Gestión del embarazo y tácticas de repetición del parto en una paciente con una válvula cardiaca protésica

En las últimas dos décadas, se ha observado una tendencia al aumento del número de embarazadas con válvulas cardíacas protésicas. Obstetras, terapeutas y cardiólogos tienen dificultades para atender a estas pacientes debido a las características fisiológicas del embarazo (tendencia a la hipercoagulabilidad), la posibilidad de sangrado uterino durante el parto y las dificultades para corregir la terapia anticoagulante tras una cesárea. Las pacientes con válvulas cardíacas protésicas presentan riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas, endocarditis bacteriana y disfunción de la prótesis debido a la formación de fístulas alrededor de la prótesis por fallos de sutura o trombosis de la válvula artificial. Según las estadísticas mundiales, la mortalidad materna en mujeres con válvulas cardíacas artificiales es del 2,9%.

Durante mucho tiempo, no existieron estándares uniformes ni guías clínicas para el manejo de mujeres embarazadas con válvulas cardíacas artificiales. En 2003, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón publicaron guías para el manejo de pacientes con cardiopatías adquiridas, revisadas en 2006 y 2008, que incluyen un capítulo específico sobre el manejo de mujeres embarazadas y recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en mujeres embarazadas. En 2010, nuestro país publicó las guías nacionales para el "Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Cardiovasculares durante el Embarazo", elaboradas por un comité de expertos de la Sociedad Científica Panrusa de Cardiólogos. Estas guías ofrecen un análisis detallado de los posibles protocolos para el manejo de mujeres embarazadas con válvulas cardíacas protésicas, según el tipo de válvula instalada, su posición y otros factores de riesgo, como antecedentes de tromboembolia o alteraciones del ritmo cardíaco, así como los beneficios y las posibles complicaciones de usar un protocolo de manejo específico.

La literatura sobre el tema del manejo del embarazo con válvulas cardíacas artificiales enfatiza la necesidad de una planificación del embarazo, una explicación detallada de las alternativas de manejo del embarazo a la mujer y su pareja, y el suministro de información sobre los beneficios y riesgos de cada protocolo de terapia anticoagulante tanto para la madre como para el feto.

El riesgo de embarazo con válvulas cardíacas artificiales depende del tipo de prótesis y su posición, así como de la presencia de patología concomitante. Por lo tanto, el embarazo con una prótesis valvular aórtica plantea un menor riesgo trombogénico que con una prótesis valvular mitral, pulmonar o tricúspide o con prótesis multivalvulares. La trombogenicidad inicial de la prótesis depende de su tipo. Prótesis como Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals tienen baja trombogenicidad, mientras que las prótesis Starr-Edwards son altamente trombogénicas. El riesgo de complicaciones durante el embarazo también aumenta con antecedentes de tromboembolia previa, fibrilación auricular, estenosis mitral e hipercoagulación. Muchos temas siguen siendo controvertidos hoy en día. No hay consenso sobre el tipo de válvula más preferible si necesita ser instalada en mujeres que planean el embarazo. Las bioprótesis tienen un bajo riesgo trombogénico, pero se degeneran rápidamente. Las válvulas mecánicas son duraderas, pero requieren tratamiento anticoagulante de por vida y presentan un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. La elección de la válvula debe decidirse individualmente en cada caso.

Actualmente, la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K, así como las heparinas (no fraccionadas y de bajo peso molecular), se utilizan como tratamiento anticoagulante en válvulas cardíacas artificiales. El uso de warfarina proporciona una anticoagulación fiable, pero a menudo conlleva complicaciones fetales (como embriopatías, abortos espontáneos en las primeras etapas del embarazo y parto prematuro). El riesgo total de embriopatías cumarínicas es de aproximadamente el 5-10% en pacientes que toman warfarina entre la semana 5 y la 12 del embarazo. Se ha indicado una posible relación entre la frecuencia de embriopatías y la dosis del fármaco. Por lo tanto, una dosis de warfarina superior a 5 mg al día conlleva el desarrollo de embriopatías en casi el 50% de los casos. La monitorización del sistema de coagulación sanguínea durante el tratamiento con warfarina se realiza mediante la monitorización del INR (nivel objetivo de 2,0 a 3,5, dependiendo de la posición de la prótesis valvular).

La heparina no representa un riesgo para el feto, pero no es tan efectiva en términos de anticoagulación. La incidencia de complicaciones tromboembólicas con el uso de heparina durante el embarazo es del 33% (en comparación con el 3,9% con warfarina). Sin embargo, existen complicaciones graves del uso de heparina en el lado materno, como sangrado, osteoporosis, trombocitopenia inducida por heparina y complicaciones tromboembólicas, lo que limita su uso en la práctica obstétrica. El manejo de una mujer embarazada con heparina no fraccionada es problemático, ya que es difícil monitorear constantemente el APTT y mantener su nivel constante. El uso de heparinas de bajo peso molecular en estos casos sigue siendo un tema controvertido; su uso durante el embarazo con válvulas cardíacas protésicas aún no se ha estudiado suficientemente.

Existen varios protocolos para el manejo del embarazo con una válvula cardíaca artificial: una alternativa al manejo del embarazo con warfarina es suspender la warfarina antes de la concepción y reemplazarla con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular antes de la semana 13 para reducir el riesgo de embriopatías. Posteriormente, se prescribe warfarina nuevamente hasta la semana 34 de embarazo, y luego se transfiere a la paciente a heparina no fraccionada o de bajo peso molecular hasta el parto. También es posible reemplazar la warfarina con heparina no fraccionada entre la semana 5 y la 12, y luego reanudar el tratamiento con warfarina hasta la semana 35. Desde la semana 36 hasta el parto, la warfarina se reemplaza nuevamente con heparina. Existe un protocolo para el manejo con una dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo bajo control de anti Xa (se recomienda alcanzar el valor máximo de anti Xa recomendado por el fabricante 4 horas después de la inyección subcutánea). Finalmente, es posible controlar todo el embarazo con heparina no fraccionada, manteniendo el TTPA entre 1,5 y 2 veces superior a sus valores normales (normalmente de 24 a 34 segundos). La heparina se suspende 8 horas antes de la cesárea y se reanuda 24 horas después del parto, junto con warfarina, hasta que el INR alcance 2,0. Posteriormente, se suspende la heparina.

En caso de una situación obstétrica que requiera un parto de emergencia mientras se toma warfarina, se debe utilizar plasma fresco congelado para reducir la pérdida de sangre, ya que el efecto de la administración de vitamina K solo se alcanza en 24 horas. La decisión sobre el método de tratamiento anticoagulante durante el embarazo debe incluir una evaluación de los riesgos de tromboembolia, incluyendo el tipo y la posición de la válvula, los antecedentes de trastornos tromboembólicos y las preferencias de la paciente, que también deben influir en la elección del tratamiento.

Existen descripciones de partos en pacientes con prótesis valvulares cardíacas en la literatura médica. Desde 1981, 13 pacientes con prótesis valvulares cardíacas han dado a luz en la Institución Estatal Autónoma de Salud de la República de Tartaristán. Sin embargo, en la literatura médica disponible, no hemos encontrado descripciones de partos repetidos en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. Dada la relevancia y el escaso estudio de este tema, presentamos nuestra propia observación clínica.

En octubre de 2007, la mujer embarazada A., de 24 años, fue ingresada en el Departamento de Patología del Embarazo del Hospital Clínico Republicano del Ministerio de Salud de la República de Tartaristán con el diagnóstico: embarazo de 37-38 semanas, condición después del reemplazo de la válvula aórtica debido a una insuficiencia aórtica grave con una válvula aórtica bicúspide en 1996, antecedentes de alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia ventricular), dilatación de la aorta ascendente, CHF0, FC1.

Según la anamnesis, en 1996 se sometió a una cirugía por insuficiencia valvular aórtica con una válvula aórtica bicúspide (reemplazo valvular aórtico con una prótesis Carbomedics). Durante el postoperatorio, tomó fenilina 1,5 comprimidos al día, manteniendo un nivel de ITP del 63-65 %. Durante el embarazo (2007), tomó fenilina hasta las 14-15 semanas, tras lo cual cambió a warfarina 2,5 mg (ajuste de dosis bajo control del INR a un nivel de 2,25-2,5, ITP del 40-50 %).

Evolución del embarazo: el primer y tercer trimestre transcurren con normalidad. En el segundo trimestre, la ecografía reveló un trastorno del flujo sanguíneo fetoplacentario de grado IA. Se realizó tratamiento para mejorar el flujo sanguíneo fetoplacentario en un hospital de día. Ecocardiografía: la prótesis AV funciona con normalidad. El tamaño de las cavidades cardíacas se encuentra dentro de los límites normales. Dilatación de la aorta ascendente. Insuficiencia mitral y tricúspide moderada. La válvula de la arteria pulmonar no presenta signos de insuficiencia.

Considerando la patología extragenital se decidió interrupción del embarazo mediante cesárea programada.

Se prescribió warfarina 2,5 mg. Una vez al día, con ajuste de dosis para mantener los niveles objetivo de INR dentro de 2,0-3,0 y PTI dentro de 50-70% (normal 80-100%). Nueve días antes del parto, se suspendió la warfarina y se prescribió heparina a una dosis de 5000 UI por vía subcutánea 3 veces al día bajo control de APTT (nivel objetivo 45 segundos). A las 38-39 semanas de embarazo, la paciente se sometió a una cesárea programada, nació una niña que pesó 2890 g, con 8-9 puntos en la escala de Apgar. La duración de la cirugía fue de 51 minutos. La pérdida de sangre fue de 700 ml. La cirugía se realizó sin complicaciones. Se inició terapia antibacteriana intraoperatoriamente (después de pinzar el cordón umbilical) y continuó en el período postoperatorio. Diez horas después de la cirugía, se reanudó la administración de heparina a 5000 U por vía subcutánea, 3 veces al día, bajo control del TTPA, para alcanzar el nivel de TTPA objetivo. Al tercer día después del parto, se reanudó la administración de warfarina a 2,5 mg una vez al día. Simultáneamente, se redujo la dosis de heparina a 2500 U, 3 veces al día. Al quinto día después del parto, se suspendió la heparina. La dosis de warfarina se ajustó durante dos días, con monitorización diaria del INR y el PTI. El puerperio transcurrió sin complicaciones. Al duodécimo día después de la cirugía, mientras tomaba warfarina a una dosis de 5 mg al día, el coagulograma se estabilizó.

La paciente fue dada de alta al decimotercer día después del parto en condiciones satisfactorias bajo supervisión de un cardiólogo. Se recomendó monitorizar el PTI y el INR tres veces durante la primera semana, dos veces durante la segunda, una vez durante la tercera y una vez cada dos semanas en las semanas siguientes. No se observaron complicaciones en el posparto tardío, ni para la madre ni para la niña. La niña tiene actualmente 4 años y crece y se desarrolla con normalidad. No presenta retrasos en el desarrollo con respecto a sus compañeros.

En febrero de 2011, mientras tomaba una dosis alta de warfarina (5 mg al día), tuvo un segundo embarazo no planeado, que terminó en un aborto espontáneo completo a las 11 semanas. En agosto del mismo año, a los 29 años, tuvo un tercer embarazo, también no planeado, que la paciente decidió continuar.

En mayo de 2012, ingresó en el Departamento de Patología del Embarazo del Hospital Clínico Republicano del Ministerio de Salud de la República de Tartaristán con el diagnóstico: 36 semanas de embarazo, cicatriz en el útero; condición tras un reemplazo valvular aórtico en 1996 debido a una insuficiencia valvular aórtica grave con una válvula aórtica bicúspide, con dilatación moderada de la aorta ascendente. ICC: 0. FC: 1. Anomalía cromosómica fetal (según datos ecográficos). Retraso del crecimiento intrauterino asimétrico del feto. Antecedentes familiares con alta carga.

El curso de este embarazo: el embarazo se produjo de forma no planificada con una dosis de warfarina de 5 mg al día. Tras detectarse el embarazo, la dosis de warfarina se redujo a 3,125 mg (INR objetivo de 2,5-3,5) para reducir el efecto teratogénico del fármaco en el feto. En el segundo trimestre, una ecografía reveló un trastorno del flujo sanguíneo fetoplacentario en estadio IA; se realizó tratamiento para mejorar el flujo sanguíneo fetoplacentario. A las 33 semanas de embarazo, una ecografía reveló marcadores de anomalía cromosómica: ventriculomegalia y acortamiento de los huesos tubulares (RCIU asimétrico). Los antecedentes familiares son de gran importancia: el segundo cónyuge de la paciente tiene hipocondroplasia, un tipo de herencia autosómica dominante con un riesgo para la descendencia del 50 %. La embarazada rechazó la cordocentesis que se le ofreció.

La víspera del parto, se realizó una ecografía fetal, que reveló: tamaño de la cabeza fetal: 37-38 semanas, abdomen: 35-36 semanas, huesos tubulares: 31-32 semanas, ventrículos laterales: 7 mm. Peso fetal: 2620 g. Cordón umbilical enredado alrededor del cuello fetal. Miometrio en la proyección cicatricial: 3,4-3,8 mm.

Durante la ecocardiografía, no se detectó disfunción de la prótesis valvular aórtica. Se observó una dilatación moderada de la aorta ascendente.

Tratamiento: La dosis de warfarina se redujo a 2,5 mg al día. Nueve días antes del parto, la embarazada recibió heparina 5000 UI 3 veces al día, y posteriormente se aumentó a 5000 UI 4 veces al día, bajo control del TTPA después de cada inyección. La heparina se suspendió 8 horas antes del parto.

A las 38 semanas de embarazo, se realizó una cesárea programada. Nació una niña con un peso de 2450 g, una estatura de 47 cm y una puntuación de Apgar de 8-9. La intervención duró 40 minutos. La pérdida de sangre fue de 500 ml. No se presentaron complicaciones. Para prevenir la endocarditis bacteriana, se prescribió tratamiento antibiótico intraoperatorio y postoperatorio. La niña fue examinada por un neonatólogo y el diagnóstico fue: hipotrofia intrauterina de primer grado. No se detectaron otras patologías.

Se reanudó la administración de heparina 12 horas después del parto a dosis de 5000 U, 3 veces al día. Un día después de la cesárea, se suspendió la heparina y se prescribió fraxiparina 0,6 mg, 2 veces al día por vía subcutánea (bajo control del dímero D). Ese mismo día, se reanudó la warfarina a una dosis de 2,5 mg, seguida de un ajuste de dosis a 5 mg y posteriormente a 6,5 mg (para alcanzar el INR objetivo). Al quinto día después de la operación, el INR fue de 2,3; el IPT fue del 50 %. El puerperio transcurrió sin incidencias.

El paciente fue dado de alta al noveno día después de la operación con el niño en estado satisfactorio bajo la supervisión de un cardiólogo para ajustar la dosis de la terapia anticoagulante bajo el control de los parámetros de coagulación sanguínea.

Según la literatura, no se recomienda el inicio ni la prolongación del embarazo en mujeres con una válvula cardíaca artificial. El interés de la observación clínica radica en que la paciente con una válvula cardíaca protésica tuvo un nuevo parto con un pronóstico favorable con un tratamiento anticoagulante adecuadamente seleccionado.

Candidata a Doctora en Ciencias Médicas, Asistente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Nigmatullina Nigina Amonovna. Manejo del embarazo y tácticas de parto repetido en una paciente con una válvula cardíaca protésica // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1

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