Hemofiltración

La hemofiltración se basa en el uso de una membrana de alta permeabilidad en un hemofiltro, que está conectado a la arteria y la vena con la ayuda de líneas de hemodiálisis modificadas. El gradiente de presión arteriovenosa crea la posibilidad de circulación sanguínea a través del circuito extracorpóreo sin el uso de una bomba. La continuación lenta de la ultrafiltración y la reinfusión de líquidos son las principales formas de mantener el equilibrio de líquidos en pacientes en unidades de cuidados intensivos. La hemofiltración arteriovenosa permanente se basa únicamente en la convección. La purificación de la sangre se logra a través de la ultrafiltración y el reemplazo de la pérdida de fluido durante la filtración, en contraste con la difusión utilizada en la hemodiálisis "clásica". Desde los años 80 del siglo pasado en pacientes cuya condición crítica no permitía el uso de otros tipos de PTA, esta técnica se ha usado regularmente en unidades de cuidados intensivos. Es importante señalar que su uso hizo posible que las clínicas que no estaban equipadas con equipos de hemodiálisis y equipos realizaran PTA en pacientes con insuficiencia renal aguda. La ventaja incondicional de la hemofiltración arteriovenosa permanente es la ausencia de influencia negativa en el sistema circulatorio y la posibilidad de un control adecuado del equilibrio hídrico. Además, la capacidad de llevar a cabo pacientes con tratamiento intensivo de oligoanuria, incluida infusión-transfusión y terapia farmacológica, nutrición parenteral y enteral. Pero en pacientes con el síndrome de disfunción orgánica múltiple, se revelaron ciertas limitaciones en este método. La eficacia máxima, que se puede lograr con su ayuda, alcanza 14-18 l de ultrafiltrado por día. Por lo tanto, la eliminación diaria de urea no puede superar los 18 litros. Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes con síndrome de disfunción orgánica múltiple tienen un marcado estado de hipercatabolismo, este aclaramiento de urea conduce a un control insuficiente de su nivel y, por supuesto, a un tratamiento inadecuado.

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Mecanismo de acción

Cuando la sangre se perfunde a través de una hemofiltración con filtrado, se elimina una amplia gama de tóxicos que circulan libremente y sus metabolitos (peso molecular a prealbúmina). El filtrado es comparable en composición a la orina primaria formada en los riñones. La cantidad de sustancias tóxicas que debe eliminarse depende del volumen del líquido reemplazado en el lecho vascular. La intensidad de la desintoxicación es proporcional a la tasa de filtración y al coeficiente de metabolización de los tamices a través de esta membrana semipermeable. El volumen de reposición de líquidos y la duración del procedimiento se determinan según los parámetros clínicos y biológicos del paciente.

El paso libre de líquido a través de la membrana en la corriente de sustancias osmóticamente activas almacena una osmolaridad inicial de la sangre y bcc deshidratación isoosmolar subyace en la prevención de la hiperhidratación intracelular y el edema cerebral (síndrome de desequilibrio).

Un inconveniente importante es el acceso flujo sanguíneo inestable en el circuito extracorpóreo debido a un gradiente de disminución arteriovenosa con hipotensión observada a menudo en pacientes en unidades de cuidados intensivos, o circuito de circulación de la trombosis y el filtro. Estas complicaciones se observan a menudo en la hemofiltración arteriovenosa constante, debido a su alta velocidad conduce a un aumento significativo en el hematocrito, la viscosidad sanguínea y el volumen sanguíneo hiperproteinemia dentro del filtro que el flujo sanguíneo durante la desaceleración de la thrombosing circuito extracorpóreo. Estas deficiencias del método a menudo causan el cese del tratamiento extremadamente necesario del paciente, lo que reduce su eficacia general. Todo esto dio lugar a una restricción sustancial del uso de hemofiltración arteriovenosa en terapia intensiva y el desarrollo de nuevos medios y métodos de PTA sustitución constante.

Gracias a la introducción en la práctica clínica de los catéteres de doble lumen, y la perfusión de la nueva generación de módulos fue generalizada hemofiltración veno-venosa y hemodiafiltración venovenosa, que se consideran "patrón oro" para el tratamiento de diálisis en la UCI. Con estos tratamientos, se usa un módulo de perfusión para proporcionar flujo sanguíneo a través del circuito extracorpóreo. Debido al uso de convección, ultrafiltración y difusión, la eficacia del método aumenta significativamente. El flujo de sangre no superior a 200 ml / min, con una tasa similar de dializado, presentada en contracorriente a la dirección del flujo sanguíneo, hace que sea posible mantener un espacio libre de urea a valores altos durante el procedimiento (a 100 ml / min).

Hemodiafiltración veno-venosa continua en comparación con la hemodiálisis "clásico" proporciona bulynuyu estabilidad hemodinámica, control ilimitado del equilibrio de líquidos, permite un soporte nutricional adecuado, hace que sea posible el control de la concentración de sustancias disueltas, para corregir o prevenir el desarrollo de desequilibrio electrolítico. Publicado en 2000, Claudio Ronco de ensayos controlados aleatorios han mostrado que un aumento del volumen en terapias de hemofiltración constantes puede mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia renal aguda y sepsis. Los beneficios potenciales de la creciente ultrafiltración volumen se asocia con una influencia positiva sobre los mediadores PTA sepsis constantes humorales, son adsorbidos sobre la membrana de filtro o directamente mostrada por el proceso de convección. Este estudio demostró la validez de aumentar la "dosis" de hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal aguda y sepsis.

Por lo tanto, esta técnica hoy en día sirve como una forma efectiva de soporte artificial de la función renal y tiene indicaciones "no adrenales" para la purificación de la sangre en la terapia intensiva compleja para insuficiencia orgánica múltiple y sepsis.

El uso de sintético, biocompatible, poseen una membrana de alta permeabilidad por convección que permite conseguir una ganancia en el aclaramiento de sustancias con peso molecular medio, principalmente citocinas, muchos de los cuales son solubles en agua. Debido a esto, es posible reducir su concentración en el torrente sanguíneo usando técnicas de purificación de sangre extracorpórea. Dado que muchos de los mediadores pro-y anti-inflamatorios se refiere a materiales con estudios de peso molecular "promedio", se llevan a cabo constantemente que examinan la eficacia de las técnicas convectivas (hemofiltración y hemodiafiltración) en su eliminación. Los resultados de la investigación experimental y clínica en los últimos años muestran que mediante el uso de los métodos modernos de desintoxicación extracorporal consigue eliminar sólo un número limitado de moléculas "medio", como las citocinas, componentes del complemento, y otros. Por supuesto, el mecanismo de convección de transferencia de masa es significativamente más eficaz en este sentido que la difusión Sin embargo, generalmente cuando se realizan procedimientos permanentes en pacientes con insuficiencia renal aguda, se usa una "dosis renal" de la tasa de hemofiltración a 2 l / h. Esta dosis es suficiente para la implementación de una PTA adecuada y una capacidad mínima, clínicamente insignificante, para eliminar los mediadores inflamatorios. Por otro lado, se demostró que la adsorción de mediadores de la inflamación en la membrana hemofiltro es muy significativo, particularmente en las primeras etapas de una purificación de la sangre extracorpóreo (primeras 2-3 horas desde el inicio del procedimiento). Adsorción de citoquinas circulantes, y componentes del complemento en un filtro de membrana porosa para reducir temporalmente su concentración en plasma que tiene una sustancial como relevancia biológica y clínica. Desafortunadamente, las membranas hemofiltros no están destinadas a la sorción y, a medida que los poros se saturan, su eficacia en la eliminación de citoquinas se reduce rápidamente.

Por lo tanto, la hemofiltración "dosis renal" (para 2 litros / hora) es suficiente para sustituir la función renal en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, pero insuficiente para cambiar el nivel de mediadores de la inflamación en el síndrome de insuficiencia orgánica múltiple y sepsis. Por lo tanto, la hemofiltración permanente para la sepsis no se usa, excepto en casos de su combinación con disfunción renal severa.

Hemofiltración de alto volumen

Según la investigación, en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple y sepsis, las ventajas de usar hemofiltración veno-venosa de alto volumen son obvias. Los estudios clínicos han demostrado la eficacia de gran volumen hemofiltración veno-venosa con una reducción de la mortalidad entre los pacientes con parámetros de sepsis y hemodinámicas mejoradas debido a la menor demanda en el uso de vasopresores y agonistas. Según la investigación, el aumento de la dosis de hemofiltración por encima de la "dosis renal" habitual tiene un efecto positivo en la supervivencia de los pacientes con síndrome de disfunción orgánica múltiple.

La velocidad de ultrafiltración con este método alcanza 6 l / ho más, y el volumen diario es de 60-80 l. La hemofiltración venosa venosa de alto volumen se usa solo durante el día (6-8 horas) y la técnica se llama pulsátil. Esto se debe a la necesidad de una alta velocidad de flujo sanguíneo, un cálculo preciso del volumen de ultrafiltración y una mayor necesidad de soluciones de reemplazo.

Las causas del efecto positivo de la hemofiltración venoso-venosa de alto volumen en la terapia compleja de la sepsis:

• El acortamiento de la fase proinflamatoria de la sepsis mediante el filtrado de la porción libre de las citocinas, lo que reduce las lesiones concomitantes de órganos y tejidos.
• Disminución de la concentración y la eliminación de componentes de la sangre responsables de un estado de shock en seres humanos (la endotelina-1, responsable de la temprano desarrollo de hipertensión pulmonar durante la sepsis; endocannabinoides responsables de vazoplegii; miocardio-depresiva factor implicado en la patogénesis de la insuficiencia cardíaca congestiva en sepsis).
• Reducción de la concentración en el plasma del factor PAM (inhibidor de la activación del plasminógeno), reducción de la coagulopatía intravascular difusa. Se sabe que el nivel de PAI-I en la sepsis se correlaciona con valores altos en la escala APACHE II y un nivel significativo de mortalidad.
• Disminución de las manifestaciones de inmunoparalidad después de la sepsis y reducción del riesgo de infección secundaria.
• Supresión de apoptosis de macrófagos y neutrófilos.

Por lo tanto, de gran volumen veno-venosa hemofiltración - método de desintoxicación extracorpórea, lo que permite reducir significativamente la concentración plasmática de la mayoría de los mediadores de la inflamación, proporcionando la capacidad de "control" de reacción inflamatoria sistémica. Sin embargo, los filtros y las membranas utilizadas para la hemofiltración en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda con el tamaño de sus poros y los factores de tamizado son poco probables de ser significativos para la terapia extracorpórea de la sepsis.