Hepatitis C crónica: tratamiento

El tratamiento crónico de la hepatitis C implica un tratamiento largo y complejo. Sin embargo, desafortunadamente, el tratamiento no puede considerarse satisfactorio. La normalización de la actividad transaminasa sérica durante el tratamiento se observa en el 50% de los pacientes; mientras que el 50% de ellos se exacerbó más tarde, por lo que solo se puede lograr un efecto persistente en el 25% de los pacientes. Si se usa el VHC-ARN para el control en suero, entonces la efectividad del tratamiento para la hepatitis C crónica será menor.

Los resultados pueden evaluarse determinando la actividad de ALT en dinámica. Desafortunadamente, este indicador no refleja con precisión el efecto del tratamiento de la hepatitis C crónica. La definición de ARN del VHC en la dinámica es de gran importancia. Una biopsia de hígado antes del inicio del tratamiento le permite verificar el diagnóstico. No comience el tratamiento para la hepatitis C crónica en pacientes con una biopsia hepática que muestre una lesión mínima, y el ARN del VHC en la prueba de PCR no está disponible. En pacientes con cirrosis, la probabilidad de lograr una mejoría en el tratamiento es extremadamente pequeña.

La selección de pacientes para el tratamiento de la hepatitis C crónica es muy complicada y requiere la consideración de muchos factores. Los factores favorables asociados con el paciente incluyen el sexo femenino, la falta de obesidad y la actividad normal del suero de GGTP, la baja prescripción de infección y la ausencia de signos histológicos de cirrosis. Factores favorables asociados con el virus son bajos niveles de viremia, genotipo II o III y la homogeneidad de la población viral.

Resultados insatisfactorios asociados con el genotipo 1b, atribuidos a las mutaciones del gen N55A.

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Tratamiento farmacológico para la hepatitis C crónica

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Interferón-a

El esquema adoptado de tratamiento de la hepatitis C crónica con interferón-a proporciona la inyección de 3 millones de unidades 3 veces a la semana durante 6 meses. Hasta ahora, no está claro si los resultados pueden mejorarse cambiando el régimen de tratamiento, por ejemplo, aumentando la dosis o la duración del tratamiento. En un estudio controlado, los pacientes con hepatitis A o B crónica recibieron una dosis inicial de interferón de 3 millones de unidades 3 veces a la semana durante 6 meses. Se dividieron en 3 grupos: en el 1er grupo, la terapia se continuó durante otros 6 meses, la segunda se usó en una dosis más baja durante 12 meses y en la 3ª se administró un placebo. La observación se llevó a cabo durante 19-42 meses. Una proporción significativa de pacientes que recibieron 3 millones de unidades 3 veces a la semana durante 12 meses normalizaron la actividad de ALT, el suero se volvió ARN negativo de VHC y mejoró la imagen histológica.

Factores asociados con el efecto beneficioso del tratamiento antiviral de la hepatitis C crónica

Factores asociados con el paciente

• Edad menor de 45 años
• Sexo femenino
• La falta de obesidad 5 años
• La durabilidad de la infección es menor que
• Ausencia de coinfección con HBV
• Ausencia de inmunosupresión
• Ausencia de alcoholismo
• Aumento moderado en la actividad de ALT
• Actividad normal de GGTP
• Biopsia hepática: baja actividad del proceso
• Ausencia de cirrosis

Factores asociados con el virus

• Bajos niveles séricos de HCV-RNA
• Genotipo II o III
• Uniformidad de la población de virus
• Bajo contenido de hierro en el hígado

Tres regímenes para el tratamiento de la hepatitis C crónica con IFN-a (la dosis inicial de 3 millones de unidades 3 veces a la semana durante 6 meses)

Tácticas de tratamiento	Normalización de ALT,%	Mejora en el examen histológico,%	Desaparición del ARN del VHC,%
Tratamiento adicional dentro de los 6 meses posteriores a la dosis inicial	22.3	69	65
1 millón de unidades 3 veces a la semana durante 12 meses	9.9	47	27th
Interrupción del tratamiento	9.1	38	31

En otro estudio, la prolongación de la terapia de 28 a 52 semanas aumentó el número de pacientes con una mejoría sostenida de 33.3 a 53.5%. Sin embargo, el 38% de los pacientes eran resistentes al tratamiento prolongado de la hepatitis C crónica con interferón. La extensión del tratamiento a 60 semanas también aumentó la proporción de pacientes con un efecto persistente. El tratamiento a largo plazo de la hepatitis C crónica está indicado para pacientes con un alto nivel de viremia en el período anterior al tratamiento.

Resultados de un estudio aleatorio realizado en Italia mostraron que el efecto duradero es más común en pacientes tratados con interferón administrado a 6 millones de unidades 3 veces por semana durante 6 meses con una corrección posterior de la dosis dependiendo de la actividad de ALT y la continuación del tratamiento de hasta 12 meses . Casi la mitad de los pacientes con firmeza normalizado los niveles de ALT, desapareció de HCV-PHK suero y mejorado la histología hepática. Sin embargo, los pacientes difieren en una edad relativamente joven, una baja prescripción de infección por HCV y una baja incidencia de cirrosis. Los buenos resultados obtenidos no pueden reflejar la imagen general.

La dosis más efectiva de interferón y la duración del curso no se han establecido finalmente. Un metaanálisis de 20 ensayos aleatorizados mostró que la mejor relación eficacia / riesgo se obtuvo a una dosis de 3 millones de unidades 3 veces por semana y una duración del curso de al menos 12 meses; El efecto persistente del tratamiento persistió durante 1 año. Si no mejora en 2 meses, el tratamiento no debe continuarse. Varios resultados mejorados se logran con dosis crecientes.

En niños que reciben 5 millones de unidades / m ² durante 12 meses, se puede lograr la normalización persistente de la actividad de ALT y la desaparición del ARN del VHC en el 43% de los casos.

Con la mejora de la función hepática en la hepatitis C crónica y la cirrosis, la incidencia del carcinoma hepatocelular disminuye.

La presencia de anticuerpos en los microsomas de la glándula tiroides antes de iniciar la terapia con interferón es un factor de riesgo para el posterior desarrollo de la disfunción tiroidea. En ausencia de anticuerpos antitiroideos, el riesgo de disfunción tiroidea es significativamente menor.

En pacientes con anti-LKM positivo con hepatitis C crónica en el tratamiento de la hepatitis C crónica, el interferón aumenta el riesgo de desarrollar efectos secundarios del hígado. Sin embargo, este riesgo es mínimo en comparación con el efecto esperado. Sin embargo, tales pacientes necesitan un control cuidadoso de la función hepática.

El tratamiento de la hepatitis C crónica en pacientes que experimentaron una exacerbación después del tratamiento con interferón o no tuvieron efecto parece ser difícil. En algunos casos, se puede lograr una mejoría aumentando la dosis de interferón a 6 millones de unidades 3 veces por semana. Otros deben considerar combinar la terapia con interferón con ribavirina. En muchos casos, es necesario limitarse al apoyo psicológico y la supervisión regular.

Combinación de interferón con ribavirina

La ribavirina es un análogo de la guanosina con un amplio espectro de actividad contra virus que contienen ARN y ADN, incluida la familia de flavivirus. En pacientes con infección crónica por VHC, reduce temporalmente la actividad ALT, pero tiene poco efecto sobre el nivel de ARN-VHC, que puede aumentar.

El cambio en el esquema para el tratamiento adicional de IFN a los 2 meses desde el comienzo (3 millones de unidades 3 veces a la semana), dependiendo de la actividad de ALT

Actividad ALT	Tácticas de tratamiento
Normal	Continuación en una dosis de 3 millones de unidades
Reducción parcial	Aumenta a 6 millones de unidades
No disminuye	Interrupción del tratamiento

La ventaja de la ribavirina es la administración oral; los efectos secundarios son mínimos e incluyen molestias leves en el abdomen, la hemólisis (durante el tratamiento de la hepatitis C crónica debe controlar los niveles de hemoglobina y de bilirrubina sérica) e hiperuricemia. La hemólisis puede conducir a un aumento en la deposición de hierro en el hígado.

Los estudios sugieren que la administración de ribavirina en combinación con interferón aumenta el efecto antiviral, especialmente en aquellos pacientes que no han podido lograr un efecto estable en el tratamiento con un interferón. Ribavirin se prescribe en una dosis de 1000-1200 mg / día en 2 dosis. La dosis de interferón es de 3 millones de unidades 3 veces por semana. Ambas drogas son recetadas por 24 semanas. El tratamiento de la hepatitis C crónica se acompaña de una disminución de la actividad de ALT, la desaparición persistente del ARN del VHC en el 40% de los pacientes y una disminución de la actividad del proceso inflamatorio y necrótico según la biopsia hepática. La combinación de estos medicamentos también fue efectiva en las recaídas después de un curso de tratamiento con interferón en pacientes sin cirrosis. La comparación de los resultados del tratamiento con interferón y ribavirina, una combinación de los mismos indica que la ribavirina da efecto transitorio, y cuando la asignación de la combinación de fármacos y el efecto prueba completa es posible llegar a más que el tratamiento con interferón solo. En otro estudio, un tratamiento de 6 meses de hepatitis C crónica con interferón y ribavirina condujo a una normalización de la actividad transaminasa sérica en el 78% de los pacientes, que persistió durante 5 meses después del tratamiento. En el tratamiento con interferón solo, la normalización de la actividad transaminasa se logró en el 33%, con la monoterapia con ribavirina, la actividad de las transaminasas no volvió a la normalidad.

Estos estudios se realizaron en un pequeño número de pacientes. Actualmente, se están llevando a cabo estudios multicéntricos con la inclusión de pacientes que reciben interferón por primera vez, pacientes cuyo interferón no fue efectivo y pacientes que desarrollaron una exacerbación después del tratamiento con interferón. Se debe determinar si una combinación costosa de interferón y ribavirina es efectiva en el tratamiento de la hepatitis C crónica y si es más asequible que la disponible actualmente.

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Ácido ursodesoxicólico

El ácido ursodesoxicólico puede mejorar la función hepática en pacientes con hepatitis crónica. Es efecto especialmente favorable sobre el componente "biliar": una reducción en la actividad de las transaminasas séricas y GGT, metaplasia ductular grado, la destrucción de los conductos biliares, y cambios en el citoesqueleto.

La adición de ácido ursodesoxicólico a la terapia con interferón aumenta significativamente el período durante el cual la actividad de ALT permanece dentro de los límites normales. Sin embargo, no conduce a la desaparición del ARN del VHC de la sangre y no mejora la imagen histológica en el hígado.

Remoción del hígado de hierro

La hepatitis C crónica, cuyo tratamiento fue efectivo con el uso de interferón, la concentración de hierro en el hígado es menor que en los pacientes que no respondieron a este tratamiento. El aumento del contenido de hierro se puede reflejar en el estado de los procesos oxidativos y hace que la célula se desintegre fácilmente. El sangrado para la eliminación de hierro en combinación con el uso de interferón puede mejorar la efectividad del tratamiento (según la actividad de ALT y el nivel sérico de VHC-ARN) y reducir la probabilidad de exacerbaciones.

Nuevos agentes antivirales

El desarrollo de nuevos agentes antivirales y vacunas se ve obstaculizado por la imposibilidad de obtener un cultivo celular adecuado para el VHC. Sin embargo, el conocimiento de la biología molecular del VHC llevó a la identificación de funciones específicas asociadas con ciertas regiones del virus. Estos últimos incluyen el sitio putativo de entrada ribosómica en la región 5 'no codificante, los centros de actividad de proteasa y helicasa en la región NS3 y la ARN polimerasa dependiente de ARN unida a la región NS5. A medida que aparezcan los métodos para el estudio de estas funciones, también será posible estudiar la actividad inhibidora específica de nuevos compuestos.