Glaucoma congénito: causas y tratamiento

El glaucoma congénito primario es una forma de glaucoma infantil que se produce debido a una anomalía congénita en el desarrollo del sistema de drenaje ocular, principalmente la malla trabecular y el canal de Schlemm. La alteración del drenaje acuoso provoca una presión intraocular persistentemente elevada, distensión del globo ocular, daño del disco óptico y riesgo de pérdida irreversible de la visión. La tríada clásica de síntomas en lactantes es lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. [1]

En la mayoría de los niños, la enfermedad comienza en los primeros meses de vida y suele afectar ambos ojos. A esta edad, los tejidos son elásticos, por lo que el aumento de la presión ocular provoca un aumento del tamaño ocular y signos específicos como la ruptura de la membrana de Descemet (estrías de Haab) y la formación de un ojo de buey. El diagnóstico temprano es crucial, ya que el retraso en el tratamiento empeora el pronóstico. [2]

En los últimos años, se ha esclarecido la base molecular de la enfermedad. Los genes más frecuentemente implicados son CYP1B1 y LTBP2, así como elementos de la vía de señalización angiopoyetina-TEK, que regula el desarrollo del canal de Schlemm. Estos hallazgos explican parte de la variabilidad clínica y resaltan la importancia del asesoramiento genético familiar. [3]

Desde un punto de vista práctico, el glaucoma congénito primario es una "enfermedad quirúrgica": los medicamentos suelen servir como puente a la cirugía y como apoyo postoperatorio. La elección entre goniotomía, trabeculotomía de 360 grados, técnicas combinadas y dispositivos de drenaje depende de la edad, la transparencia corneal, la anatomía angular y la experiencia del equipo. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

En la actual Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, el glaucoma congénito primario se clasifica en la sección "Otras anomalías congénitas del ojo", con una entrada separada para "Glaucoma congénito" (código Q15.0). En las modificaciones nacionales, este código se utiliza para informes médicos y seguros. [5]

En la undécima revisión de la CIE, los glaucomas se agrupan en el bloque 9C61. Los glaucomas congénitos primarios y otros glaucomas en desarrollo se clasifican en la sección "Glaucoma del desarrollo". Esto facilita la coordinación posterior con códigos que reflejan el lado de la lesión, la gravedad, las afecciones asociadas y los rasgos genéticos. [6]

Tabla 1. Códigos y formulaciones

Sistema	Capítulo	Código	Formulación
CIE-10	Otras anomalías oculares congénitas	Q15.0	glaucoma congénito
CIE-11	Glaucoma	9C61	Bloqueo de paraguas para el glaucoma
CIE-11	Desarrollo de glaucoma	9C61.4	Glaucoma del desarrollo (incluido el congénito primario)

[7]

Epidemiología

Según estudios poblacionales, la incidencia promedio de glaucoma congénito primario oscila entre 1,5 y 3,4 casos por cada 100.000 nacidos vivos. Las tasas varían según la región y el grupo étnico, lo cual se relaciona con la estructura genética de las poblaciones y el acceso a la atención oftalmológica. [8]

En un análisis de cohorte a largo plazo, la incidencia general fue de 3,4 por 100.000 nacidos vivos, y la prevalencia en la población general fue de aproximadamente 4,3 por 100.000. La incidencia fue mayor en grupos con alta frecuencia de matrimonios consanguíneos. Estos datos confirman la importancia de los factores hereditarios. [9]

En los países occidentales, la incidencia reportada oscila entre 1 caso por cada 10.000 y 1 caso por cada 68.000 niños. El glaucoma congénito primario representa una proporción significativa de la ceguera infantil, con algunos informes que indican entre el 4,2 % y el 18 % de todos los casos. [10]

Los varones se ven afectados con mayor frecuencia, y ambos ojos se ven afectados en el 70-95% de los casos. La enfermedad suele manifestarse antes del año de edad, con mayor frecuencia durante los primeros 6 meses. Es importante considerar estas características al realizar la evaluación e informar a los padres. [11]

Tabla 2. Epidemiología del glaucoma congénito primario

Indicador	Rango o puntuación
Incidencia por cada 100.000 recién nacidos	1,5-3,4
Prevalencia en la población general por 100.000	alrededor de 4.3
Proporción de casos bilaterales	70-95%
Edad de aparición en la mayoría de los casos	hasta 12 meses

[12]

Razones

La causa principal es un defecto congénito en las estructuras del ángulo de la cámara anterior: la malla trabecular, la zona yuxtacanalicular y el canal de Schlemm. Esta afección se ha denominado tradicionalmente trabeculodisgenesia. Este defecto del desarrollo impide la salida del humor acuoso y aumenta la presión intraocular. [13]

Los factores genéticos desempeñan un papel fundamental. Las variantes patogénicas se identifican con mayor frecuencia en el gen CYP1B1 y, con menor frecuencia, en LTBP2. También se han descrito variantes raras en TEK y su ligando ANGPT1, que afectan la formación y la función del canal de Schlemm. La gravedad de los síntomas clínicos y la edad de aparición pueden depender de las variantes específicas. [14]

Estudios recientes demuestran la naturaleza poligénica de la enfermedad, que involucra múltiples vías, incluyendo la señalización de la angiopoyetina y los componentes de la matriz extracelular. Esto explica los frecuentes casos familiares con herencia autosómica recesiva y la mayor incidencia en poblaciones consanguíneas. [15]

Es probable que factores no genéticos influyan en la gravedad y la velocidad de progresión, pero el defecto congénito del drenaje sigue siendo el factor determinante. Por lo tanto, la corrección radical se logra mediante cirugía angular, no solo con medicamentos. [16]

Factores de riesgo

A nivel poblacional, un mayor riesgo se asocia con el matrimonio consanguíneo de los padres y la presencia de familiares con glaucoma congénito o infantil. Esto refleja la naturaleza autosómica recesiva de la herencia en una proporción significativa de casos. [17]

Ciertos grupos étnicos presentan una mayor frecuencia de mutaciones en CYP1B1 y LTBP2, lo que da lugar a conglomerados regionales. Si se identifica un solo caso en una familia, se recomienda asesoramiento genético y pruebas a los hermanos. [18]

El riesgo de progresión grave es mayor con la aparición temprana, la presión intraocular alta y el agrandamiento corneal significativo en el momento del diagnóstico. Estos mismos factores predicen la necesidad de reintervenciones. [19]

Los factores que contribuyen al diagnóstico tardío incluyen la falta de exámenes de rutina, la subestimación de los síntomas de la tríada y el acceso limitado a la oftalmología pediátrica. Los programas educativos para padres y pediatras reducen la incidencia de presentaciones tardías. [20]

Tabla 3. Factores de riesgo y su importancia

Factor	Mecanismo propuesto	Importancia clínica
Matrimonio consanguíneo	Aumento de la frecuencia de variantes autosómicas recesivas	Mayor riesgo de enfermedades en la descendencia
Presencia de un caso en la familia	Predisposición hereditaria	Está indicado el asesoramiento genético.
Edad temprana de debut	Defecto de salida grave	Curso más severo, operaciones repetidas más frecuentes
Retraso en el diagnóstico	Tríada de síntomas omitidos	Peores resultados en la visión

[21]

Patogenesia

El factor clave es el desarrollo anormal de la malla trabecular y el canal de Schlemm. El subdesarrollo o la desorganización de estas estructuras aumenta la resistencia al flujo de salida, lo que provoca una presión intraocular crónicamente elevada. En los bebés, el aumento de la presión estira las estructuras de colágeno, lo que provoca el agrandamiento de la córnea y el globo ocular. [22]

Estudios de genética molecular vinculan la enfermedad con anomalías en las vías que regulan la angiogénesis y la formación del canal de Schlemm, en particular la vía de señalización angiopoyetina-TEK. La deficiencia de la señalización de TEK o ANGPT1 reduce el desarrollo del canal y dificulta el drenaje. [23]

Las variantes de CYP1B1 y LTBP2 afectan la matriz extracelular y la formación del segmento anterior del ojo. Esto concuerda con los hallazgos histológicos: organización anormal del tejido trabecular y la región yuxtacanalicular. [24]

La comprensión de la patogénesis explica por qué la restauración temprana de la vía de salida fisiológica mediante cirugía angular es una estrategia básica y por qué es difícil lograr un control sostenido solo con gotas. [25]

Síntomas

La tríada clásica consiste en lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo. Los padres suelen notar que su hijo evita la luz brillante y bizquea. Estos signos reflejan edema corneal e irritación por presión alta. [26]

El examen externo revela agrandamiento de la córnea y el globo ocular (un ojo de buey), opacidad corneal y rotura de la membrana de Descemet. A medida que la afección progresa, se desarrolla una desviación miópica, lo que aumenta el riesgo de ambliopía. [27]

Objetivamente, se observan presión intraocular elevada, profundización de la cámara anterior y aumento de la excavación del disco óptico. En lactantes, la excavación reversible es posible tras la normalización de la presión, pero el tratamiento tardío provoca neuropatía persistente.

En un proceso bilateral, los síntomas pueden ser asimétricos. La forma unilateral es poco frecuente y requiere un diagnóstico diferencial especialmente cuidadoso. [28]

Clasificación, formas y etapas

Según la edad de aparición, se distingue entre glaucoma congénito, que aparece al nacer, glaucoma infantil, que aparece antes de los 3 años, y glaucoma juvenil, que aparece más tarde. En la práctica clínica, el término «glaucoma congénito primario» se utiliza con mayor frecuencia para el glaucoma que aparece en los primeros años de vida sin otras anomalías oftalmológicas. [29]

Según la anatomía del ángulo, se distingue entre trabeculodisgenesia aislada y formas que afectan el iris y la córnea. Estas distinciones son importantes para la planificación de intervenciones y el pronóstico.

El estadio se determina con base en una combinación de características estructurales y funcionales: el grosor de la capa de fibras nerviosas, la configuración del disco óptico y el campo visual en niños mayores. En niños pequeños, se utilizan indicadores biométricos objetivos e imágenes del disco. [30]

El glaucoma congénito primario se distingue de los glaucomas secundarios infantiles asociados con aniridia, síndrome de Axenfeld-Rieger, enfermedad de Sturge-Weber, inflamación o afecciones posquirúrgicas. La distinción precisa influye en el tratamiento. [31]

Complicaciones y consecuencias

Sin tratamiento, la enfermedad provoca neuropatía glaucomatosa persistente y pérdida del campo visual. Cuanto mayor y prolongada sea la presión intraocular, mayor será el riesgo de cambios irreversibles en el disco óptico. [32]

El agrandamiento, la inflamación y la opacidad corneales deterioran la visión y aumentan el riesgo de ambliopía. La distensión corneal crónica se acompaña de miopía y astigmatismo progresivos, que requieren corrección temprana y terapia de oclusión. [33]

Las complicaciones postoperatorias incluyen hemorragia en la cámara anterior, aumento temprano de la presión, inflamación, formación de cicatrices y, en casos refractarios, la necesidad de cirugías repetidas o procedimientos con láser. [34]

Cuando la cirugía primaria falla, a menudo se requieren dispositivos de drenaje o ciclofotocoagulación. Estos métodos ayudan a controlar la presión, pero requieren una selección cuidadosa y un seguimiento a largo plazo. [35]

Cuándo consultar a un médico

Un niño debe ser examinado inmediatamente por un oftalmólogo si presenta una combinación de lagrimeo, fotofobia y estrabismo o espasmos palpebrales, especialmente si presenta opacidad corneal o agrandamiento del ojo. Estos son signos clásicos que a menudo se pasan por alto en las primeras etapas. [36]

Es importante buscar atención médica si los síntomas son unilaterales o hay una diferencia notable en el tamaño del ojo. Cualquier sospecha de disminución de la fijación visual debe motivar una evaluación por parte de un oftalmólogo pediátrico. [37]

Tras el diagnóstico, el calendario de visitas se determina individualmente, pero el seguimiento suele ser frecuente durante los primeros meses. Si se detectan signos de deterioro de la transparencia corneal, aumento del lagrimeo o fotosensibilidad, es necesaria una visita no programada. [38]

Los pediatras y los padres deben recordar que en los niños pequeños, medir la presión arterial en el consultorio es difícil y, en ocasiones, se requiere un examen bajo anestesia, que debe realizarse de acuerdo con un protocolo estandarizado. [39]

Diagnóstico

Paso 1. Examen y tonometría. Se evalúa la presencia de una tríada de síntomas, la transparencia corneal, el tamaño corneal y ocular, y la reactividad a la luz. La presión intraocular se mide lo antes posible, considerando el impacto de la ansiedad y la anestesia en las lecturas. En niños, se utiliza la tonometría de aplanación y la comparación con un tonómetro portátil Perkins. [40]

Paso 2. Biometría y evaluación corneal. Mida el diámetro corneal horizontal con un calibrador. Valores normales: aproximadamente 10 mm al nacer, ≥ 11 mm en recién nacidos y > 12 mm hasta el año de edad se consideran sospechosos; > 13 mm a cualquier edad es altamente sospechoso. Busque estrías de Haab y signos de edema. [41]

Paso 3. Gonioscopia e imágenes del segmento anterior. Si la córnea está suficientemente clara, se realiza una gonioscopia, generalmente bajo anestesia general en lactantes. De ser necesario, se utilizan biomicroscopía ultrasónica y tomografía de coherencia óptica del segmento anterior para confirmar anomalías angulares y descartar causas secundarias. [42]

Paso 4. Evaluación del nervio óptico y posterior estadificación. Documentación fotográfica del disco, medición de la capa de fibras nerviosas y perimetría en niños mayores tras la estabilización. Estos datos constituyen la base para el seguimiento. [43]

Tabla 4. Puntos de referencia diagnósticos

Parámetro	Norma o umbral de sospecha
Diámetro corneal al nacer	unos 10 mm
Sospecha en un recién nacido	≥ 11 mm
Sospecha hasta 12 meses	> 12 milímetros
Alta probabilidad a cualquier edad	> 13 milímetros

[44]

Diagnóstico diferencial

El glaucoma congénito primario se distingue de la megalocórnea, en la que la córnea está agrandada, pero la presión es normal y no hay estrías de Haab ni edema. La exploración del disco y la monitorización de la presión dinámica son importantes. [45]

Es necesario descartar síndromes asociados al glaucoma infantil: aniridia, síndrome de Axenfeld-Rieger, anomalía de Peters y síndromes neurocutáneos como la enfermedad de Sturge-Weber. Esto implica examen con lámpara de hendidura, gonioscopia y, si es necesario, pruebas genéticas. [46]

Es importante el diagnóstico diferencial con el glaucoma posquirúrgico e inflamatorio, así como con el glaucoma secundario a catarata congénita. El contexto clínico, la anamnesis y los datos de la exploración suelen permitir una distinción fiable entre ambas afecciones. [47]

En casos de opacidad corneal severa, a veces se requiere un enfoque paso a paso: primero, alivio de la hinchazón y mejora de la visualización, luego gonioscopia y cirugía. [48]

Tratamiento

El primer principio es reducir rápidamente la presión intraocular y proteger la córnea y el nervio óptico antes de la cirugía. Los betabloqueantes tópicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica se utilizan como apoyo farmacológico inicial. Estos reducen la producción de humor acuoso y ayudan a mejorar la transparencia corneal para una cirugía segura. Para síntomas graves, se prescriben ciclopléjicos y gotas antiinflamatorias durante un tratamiento corto. [49]

Los análogos tópicos de prostaglandinas tienen un efecto menos predecible en niños que en adultos y, por lo tanto, no se consideran terapia de primera línea. Se utilizan como una opción adicional cuando el control de la presión arterial es insuficiente con otros tratamientos. En algunos casos, pueden ser eficaces en algunos pacientes, pero su función general es de apoyo. [50]

Los agonistas alfa, como la brimonidina, están contraindicados en niños pequeños debido al riesgo de depresión del sistema nervioso central y respiratoria. No deben utilizarse en niños menores de 2 años. Esta norma debe seguirse estrictamente, ya que se han notificado casos de efectos adversos graves. [51]

Los inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, se utilizan para el control de la presión a corto plazo y la reducción del edema corneal antes de la cirugía. Su prescripción requiere la evaluación de los electrolitos y la función renal, así como el ajuste de la dosis según el peso. [52]

El procedimiento básico para una córnea limpia es la goniotomía. Consiste en realizar una incisión en la malla trabecular desde el interior, debajo del goniolente, lo que restablece el flujo de salida. Este método es eficaz en casos con buena visibilidad y aparición temprana, especialmente cuando la anatomía del ángulo permite un acceso completo. [53]

Si la córnea está opacada o el acceso al ángulo es limitado, se opta por una trabeculotomía ab externo. Una opción moderna es la trabeculotomía circular de 360 grados con una guía de luz de microcatéter, que permite el tratamiento de todo el ángulo con un solo acceso y ha demostrado mejores resultados que la trabeculotomía parcial. [54]

La trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia y otras opciones de 360 grados son cada vez más preferidas en centros con la experiencia adecuada, incluso en casos de cirugía primaria fallida. Aumentan la probabilidad de normalización sostenida de la presión y reducen la necesidad de intervenciones repetidas. [55]

En casos de enfermedad refractaria o fracasos múltiples, se utilizan cirugías combinadas, como trabeculotomía con trabeculectomía, o se implantan dispositivos de drenaje. Los datos a largo plazo sobre dispositivos de drenaje en niños son contradictorios: suelen ser eficaces durante el primer año, pero después de varios años, su éxito disminuye, requiriendo observación y, a menudo, revisiones. [56]

La ciclofotocoagulación está indicada en casos graves y resistentes o como paso en una estrategia compleja. La ciclofotocoagulación transescleral con diodo y la ciclofotocoagulación endoscópica reducen la producción de humor acuoso, pero se asocian con riesgo de hipotonía y otras complicaciones, por lo que requieren una decisión equilibrada y una selección individualizada de los parámetros. [57]

En el posoperatorio, la terapia antiinflamatoria, la monitorización de la presión y la corrección refractiva son importantes para prevenir la ambliopía. La monitorización se realiza con frecuencia durante las primeras semanas, y posteriormente se adopta un programa individualizado. Si se detectan signos de presión recurrente o edema corneal residual, se consideran procedimientos adicionales. [58]

Tabla 5. Grupos de fármacos y características en niños

Grupo	Efecto principal	Notas de seguridad
Betabloqueantes	Disminución de la producción de humor acuoso	Riesgo de bradicardia y broncoespasmo, ajuste de dosis según el peso.
Inhibidores locales de la anhidrasa carbónica	Disminución de la producción	Puede causar irritación, compatible con betabloqueantes.
Inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica	Reducción rápida de la presión	Monitorización de electrolitos y función renal
Análogos de prostaglandinas	Aumento del flujo de salida uveoescleral	El efecto en los niños es variable, no es de primera línea.
Agonistas alfa	Reducción de la producción y mejora de la rotación del personal	La brimonidina está contraindicada en niños menores de 2 años.

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Tabla 6. Opciones e indicaciones quirúrgicas

Procedimiento	¿Cuando es preferible?	Beneficios clave
Goniotomía	Córnea clara, aparición temprana	Reconstrucción fisiológica interna del ángulo.
Trabeculotomía ab externo	Córnea nublada, visibilidad limitada	No depende de la transparencia, acceso desde el exterior
Trabeculotomía circular de 360 grados	Casos primarios y refractarios	Procesamiento de toda la esquina, mayor eficiencia.
Operaciones combinadas	En caso de fracaso de la cirugía angular	Aumenta la posibilidad de control de la presión.
Dispositivos de drenaje	Múltiples fracasos de las intervenciones primarias	Control de anatomía compleja
Ciclofotocoagulación	Casos refractarios	Producción reducida pero riesgo de complicaciones

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Prevención

No existe una prevención específica para este defecto congénito, pero es posible reducir la incidencia del diagnóstico tardío. Educar a los pediatras y a los padres para que reconozcan la tríada y los signos de agrandamiento corneal aumenta la probabilidad de derivación temprana al oftalmólogo. [61]

Se recomienda la asesoría genética para familias con un caso confirmado. Esta ayuda a analizar los riesgos para futuros embarazos y la necesidad de realizar pruebas oftalmológicas tempranas a los recién nacidos en la familia. [62]

El desarrollo de centros especializados en oftalmología pediátrica y protocolos estandarizados para el examen bajo anestesia mejora la precisión diagnóstica y la seguridad del tratamiento. [63]

Es importante que los oftalmólogos desarrollen una ruta: la cirugía rápida después de una breve preparación del medicamento aumenta la posibilidad de preservar la visión y reduce el número de intervenciones repetidas. [64]

Pronóstico

El pronóstico se determina por la edad de aparición, la presión máxima registrada, el tamaño de la córnea al inicio del estudio y la rapidez con la que se remite al paciente a cirugía. Con una intervención temprana, un porcentaje significativo de niños logra controlar la presión y una visión funcionalmente significativa. [65]

Las técnicas quirúrgicas angulares modernas, en particular la trabeculotomía circular de 360 grados, muestran tasas de éxito más altas que la trabeculotomía parcial, lo que mejora los resultados a largo plazo. Sin embargo, algunos pacientes requieren reintervenciones. [66]

Si se requieren dispositivos de drenaje, la probabilidad de éxito disminuye a largo plazo, por lo que el seguimiento y las posibles revisiones siguen siendo parte del plan de tratamiento. La ciclofotocoagulación es eficaz como paso en casos refractarios, pero requiere precaución debido al riesgo de complicaciones. [67]

Una parte importante del pronóstico es la corrección refractiva y la prevención de la ambliopía. El seguimiento regular permite la detección temprana de la hipertensión arterial recurrente y la preservación de la visión funcional. [68]

Tabla 7. Factores pronósticos

Factor	Influencia
Edad de aparición hasta 6 meses	Curso más severo, con mayor frecuencia intervenciones múltiples
Presión máxima y su duración	Mayor riesgo de neuropatía
Diámetro corneal en el momento del diagnóstico	Indicador indirecto de duración y gravedad
Periodo desde el diagnóstico hasta la cirugía	Cuanto más corto, mejor el resultado.

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Preguntas frecuentes (FAQ)

Pregunta 1. ¿Se puede curar el glaucoma congénito primario solo con gotas?
Las gotas ayudan a reducir temporalmente la presión y a preparar la córnea para la cirugía, pero no corrigen el defecto congénito del drenaje. El control a largo plazo se logra con cirugía angular y mantenimiento posterior. [70]

Pregunta 2. ¿Cuándo se debe optar por la goniotomía y cuándo por la trabeculotomía?
Si la córnea está limpia y el ángulo es claramente visible, la goniotomía es la primera opción natural. Si la córnea está turbia o la visibilidad es limitada, se prefiere la trabeculotomía ab externo; en los centros modernos, se utiliza la trabeculotomía circular de 360 grados. [71]

Pregunta 3. ¿Cuáles son los riesgos de la brimonidina en niños pequeños?
Está contraindicada en menores de 2 años debido al riesgo de depresión del sistema nervioso central y respiratoria. Si es necesario, se utilizan otras clases de antihipertensivos. [72]

Pregunta 4. ¿Con qué frecuencia debo realizarme un seguimiento postoperatorio?
Se recomienda un seguimiento frecuente durante las primeras semanas, y posteriormente los intervalos se ajustan individualmente. La evaluación regular de la presión, la transparencia corneal, el estado del disco y la refracción es importante para prevenir la ambliopía. [73]

Pregunta 5. ¿Qué papel desempeña la genética?
Los genes más comúnmente implicados son CYP1B1 y LTBP2, así como variantes raras en TEK y ANGPT1. El asesoramiento genético ayuda a planificar el seguimiento familiar y el cribado neonatal temprano. [74]

Tabla 8. Minilista de verificación para el manejo del paciente

Escenario	Qué hacer
Sospecha	Evaluar la tríada, medir la presión y el diámetro corneal.
Preparación	Reducción de la presión con gotas y, si es necesario, sistémicamente, cicloplejía.
Intervención	Elección de goniotomía, trabeculotomía de 360 grados o alternativas
Período postoperatorio	Tratamiento con esteroides, control de la presión arterial y corrección refractiva.
A largo plazo	Monitorización de disco, campos, refracción y ambliopía

[75]