Inflamación de los apéndices uterinos (salpingooforitis) - Tratamiento

El tratamiento de la inflamación aguda de los apéndices uterinos debe realizarse exclusivamente en el hospital. Esta regla también aplica a pacientes con un curso agudo del proceso sin manifestaciones clínicas evidentes. Cuanto antes se hospitalice a la paciente, más oportunamente se iniciará el tratamiento adecuado y mayores serán las posibilidades de reducir el número de posibles efectos adversos característicos de este tipo de enfermedad. Según nuestras observaciones, los intentos de tratar a las pacientes en el ámbito ambulatorio casi triplican el porcentaje de complicaciones inmediatas y remotas, como la propagación del proceso inflamatorio y la formación de focos purulentos en la pelvis pequeña, la cronicidad de la enfermedad, la interrupción de las funciones menstruales y reproductivas, y el desarrollo de un embarazo ectópico.

Los pacientes necesitan descanso físico y mental. Dependiendo de las características de la enfermedad, se prescribe reposo en cama de 3 a 5 a 7 días. Se excluyen los platos picantes de la dieta. Las mujeres con enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales internos, especialmente con un curso recurrente del proceso crónico, se caracterizan por diversos trastornos psicoemocionales (trastornos del sueño, apetito, aumento de la irritabilidad, fatiga rápida, etc.). Por lo tanto, es recomendable involucrar a un psicoterapeuta en el tratamiento de las pacientes y recetar sedantes y somníferos.

El principal método para tratar la inflamación aguda de los apéndices uterinos es la terapia antibacteriana. Esta se realiza tanto de forma independiente como en combinación con métodos quirúrgicos. La terapia antibacteriana debe iniciarse lo antes posible, es decir, inmediatamente después de obtener material para estudios bacterioscópicos, citológicos y de cultivo. Determinar la naturaleza de la flora y su sensibilidad a los antibióticos requiere cierto tiempo, y la prescripción de la terapia antibacteriana, como ya se mencionó, es una medida de emergencia, por lo que los fármacos deben seleccionarse empíricamente, siguiendo las siguientes reglas:

1. Tenga en cuenta el cuadro clínico de la enfermedad, que tiene sus propias características para diferentes patógenos.
2. Recuerde que en las condiciones modernas el proceso inflamatorio suele ser causado por una infección mixta.
3. No hay que olvidar el posible curso bifásico de la enfermedad debido a la adición de una infección anaeróbica.
4. Cambiar el régimen antibiótico si no hay efecto clínico después de 3 días de tratamiento.

Por ejemplo, la inflamación aguda de los apéndices de etiología gonorreica se caracteriza por los siguientes signos: inicio de la enfermedad asociado a la menstruación; lesiones múltiples; afectación de los apéndices en ambos lados; propagación frecuente de la infección al peritoneo pélvico; secreción sanguinolenta o purulenta del tracto genital. Los gonococos suelen coexistir con tricomonas y clamidia. El fármaco de elección en esta situación es la penicilina en combinación con metronidazol o tinidazol en dosis estándar. Tras confirmar la presencia de infección por clamidia, se añaden antibióticos de tetraciclina o macrólidos.

La salpingitis aguda por clamidia se caracteriza por una evolución relativamente leve, pero prolongada. Las principales molestias de las pacientes son dolor sordo en la parte baja del abdomen, que se irradia a la zona lumbar, el sacro y la ingle. Con el desarrollo de perihepatitis, se agrega dolor en el hipocondrio derecho. La secreción del tracto genital es abundante, seropurulenta o purulenta-serosa. Por lo general, todos los síntomas empeoran gradualmente. En la mitad de las pacientes con un proceso objetivamente grave, la temperatura corporal se mantiene normal o subfebril. La infección por clamidia rara vez conduce a la formación de formaciones tuboováricas, pero debido a la tendencia a desarrollar adherencias, causa infertilidad tubárica. Solo el tratamiento etiotrópico temprano puede preservar la salud y la función reproductiva de la mujer. Las tetraciclinas y los macrólidos tienen el efecto más activo contra la clamidia, y deben prescribirse en dosis bastante altas durante un período prolongado.

La tetraciclina y el dihidrato de oxitetraciclina se prescriben por vía oral a dosis de 0,5 g (500.000 UI) cada 6 horas durante 2-3 semanas, y el clorhidrato de tetraciclina, por vía intramuscular a dosis de 0,05-0,1 g, 2-3 veces al día durante 10 días. El clorhidrato de doxiciclina (vibramicina) se puede administrar según el siguiente esquema: 2 cápsulas (0,2 g) 3 veces al día durante 3 días y 1 cápsula (0,1 g) 3 veces al día durante 0 días.

La eritromicina se administra por vía oral a dosis de 0,5 g (500.000 UI) 4 veces al día durante 10 a 14 días. El fosfato de eritromicina se administra por vía intravenosa a una dosis de 0,2 g (200.000 UI) cada 8 horas durante 7 a 10 días; el fármaco se diluye en 20 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra lentamente durante 3 a 5 minutos.

La necesidad de terapia antibacteriana para eliminar la infección anaeróbica se evidencia por las siguientes características del curso clínico del proceso inflamatorio en los apéndices: inicio agudo de la enfermedad tras el parto, abortos, otras intervenciones intrauterinas o en el contexto de un DIU, caracterizado por fiebre alta, escalofríos y dolor intenso. La contaminación por anaerobios puede indicarse por el deterioro repetido del estado del paciente, a pesar de la terapia antibacteriana estándar (proceso en dos etapas). Un examen objetivo de la infección anaeróbica revela una infiltración tisular pronunciada, formación de abscesos y un exudado con olor pútrido desagradable. Una leucocitosis relativamente baja se acompaña de una ligera disminución del nivel de hemoglobina y un aumento significativo de la VSG. En caso de sospecha de infección anaeróbica, los fármacos de elección son metronidazol (Flagil, Clion, Trichopolum) y tinidazol (Fazizhin, Tricanix). El metronidazol y sus análogos se prescriben por vía oral, 0,5 g, de 3 a 5 veces al día; el tiidazol, 0,5 g, 2 veces al día; la duración del tratamiento es de 7 a 10 días. En casos graves, se administran 100 ml de metragol (500 mg) por vía intravenosa dos veces al día.

La clindamicina (dalacina C) es muy eficaz contra anaerobios, mientras que la lincomicina y el cloranfenicol son algo menos eficaces. La clindamicina puede administrarse por vía intravenosa a dosis de 0,6 a 0,9 g cada 6 a 8 horas o por vía oral a dosis de 0,45 g, 3 a 4 veces al día. El clorhidrato de lincomicina se administra por vía intramuscular a dosis de 0,6 g cada 8 horas o por vía oral a dosis de 0,5 g, 3 veces al día. La levomicetina se administra por vía oral a dosis de 0,5 g, 3 a 4 veces al día; el succinato de cloranfenicol se administra por vía intramuscular o intravenosa a dosis de 0,5 a 1 g cada 8 a 12 horas.

Si no se presentan signos clínicos claros característicos de un tipo particular de infección, antes de obtener los resultados de un análisis de laboratorio, se recomienda prescribir una combinación de antibióticos que cubra el espectro de patógenos más comunes: gonococos, clamidias, aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos. Además, al elegir un fármaco, es necesario considerar la velocidad de penetración de los antibióticos en el órgano afectado y su vida media de descomposición en el foco inflamatorio. Las siguientes combinaciones cumplen estos requisitos:

• - penicilinas con aminoglucósidos;
• - cefalosporinas con aminoglucósidos;
• - cefalosporinas con tetraciclinas;
• - lincomicina o clindamicina con aminoglucósidos.

No debe olvidarse que las penicilinas semisintéticas, las cefalosporinas y los aminoglucósidos tienen un amplio espectro de acción sobre microorganismos aerobios grampositivos y gramnegativos, pero no son lo suficientemente activos contra anaerobios no clostridiales, clamidia y micoplasma. Sin embargo, las penicilinas más nuevas (piperacilina, aelocilina) y cefalosporinas (cefotaxima, cefoxitina) son eficaces contra muchas formas de anaerobios. Los antibióticos de tetraciclina tienen un rango bastante amplio de acción antimicrobiana, incluyendo contra clamidia y micoplasma, pero no afectan la infección anaerobia. La lincomicina y la clindamicina son activas contra la mayoría de los cocos grampositivos, algunas bacterias grampositivas, muchos anaerobios no formadores de esporas, micoplasma. Los aminoglucósidos son antibióticos de amplio espectro; Son eficaces contra bacterias grampositivas y, especialmente, gramnegativas, pero no tienen efecto sobre clamidias ni anaerobios. Por lo tanto, en pacientes con sospecha de infección anaerobia, se recomienda complementar la combinación antibiótica con metronidazol o tinidazol.

Las dosis de los fármacos dependen del estadio y la extensión del proceso inflamatorio. En casos de salpingitis catarral aguda y salpingooforitis sin signos de inflamación del peritoneo pélvico, basta con prescribir la administración intramuscular de dosis medias de antibióticos durante 7 a 10 días:

• 1-2 millones de unidades de sal sódica o potásica de penicilina cada 6 horas;
• 1 g de sal sódica de meticilina también cada 3 horas;
• 0,5 g de sal sódica de oxacilina o ampicilina 4-6 veces al día;
• 1 g de ampiox 3-4 veces al día;
• 0,5 g de cefaloridina (ceporina) o cefazolina (cefzol) cada 6 horas;
• 0,6 g de hidrocloruro de lincomicina después de 8 horas, fosfato de clindamicina (Dalacin C) en la misma dosis;
• 0,5 g de sulfato de kanamicina 2-3 veces al día;
• 0,04 g de sulfato de gentamicina 3 veces al día.

La mayoría de los medicamentos de tetraciclina se toman por vía oral en comprimidos o cápsulas: clorhidrato de tetraciclina 0,2 g 4 veces al día, clorhidrato de metaciclina 0,3 g 2 veces al día, clorhidrato de doxiciclina 0,1 g también 2 veces al día.

La anexitis aguda, patogénicamente asociada con manipulaciones intrauterinas, abortos inducidos (especialmente extrahospitalarios), dispositivos intrauterinos y cirugías en órganos genitales internos, es sospechosa de desarrollar una infección anaeróbica. Por lo tanto, en estos casos, se recomienda complementar el complejo de agentes antibacterianos con tinidazol o metronidazol. El metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) se prescribe por vía oral a dosis de 0,5 g 3 veces al día, y el tinidazol (Fazizhin, Tricanix), a dosis de 0,5 g 2 veces al día.

En la salpingitis purulenta aguda o anexitis, se debe aumentar la intensidad del tratamiento antibacteriano. Para ello, se recomienda aumentar la dosis de antibióticos y administrar uno por vía intravenosa. La combinación más eficaz, que proporciona un amplio espectro de acción antibacteriana, velocidad y profundidad de penetración en la lesión, es la administración intramuscular de aminoglucósidos con infusión intravenosa de clindamicina. La combinación de administración intramuscular de aminoglucósidos con infusión intravenosa de penicilinas o cefalosporinas resulta bastante eficaz. En este caso, se administra sulfato de gentamicina a dosis de 80 mg cada 8-12 horas y sulfato de kanamicina a dosis de 0,5 g cada 6 horas. Se administran infusiones intravenosas de fosfato de clindamicina (600 mg cada 6-8 horas), sal sódica de bencilpenicilina (5-10 millones de UI) cada 12 horas, sal disódica de carbenicilina (2 g cada 4-6 horas), sal sódica de ampicilina (1 g cada 4-6 horas) y cefaloridina o cefazolina (1 g cada 6-8 horas). Es recomendable complementar la combinación de antibióticos con metronidazol intravenoso (Metrogyl) a dosis de 500 mg 2-3 veces al día y, en caso de reacciones positivas a la clamidia, doxiciclina (100 mg cada 12 horas, también por vía intravenosa).

En caso de un efecto clínico favorable, se deben administrar antibióticos intravenosos durante al menos 4 días, y posteriormente se pueden utilizar antibióticos intramusculares y enterales. La antibioticoterapia se suspende 2 días después de que la temperatura corporal se haya normalizado, pero no antes del décimo día desde el inicio del tratamiento. En ausencia de una dinámica positiva, el plan de tratamiento del paciente debe revisarse oportunamente, es decir, a más tardar 48 horas después. La eficacia del tratamiento se controla mediante la evaluación de las manifestaciones clínicas y de laboratorio: temperatura corporal, dolor, signos peritoneales, análisis de sangre clínicos y bioquímicos que reflejen la fase aguda de la inflamación. Si es necesario, se utiliza laparoscopia.

Para aumentar la eficacia de la terapia antibacteriana, en los últimos años hemos comenzado a utilizar con éxito inyecciones intrauterinas de antibióticos según el método de B.I. Medvedev et al. (1986). Utilizamos diversos fármacos de amplio espectro, pero con mayor frecuencia aminoglucósidos: sulfato de kanamicina, sulfato de gentamicina, tobramicina y amikacina. Por vía transcervical, sin dilatar el canal cervical, se introduce una aguja larga en una guía hasta la zona del ángulo tubular; la punta de la aguja se extiende 1,5-2 mm; se inyectan 2-3 ml de una solución que contiene una dosis diaria o única de antibiótico bajo la mucosa y parcialmente en la capa muscular. La inyección de dosis única se utilizó solo en casos en que la evolución de la enfermedad requería el uso de cantidades máximas del fármaco. Debido a la imposibilidad de disolver los antibióticos en un volumen limitado de líquido (2-3 ml), solo una parte de la dosis diaria se administró intrauterinamente, reponiéndose el resto con inyecciones intramusculares convencionales. El tratamiento consiste en 6-8 inyecciones intrauterinas una vez al día, alternando en el lado derecho e izquierdo.

Las sulfanilamidas y los derivados del nitrofurano no ocupan actualmente un lugar destacado en el tratamiento de la inflamación aguda de los apéndices uterinos; se utilizan cuando las pruebas de laboratorio confirman la resistencia de los patógenos a los antibióticos. Generalmente, se prescriben sulfonamidas de liberación prolongada, cuyo uso produce menos efectos secundarios. La sulfapiridazina se administra por vía oral una vez al día: 2 g el primer día de administración, 1 g los días siguientes. El tratamiento dura 7 días. En casos graves, la sulfamonometoxina y la sulfadimetoxina se utilizan en las mismas dosis; en casos leves y moderados, las dosis se reducen a la mitad: 1 g el primer día de administración, 0,5 g los días siguientes. Se utiliza el fármaco combinado Bactrim (Biseptol), que contiene 400 mg de sulfametoxazol y 80 mg de trimetoprima en una tableta o ampolla (5 ml). En casos leves a moderados del proceso inflamatorio, los pacientes reciben 2 comprimidos 2 veces al día; en casos graves, se diluyen 2 ampollas de Biseptol (10 ml) en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5% y se administran por vía intravenosa por goteo cada 12 horas. El tratamiento dura de 5 a 7 días. Se prescriben nitrofuranos (furagina, furadonina, furazolidona) a dosis de 0,1 g 4 veces al día. La sal potásica de furagina (Solafur) puede administrarse por vía intravenosa por goteo en una solución al 0,1% a razón de 300 a 500 ml al día. El tratamiento con nitrofuranos dura de 7 a 10 días.

La duración del tratamiento antibiótico, especialmente en pacientes debilitados, requiere el uso profiláctico de antifúngicos. Para ello, se prescriben comprimidos de nistatina de 1 millón de unidades y levorina de 500 mil unidades por vía oral, de 3 a 4 veces al día.

Resulta lógico incluir derivados de pirazolona en el complejo de agentes terapéuticos, con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Estos incluyen antipirina y amidopirina, que se prescriben en comprimidos de 0,25 g 2-3 veces al día; butadión, 0,05 g 4 veces al día; y analgin, en comprimidos de 0,5 g o en inyecciones de 1-2 ml de una solución al 50%.

El uso de antihistamínicos con efecto antiinflamatorio está justificado patogénicamente. 2-3 veces al día, los pacientes reciben difenhidramina en comprimidos de 0,05 g o 1-2 ml de solución al 1% por vía intramuscular; diprazina (pipolfen) en comprimidos de 0,025 g o 1 ml de solución al 2,5% por vía intramuscular; suprastin en comprimidos de 0,025 g o 1 ml de solución al 2% por vía intramuscular; tavegil en comprimidos (0,001 g) o en inyecciones (2 ml con 0,002 g de la sustancia). El efecto de los antihistamínicos se potencia con cloruro y gluconato de calcio, de los cuales se administran 5-10 ml de una solución al 10% por vía intravenosa. GM Savelyeva y LV Antonova (1987) recomiendan encarecidamente el uso de histaglobulina, una combinación de cloruro de histamina y γ-globulina, que aumenta la capacidad del organismo para inactivar la gnetamina libre y aumenta las propiedades protectoras de la sangre. La histaglobulina se administra por vía subcutánea cada 2-4 días a dosis de 1-2-3 ml; el tratamiento consiste en 3-6 inyecciones.

Es recomendable incluir sedantes en el complejo de agentes terapéuticos que regulan las funciones del sistema nervioso central, potencian el efecto analgésico y poseen propiedades antiespasmódicas. Las infusiones y tinturas de raíz de valeriana, de agripalma y de peonía son ampliamente utilizadas.

Las enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos suelen desarrollarse en mujeres con una marcada disminución de la reactividad inmunitaria específica y un debilitamiento de las defensas inespecíficas del organismo. La terapia con antibióticos etiotrópicos altera aún más los procesos que garantizan la tolerancia del macroorganismo a los efectos de la infección. Por consiguiente, aumentar la resistencia de la paciente a la infección es un componente importante del tratamiento complejo. Para ello, se puede utilizar una amplia gama de fármacos:

• inmunoglobulina antiestafilocócica: 5 ml por vía intramuscular cada 1-2 días, durante un ciclo de 3-5 inyecciones;
• inmunoglobulina humana normal o poliglobulina: 3 ml por vía intramuscular cada 1-2 días, durante un ciclo de 3-5 inyecciones;
• anatoxina estafilocócica adsorbida 0,5-1 ml por vía subcutánea en el área del ángulo inferior de la escápula cada 3-4 días, durante un ciclo de 3 inyecciones; También se recomienda el siguiente esquema para administrar anatoxina estafilocócica purificada concentrada: debajo de la piel del pliegue inguinal del muslo una vez cada 3 días en dosis crecientes (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 y 1,2 ml), el medicamento se usa después de que hayan remitido los síntomas agudos de la anexitis;
• Si se confirma la génesis estafilocócica de la enfermedad, la administración intravenosa por goteo de 200 ml de plasma antiestafilocócico hiperinmune da un excelente efecto, que, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, se repite después de 1-2-3 días;
• derivados de pirimidina y purina que aumentan la eficacia de los antibióticos, estimulan la fagocitosis y la producción de anticuerpos y tienen pronunciadas propiedades antiinflamatorias y anabólicas: de los derivados de pirimidina, los más utilizados son el pentoxilo en comprimidos de 0,4 g 3 veces al día y el metiluracilo en comprimidos de 0,5 g 3 veces al día, y entre los derivados de purina, el orotato de potasio a 0,5 g 2 veces al día;
• La enzima proteica lisozima, que además de estimular la reactividad no específica del organismo tiene propiedades antibacterianas y antiinflamatorias, se administra por vía intramuscular a 100 mg 2-3 veces al día, durante un ciclo de 7-10 días;
• vitaminas B12, C y ácido fólico, que potencian el efecto de los adyuvantes, es decir, agentes que aumentan las defensas no específicas del organismo;
• lipopolisacáridos de origen bacteriano, de los cuales el más estudiado es el prodigiosan, que activa la inmunidad celular, aumenta el nivel de gammaglobulinas y tiene un efecto adyuvante en la síntesis de anticuerpos: una solución al 0,005% de prodigiosan en la cantidad de 0,5-1 ml se administra por vía intramuscular a intervalos de 4 días, el curso del tratamiento es de 3-4 inyecciones;
• otros medicamentos que estimulan los procesos inmunológicos, en particular levamisol (decaris), timalina, taktivin.

El levamisol actúa principalmente sobre los factores de inmunidad celular, normalizando las funciones de los linfocitos T y los fagocitos. Existen diversos esquemas de administración del fármaco. Se utilizan los siguientes:

• 50 mg una vez al día durante 3 días seguidos con un descanso de 4 días, 450 mg por ciclo;
• 150 mg una vez a la semana, también 450 mg por tratamiento.

El levamisol está contraindicado en caso de antecedentes alérgicos desfavorables, enfermedades hepáticas y renales graves y contenido de leucocitos en sangre periférica inferior a 4 • 10 ⁹ /l.

La timalina regula el número y la proporción de linfocitos T y B, estimula la respuesta inmunitaria celular, mejora la fagocitosis y acelera los procesos de regeneración. Se prescribe por vía intramuscular a dosis de 10 mg, 2-3 veces al día, durante 7-10 días.

Taktivin normaliza los indicadores cuantitativos y funcionales del sistema inmunitario T. Se administra por vía subcutánea, 1 ml una vez al día, durante 7 a 14 días.

La autotransfusión de sangre irradiada con luz ultravioleta (AUFOK) puede estimular los factores inespecíficos de defensa e inmunidad. Además de activar el complemento y la actividad fagocítica de los neutrófilos, normalizar la lisozima y aumentar las características cuantitativas y funcionales de los linfocitos T y B, AUFOK ejerce diversos efectos en el organismo del paciente. Su potente efecto bactericida y oxigenante, su efecto estimulante sobre los procesos de hematopoyesis y regeneración, y su efecto favorable sobre las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación son la base del uso generalizado de AUFOK para el tratamiento de enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales femeninos. El volumen de sangre irradiada se determina a razón de 1-2 ml por kg de peso corporal del paciente. La velocidad de exfusión e infusión es de 20 ml/min. El tratamiento dura de 5 a 10 sesiones.

En caso de intoxicación grave con desarrollo de procesos inflamatorios agudos, está indicada la terapia de infusión, con un control estricto de la proporción entre la cantidad de soluciones administradas y el líquido excretado (orina, sudor, excreción de vapor líquido por los pulmones). Si la función excretora renal no está alterada, se administra la cantidad máxima de soluciones a una velocidad de 30 ml/(kg • día). Con un aumento de la temperatura corporal de 1 °C, la cantidad de líquido infundido aumenta en 5 ml/(kg • día). Con un peso corporal promedio de 60-70 kg, se administran aproximadamente 2000 ml de líquido por vía intravenosa durante el día.

Cabe señalar que el efecto desintoxicante se puede lograr utilizando 3 principios:

• dilución sanguínea, que reduce la concentración de toxinas; para este fin se pueden utilizar cualquier sustituto del plasma, incluidas las soluciones salinas y la glucosa;
• atracción de toxinas de la sangre y del espacio intersticial y su unión a través de la formación de complejos (hemodes, neohemodes, pólides, neocompensan) o adsorción en la superficie de moléculas (reololiglucina, gelatinol, albúmina);
• Eliminación de toxinas en la orina aumentando la diuresis (manitol, lasix).

Para que el tratamiento complejo de la anexitis aguda tenga éxito, es necesario seguir un enfoque individualizado para cada caso específico. Esto no solo se refiere a la terapia antibiótica racional, como se mencionó anteriormente. Todos los componentes del tratamiento deben ser individualizados.

En el 60% de los casos, por ejemplo, la exacerbación de la inflamación crónica de los apéndices no se asocia con la activación del agente infeccioso ni con la reinfección. Es provocada por factores inespecíficos: fatiga excesiva, hipotermia, situaciones estresantes y enfermedades extragenitales, en un contexto de disminución de la reactividad inmunológica del cuerpo femenino. En la patogénesis de la recaída de la anexitis crónica, desempeñan un papel importante los procesos de autosensibilización y autoalergización, la disfunción del sistema nervioso, los trastornos hemodinámicos en la cuenca vascular pélvica y la síntesis deficiente de hormonas esteroides por los ovarios. Todo esto determina la elección individual de la terapia compleja. En estos casos, no es necesario un tratamiento antibiótico masivo y prolongado. Se hace hincapié en el uso de agentes antiinflamatorios inespecíficos, desensibilizadores y reológicamente activos, junto con la inmunocorrección y la administración simultánea de adaptógenos. Es racional prescribir dosis mínimas de hormonas sexuales, vitaminas e iniciar fisioterapia tempranamente, teniendo en cuenta la fase del ciclo menstrual.

En la salpingitis catarral aguda o la salpingooforitis con manifestaciones clínicas leves, además del tratamiento antibacteriano adecuado, basta con prescribir sedantes y antihistamínicos, derivados de pirimidina o purina, y vitaminas. Si el proceso inflamatorio presenta una evolución clínica moderada, junto con un tratamiento antibiótico adecuado, es necesario recurrir a la administración parenteral de antihistamínicos y potenciar la inmunocorrección. Se justifica la realización de sesiones de AUFO e infusiones desintoxicantes.

Una evolución objetivamente grave de la inflamación aguda o la exacerbación de la inflamación crónica en los apéndices uterinos requiere el uso máximo de todos los agentes terapéuticos. Se realiza una terapia intensiva antibacteriana, desintoxicante, desensibilizante e inmunocorrectora bajo estricta observación clínica y control de laboratorio. La elección del tratamiento posterior depende de cuál de las tres opciones se desarrolle el proceso patológico:

1. dinámica positiva de las manifestaciones clínicas y de laboratorio;
2. mayor progresión de la enfermedad;
3. ausencia de cambios significativos en el estado del paciente en 48 horas.

En el primer caso se debe continuar la terapia iniciada, ya que resultó adecuada.

En el segundo caso, el deterioro del estado del paciente indica una amenaza o una perforación ya existente del piosalpinx, piovar o formación tuboovárica. Los signos de esta complicación son: aumento brusco del dolor en el bajo vientre, acompañado de vómitos; fiebre alta con escalofríos; aparición de síntomas peritoneales; agrandamiento progresivo de los apéndices con pérdida de claridad de los límites; deterioro brusco de la fórmula leucocitaria en sangre periférica; aumento de la VSG. En tal situación, está indicada la intervención quirúrgica urgente.

En el tercer caso, es necesario determinar el estado de los apéndices para corregir el tratamiento posterior. En las condiciones actuales, en esta situación, el método de elección es la laparoscopia terapéutica y diagnóstica. Si se confirma una salpingitis catarral o purulenta aguda, se realiza un drenaje de la zona de los apéndices con la administración posterior de antibióticos durante 3 a 5 días.

Si se detecta un piosalpinx, un piovar o un absceso tubo-ovárico durante la laparoscopia, se debe tener en cuenta la edad de la paciente, su deseo de preservar la función reproductiva y la patología concomitante de los órganos genitales femeninos (fibromas uterinos, endometriosis de los apéndices, quistes ováricos, etc.) al elegir el tratamiento. En mujeres mayores de 35 años, así como en pacientes de cualquier edad con patología concomitante de los órganos genitales, es posible limitarse a drenar la zona inflamada para continuar con la terapia antibiótica. Sin reducir la intensidad del tratamiento antiinflamatorio general, es necesario monitorear cuidadosamente la dinámica del proceso. Si el estado de la paciente empeora, puede plantearse la posibilidad de una intervención quirúrgica urgente. Si se puede eliminar el proceso inflamatorio activo, pero persiste la formación de los apéndices, la paciente es candidata a una intervención quirúrgica planificada. En mujeres jóvenes sin patología genital concomitante y que desean preservar la función reproductiva, se recomienda realizar una punción de la formación purulenta durante la laparoscopia, evacuar el exudado, lavar y drenar la cavidad, lo que permite administrar antibióticos directamente en la lesión durante 3 a 5 días. La mejor opción para este tratamiento es realizarlo bajo control laparoscópico dinámico.

La punción de las formaciones inflamatorias puede realizarse a través del fórnix vaginal posterior bajo control ecográfico (preferiblemente transvaginal) o tomografía computarizada. Tras la aspiración del exudado purulento, se drena la cavidad con un catéter especial o se administran antibióticos. En este último caso, la punción de la formación purulenta puede realizarse de 2 a 3 veces con un intervalo de 2 a 3 días. Algunos autores insisten en la inadecuación de este método de tratamiento, debido a la magnitud de los cambios destructivos en los apéndices uterinos con su lesión purulenta. Nos parece que esta opinión es razonable solo en casos de procesos inflamatorios crónicos recurrentes con formación de piosalpinx bilateral o abscesos tubo-ováricos. Sin embargo, si la inflamación aguda de los apéndices con formación de un absceso unilateral en la trompa de Falopio o el ovario se presenta por primera vez, si no es consecuencia de endomiometritis ni se combina con peritonitis pélvica, se puede esperar un efecto positivo. Los métodos de diagnóstico modernos (laparoscopia, ecografía transvaginal, tomografía computarizada) proporcionan un diagnóstico preciso y una punción suave, y los agentes antibacterianos más modernos eliminan con éxito la infección. Algunos autores informan de la preservación de la permeabilidad de las trompas de Falopio en el 41,8 % de las mujeres que se sometieron a terapia compleja mediante laparoscopia terapéutica y diagnóstica dinámica, drenaje transabdominal o transvaginal.

En la gran mayoría de los casos, los procesos inflamatorios agudos en los apéndices uterinos pueden eliminarse mediante tratamiento conservador: según nuestros datos, en el 96,5 %. Las indicaciones para la laparotomía son las siguientes:

• Sospecha de perforación de una formación purulenta en los apéndices;
• la presencia de piosalpinx, pioovario o absceso tubo-ovárico en el contexto del DIU;
• complicación de la inflamación aguda de los apéndices uterinos con parametritis purulenta;
• ineficacia del tratamiento complejo mediante drenaje laparoscópico, realizado durante 2-3 días.

Las intervenciones quirúrgicas para la inflamación de los apéndices uterinos no son estándar ni en volumen ni en técnica. La naturaleza de la intervención quirúrgica depende de:

• prevalencia del proceso en los apéndices (piosálpinx, piovar, formación tubo-ovárica; lesión unilateral, bilateral; compromiso del tejido del parametrio);
• Gravedad del proceso adherente en la cavidad abdominal;
• conexiones de la enfermedad con el parto, abortos, menstruación intrauterina;
• la presencia de enfermedades concomitantes del sistema reproductivo;
• edad del paciente.

En mujeres jóvenes, es necesario aprovechar la mínima oportunidad para preservar la función reproductiva. La operación se limita a la extirpación de los órganos afectados: la trompa de Falopio o los apéndices del lado afectado. Sin embargo, si la operación por inflamación purulenta de los apéndices se realiza en mujeres jóvenes con endomiometritis posparto o postaborto, o con DIU, su alcance debe ampliarse a la extirpación del útero con ambas trompas. El ovario se extirpa solo si presenta alteraciones patológicas. La infiltración grave de tejidos paramétricos permite, en lugar de la extirpación del útero, limitarse a su amputación, aunque esta opinión no es compartida por todos. Las lesiones tumorales de los ovarios, el cuerpo y el cuello uterino requieren una extensión adecuada de la operación.

La radicalidad de la intervención quirúrgica aumenta con la edad de la mujer. En mujeres mayores de 35 años con daño unilateral del apéndice, es razonable extirpar la segunda trompa de Falopio. En mujeres mayores de 45 años, si es necesario el tratamiento quirúrgico de enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices, conviene realizar una panhisterectomía.

Para prevenir complicaciones postoperatorias, se realiza un drenaje obligatorio de la pelvis o la cavidad abdominal, durante el cual se mantiene la importancia del enfoque individualizado. Si no hay adherencias significativas, si no hay infiltración de tejidos de órganos adyacentes y si se logra una hemostasia fiable, basta con insertar un drenaje delgado para antibióticos en la pelvis, que suele retirarse al cuarto día del postoperatorio.

En caso de adherencias pronunciadas, infiltración extensa y aumento del sangrado tisular, es necesario un drenaje adecuado para asegurar la salida de las secreciones de la herida. Se puede lograr un buen resultado drenando la pelvis pequeña a través del fórnix vaginal posterior (colpotomía posterior durante la amputación supravaginal del útero) o a través de una abertura en la cúpula vaginal (durante la extirpación del útero). Simultáneamente, se insertan sondas delgadas a través de las contraaberturas en las regiones hipogástricas para administrar antibióticos y, si es necesario, una solución analita.

Se recomienda utilizar el método de drenaje continuo por aspiración-lavado, que consiste en la evacuación forzada del exudado licuado de la herida, pus y fibrina a través de tubos de silicona de doble luz durante el postoperatorio. La luz estrecha del tubo se utiliza para la introducción de soluciones analíticas, mientras que la luz ancha se utiliza para la evacuación del exudado licuado. La aspiración se realiza automáticamente mediante el dispositivo OP-1 durante 5 a 7 días. Los tubos de drenaje pueden llevarse hasta el lecho del absceso extirpado a través del fondo de saco vaginal o de la pared abdominal.

En presencia de una infiltración tisular extensa alrededor de la formación purulenta de los apéndices uterinos, el drenaje se realiza con éxito utilizando gasas colocadas en un guante de goma. En un guante quirúrgico convencional, se cortan los dedos casi por la base y se practican varios orificios de aproximadamente 1 cm de diámetro en la palma y el dorso. Se colocan varias gasas de 2-3 cm de ancho y un tubo delgado de silicona dentro del guante. Las gasas se llevan hasta la base de cada dedo, sin sobrepasarla; el tubo se extrae del guante a una distancia de 5-6 cm. El drenaje preparado, formado con el guante y la gasa, a través de una contraabertura en la región hipogástrica de la pared abdominal, se lleva al lecho del absceso y se extiende cuidadosamente sobre toda su superficie. El puño del guante, los extremos de las gasas y el tubo de silicona destinado a la administración de antibióticos permanecen en la superficie de la pared abdominal. Los drenajes de gasa envueltos en un guante de goma funcionan bien sin volverse viscosos durante 7 días o más, no causan úlceras por presión en la pared intestinal y se retiran fácilmente junto con el guante. La sonda para administrar antibióticos suele funcionar durante 4 días y luego se retira.

En el postoperatorio es necesario continuar con una terapia intensiva en las siguientes áreas principales:

• luchar contra la infección teniendo en cuenta los resultados de los estudios bacteriológicos y antibiogramas;
• Terapia de infusión-transfusión dirigida a la desintoxicación, normalización del equilibrio proteico y electrolítico, mejora de las propiedades reológicas de la sangre;
• implementación de terapia antiinflamatoria no específica, uso de agentes desensibilizantes;
• impacto en el estado inmunológico del paciente;
• Terapia vitamínica y uso de agentes anabólicos;
• estimulación adecuada de la función intestinal.

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