Métodos psicofísicos de estudio de la presión intraocular en el glaucoma

En sentido amplio, las pruebas psicofisiológicas se refieren a la evaluación subjetiva de la función visual. En sentido clínico, para un paciente con glaucoma, el término se refiere a la perimetría para evaluar la visión periférica del ojo. Dado que el deterioro de la visión periférica en el glaucoma se presenta más temprano que en la visión central, la evaluación del campo visual es útil tanto para fines diagnósticos como terapéuticos. Es importante destacar que el término visión periférica no siempre implica la periferia lejana. De hecho, la mayoría de los defectos del campo visual en el glaucoma se presentan paracentralmente (dentro de los 24° del punto de fijación). El término visión periférica debe entenderse como todo excepto la fijación central (es decir, a más de 5-10° del centro).

La información presentada pretende mostrar modelos representativos de los campos visuales en el glaucoma y no ofrece una descripción exhaustiva de la perimetría. Existe literatura dedicada exclusivamente a una descripción más detallada de la perimetría, así como atlas de datos perimétricos.

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Diagnóstico

La campimetría monocromática automatizada, como parte de la evaluación inicial de un paciente con sospecha de glaucoma, es importante para el diagnóstico de daño glaucomatoso del nervio óptico. Las anomalías del campo visual son importantes para localizar lesiones a lo largo de todo el tracto óptico, desde la retina hasta los lóbulos occipitales. Los defectos glaucomatosos del campo visual suelen estar asociados con daño del nervio óptico.

Es muy importante tener en cuenta que los llamados defectos del campo óptico (es decir, los defectos resultantes de un daño al nervio óptico) no son diagnósticos de glaucoma por sí solos. Deben considerarse junto con la apariencia característica del nervio óptico y la anamnesis. Los valores de presión intraocular, los resultados de la gonioscopia y los datos del examen del segmento anterior pueden ayudar a determinar el tipo específico de glaucoma. Todas las neuropatías ópticas (neuropatías ópticas isquémicas anteriores, neuropatías ópticas compresivas, etc.) conducen a la formación de defectos del campo óptico.

También es importante destacar que la ausencia de defectos del campo visual del nervio óptico no descarta el diagnóstico de glaucoma. Si bien la campimetría estática acromática automatizada se estableció como el método de referencia para evaluar la función del nervio óptico en 2002, la sensibilidad de este método para detectar la pérdida de células ganglionares aún es limitada. Datos clínicos y experimentales indican que los defectos más tempranos del campo visual detectados con este método corresponden a una pérdida de aproximadamente el 40 % de células ganglionares.

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Introducción

La prueba automatizada del campo visual estático acromático, junto con la evaluación seriada del nervio óptico, sigue siendo el método de referencia para la monitorización del glaucoma. Para proteger el nervio óptico de los efectos dañinos del oftalmostatus elevado, los científicos intentan alcanzar una presión intraocular objetivo. Esta presión intraocular objetivo es un concepto empírico, ya que su nivel debe determinarse de forma independiente. La prueba automatizada del campo visual estático acromático y la evaluación seriada del nervio óptico son las formas de determinar si el nivel de presión alcanzado empíricamente es eficaz para proteger el nervio óptico.

Descripción

La perimetría es necesaria para determinar el límite de visión en una zona específica del campo visual. El límite de visión se define como el nivel mínimo de luz percibido en una zona específica del campo visual (sensibilidad retiniana). El límite de visión difiere del nivel más bajo de energía lumínica que estimula las células fotorreceptoras de la retina. La perimetría se basa en la percepción subjetiva del paciente de lo que puede ver. Por lo tanto, el límite de visión es una "prueba psicofísica": un cierto nivel de percepción cognitiva e intrarretiniana.

El límite máximo de visión es característico de la fóvea visual central, que constituye el centro del campo visual. A medida que nos desplazamos hacia la periferia, la sensibilidad disminuye. Un modelo tridimensional de este fenómeno se suele denominar "colina de la visión". El campo visual de un ojo es de 60° hacia arriba, 60° hacia la nariz, 75° hacia abajo y 100° hacia la parte temporal.

Existen dos métodos principales de perimetría: estática y cinética. Históricamente, se desarrollaron primero diversas formas de perimetría cinética, generalmente manuales. Un estímulo visual de tamaño y brillo conocidos se desplaza desde la periferia, más allá de los límites de visión, hacia el centro. En cierto punto, sobrepasa el punto en el que el sujeto comienza a percibirlo. Este es el límite de visión en ese punto. El estudio continúa con estímulos de diferentes tamaños y brillos, creando un mapa topográfico de la "isla de visión". Goldmann intentó crear un mapa de todo el campo de visión.

La prueba del campo visual estático consiste en presentar estímulos visuales de diferentes tamaños y brillos en puntos fijos. Si bien existen muchos métodos diferentes para determinar el límite de visión, la mayoría sigue un principio básico. El examinador comienza la perimetría presentando estímulos de alto brillo, y luego presenta estímulos de menor brillo a intervalos determinados hasta que el paciente ya no los ve. La prueba suele repetirse, presentando estímulos de brillo gradualmente creciente a intervalos más cortos hasta que el paciente ya no los percibe. El brillo de la luz resultante constituye el límite de visión en esa área del campo visual. En general, la prueba del campo visual estático está automatizada; los estímulos blancos se presentan sobre un fondo blanco, de ahí el nombre del método: prueba automatizada del campo visual estático acromático. Existen muchos dispositivos que realizan esta prueba, como el Humphrey (Allergan; Irvine, CA), el Octopus y el Dicon. En nuestro trabajo, preferimos el dispositivo Humphrey.

Se han desarrollado muchos algoritmos de investigación, como el límite de visión completo, FASTPAC, STATPAC, el algoritmo sueco de límite de visión interactivo (SITA), etc. Se diferencian en la duración y ligeramente en términos de la profundidad del defecto del campo visual.

Defectos comunes del campo visual encontrados en pacientes con glaucoma

En el glaucoma, los defectos se localizan en el nervio óptico y focalmente en la lámina cribiforme. Al examinar los campos visuales, estos defectos presentan manifestaciones relativamente específicas, asociadas con la anatomía de la capa de fibras nerviosas de la retina. Esta capa está compuesta por axones de células ganglionares y se proyecta a través del nervio óptico hasta el núcleo geniculado lateral.

Los axones de las células ganglionares nasales que se dirigen a la papila óptica pasan directamente a ella; las lesiones del nervio óptico que afectan a las fibras de esta región producen un defecto en cuña temporal. Los axones de las células ganglionares temporales al nervio óptico se curvan hacia ella. La línea que une la fosa óptica central y el nervio óptico se denomina sutura horizontal. Las células ganglionares situadas por encima de esta sutura se curvan superiormente y envían fibras a la región supratemporal del nervio óptico. Las fibras de las células ganglionares temporales al nervio óptico y situadas por debajo de la sutura horizontal tienen la dirección opuesta.

Las lesiones del nervio óptico que afectan fibras de la región temporal producen simultáneamente escalones nasales y defectos arqueados. Los escalones nasales se denominan así no solo por su localización nasal, sino también porque se ubican en la región del meridiano horizontal. La sutura horizontal constituye la base anatómica de estos defectos. Los defectos arqueados se denominan así por su apariencia. Los escalones nasales y los defectos arqueados son mucho más comunes que los defectos temporales en forma de cuña. A medida que el glaucoma progresa, pueden encontrarse múltiples defectos en el mismo ojo.