Células madre de la sangre del cordón umbilical: almacenamiento y uso

La sangre del cordón umbilical es la sangre que permanece en la placenta y los vasos del cordón umbilical después del nacimiento. Contiene células madre hematopoyéticas, capaces de restaurar la hematopoyesis y formar glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Clínicamente, la sangre del cordón umbilical se utiliza como fuente de células madre para el trasplante alogénico en enfermedades hematológicas malignas y hereditarias, así como en ciertas inmunodeficiencias. La sangre del cordón umbilical tiene la ventaja de ser altamente tolerante a las incompatibilidades de antígenos de histocompatibilidad, lo que aumenta la probabilidad de encontrar un injerto adecuado para pacientes sin un donante totalmente compatible. [1]

En los últimos años, la práctica de utilizar sangre de cordón umbilical ha cambiado. Con el uso generalizado de donantes emparentados parcialmente compatibles con ciclofosfamida postrasplante, la proporción de trasplantes de sangre de cordón umbilical en Europa está disminuyendo. Sin embargo, la sangre de cordón umbilical sigue siendo una fuente importante para ciertas categorías de pacientes y centros con la experiencia adecuada, así como en áreas donde es difícil obtener rápidamente un donante totalmente compatible. [2]

Una noticia importante fue la aprobación en Estados Unidos del primer cultivo de células de sangre de cordón umbilical expandidas ex vivo, omidubicel onlv, comercializado bajo el nombre de Omisirge. Este producto se crea a partir de una sola unidad de sangre de cordón umbilical modificada con nicotinamida y tiene como objetivo acelerar el injerto de neutrófilos y reducir el riesgo de infección en el período postrasplante temprano. También se están desarrollando activamente plataformas de expansión basadas en la molécula UM171, que demuestran un aumento significativo en el contenido de células CD34 y un tiempo de injerto más corto. [3]

Tabla 1. Fuentes de células madre hematopoyéticas: comparación

Fuente	Disponibilidad	Compatibilidad de antígenos	Injerto	Riesgo de enfermedad crónica de injerto contra huésped
Sangre del cordón umbilical	Banco alto de unidades terminadas	Se permite una mayor discrepancia	Más lento sin expansión, más rápido con expansión	Inferior a la sangre periférica en varios escenarios
médula ósea	Se requiere donante y recolección	Se requiere un alto grado de coincidencia.	Términos moderados	Menor reacción crónica en comparación con la sangre periférica.
Sangre periférica del donante	Se requiere movilización y aféresis.	Se requiere un alto grado de coincidencia.	Injerto rápido	Mayor riesgo de reacción crónica en algunos regímenes.

La explicación se basa en los datos resumidos de las guías y revisiones comparativas, teniendo en cuenta los regímenes preventivos modernos. [4]

¿Cuándo es especialmente apropiada la sangre del cordón umbilical?

La sangre del cordón umbilical se utiliza para la leucemia aguda, los síndromes mielodisplásicos, las inmunodeficiencias congénitas, las hemoglobinopatías hereditarias y las enfermedades metabólicas, sobre todo cuando no se dispone de un donante compatible, ya sea emparentado o no. Su tolerancia a las incompatibilidades antigénicas la hace valiosa para pacientes con perfiles inmunogenéticos complejos. En pacientes adultos, tradicionalmente se han utilizado dos unidades para lograr una dosis celular adecuada, si bien las tecnologías de expansión ex vivo, que permiten el uso de una sola unidad y aceleran la recuperación hematopoyética, están adquiriendo cada vez mayor importancia. [5]

Los análisis comparativos muestran que la supervivencia global tras el trasplante de donante emparentado parcialmente compatible con ciclofosfamida postrasplante y tras el trasplante de sangre de cordón umbilical es comparable en varias cohortes, si bien el perfil de riesgo difiere. La sangre de cordón umbilical presenta una menor incidencia de enfermedad crónica de injerto contra huésped, y los regímenes parcialmente compatibles logran un prendimiento más rápido y una menor mortalidad temprana en algunos grupos. La elección de la fuente debe considerar la biología de la enfermedad, la urgencia, la experiencia del centro y la disponibilidad del injerto. [6]

Tabla 2. Indicaciones típicas para el trasplante de sangre de cordón umbilical

Grupo de enfermedades	Ejemplos	¿Cuándo elegir la sangre del cordón umbilical?
leucemia aguda	Mieloide agudo, linfoblástico agudo	No existe un donante totalmente compatible; se requiere un acceso rápido al injerto.
Síndromes mielodisplásicos	Alto riesgo según escalas pronósticas	Donante compatible no disponible; se dará preferencia a centros con experiencia en trasplante de sangre de cordón umbilical.
Enfermedades hereditarias y de inmunodeficiencia	Inmunodeficiencias combinadas graves, hemoglobinopatías, enfermedades de depósito lisosomal	Gran necesidad de trasplantes a edad temprana, dificultades para encontrar un donante
formas recurrentes o refractarias	Tras un tratamiento intensivo	Considere esta situación cuando las opciones de donantes son limitadas y se dispone de una unidad adecuada.

UCBT - trasplante de sangre de cordón umbilical. [7]

Elección de una unidad de sangre de cordón umbilical: Dosis celulares y compatibilidad

Los parámetros clave para la selección son la dosis celular y el grado de compatibilidad de antígenos de histocompatibilidad. Para una sola unidad en programas mieloablativos, el umbral tradicional es una dosis total de células nucleadas de al menos 2,5 × 10⁷ por kilogramo de peso corporal y una dosis de CD34 de al menos 1,5 × 10⁵ por kilogramo. En niños y para indicaciones no malignas, las dosis objetivo suelen ser mayores. Si la dosis es insuficiente, se considera el uso de dos unidades o la expansión celular. Ambos parámetros deben evaluarse simultáneamente, ya que una dosis total alta no siempre indica una proporción suficiente de células CD34. [8]

Según los datos actuales, la relación entre la dosis de CD34 y el resultado no es lineal. Una vez alcanzado cierto nivel, el efecto se satura, y dosis muy bajas no siempre impiden el injerto de forma fatal, aunque aumenta el riesgo de una recuperación tardía. Este es otro argumento a favor de la expansión ex vivo, que permite aumentar la dosis de células funcionales sin aumentar el número de unidades. [9]

Tabla 3. Umbrales prácticos para elegir una unidad

Parámetro	Punto de referencia mínimo	Preferiblemente	Comentarios
Dosis nuclear total	≥ 2,5×10^7 por kilogramo	Cuanto más alto, mejor.	Umbral clásico para una sola unidad en adultos
Dosis de CD34	≥ 1,5 × 10⁵ por kilogramo	Por encima del umbral, si es posible	Téngalo en cuenta junto con la dosis total.
Grado de coincidencia de antígenos	El máximo posible	Se permiten discrepancias	La sangre del cordón umbilical tolera mejor las incompatibilidades que otras fuentes.

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Expansión celular y nuevas tecnologías

La expansión ex vivo de células de sangre de cordón umbilical está diseñada para acelerar el injerto y reducir las complicaciones infecciosas. Omidubicel Onlv, aprobado en EE. UU., combina una fracción cultivada de progenitores hematopoyéticos y una fracción de células T no cultivadas de una sola unidad. Los estudios clínicos han demostrado una reducción en el tiempo de recuperación de neutrófilos y una disminución de las infecciones tempranas en comparación con la sangre de cordón umbilical estándar. Paralelamente, la plataforma UM171 ha demostrado un aumento significativo en el recuento de células CD34 y mejores resultados clínicos en estudios en condiciones reales. [11]

Entre los enfoques prometedores se incluyen métodos mejorados de preparación del injerto, la optimización de la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped para la sangre del cordón umbilical y las intervenciones inmunológicas dirigidas. Estos enfoques están reduciendo gradualmente la diferencia histórica en los tiempos de prendimiento entre la sangre del cordón umbilical y otras fuentes. [12]

Tabla 4. ¿Cuáles son los beneficios de la expansión ex vivo de la sangre del cordón umbilical?

Objetivo	Efecto esperado	Comentarios
Aumentar la dosis celular	Aumento de los niveles de CD34 y sus precursores	Reduce la necesidad de unidades dobles en adultos
Acelerar el injerto	Menos días de neutropenia	Reducción de enfermedades infecciosas tempranas
Reducir la hospitalización	Recuperación más rápida	Depende del régimen de profilaxis y acondicionamiento concomitante.
Ampliar la accesibilidad	Utilizar unidades con una dosis inicial más baja	Particularmente importante para perfiles inmunogenéticos raros.

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Comparación de resultados con fuentes alternativas

Los estudios comparativos muestran resultados mixtos según las poblaciones y los regímenes. En análisis de adultos con menor intensidad de acondicionamiento, la supervivencia global tras un trasplante de donante emparentado parcialmente compatible con ciclofosfamida postrasplante suele ser mayor que tras un trasplante de sangre de cordón umbilical, principalmente debido a una menor mortalidad sin recaída. Sin embargo, la sangre de cordón umbilical generalmente ofrece un menor riesgo de enfermedad crónica de injerto contra huésped y una supervivencia a tres años comparable en algunas series, particularmente en centros con experiencia y con profilaxis moderna. [14]

Los registros europeos documentan un descenso constante en el número de trasplantes de sangre de cordón umbilical en los últimos años, en un contexto de aumento de la proporción de donantes parcialmente compatibles y donantes no emparentados totalmente compatibles. Esto refleja la evolución de las estrategias clínicas, pero no invalida la utilidad de la sangre de cordón umbilical en situaciones clínicas complejas cuando no existen otras opciones. [15]

Tabla 5. Comparación de ventajas y desventajas de la sangre del cordón umbilical

Criterio	Sangre del cordón umbilical	Donante emparentado parcialmente compatible
Disponibilidad	Banco alto y listo	Muy alta, relativamente disponible rápidamente
Compatibilidad	Permite una mayor discrepancia	Desajuste en una línea de haplotipo
Injerto	Más lento sin expansión	Más rápido
enfermedad crónica de injerto contra huésped	Abajo	Arriba en la sección de series
Mortalidad temprana sin recaída	Mayor en algunos grupos	Abajo

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Recogida, sujeción retardada y calidad de la unidad

La recolección de sangre del cordón umbilical no debe comprometer la atención obstétrica y neonatal. Las guías internacionales recomiendan el pinzamiento tardío del cordón umbilical durante al menos 30-60 segundos en recién nacidos a término y pretérmino para mejorar las reservas de hemoglobina y hierro. Esta práctica estándar puede reducir el volumen y la dosis celular de la sangre del cordón umbilical recolectada, por lo que la decisión sobre la donación y las posibles contrapartidas se discuten con el equipo obstétrico con antelación. [17]

Es fundamental sopesar el beneficio para el bebé de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical frente al propósito de la donación. La Organización Mundial de la Salud recomienda no pinzar el cordón umbilical durante al menos 1 minuto, ya que esto mejora el estado del hierro y reduce el riesgo de anemia en los lactantes. Cuando se prioriza el beneficio clínico para el recién nacido, el plan de recolección de la unidad se ajusta o se cancela si se prevé una reducción significativa en la dosis celular. [18]

Tabla 6. Pinzamiento y recolección tardíos del cordón umbilical

Parámetro	¿Qué le aporta a un niño?	Impacto en la colección
Sujeción después de 30-60 segundos	Mejores niveles de hemoglobina y hierro	Reducción potencial del volumen y del número de células por unidad
Sujeción después de 60 segundos	Prevención expresa de la deficiencia de hierro	Riesgo de dosis celular insuficiente para el banco
Resolución de objetivos contrapuestos	Beneficios para la salud del recién nacido	La recogida se pospone o se utiliza un protocolo alternativo.

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Bancos de sangre de cordón umbilical: bancos públicos y privados

Las sociedades profesionales enfatizan que no se recomienda el almacenamiento privado y rutinario de sangre de cordón umbilical para uso futuro del propio hijo, debido a la baja probabilidad de uso autólogo y la falta de evidencia de beneficio en enfermedades malignas. Se da preferencia a la donación pública, que aumenta el acceso al trasplante para los pacientes que lo necesitan y está sujeta a estrictos estándares de calidad. El almacenamiento privado se considera cuando hay un niño enfermo en la familia con indicaciones para trasplante y la probable utilización de una unidad de un hermano recién nacido. [20]

La calidad y la seguridad están garantizadas por las normas NetCord FACT y AABB, que rigen todas las etapas, desde el consentimiento informado y la selección hasta la criopreservación, el almacenamiento, la tipificación y la entrega de la unidad a la clínica. En Estados Unidos y varios países, existen procedimientos especiales de autorización y supervisión para los productos de sangre de cordón umbilical destinados a uso clínico. [21]

Tabla 7. Donación pública y almacenamiento privado

Criterio	Banco público	Banca privada
Costo para una familia	Ausente	Cuota de inscripción y cuota anual
Probabilidad de uso	Alto para pacientes del registro	Malo para el propio donante
Calidad y acreditación	Normas estrictas de NetCord FACT y AABB	Depende del banco en concreto.
Componente ético	Disponible para todos los pacientes compatibles	El acceso está limitado a la familia del donante.

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Procedimientos y resultados posteriores a la infusión

Entre los hitos clave tras la infusión celular se incluyen el momento del prendimiento de neutrófilos y plaquetas, la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped aguda y crónica, las complicaciones infecciosas y las tasas de supervivencia. Históricamente, la sangre de cordón umbilical se ha asociado con un prendimiento más lento, pero los avances en la expansión y la optimización de la profilaxis están reduciendo esta diferencia. Algunas series han observado una menor incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped crónica y tasas de supervivencia aceptables con una selección cuidadosa de la unidad celular y la dosis. [23]

Los informes europeos destacan la dinámica de las fuentes de injerto, mostrando una disminución en la proporción de sangre de cordón umbilical y un aumento en donantes parcialmente compatibles y no emparentados. Estos cambios reflejan el equilibrio entre la tasa de prendimiento, los riesgos iniciales y la disponibilidad de injertos. La decisión siempre es individualizada y tiene en cuenta la biología de la enfermedad, la enfermedad residual mínima, la urgencia del trasplante y la experiencia del centro. [24]

Tabla 8. Cronograma previsto y seguimiento tras la UCBT

Indicador	Términos normales con unidad estándar	Términos normales para la expansión
Restauración de neutrófilos	Aproximadamente de 2 a 4 semanas	Unos días más corto que el estándar.
Restauración de plaquetas	Aproximadamente de 4 a 6 semanas	Acortamiento en el contexto de una dosis más alta de células
Riesgo de enfermedad aguda de injerto contra huésped	Comparemos con fuentes alternativas	Depende de la prevención y el régimen.
Riesgo de enfermedad crónica de injerto contra huésped	A continuación, en varios episodios	Similar o inferior

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Normativa y estándares de seguridad

La recolección, el almacenamiento y la distribución de unidades de sangre de cordón umbilical están regulados por normas internacionales y requisitos nacionales. Los programas de acreditación FACT NetCord y AABB establecen los requisitos mínimos para la gestión de donantes, los procedimientos de recolección, el procesamiento, la criopreservación y el control de calidad. Para los productos destinados a uso clínico, los organismos reguladores exigen el cumplimiento de los criterios de calidad, trazabilidad y seguridad, mientras que se aplican procedimientos de aprobación independientes para los productos expandidos ex vivo. [26]

Tabla 9. Elementos clave de calidad en los bancos de sangre de cordón umbilical

Escenario	¿Qué se controla?	¿Por qué es esto necesario?
Selección y consentimiento informado	Cuestionario materno, marcadores infecciosos, criterios de elegibilidad	Seguridad para el destinatario y legalidad
Recogida y transporte	Condiciones de tiempo, volumen y temperatura	Mantener la viabilidad celular
Tratamiento	Procesamiento, medición de la dosis de CD34 y de la dosis total	Elección correcta de la unidad para el paciente
Criopreservación y almacenamiento	Concentración de crioprotector, monitoreo del tanque	Estabilidad del producto antes de su lanzamiento
Mecanografía y documentación	Alta resolución de antígenos y trazabilidad completa	Compatibilidad y seguridad de uso

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¿Qué es importante comentar con el paciente y su familia?

Se debe explicar a los pacientes y a los padres de los posibles donantes que la prioridad sigue siendo la salud del recién nacido y el beneficio del pinzamiento tardío del cordón umbilical. Al considerar el almacenamiento privado, es importante evaluar objetivamente la probabilidad de uso futuro y la carga financiera, y asegurarse de que el banco elegido esté acreditado. Al planificar el trasplante, el equipo médico seleccionará una unidad según la dosis celular y la compatibilidad, y considerará la expansión y otras fuentes. [28]