y un injerto óseo.

Opción 1. A 1 cm a la izquierda y a la derecha del centro del engrosamiento del hueso occipital formado por la línea nucal inferior, se perforan verticalmente dos canales paralelos de 1-1,5 cm de longitud en el espesor del hueso occipital con una broca de 2 mm de diámetro. Estos canales pasan en el espesor del hueso esponjoso entre la placa compacta externa y la placa vítrea del hueso occipital. Se perfora transversalmente una gota del mismo diámetro a través de la base de la apófisis espinosa de la segunda o tercera vértebra cervical. Se pasa un alambre de acero inoxidable con un diámetro de 1,5-2 mm a través de los canales en el hueso occipital en forma de U. Un extremo del alambre pasado es más largo que el otro. El extremo largo de la sutura de alambre se pasa a través del canal transversal en la base de la apófisis espinosa de la segunda o tercera vértebra cervical. La colocación necesaria de la cabeza se realiza bajo control visual. La sutura de alambre se aprieta y se anuda firmemente en forma de ocho. Se realiza hemostasia. Las heridas se suturan por capas. Se administran antibióticos. Se aplica un vendaje aséptico. Se realiza inmovilización externa mediante tracción esquelética durante 6-8 días, seguida de la aplicación de un vendaje craneotorácico. La sutura metálica elimina la posibilidad de levantar la parte posterior de la cabeza y, por lo tanto, protege la médula espinal de la compresión secundaria.

Esta variante de occipitospondilodesis permite completar rápidamente la intervención quirúrgica. Logra una estabilidad suficientemente fiable en la zona dañada de la columna. Se utiliza cuando la intervención quirúrgica no puede retrasarse debido a las circunstancias, cuando es extremadamente indeseable causar un trauma quirúrgico adicional al paciente o cuando la naturaleza de la lesión permite limitarse a dicha fijación. Las desventajas de esta variante de la operación incluyen la posibilidad de rotura del alambre y fallo de la sutura. Una vez que la víctima ha superado la fase de amenaza, si existen indicaciones adecuadas, es posible complementar la intervención con fijación osteoplástica en una segunda etapa.

La segunda opción, además de la aplicación de una sutura de alambre, proporciona inmediatamente una fijación osteoplástica adicional del occipital y la sección dañada de la columna. Dependiendo de las indicaciones para las que se realiza la intervención, además de las manipulaciones realizadas en la primera opción, se esqueletizan adicionalmente las apófisis espinosas y los arcos de las vértebras cervicales subyacentes. Se retira cuidadosamente hueso compacto de las apófisis espinosas y semiarcos hasta exponer el hueso esponjoso subyacente. Se colocan dos injertos de hueso compacto-esponjoso tomados de la tibia o de la cresta del ala ilíaca sobre el hueso esponjoso expuesto de los semiarcos a ambos lados de las bases de las apófisis espinosas. El diámetro de los injertos óseos es de 0,75 a 1 cm, y su longitud debe corresponder a la longitud del segmento de la columna vertebral que se va a fijar desde la superficie externa del hueso occipital más 0,75 a 1 cm. Se pueden utilizar tanto autoinjertos como homoinjertos, que deben colocarse de forma que su superficie esponjosa quede adyacente a la esponjosa expuesta de los semiarcos y las apófisis espinosas. Los extremos proximales de los injertos óseos se apoyan contra el occipital, cerca del borde posterior del foramen magnum. En los puntos de contacto de los injertos con el occipital, se forman surcos con una fresa o pequeños cinceles semicirculares, penetrando en el espesor de la capa esponjosa del occipital. Los extremos proximales de los injertos óseos se insertan en los surcos del occipital, y la parte restante, más distal, se fija a los arcos de las vértebras cervicales mediante suturas de nailon o alambre fino. Se forma una especie de puente óseo, que se proyecta desde el occipital hasta las vértebras cervicales. La herida ósea se rellena adicionalmente con fragmentos óseos. Si se realizó una laminectomía, no se colocan fragmentos óseos en la zona sin arcos. Se sutura la herida capa por capa. Se administran antibióticos. Se aplica un vendaje aséptico.

El alambre utilizado para la sutura debe ser de acero inoxidable de calidad suficientemente elástica. Como ya se mencionó, los injertos óseos se obtienen de la tibia o de la cresta del ala ilíaca. Se debe dar preferencia a los autoinjertos, pero también se pueden utilizar homoinjertos preservados en frío. La intervención se acompaña de una transfusión sanguínea intravenosa. La pérdida de sangre debe reponerse completa y rápidamente, y se debe mantener una respiración adecuada.

La extubación prematura del paciente es peligrosa. Solo cuando se tenga plena confianza en el restablecimiento de la respiración espontánea se podrá retirar el tubo de la tráquea. En la sala de postoperatorio debe estar listo para su uso inmediato: un juego de tubos de intubación, un equipo de respiración artificial, un juego de instrumentos de traqueotomía y un sistema de infusión intraarterial.

Tras la operación, se coloca a la víctima en una cama con una tabla de madera. Se coloca un cojín elástico suave bajo la zona del cuello para que la cabeza de la víctima mantenga la posición deseada. El cable del soporte de tracción de la bóveda craneal se coloca sobre un bloque fijado a la cabecera de la cama. Se suspende una carga de 4 a 6 kg.

Se utiliza tratamiento farmacológico sintomático para la fractura y el desplazamiento dentario axial en la articulación atlantoaxial. Se administran antibióticos. Según las indicaciones, se realiza un tratamiento de deshidratación. Entre el sexto y el octavo día, se retiran los puntos y el aparato de tracción. Se aplica un vendaje craneotorácico durante cuatro a seis meses, tras lo cual se retira. Con base en la radiografía, se decide si es necesario continuar con la inmovilización externa. La capacidad laboral se determina en función de las consecuencias de la lesión previa y la profesión de la víctima.

Artrodesis occipitocervical según I. M. Irger. La principal diferencia del método de artrodesis occipitocervical según I. M. Irger reside en la técnica de aplicación de la sutura de desherbado. Según los cálculos presentados, el autor del método lo considera más fiable y estable. La esencia del método es la siguiente.

Se coloca a la víctima de lado y se administra anestesia general. Se realiza una incisión media para diseccionar los tejidos y esqueletizar la escama del occipital, el arco posterior del atlas, las apófisis espinosas y los arcos de la segunda y tercera vértebras cervicales. En caso de subluxaciones anteriores del atlas, se recomienda resecar el arco posterior. Se esqueletiza con especial cuidado el borde posterior del foramen magnum, para lo cual se diseca la membrana atlantooccipital. Con un taladro, se perforan dos orificios pasantes, ubicados a 1,5 cm de la línea media y por encima del borde posterior del foramen magnum. Se inserta una sutura de alambre a través de estos orificios, de adelante hacia atrás a lo largo de la superficie anterior de la escama del occipital. Los extremos de la sutura insertada se pasan a través de la abertura en la apófisis espinosa de la segunda o tercera vértebra cervical y se anudan firmemente. La colocación y fijación de los injertos óseos se realiza de la misma manera que la describimos. El Dr. IM Irger destaca las dificultades de realizar una sutura con alambre.