Métodos quirúrgicos de investigación de la tuberculosis

Los métodos de investigación quirúrgica en tisiología son diversas manipulaciones invasivas u operaciones “menores” que utilizan instrumentos quirúrgicos especiales, equipos y equipos de diagnóstico.

A pesar de la amplia experiencia clínica de los tisiólogos nacionales y de la variedad de métodos de diagnóstico, en algunos casos es necesario utilizar métodos de investigación que requieren condiciones y habilidades especiales del personal quirúrgico.

El propósito de los métodos de exploración quirúrgica es establecer o aclarar el diagnóstico de tuberculosis, la prevalencia y la actividad del proceso, y la presencia o ausencia de complicaciones. En algunos casos, los métodos de exploración quirúrgica pueden utilizarse para establecer enfermedades concomitantes o concurrentes.

Objetivos de los métodos de investigación quirúrgica:

• obtención de material patológico para estudios citológicos, bacteriológicos o morfológicos;
• examen directo y palpación (incluso instrumental) del pulmón, cavidad pleural, mediastino, ganglios linfáticos y otros órganos;
• Introducción de sustancias diagnósticas o medicamentos en formaciones cavitarias y trayectos fistulosos.

Todos los métodos de diagnóstico quirúrgico (teniendo en cuenta el grado de invasividad de los medios utilizados y los métodos de implementación) se dividen en 3 grupos principales: métodos con aguja, operaciones diagnósticas “menores” e intervenciones endoquirúrgicas.

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Métodos de aguja para la prueba de tuberculosis

Los métodos de investigación con agujas incluyen la punción pleural y la biopsia con aguja transtorácica.

La aproximación de la aguja al órgano o tejido a examinar requiere una evaluación preliminar de las relaciones topográfico-anatómicas y establecer la localización exacta del sitio de punción mediante métodos de diagnóstico radiológico: fluoroscopia multiposición, radiografía, TC y ecografía.

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Punción de la cavidad pleural

La punción pleural es la inserción de una aguja a través de los tejidos blandos de la pared torácica hasta la cavidad pleural para obtener y extraer líquido o aire.

Indicaciones principales: pleuresía exudativa o encapsulada, empiema pleural, sangrado intrapleural, neumotórax, hidroneumotórax.

Todo médico especialista en tuberculosis debe conocer la técnica para realizar una punción pleural. No se requiere una preparación especial del paciente. La punción pleural se realiza con el paciente sentado (si su estado lo permite). Para expandir los espacios intercostales, se desplaza el hombro hacia arriba y hacia adelante. La manipulación se realiza bajo anestesia local por infiltración de la piel y los tejidos blandos de la pared torácica. Si hay líquido libre en la cavidad pleural, el lugar clásico para la punción de la pared torácica es el séptimo u octavo espacio intercostal, entre las líneas axilar media y escapular. La punción del líquido encapsulado se realiza teniendo en cuenta los datos de una radiografía o ecografía. En caso de neumotórax, la punción se realiza en la parte anterosuperior de la cavidad pleural.

La punción pleural se realiza con agujas estándar de diversas longitudes y grosores, conectadas a una jeringa con válvula de transición o tubo de silicona (para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural). La aguja se inserta a través del espacio intercostal a lo largo del borde superior de la costilla subyacente. Durante la punción, es conveniente extraer completamente todo el contenido de la cavidad pleural para lograr una buena estanqueidad. Para un desplazamiento gradual de los órganos mediastínicos, se debe extraer lentamente una gran cantidad de líquido. En algunos casos (pleuresía purulenta, hemorragia intrapleural persistente, falta de estanqueidad del tejido pulmonar), la punción pleural se completa con una toracocentesis con lavado de la cavidad con soluciones antisépticas y drenaje. Las muestras del líquido obtenidas durante la punción se toman en tubos de ensayo estériles para su análisis bacteriológico, determinación de la densidad relativa del líquido, la composición celular, la cantidad de proteínas y glucosa.

La complicación más común de la punción pleural es la punción pulmonar con neumotórax o hemorragia. El neumotórax se elimina mediante punciones pleurales repetidas; la hemorragia suele detenerse espontáneamente o tras la administración de hemostáticos. Prevención de complicaciones: determinación precisa del sitio de punción y la dirección de la aguja, y estricto cumplimiento de la técnica de punción.

Biopsia con aguja

La biopsia con aguja es, en ocasiones, el único método que permite establecer un diagnóstico morfológico preciso en casos de lesiones pulmonares, pleurales, periféricas e intratorácicas en ganglios linfáticos. Se utilizan agujas especiales para obtener la biopsia. Se pueden emplear diversos abordajes: punción convencional de lesiones superficiales, transbronquial, transtorácico y endoquirúrgico.

La biopsia por aspiración con aguja es un procedimiento diagnóstico, una punción del órgano o tejido a examinar con el fin de obtener material celular para el examen citológico aspirándolo en el lumen de la aguja.

Indicaciones para biopsia por aspiración con aguja: ganglios linfáticos superficiales o periféricos, formaciones intratorácicas e intrapulmonares directamente adyacentes a la pared torácica.

La punción de las formaciones superficiales se realiza teniendo en cuenta los datos de la exploración y la palpación, generalmente sin anestesia. Se utilizan agujas convencionales para inyecciones intramusculares con una cánula de jeringa desechable.

En caso de localización profunda (intrapleural o intrapulmonar) de la formación patológica, el examen se realiza con anestesia local, bajo control fluoroscópico o por TAC. Se utilizan agujas finas de 10 a 16 cm de longitud. El punto de punción se determina por la distancia más corta al tejido a examinar. La aguja se inserta en el pulmón durante una respiración superficial, tras lo cual se le pide al paciente que respire superficialmente y no tosa. Para evitar la obstrucción de su luz por zonas de la epidermis o tejidos blandos de la pared torácica, la aguja se inserta con un mandril. La posición de la aguja en el tejido se controla mediante fluoroscopia o TAC. Esto permite una determinación más precisa y, si es necesario, su ajuste. Se retira el mandril, se conecta la aguja a la jeringa y se aspira el contenido. El contenido de la aguja se retira en un portaobjetos desgrasado y se prepara un frotis para el examen citológico, que se realiza inmediatamente durante la punción (si es necesario, se puede repetir la aspiración tisular inmediatamente).

La eficacia de la verificación citológica del diagnóstico mediante biopsia por aspiración con aguja es máxima en el diagnóstico de procesos tumorales y alcanza el 97 %. En el caso de enfermedades no tumorales, la técnica es menos eficaz, ya que un diagnóstico preciso requiere un examen histológico.

Las complicaciones de la biopsia por aspiración suelen presentarse solo con la punción transtorácica. Las complicaciones más comunes son el sangrado y el neumotórax. Para evitar estas complicaciones, no se deben puncionar lesiones radiculares profundas. La biopsia debe realizarse lo más rápido posible, evitando una gran amplitud respiratoria durante la exploración.

Las contraindicaciones para la biopsia por aspiración transtorácica incluyen trastornos de la coagulación sanguínea, enfisema grave, enfermedades cardiovasculares concomitantes graves e hipertensión arterial.

La biopsia por punción con aguja (trepanación) es una punción diagnóstica de la formación patológica a examinar con el fin de obtener material de tejido para su examen histológico utilizando agujas especiales.

Indicaciones de la biopsia por punción con aguja en la práctica de fisiología: formaciones pulmonares redondas (excluyendo la naturaleza tumoral de la formación), infiltrados intrapulmonares localizados superficialmente o grupos de focos, pleuresía crónica recurrente de génesis poco clara, acompañada de un engrosamiento agudo de la pleura.

Contraindicaciones: Similares a las de la biopsia por aspiración. La biopsia por punción transtorácica se realiza con agujas especiales de biopsia de diversos diseños. Los principales requisitos de las agujas son: fiabilidad de uso, atraumáticas y seguras para el paciente, y la posibilidad de obtener un fragmento de tejido suficiente para el examen histológico.

La estructura de la mayoría de las agujas de biopsia es la misma: constan de la propia aguja y un estilete, que se utiliza para recolectar el material. Durante la manipulación, se retira el estilete de la aguja, se captura y corta una sección de tejido, que luego se introduce en el lumen de la aguja. El mecanismo para capturar y cortar la biopsia depende del diseño del estilete: los más utilizados son los de hendidura, gancho y fenestrado. En algunos casos, se utilizan fresas, incluidas las ultrasónicas, para recolectar el material.

La biopsia por punción transtorácica es más traumática que la biopsia por aspiración. En este sentido, es importante la precisión con la que la aguja impacta el tejido examinado, lo cual se controla mediante métodos de diagnóstico radiológico. Los métodos más precisos son la tomografía computarizada (TC) y la ecografía poliposicional con adaptadores de punción.

El corte de tejido obtenido mediante biopsia por punción puede examinarse mediante métodos citológicos, histológicos, bacteriológicos, inmunohistoquímicos y de microscopía electrónica, lo que aumenta significativamente la eficiencia y la fiabilidad del diagnóstico. La biopsia transtorácica con aguja permite confirmar el diagnóstico en el 80-90 % de los casos. La eficiencia de este método para diagnosticar tumores malignos es mayor que para establecer el diagnóstico de enfermedades inflamatorias.

Las complicaciones en el examen de los tejidos blandos de la pared torácica y la pleura son extremadamente raras. La biopsia por punción pulmonar es una manipulación más peligrosa y, en algunos casos, puede complicarse con neumotórax, hemorragia pulmonar, pleuresía, hemotórax, metástasis de implantación y embolia gaseosa.

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Operaciones de diagnóstico abiertas

Las intervenciones diagnósticas abiertas se realizan cuando es necesaria la biopsia de formaciones superficiales e intratorácicas. En la práctica tisioquirúrgica, se realizan biopsia de ganglios linfáticos periféricos, mediastinotomía paraesternal y toracotomía diagnóstica con biopsia abierta de pulmón y pleura.

Biopsia de ganglio linfático periférico

La biopsia de ganglios linfáticos periféricos está indicada en casos en los que las manipulaciones previas no han permitido establecer un diagnóstico; con mayor frecuencia se examinan los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales. La operación se realiza con anestesia local o intravenosa.

La biopsia preescalénica (transcervical) consiste en la extirpación quirúrgica del tejido y los ganglios linfáticos localizados en la superficie del músculo escaleno anterior del cuello. Se realiza una incisión de 3 a 5 cm paralela a la clavícula, por encima de esta. Para el examen histológico, se extirpa el tejido con ganglios linfáticos. Complicaciones: daño a la vena subclavia o yugular externa, apertura de la cavidad pleural con desarrollo de neumotórax.

Al realizar una biopsia de los ganglios linfáticos axilares, se realiza una incisión de 3 a 5 cm en la fosa axilar. Los ganglios linfáticos agrandados no siempre son fáciles de aislar debido a la gran cantidad de grasa subcutánea. Deben extirparse con cuidado para no dañar los vasos y nervios axilares.

Más accesibles son los ganglios linfáticos inguinales, que se encuentran justo debajo de la piel y se pueden extirpar con relativa facilidad a través de una pequeña incisión.

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Biopsia de pulmón abierta

Biopsia abierta: obtención de una biopsia del pulmón, la pleura o los ganglios linfáticos mediante la apertura de la cavidad torácica o el mediastino. Este método se utiliza para enfermedades pulmonares difusas y diseminadas, pleuresía y linfadenopatía intratorácica de origen desconocido, así como en casos en los que las manipulaciones previas no permitieron establecer un diagnóstico.

La operación se realiza bajo anestesia general mediante acceso intercostal o paraesternal. Se utilizan instrumentos quirúrgicos convencionales. Con una pequeña incisión (minitoracotomía), en ocasiones se utilizan equipos de video e instrumentos endoquirúrgicos (operaciones videoasistidas) para una mejor exploración de la cavidad pleural y la biopsia de zonas profundas del pulmón o de los ganglios linfáticos hiliares. En caso de lesiones pulmonares difusas o diseminadas, se realiza una resección marginal del área afectada del pulmón. En caso de lesiones pleurales, se realiza una biopsia con fórceps de varias secciones de la pleura. En caso de lesiones ganglionares, se realiza una linfadenectomía de uno o más ganglios de la raíz pulmonar y del mediastino.

Ventajas de la biopsia abierta: alta fiabilidad, posibilidad de obtener biopsias extensas de una o varias zonas de la pleura, el pulmón o los ganglios linfáticos. El material obtenido se coloca en recipientes identificados y se utiliza para diversos estudios (morfológicos, bacteriológicos e inmunológicos). Tras la operación, se deja un tubo de drenaje de silicona en la cavidad pleural durante uno o dos días. Las complicaciones de la biopsia abierta son similares a las de las cirugías pulmonares convencionales (neumotórax, hidrotórax, hemotórax, insuficiencia respiratoria, infección), pero son mucho menos frecuentes (menos del 1% de los casos).

Operaciones endoquirúrgicas

Las intervenciones endoquirúrgicas se utilizan ampliamente en el diagnóstico. Se realizan mediante punciones o pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen dispositivos de iluminación y ópticos, una cámara de televisión e instrumental endoquirúrgico especial en la cavidad pleural o el mediastino. En fisiología, la toracoscopia (pleuroscopia) y la mediastinoscopia son las más utilizadas.

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Toracoscopia

La toracoscopia permite un examen detallado de cualquier parte de la cavidad pleural y (si es necesario) tomar biopsias de diversas zonas de la pleura, los pulmones y el mediastino.

Para la videotoracoscopia se utilizan toracoscopios con diferentes ángulos de visión, una cámara de vídeo, un iluminador, un monitor con imagen en color, equipos de grabación y equipos quirúrgicos adicionales para realizar diversas manipulaciones médicas.

La ausencia de adherencias pleurales y el colapso pulmonar de 1/2 a 1/3 de su volumen son condiciones necesarias para realizar una videotoracoscopia. La operación se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia general con intubación bronquial separada y exclusión de un pulmón de la ventilación. Si hay una cavidad residual persistente en el tórax, se comprime el pulmón rígido y el examen se realiza bajo anestesia local. Se inserta un toracoscopio óptico en la cavidad pleural a través de un trócar (toracopuerto). Se conecta a una cámara de video y se examina la cavidad pleural. Para realizar diversas manipulaciones quirúrgicas, se insertan 2-3 trócares de manipulación adicionales, a través de los cuales se realiza una biopsia o las manipulaciones terapéuticas necesarias (separación de adherencias, saneamiento de la cavidad, eliminación de formaciones patológicas) utilizando instrumentos endoquirúrgicos especiales. La imagen toracoscópica de la cavidad pleural se fotografía o se graba en una cámara de video digital.

La videotoracoscopia se utiliza ampliamente en el diagnóstico de diversas pleuresías exudativas y lesiones pulmonares diseminadas de etiología poco clara.

En caso de pleuresía exudativa, la videotoracoscopia se realiza en cualquier momento. En las etapas iniciales de la enfermedad (hasta 2 meses), solo tiene valor diagnóstico. En etapas posteriores (2-4 meses), tras la organización del exudado con depósito de fibrina, la formación de adherencias y la encapsulación de las cavidades, se utiliza la videotoracoscopia para sanear la cavidad pleural mediante pleurectomía parcial y decorticación del pulmón.

En las lesiones pulmonares diseminadas, no existe un diagnóstico preciso de la enfermedad, por lo que a menudo se realiza una biopsia pulmonar en estos pacientes. La videotoracoscopia permite examinar cualquier zona sospechosa de la cavidad pleural y el pulmón con magnificación. En caso de lesiones superficiales, el método más sencillo y eficaz es la biopsia pulmonar con fórceps. En caso de lesiones pulmonares, está indicada la resección marginal. Con un videotoracoscopio, se selecciona una zona pulmonar y se reseca con una endograpadora.

Complicaciones: hemorragia, enfisema subcutáneo, ausencia prolongada de aerostasis. La frecuencia de complicaciones cuando la realiza un especialista con amplia experiencia en la manipulación no supera el 1%. Contraindicaciones de la videotoracoscopia: insuficiencia respiratoria y obliteración de la cavidad pleural. Desventajas del método: necesidad de ventilación pulmonar independiente e imposibilidad de palpar el pulmón y otras estructuras de la cavidad torácica.

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia es una operación diagnóstica que implica el examen del mediastino anterior utilizando un mediastinoscopio o un videomediastinoscopio conectado a un monitor.

La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general. En la superficie anterior del cuello, a lo largo del borde del manubrio del esternón, se corta la piel y los tejidos blandos del cuello hasta la pared anterior de la tráquea. Con un dedo, se crea un túnel en el espacio pretraqueal, en el cual se inserta un mediastinoscopio y, bajo control visual, se realiza la punción o extirpación de los ganglios linfáticos paratraqueales y de la bifurcación. Ventajas de la tecnología de video: disponibilidad de imágenes no solo para el cirujano, sino también para el asistente, posibilidad de formación, iluminación óptima y claridad de imagen, posibilidad de ampliarla y guardarla en una base de datos informática. Una herramienta ideal para las operaciones de mediastinoscopia que ayuda a aumentar la seguridad de la operación.

La mediastinoscopia se utiliza en fisiología para determinar la causa de la linfadenopatía mediastínica de etiología desconocida. Se realiza con frecuencia en casos de sarcoidosis, tuberculosis y linfogranulomatosis. La frecuencia de complicaciones con la mediastinoscopia no supera el 1-2%. Es posible que se presenten hemorragias, neumotórax y daño a los nervios laríngeos.