Metodología del examen de las venas de los miembros inferiores

El sistema venoso profundo y superficial de ambas extremidades inferiores debe examinarse mediante ultrasonidos. Dentro del sistema venoso profundo, se encuentran las venas femorales común y profunda, la vena femoral superficial, la vena poplítea, todos los grupos de venas principales de las tibias y las venas del pie. Actualmente, con sensores que operan en el rango de 5 a 13 MHz, podemos examinar fácilmente todas las venas profundas de las extremidades inferiores, desde el ligamento inguinal hasta las venas de las superficies dorsal y plantar del pie.

Se utiliza un transductor lineal con una frecuencia de 5-15 MHz para examinar las venas del muslo, la vena poplítea, las venas de la pantorrilla y las venas safenas mayor y menor. Se utiliza un transductor convexo con una frecuencia de 3,5 MHz para visualizar las venas ilíacas y la vena cava inferior. Al explorar la vena cava inferior, las venas ilíacas, la vena safena mayor, las venas femorales y las venas de la pantorrilla en las extremidades inferiores distales, el paciente se coloca en decúbito supino. Las venas poplíteas, las venas del tercio superior de la pantorrilla y la vena safena menor se examinan en decúbito prono. En este último caso, se le pide al paciente que coloque los pies sobre las puntas de los pies, asegurando la relajación del grupo muscular posterior de la pantorrilla y el muslo. En caso de dolor intenso o de incapacidad del paciente para adoptar la posición requerida, se examina la vena poplítea con la ayuda de un enfermero (médico), que levanta la pierna del paciente. Los moldes de yeso se cortan antes del examen.

La profundidad de exploración, la amplificación de la señal de eco y otros parámetros del examen se seleccionan individualmente para cada paciente y permanecen sin cambios durante todo el examen, incluidas las observaciones dinámicas.

Se aplica gel acústico sobre la piel de la vena que se examina. Las venas del sistema venoso profundo corresponden anatómicamente a las arterias de las extremidades inferiores. Las venas superficiales (safena mayor y safena menor) no corresponden a las arterias y se encuentran en la fascia que separa los tejidos superficiales de los profundos.

El escaneo comienza en un corte transversal para descartar la presencia de un ápice de trombo flotante, evidenciado por el contacto completo de las paredes venosas durante una ligera compresión con el sensor. Tras asegurar la ausencia de un ápice de trombo flotante, se realiza la prueba de compresión con el sensor segmento a segmento, desde la sección proximal hasta la distal. La técnica propuesta es la más precisa no solo para la detección, sino también para determinar la extensión de la trombosis (excluyendo las venas ilíacas y la vena cava inferior, donde se utiliza la imagen Doppler color para determinar la permeabilidad venosa). El escaneo longitudinal de las venas confirma la presencia y las características de la trombosis venosa. Además, el corte longitudinal se utiliza para localizar la confluencia anatómica de las venas.

Generalmente, se utilizan tres modos para examinar las venas de las extremidades inferiores. En el modo B, se evalúa el diámetro de la vena, el colapso de la pared, el lumen y la presencia de válvulas. En el modo de color (o energía), se detecta la tinción completa del lumen de la vena y la presencia de flujos turbulentos. En el modo Doppler espectral, se determina la fase del flujo sanguíneo.

Con el paciente en decúbito supino, se localiza la vena femoral común en la zona del ligamento inguinal; la unión safenofemoral de las venas femoral común y safena mayor se visualiza por debajo del ligamento inguinal. Al mover el transductor hacia abajo, se localiza la confluencia de la vena femoral profunda y la vena femoral en la vena femoral común. Con esta posición del transductor, la vena femoral profunda suele ser visible solo en la sección proximal. La vena femoral se determina en toda su longitud a lo largo de la superficie anteromedial del muslo. La vena poplítea se examina desde el área de la fosa poplítea. Al mover el transductor distalmente, se exploran las secciones proximales de las venas de la pierna. Las venas tibiales anteriores se encuentran en la superficie anterolateral de la pierna, entre la tibia y el peroné. Las venas tibiales posteriores se visualizan desde el abordaje anteromedial a lo largo del borde de la tibia. Las venas peroneas se ubican desde el mismo acceso que las venas tibiales posteriores, con el sensor movido más cerca del músculo gastrocnemio.

El examen de la vena safena mayor se realiza desde la unión safenofemoral hasta el nivel del maléolo medial, a lo largo de la superficie anteromedial del muslo y la tibia. Partiendo del nivel del tendón de Aquiles, se explora la vena safena menor a lo largo de la línea media de la tibia hasta la vena poplítea.

El examen de la vena cava inferior comienza con su sección proximal, desde la aurícula derecha, moviendo el sensor distalmente a lo largo de la vena, trazándola en toda su longitud. Para visualizar las venas ilíacas, el sensor se coloca sucesivamente sobre la proyección de los vasos derecho e izquierdo. Para una evaluación más detallada de la vena cava inferior y las venas ilíacas izquierdas, el examen se complementa (si es posible) colocando al paciente sobre el lado izquierdo.

Normalmente, el lumen venoso es anecoico; sus paredes son elásticas, delgadas y colapsan al realizar pruebas de compresión. Las válvulas venosas se ubican en el lumen, lo que permite determinar el efecto de ecocontraste espontáneo. En el modo de codificación de color y energía, el lumen venoso se tiñe completamente. Con la Dopplerografía espectral, se registra el flujo sanguíneo en fase sincronizado con la respiración.

Tras descartar la obstrucción venosa del sistema de la vena cava inferior, se analiza el funcionamiento del aparato valvular y se identifican todos los reflujos venovenosos. El examen se realiza con el paciente en posición horizontal y vertical. Se utilizan la prueba de Valsalva con valores de presión espiratoria estándar y la prueba con compresión proximal. El examen se realiza con un sensor lineal de 7,5 a 10 MHz. Para determinar el funcionamiento del aparato valvular, se realiza la prueba de Valsalva. Se le pide al paciente que realice una inhalación máxima con un esfuerzo de 0,5 a 1,0 s y manteniendo la presión intraabdominal durante 10 s. En personas sanas, el flujo sanguíneo venoso se debilita durante la inhalación, desaparece por completo durante el esfuerzo y aumenta durante la exhalación posterior. La insuficiencia de las válvulas de la vena examinada se indica por la aparición de flujo sanguíneo retrógrado durante el esfuerzo.

La compresión proximal proporciona información similar a la maniobra de Valsalva; en caso de dificultad para realizar la maniobra de Valsalva o al examinar secciones de la vena poplítea, se comprime la sección de la vena proximal a la válvula durante 5-6 segundos. En caso de insuficiencia valvular, se produce flujo sanguíneo retrógrado.

Para detectar signos de insuficiencia valvular, se pueden realizar pruebas de respiración y tos. Durante la prueba de respiración, el paciente realiza la respiración más profunda posible, y durante la prueba de tos, una serie de movimientos de tos que provocan la aparición de flujo sanguíneo retrógrado en presencia de patología valvular.

En las venas superficiales, se evalúa primero el estado de la válvula ostial de la vena safena mayor y, a continuación, el de todas las demás válvulas de esta vena a lo largo de toda su longitud. En la vena safena menor, se evalúa el estado de las válvulas en su desembocadura y a lo largo de todo el vaso.

En el sistema venoso profundo, se examina el aparato valvular de la vena femoral superficial, la vena poplítea, las venas surales y las venas profundas de la pierna. Es decir, es recomendable examinar las estructuras valvulares de las venas de las extremidades inferiores que se sometan a corrección quirúrgica. Naturalmente, también se examina la insuficiencia valvular de todas las venas perforantes identificadas durante el examen.

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