Movimientos oculares

La posición normal de los globos oculares es el paralelismo de los ejes visuales al fijar un objeto distante o su intersección al fijar un objeto cercano.

1. El estrabismo es una posición anormal de los globos oculares.
2. Ortoforia (la posición ideal de los globos oculares (sin esfuerzo), incluso en ausencia de estímulo para el reflejo de fusión), es rara (la mayoría de las personas tienen una ligera heteroforia).
3. La heteroforia (foria) es una tendencia de los globos oculares a desviarse (estrabismo latente). Se requiere un esfuerzo adicional para mantener la posición correcta.
4. Heterotropía (tropía): posición anormal de los globos oculares (forma manifiesta); la foria puede convertirse en tropia si:
   • Fuerza muscular insuficiente para mantener la posición correcta de los ojos.
   • El estímulo del reflejo de fusión se debilita (borrosidad monocular de la imagen visual).
   • Se alteran los mecanismos neurogénicos que coordinan la binocularidad.
5. Los prefijos "eso" y "exo" indican la desviación del globo ocular hacia adentro y hacia afuera, respectivamente. La exoforia es la tendencia de los globos oculares a desviarse hacia afuera, mientras que la esotropía es un estrabismo convergente manifiesto. La desviación puede ser vertical (de ahí los prefijos "gityu" - hacia abajo e "hiper" - hacia arriba) o torsional.
6. El eje visual (línea de visión) conecta la fóvea con el punto de fijación, pasando por el centro del globo ocular. Normalmente, los ejes visuales de ambos ojos se intersecan en el punto de fijación. La fóvea se encuentra ligeramente por encima del polo posterior (el centro geométrico); el eje visual pasa ligeramente por debajo del centro de la córnea.
7. El eje anatómico es una línea que pasa por el polo posterior y el centro de la córnea.
8. El ángulo kappa es el ángulo entre el eje visual y el anatómico, generalmente de unos 5°. Un ángulo kappa positivo se produce cuando la fóvea se ubica temporalmente respecto al polo posterior, y un ángulo kappa negativo se produce cuando se ubica más nasal. Un ángulo kappa anormal puede causar falso estrabismo (véase más adelante).

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Ducciones

Los movimientos oculares monoculares alrededor de los ejes de Fick incluyen aducción, abducción, elevación, depresión, intorsión y extorsión. Se evalúan bajo oclusión monocular, con el paciente siguiendo un objeto en cada posición de la mirada.

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Versiones

Las versiones son movimientos oculares binoculares, simultáneos y conjugados (unidireccionales).

• Dextroversión y levatorversión (mirar a la derecha, mirar a la izquierda), elevación (mirar hacia arriba) y depresión (mirar hacia abajo). Estas cuatro acciones llevan el globo ocular a la posición de mirada secundaria mediante rotación alrededor de los ejes de Fick horizontal (X) o vertical (Z).
• Dextroelevación y dextrodepresión (mirada hacia arriba a la derecha; mirada hacia abajo a la derecha), elevación y depresión izquierda (mirada hacia arriba a la izquierda y hacia abajo a la izquierda). Estas cuatro posiciones oblicuas son posiciones terciarias de la mirada, en las que el globo ocular se desplaza mediante rotación alrededor de los ejes horizontal y vertical.
• Dextrocicloversión y cicloversión izquierda (movimientos torsionales del limbo superior de ambos ojos hacia la derecha, torsión hacia la izquierda).

Vergencia

Estos son movimientos oculares binoculares, simultáneos y disyugados (de dirección opuesta). La convergencia es una aducción simultánea (rotación hacia adentro). La divergencia es una rotación hacia afuera desde la posición de convergencia. La convergencia puede ser un reflejo voluntario que consta de cuatro componentes.

1. Convergencia tónica con tono inervacional obligatorio del músculo recto interno cuando el paciente está despierto.
2. La convergencia proximal es causada por la conciencia de la proximidad de un objeto.
3. La convergencia por fusión es un reflejo optomotor que mantiene la visión binocular única y proyecta imágenes idénticas en las áreas correspondientes de la retina de cada ojo. El reflejo se inicia por la disparidad bitemporal de la imagen y no se producen cambios en la refracción.
4. La convergencia acomodativa es inducida por la acomodación y forma parte del reflejo sincinético. Cada dioptría de acomodación se acompaña de un aumento de la convergencia acomodativa con una determinada relación entre la convergencia acomodativa y la acomodación (LC/L). Este índice es la relación entre el número de dioptrías prismáticas (D) y las dioptrías de acomodación (litros). Normalmente, es de 3 a 5 D (por cada D de acomodación hay de 3 a 5 D de convergencia acomodativa). El índice patológico AC/L es importante en el desarrollo del estrabismo.

Posiciones de la mirada

1. Las seis posiciones básicas de la mirada son las posiciones del globo ocular en función de la acción de uno de los músculos.
   • Dextroversión (músculos externos derechos e internos izquierdos).
   • Izquierdismo (músculos externos izquierdos y internos derechos).
   • Dextroelevación (músculos recto superior derecho y oblicuo inferior izquierdo).
   • Elevación izquierda (músculos recto superior izquierdo y oblicuo inferior derecho).
   • Dextrodepresión (músculos recto inferior derecho y oblicuo superior izquierdo).
   • Levodepresión (músculos recto inferior izquierdo y oblicuo superior derecho).
2. Nueve posiciones diagnósticas de la mirada en las que se evalúa la desviación del globo ocular: seis posiciones cardinales, posición primaria, elevación y depresión (Fig.).

Leyes de los movimientos oculares

1. Agonista y antagonista: un par de músculos de un ojo que provocan movimientos en direcciones opuestas. Agonista: el músculo principal que mueve el ojo en una dirección determinada, antagonista: actúa en la dirección opuesta. Por ejemplo, el músculo recto externo derecho es antagonista del músculo recto interno derecho.
2. Los sinergistas son músculos del mismo ojo que actúan en la misma dirección. Por ejemplo, el recto superior y el oblicuo inferior de un ojo son elevadores sinergistas.
3. Los músculos pares son pares de músculos de ojos diferentes que producen movimientos conjugados. Por ejemplo, el par de músculos del oblicuo superior izquierdo y el recto inferior del ojo derecho.
4. La ley de Sherrington de inervación recíproca (inhibición) establece que un aumento en la inervación de un músculo extraocular (p. ej., el recto interno del ojo derecho) se acompaña de una disminución recíproca en la inervación del antagonista (el recto externo del ojo izquierdo). Esto significa que la contracción del recto interno se acompaña de la relajación del recto externo y viceversa. La ley de Sherrington se aplica a versiones y vergencias.
5. La ley de Hering sobre la inervación equitativa establece que, durante los movimientos oculares conjugados, los músculos pares reciben simultáneamente un impulso igual. En el caso del estrabismo paralítico, la inervación simétrica de ambos músculos está determinada por el ojo fijador, por lo que el ángulo del estrabismo variará según el ojo fijador. Por ejemplo, en caso de paresia del músculo externo del ojo izquierdo, el ojo fijador es el derecho; la desviación hacia adentro del ojo izquierdo se produce debido al tono del músculo recto interno en ausencia de la función del antagonista, el músculo recto externo parético del ojo izquierdo. Este ángulo de desviación del globo ocular se denomina ángulo primario. Se requiere inervación adicional para mantener la fijación del ojo parético. Sin embargo, según la ley de Hering, un impulso de la misma intensidad se dirige al músculo recto interno del ojo derecho (músculo par), lo que provoca su hiperfunción y una aducción excesiva del ojo derecho. El ángulo de desviación entre ambos ojos se denomina ángulo secundario. En el estrabismo paralítico, el ángulo secundario excede al primario.

Anatomía de los músculos oculares

Las paredes externa e interna de la órbita forman un ángulo de 45° entre sí. Por lo tanto, el ángulo entre el eje orbital y las paredes lateral y medial de la órbita es de 11,4°, pero para simplificar, es de 23°. Al mirar directamente a un punto fijo en el horizonte y con la cabeza elevada (posición principal de la mirada), el eje visual forma un ángulo de 23° con el eje orbital. La acción de los músculos extraoculares depende de la posición del globo ocular en el momento de la contracción muscular.

1. La acción primaria de un músculo es su acción principal en la posición primaria de los ojos.
2. El efecto secundario es un efecto adicional sobre la posición del globo ocular.
3. El plano de listado es un plano coronal imaginario que pasa por el centro de rotación del globo ocular, que gira alrededor del eje de Fick que interseca el plano de listado.
   • Girar hacia la izquierda y hacia la derecha sobre el eje Z vertical.
   • Movimiento hacia arriba y hacia abajo con respecto al eje X horizontal.
   • Movimientos torsionales respecto al eje Y, que va del polo anterior al posterior como eje visual.

Músculos rectos del ojo de acción horizontal.

En la posición primaria de los ojos, los músculos rectos horizontales realizan movimiento solo en el plano horizontal con respecto al eje vertical Z, es decir, están limitados por su acción primaria.

1. El músculo recto interno se origina en el anillo de Zinn, en el vértice de la órbita, y se inserta en la esclerótica nasalmente, 5,5 mm por detrás del limbo. Su única función es la aducción.
2. El músculo recto lateral se origina en el anillo de Zinn y se inserta en la esclerótica temporalmente a 6,9 mm del limbo. Su única función es la abducción.

Músculos rectos de los ojos de acción vertical

Los músculos rectos verticales corren a lo largo del eje de la órbita y están unidos al globo ocular anterior al ecuador, formando un ángulo de 23° con el eje visual.

El músculo recto superior se origina en la parte superior del anillo de Zinn y se inserta 7,7 mm posterior al limbo superior.

• Su función principal es la elevación del globo ocular. Las acciones secundarias son la aducción y la intorsión.
• Cuando el globo ocular se abduce en 23°, el eje visual y el eje orbital coinciden. En esta posición, el músculo no tiene una acción secundaria y funciona como elevador, lo que hace que la posición de abducción sea óptima para examinar la función del músculo recto superior.
• Si el globo ocular pudiera aducirse a 67°, el ángulo entre el eje visual y el eje orbital sería de 90° y el músculo recto superior actuaría únicamente como inductor.

El músculo recto inferior se origina en la parte inferior del anillo de Zinn y se inserta 6,5 mm posterior al limbo inferior.

• Función principal: depresión del globo ocular. Secundaria: aducción y extorsión.
• Cuando el globo ocular se abduce a 23, el músculo recto inferior actúa únicamente como depresor. Al igual que con el músculo recto superior, esta es la mejor posición para examinar la función del músculo recto inferior.
• Si el globo ocular pudiese ser aducido a 67, el músculo recto inferior actuaría únicamente como extorsionador.

Espiral de Tillaux

Una línea imaginaria que recorre las inserciones de los músculos rectos constituye un hito anatómico importante en la cirugía de estrabismo. Las inserciones se alejan del limbo y la línea forma una espiral. La inserción del músculo recto interno es la más cercana al limbo (5,5 mm), seguida de la del recto inferior (6,5 mm), el recto externo (6,9 mm) y el recto superior (7,7 mm).

Músculos oblicuos del ojo

Los músculos oblicuos se insertan detrás del ecuador; el ángulo entre los músculos y el eje visual es de 51 grados.

El músculo oblicuo superior se origina en el margen superointerno del agujero óptico. Cruza la tróclea en el ángulo entre las paredes superior y medial de la órbita, y luego se extiende posterior y lateralmente, insertándose en el cuadrante temporal posterosuperior del globo ocular.

• La función principal es la intorsión. La función secundaria es el descenso y la abducción.
• Cuando el globo ocular está en estado de aducción, el eje visual coincide con la línea de acción de los músculos; el músculo actúa únicamente como depresor, lo que hace que esta posición sea óptima para estudiar la función del músculo oblicuo superior.
• Cuando el globo ocular está abducido a 39°, el eje visual y el oblicuo superior forman un ángulo de 90°. En esta posición, el músculo oblicuo superior sólo tiene función intensor.

El músculo oblicuo inferior se origina en una pequeña fosa detrás de la fisura orbitaria lateral al saco lagrimal, pasa posteriormente y lateralmente y se inserta en el cuadrante inferotemporal posterior del globo ocular, cerca de la mácula.

• La función principal es la extorsión, la función secundaria es la elevación y abducción.
• Cuando el globo ocular está en estado de aducción 51, el músculo oblicuo inferior actúa únicamente como elevador.
• Cuando el ojo está aducido a 39' la acción principal es la extorsión.

Inervación de los músculos oculares

1. Los músculos rectos externos están inervados por el sexto par de nervios craneales (nervio abducens - músculo abducens).
2. Los músculos oblicuo superiores están inervados por el IV par de nervios craneales (nervio troclear: el músculo pasa sobre la tróclea).
3. Otros músculos y el elevador del ojo superior están inervados por el tercer par de nervios craneales (oculomotor).

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