Métodos quirúrgicos de tuberculosis

Métodos quirúrgicos de investigación en tisiología: diversas manipulaciones invasivas o operaciones "pequeñas" con el uso de instrumentos quirúrgicos especiales, equipos y equipos de diagnóstico.

A pesar de la gran experiencia clínica de los fisioterapeutas nacionales y la variedad de métodos de diagnóstico, en algunos casos, existe la necesidad de aplicar métodos de investigación que requieren condiciones especiales y habilidades del personal quirúrgico.

El propósito de los métodos quirúrgicos de investigación es establecer o aclarar el diagnóstico de tuberculosis, el grado de prevalencia y actividad del proceso, la presencia o ausencia de complicaciones. En algunos casos, los métodos de investigación quirúrgica pueden usarse para establecer enfermedades concomitantes o competitivas.

Tareas de métodos quirúrgicos de investigación:

• obtención de material patológico para estudios citológicos, bacteriológicos o morfológicos;
• examen directo y palpación (incluido instrumental) del pulmón, la cavidad pleural, el mediastino, los ganglios linfáticos y otros órganos;
• la introducción de sustancias de diagnóstico o drogas en la cavidad y la fístula.

Todos los métodos quirúrgicos de diagnóstico (teniendo en cuenta el grado de invasividad de los medios y métodos utilizados) se dividen en 3 grupos principales: métodos de aguja, operaciones de diagnóstico "pequeñas" e intervenciones endosurgicas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Métodos aciculares de investigación de la tuberculosis

Para los métodos de investigación con agujas, se realiza una punción de una cavidad pleural y una biopsia con aguja transtorácica.

Resumiendo la aguja para el órgano o tejido diana requiere una relación topografoanatomicheskih evaluación preliminar y el establecimiento de la localización exacta de la zona de punción a través de radiodiagnóstico métodos: fluoroscopia polypositional, la radiografía, la TC y la ecografía.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Punción de la cavidad pleural

Punción de la cavidad pleural: la introducción de una aguja a través de los tejidos blandos de la pared torácica en la cavidad pleural para recibir y eliminar el líquido o el aire.

Las principales indicaciones: pleuresía exudativa o drenada, empiema de la pleura, hemorragia intrapleural, neumotórax, hidroneumotórax.

Todos los phthisiatrician deben saber cómo realizar una punción pleural. La preparación especial del paciente no es necesaria. La punción pleural se realiza en la posición sentada del paciente (si la condición del paciente lo permite). Para expandir los espacios intercostales, el hombro se estira hacia arriba y hacia adelante. La manipulación se realiza bajo anestesia de infiltración local de la piel y los tejidos blandos de la pared del tórax. Si hay un líquido libre en la cavidad pleural, el lugar clásico para la punción de la pared torácica es el séptimo u octavo espacio intercostal entre las líneas media axilar y escapular. La punción del líquido encapsulado se lleva a cabo teniendo en cuenta los datos del estudio de rayos X o ultrasonido. En el neumotórax, la punción se realiza en las partes antero-superiores de la cavidad pleural.

La punción pleural se realiza con agujas estándar de diferente longitud y grosor. Conectado con una jeringa mediante un grifo de transición o un tubo de silicona (para evitar la entrada de aire en la cavidad pleural). La aguja pasa a través del espacio intercostal a lo largo del borde superior de la costilla subyacente. Durante la punción es deseable eliminar completamente el contenido de la cavidad pleural para lograr la estanqueidad. Para un desplazamiento gradual de los órganos del mediastino, una gran cantidad de líquido debe eliminarse lentamente. En algunos casos (pleuritis purulenta, hemorragia intrapleural continua, falta de rigidez del tejido pulmonar), la punción pleural se interrumpe mediante toracocentesis con lavado de la cavidad con soluciones antisépticas y drenaje. A partir del fluido obtenido durante la punción, se toman muestras para el examen bacteriológico, determinando la densidad relativa del líquido, la composición celular, la cantidad de proteína y glucosa en tubos estériles.

La complicación más común de la punción pleural es la punción pulmonar con el desarrollo de neumotórax o hemorragia. El neumotórax se elimina con punciones pleurales repetidas; el sangrado por lo general cesa por sí solo o después de la administración de agentes hemostáticos. El mantenimiento profiláctico de las complicaciones: la definición escrupulosa del sitio de la punción y la dirección de la aguja, la observación rigurosa de la técnica de la punción.

Biopsia con aguja

Una biopsia angular a veces es el único método para establecer un diagnóstico morfológico preciso para las lesiones de los ganglios linfáticos pulmonares, pleurales e intratorácicos. Para obtener una biopsia, se usan agujas especiales. Se pueden usar varios enfoques: punción convencional de formaciones superficiales, transbronquiales, transtorácicas, endosurgicas.

Una biopsia por aspiración por aspiración es una manipulación diagnóstica, una punción del órgano o tejido que se está examinando, con el fin de obtener un material celular para el examen citológico aspirándolo a la luz de la aguja.

Indicaciones para la biopsia por aspiración con aguja: ganglios linfáticos periféricos o localizados superficialmente, formaciones intratorácicas e intrapulmonares. Directamente adyacente a la pared del cofre.

La punción de las formaciones superficiales se realiza teniendo en cuenta los datos de exploración y palpación, generalmente sin anestesia. Use agujas convencionales para inyecciones intramusculares con una cánula de una jeringa desechable.

Con un arreglo profundo (en vaginopleural o intrapulmonar) de educación patológica, el estudio se realiza bajo anestesia local, bajo fluoroscopia o CT. Use agujas finas de 10-16 cm de longitud. El sitio de punción se determina por la distancia más corta al sitio del tejido que se está examinando. En una aguja liviana se inyecta durante una inspiración superficial, después de lo cual se le pide al paciente que respire superficialmente y que no tosa. Para evitar la obturación de su luz con epidermis de la piel o tejido blando de la pared torácica, la aguja se inserta con el mandril. La posición de la aguja en los tejidos se controla mediante fluoroscopia o CT. Esto le permite determinar la posición más precisa y, si es necesario, cambiarla. Se retira la mandrina, la aguja se conecta a una jeringa y se lleva a cabo la aspiración del contenido. El contenido de la aguja se retira a un vaso de preparación desnatado y se prepara un frotis para el examen citológico, que se realiza inmediatamente durante la punción (si es necesario, la aspiración de los tejidos puede repetirse inmediatamente).

La efectividad de la verificación citológica del diagnóstico con biopsia por aspiración con aguja es máxima en el diagnóstico de procesos tumorales y alcanza el 97%. Para las enfermedades no tumorales, la técnica es menos efectiva, ya que un diagnóstico preciso requiere un examen histológico.

Las complicaciones con las biopsias por aspiración ocurren generalmente solo con la punción transtorácica. Las complicaciones más frecuentes son hemorragia y neumotórax. Para evitar tales complicaciones, uno no debe perforar lesiones radicales profundamente localizadas. Se debe realizar una biopsia lo más rápido posible, sin permitir una gran amplitud de respiración durante el estudio.

Contraindicaciones para la biopsia por aspiración transtorácica: violación de la coagulación sanguínea, enfisema severo, enfermedades cardiovasculares concomitantes severas, hipertensión arterial.

La biopsia por punción angular (trepanación) es una punción diagnóstica de la entidad patológica en estudio para obtener material tisular para su examen histológico con la ayuda de agujas especiales.

Las indicaciones para una biopsia con aguja en la práctica TB: pulmón formación redondeada (excepto naturaleza neoplásica de la formación), superficie dispuesta infiltrados intrapulmonares o grupo de lesiones, origen poco claro pleuresía crónica recurrente, acompañados por un engrosamiento pleural agudo.

Las contraindicaciones son similares a las contraindicaciones para la biopsia por aspiración. La biopsia por punción transtorácica se realiza con la ayuda de agujas especiales para biopsia de varios diseños. Los principales requisitos para las agujas: fiabilidad de uso, atraumática y seguridad para el paciente, la posibilidad de obtener un fragmento de tejido suficiente para el examen histológico.

La estructura de la mayoría de las agujas de biopsia es la misma: consisten en la misma aguja y el estilete con los que se toma el material. Durante la manipulación, el estilete se retira de la aguja, y el sitio del tejido se corta y corta, y luego se retrae en el lumen de la aguja. El mecanismo para capturar y cortar una biopsia depende del diseño del estilete: con más frecuencia se usan estiletes divididos, enganchados y terminados. En algunos casos, el bórax, incluido el ultrasonido, se usa para recolectar el material.

La biopsia por punción transtorácica es más traumática que la aspiración. En este sentido, la precisión de la entrada de la aguja en el tejido de prueba es importante, esto se controla mediante métodos de diagnóstico por radiación. Los métodos más precisos son la TC y la ecografía poliposiva que utilizan adaptadores de punción.

Obtenido en una biopsia por punción, un sitio de un tejido puede ser investigado por medio de métodos citológicos, histológicos, bacteriológicos, inmunohistoquímicos, microscópicos de electrones que aumentan considerablemente la eficiencia y fiabilidad del diagnóstico. La verificación del diagnóstico con biopsia con aguja transtorácica es posible en 80-90% de los casos. La efectividad del método en el diagnóstico de tumores malignos es mayor que cuando se determina el diagnóstico de enfermedades inflamatorias.

Las complicaciones en el estudio de los tejidos blandos de la pared torácica y la pleura son extremadamente raras. La biopsia de punción del pulmón es una manipulación más peligrosa y en algunos casos puede complicarse con neumotórax, hemorragia pulmonar, pleuresía, hemotórax, metástasis de implantación, embolia aérea.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Abrir operaciones de diagnóstico

Se realizan operaciones de diagnóstico abiertas si es necesario, biopsias de formaciones ubicadas superficialmente e intratorácicas. En la práctica fisioquirúrgica, se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos periféricos, una mediastinotomía paraesternal, una toracotomía diagnóstica con un pulmón abierto y una biopsia pleural.

Biopsia de ganglios linfáticos periféricos

La biopsia de los ganglios linfáticos periféricos está indicada en los casos en que las manipulaciones realizadas con anterioridad no permitieron establecer un diagnóstico, con más frecuencia se estudian los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales. La operación se realiza bajo anestesia local o anestesia intravenosa.

Biopsia precalculada (transcervical): extracción quirúrgica de celulosa y ganglios linfáticos localizados en la superficie de la escalera frontal del cuello. La incisión es de 3-5 cm paralela a la clavícula arriba. Para el examen histológico, se extirpa el tejido con ganglios linfáticos. Complicación: daño a la vena vaginal subclavia o externa, apertura de la cavidad pleural con el desarrollo de neumotórax.

Con una biopsia de los ganglios linfáticos axilares, se realiza una incisión de 3-5 cm en la axila. El aumento de los ganglios linfáticos no siempre se puede identificar fácilmente debido a una cantidad significativa de grasa subcutánea. Quítelos con cuidado, para no dañar los vasos axilares y los nervios.

Ganglios linfáticos inguinales más accesibles que se encuentran directamente debajo de la piel y se pueden eliminar con relativa facilidad a través de una pequeña incisión.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Biopsia abierta del pulmón

Biopsia abierta: recibe una biopsia de pulmón, pleura o ganglios linfáticos al abrir la cavidad torácica o el mediastino. El método se utiliza para las enfermedades difusas y diseminadas de los pulmones, la pleuresía y la linfadenopatía intratorácica de una génesis desconocida, y también en los casos en que las manipulaciones realizadas previamente impidieron el diagnóstico.

La operación se realiza bajo anestesia desde el acceso intercostal o paraesternal. Durante la cirugía, se usan instrumentos quirúrgicos convencionales. Con una sección transversal pequeña (mini-toracotomía) para una mejor examen y la cavidad pleural biopsia encuentran zonas pulmonares profundas o los ganglios linfáticos hiliares se utilizan a veces instrumentos endoquirúrgicas y equipos de vídeo (cirugía asistida por video). Con lesiones pulmonares difusas o diseminadas, se realiza una resección marginal del pulmón afectado. Cuando la pleura se ve afectada, se realiza una biopsia de gipoint de varias partes de la pleura. Cuando los ganglios linfáticos se ven afectados: linfadenectomía de uno o más ganglios de la raíz del pulmón y del mediastino.

Ventajas de la biopsia abierta: un alto grado de fiabilidad, la posibilidad de obtener muestras de biopsias grandes de una y varias secciones de la pleura, el pulmón o los ganglios linfáticos. El material resultante se coloca en contenedores identificados y se utiliza para diversos estudios (morfológicos, bacteriológicos, inmunes). Después de la operación, se deja un tubo de drenaje de silicona durante 1-2 días en la cavidad pleural. Las complicaciones de la biopsia abierta son similares a las complicaciones de las operaciones estándar en los pulmones (neumotórax, hidrotórax, hemotórax, insuficiencia respiratoria, infección), pero son mucho menos comunes (menos del 1% de los casos).

Operaciones endosurgicas

Las operaciones endosurgicas son ampliamente utilizadas en el diagnóstico. Para su implementación, se utilizan punciones o incisiones pequeñas, a través de las cuales se introducen instrumentos ópticos y de iluminación, una cámara de televisión, instrumentos endosurgicales especiales en la cavidad pleural o el mediastino. En phthisiology los más utilizados fueron toracoscopia (pleuroskopia) y mediastinoscopia.

[31], [32], [33]

Toracoscopia

La toracoscopia le permite estudiar en detalle cualquier parte de la cavidad pleural y (si es necesario) tomar una biopsia de diferentes partes de la pleura, el pulmón y el mediastino.

Para video-toracoscopia, los toracoscopios se usan con diferentes ángulos de visión, una cámara de video. Iluminador, monitor con imagen a color, equipo de grabación, equipo quirúrgico adicional para diversas manipulaciones terapéuticas.

La ausencia de fusión pleural y el colapso del pulmón en 1/2 - 1/3 del volumen son las condiciones necesarias para realizar una videotoracoscopía. La operación a menudo se realiza bajo anestesia con intubación separada de los bronquios y desconectando un pulmón de la ventilación. Si hay una cavidad residual rígida en el tórax, la pierna rígida está rígidamente comprimida, el estudio se realiza bajo anestesia local. Se inserta un toracoscopio óptico en la cavidad pleural a través del trocar (toracoporte). Conéctelo con una cámara de video y realice un examen de la cavidad pleural. Para la realización de diversos procedimientos quirúrgicos administrado 2-3 manipulación adicional del trocar a través del cual instrumentos endoquirúrgicas especiales operan biopsia o la manipulación terapéutica requerida (separación de adherencias, las cavidades de cepillado, la eliminación de estructuras patológicas). La imagen toracoscópica de la cavidad pleural se fotografía o se graba en una cámara de video digital.

La videotoracoscopia es ampliamente utilizada en el diagnóstico de diversas pleurismas exudativas y lesiones diseminadas de etiología leve vaga.

Con la pleuresía exudativa, la videotoracoscopia se realiza en cualquier momento. En las etapas iniciales de la enfermedad (hasta 2 meses), solo tiene valor diagnóstico. En un momento posterior (2-4 meses), después de la organización con la deposición de exudado de fibrina, y el desarrollo de adherencias osumkovaniya cavidades a través de videotoracoscopia llevaron saneamiento pleural cavidad pleurectomía decorticación parcial y de pulmón.

Con las lesiones pulmonares diseminadas, no existe una imagen estrictamente específica de la enfermedad, por lo que estos pacientes a menudo tienen una biopsia pulmonar. La videotoracoscopia le permite examinar con el aumento de cualquier parte "sospechosa" de la cavidad pleural y el pulmón. Con lesiones localizadas superficialmente, el método más simple y efectivo es la biopsia gingival del pulmón. Con los focos ubicados en los pulmones, se muestra una resección del borde. Con la ayuda de un videotoracoscopio, se selecciona la porción pulmonar y se reseca con una endograpadora.

Complicaciones: hemorragia, enfisema subcutáneo, ausencia prolongada de aerostasis. La frecuencia de complicaciones cuando es realizada por un especialista con amplia experiencia de manipulación no supera el 1%. Contraindicaciones para videotoracoscopía: insuficiencia respiratoria y obliteración de la cavidad pleural. Desventajas del método: la necesidad de ventilación separada de los pulmones y la incapacidad de palpar el pulmón y otras estructuras de la cavidad torácica.

Mediastinoskopiya

La mediastinoscopia es una operación de diagnóstico con un examen del mediastino anterior con un mediastinoscopio o un video mediastinoscopio conectado al monitor.

La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general. En la superficie frontal del cuello mango en el borde del esternón es piel del corte y los tejidos blandos del cuello a la pared frontal de la tráquea. Finger formado espacio pretraqueal túnel en el que la mediastinoscopia y bajo control visual se lleva a la punción o eliminar (paratraqueal y la linfa bifurcación nodos Ventajas imagen de vídeo :. Disponibilidad no sólo el cirujano, sino también para el asistente, la capacidad (aprendizaje, la iluminación y la imagen óptima claridad, la capacidad de su aumento y el mantenimiento de una base de datos informática. La herramienta perfecta para las operaciones mediastinoskopicheskih contribuye a mejorar las operaciones de seguridad.

La mediastinoscopia en tisiología se usa para aclarar la causa de la linfadenopatía mediastínica de etiología poco clara. A menudo se realiza en sarcoidosis, tuberculosis y linfogranulomatosis. La frecuencia de complicaciones con la mediastinoscopia no supera el 1-2%. Posible hemorragia, neumotórax, daño nervioso a la laringe.