Neumonía en el embarazo

La neumonía durante el embarazo es una enfermedad infecciosa aguda de etiología predominantemente bacteriana, caracterizada por lesiones focales de las partes respiratorias de los pulmones con presencia de exudación intraalveolar.

La neumonía en mujeres embarazadas y en trabajo de parto es una patología frecuente en la práctica obstétrica y representa un grave peligro para la madre y el niño. Incluso en los últimos años, esta enfermedad ha sido una de las causas de mortalidad materna en Ucrania. La neumonía durante el embarazo provoca un aumento en la frecuencia de partos prematuros, sufrimiento fetal y nacimientos de niños con bajo peso corporal.

La aparición, evolución y desenlace de la neumonía dependen en gran medida de dos factores: el patógeno y el estado del macroorganismo. Sin embargo, las posibilidades de verificación etiológica de la neumonía, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, son significativamente limitadas. Al mismo tiempo, como resultado de amplios estudios epidemiológicos, se estableció que cuando la neumonía se presenta bajo ciertas condiciones, se detecta un número absolutamente específico y bastante limitado de patógenos. Esto permitió desarrollar una clasificación de las neumonías teniendo en cuenta las condiciones de la infección. Su uso permite, empíricamente, antes de obtener los resultados de los estudios bacteriológicos, implementar un tratamiento antibacteriano inicial racional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causas de neumonía durante el embarazo

Entre las enfermedades concomitantes crónicas, los efectos más adversos sobre la evolución de la neumonía durante el embarazo los proporcionan las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, bronquiectasias, cifoescoliosis, diabetes mellitus, defectos cardíacos graves, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades/condiciones de inmunodeficiencia, incluidas las iatrogénicas (terapia a largo plazo con glucocorticosteroides, inmunosupresores, etc.).

Los factores que aumentan la virulencia de los microorganismos (lo que conduce a la resistencia a los antibióticos), aumentan el riesgo de aspiración, colonización patológica del tracto respiratorio superior, afectan negativamente a las defensas del cuerpo, es decir, factores modificadores, incluyen: reposo en cama, especialmente en decúbito supino, interrupción del embarazo o parto, cirugía en los órganos pélvicos, cavidad abdominal, tórax, estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ventilación artificial de los pulmones, traqueotomía, alteración de la conciencia, terapia con betalactámicos u otros antibióticos de amplio espectro realizada durante los últimos tres meses, tabaquismo, alcoholismo, estrés psicoemocional.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Síntomas de neumonía durante el embarazo

Los síntomas clínicos de neumonía durante el embarazo incluyen manifestaciones generales (debilidad, apatía, disminución del apetito, fiebre), signos respiratorios locales (tos, expectoración, disnea, dolor torácico) y signos físicos (matidez o ruido de percusión apagado, respiración débil o entrecortada, foco de estertores finos y/o crepitación). La gravedad de estos síntomas depende del estado de la mujer al inicio de la enfermedad, la gravedad de la neumonía y el volumen y la localización del daño tisular pulmonar. En casi el 20 % de las pacientes, los síntomas de neumonía pueden ser diferentes de los típicos o estar completamente ausentes.

La neumonía también se caracteriza por leucocitosis (superior a 10*10⁻¹ ^/ l) y/o desplazamiento de la banda (superior al 10%). La radiografía de tórax revela infiltración focal del tejido pulmonar.

La neumonía en mujeres embarazadas no presenta diferencias fundamentales ni en la naturaleza del patógeno ni en las manifestaciones clínicas. Puede desarrollarse en cualquier etapa del embarazo y en el puerperio. Dar a luz con neumonía no reduce el riesgo para la salud de la mujer. En caso de neumonía inconclusa después del parto, la enfermedad suele presentar una evolución extremadamente desfavorable y puede provocar la muerte de la madre.

Clasificación de la neumonía en el embarazo

• no hospitalario (ambulatorio, ambulatorio, domiciliario);
• nosocomial (hospital, intrahospitalario);
• aspiración,
• neumonía en personas con deficiencias inmunitarias graves (congénitas)
• inmunodeficiencia, infección por VIH, inmunosupresión iatrogénica).

Además de las formas de neumonía mencionadas anteriormente, según el curso clínico, se distinguen enfermedades graves y no graves.

Criterios de neumonía grave: alteración de la conciencia; frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto; hipotermia (hasta 35 °C) o hipertermia (superior a 40 °C); taquicardia (superior a 125 por minuto); leucocitosis grave (superior a 20*10 ⁹ /l) o leucopenia (hasta 4*10 ⁹ /l); daño pulmonar bilateral o polisegmentario, cavidades, derrame pleural (según examen radiológico); hipoxemia (SAO, < 90% o PaO2 _< 60 mm Hg); insuficiencia renal aguda.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóstico de neumonía durante el embarazo

El diagnóstico de neumonía en mujeres embarazadas implica una anamnesis detallada, que incluye un examen físico epidemiológico, pruebas de laboratorio (análisis de sangre general con fórmula leucocitaria, determinación de creatinina, urea, electrolitos y enzimas hepáticas), un coagulograma, una radiografía pulmonar y un examen bacterioscópico y bacteriológico del esputo. En caso de síntomas de insuficiencia respiratoria, es necesaria la oximetría de pulso o la determinación de la saturación de oxígeno en sangre por otros medios.

[ 11 ], [ 12 ]

Tratamiento de la neumonía durante el embarazo

Los primeros auxilios a las mujeres embarazadas con neumonía suelen ser proporcionados por terapeutas locales. En casos graves y complicados, es necesario que los especialistas más cualificados, como los neumólogos, participen en el diagnóstico de la enfermedad.

Las mujeres embarazadas sin enfermedades crónicas y con neumonía leve, siempre que reciban la atención adecuada y estén bajo supervisión médica diaria, pueden recibir tratamiento en casa. En todos los demás casos, tras el diagnóstico de neumonía, las embarazadas deben ser monitorizadas y tratadas en un hospital. En la primera mitad del embarazo, se recomienda hospitalizar a la paciente en un hospital terapéutico, y a partir de la semana 22, solo en un hospital obstétrico. Las mujeres con neumonía grave deben ser hospitalizadas en una unidad de cuidados intensivos. Independientemente del lugar de estancia, la paciente debe ser monitorizada conjuntamente por un neumólogo y un ginecólogo-obstetra. Además de la exploración terapéutica para diagnosticar la neumonía y evaluar el estado de la mujer, es necesario monitorizar la evolución del embarazo y el estado del feto, para lo cual se utilizan métodos de diagnóstico modernos.

La neumonía inconclusa no es una indicación para la interrupción del embarazo, ni precoz ni tardía. Por el contrario, la interrupción del embarazo está contraindicada, ya que puede empeorar el estado de la embarazada. La neumonía grave no requiere un parto prematuro. Además, la condición grave de la mujer causada por la neumonía es una contraindicación para el parto debido al riesgo de empeoramiento de la neumonía y generalización de la infección.

En pacientes con neumonía incompleta, el parto debe realizarse por vía vaginal, si es posible. En casos graves de la enfermedad y con insuficiencia respiratoria, está indicado acortar el pujo mediante el uso de fórceps obstétricos. La cesárea en pacientes con neumonía es potencialmente peligrosa.

Durante el parto, los pacientes requieren un alivio cuidadoso del dolor, oxigenoterapia, tratamiento antibacteriano continuo y terapia sintomática.

Las mujeres que están de parto y padecen neumonía necesitan una observación cuidadosa por parte de un terapeuta (neumólogo) y un obstetra-ginecólogo, y tratamiento en un entorno hospitalario.

La lactancia materna está contraindicada en el punto álgido de la enfermedad, debido a la gravedad del estado de la madre y a la posibilidad de infección del niño. Al mismo tiempo, no se debe suprimir la lactancia. Una vez que el estado de la madre se haya normalizado tras el tratamiento de la neumonía, es posible la lactancia materna. El riesgo de que la mayoría de los antibacterianos y otros fármacos utilizados para tratar la neumonía pasen a la leche materna y afecten negativamente al niño es significativamente menor que el beneficio de la lactancia natural.

La base del tratamiento de la neumonía durante el embarazo son los antibióticos.

Terapia antibacteriana empírica para la neumonía adquirida en el hospital en mujeres embarazadas

Características de la neumonía	Fármaco de elección	Medicamentos alternativos
Temprano o tardío con un curso leve, temprano con un curso severo en ausencia de patología crónica concomitante y factores modificadores	Ceftriaxona o cefotaxima Aminopenicilina protegida	Otras cefalosporinas de III-IV generación + gentamicina, Aztreonam + clindamicina
Temprana o tardía con evolución leve y presencia de patología crónica concomitante y/o factores modificadores	Ceftazidima o cefoperazona o cefepima o cefoperazona/sulbactam	Aminopenicilina protegida + vancomicina Vancomicina + clindamicina Cefalosporina de tercera generación + macrólido ± rifampicina
Temprano con un curso severo y patología crónica concomitante o presencia de factores modificadores, o tardío con un curso severo	Cefoperazona/sulbactam o cefepima + gentamicina	Carbapenem Aztreonam + amikacina

La terapia etiotrópica se realiza según los siguientes principios:

1. El antibiótico se prescribe empíricamente inmediatamente después de establecer el diagnóstico clínico, sin esperar a que se identifique el patógeno;
2. La naturaleza y el volumen de la terapia antibiótica se determinan en función de las características de la infección, la gravedad de la enfermedad y la presencia de patología extragenital concomitante;
3. El antibiótico se selecciona teniendo en cuenta su efecto sobre el embrión, el feto y el recién nacido;
4. El antibiótico se prescribe en dosis terapéuticas, observando los intervalos de tiempo necesarios;
5. 48 horas después del inicio del tratamiento antibiótico, se evalúa su eficacia clínica: si el tratamiento inicial es positivo, se continúa sin cambiar el antibiótico; si no hay efecto, se cambia el antibiótico y, si el estado del paciente es grave, se prescribe una combinación de antibióticos;
6. En caso de neumonía grave, el antibiótico se administra por vía intravenosa y, tras conseguir un resultado estable después de 3-4 días, se pasa a la administración oral (terapia escalonada).

Las pautas más objetivas y generalmente aceptadas en el mundo que determinan la posibilidad de utilizar medicamentos, incluidos los antibióticos, durante el embarazo son las recomendaciones desarrolladas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

Según la clasificación de la FDA, todos los medicamentos se dividen en 5 categorías: A, B, C, D, X.

La base para clasificar los medicamentos en un determinado grupo son los resultados de observaciones experimentales y clínicas que establecen la seguridad o el daño del medicamento en relación con el embrión y/o el feto tanto en el primer trimestre como en etapas posteriores del embarazo.

• Ningún antibiótico pertenece a la categoría A, es decir, medicamentos seguros que se pueden utilizar sin restricciones en cualquier etapa del embarazo, ni a la categoría X, medicamentos nocivos que están categóricamente contraindicados durante el embarazo.
• La categoría B (medicamentos condicionalmente seguros, pueden utilizarse según indicaciones apropiadas) incluye todas las penicilinas (naturales y semisintéticas), cefalosporinas de la primera a cuarta generación, monobactámicos, macrólidos (excepto claritromicina), carbapenémicos, fosfomicina trometamol y nifuroxazida.
• La categoría C (potencialmente peligroso, uso limitado si es imposible encontrar un sustituto adecuado) incluye rifampicina, imipenem, gentamicina, claritromicina, vancomicina, nitrofuranos, sulfonamidas, trimetoprima, nitroxolina, metronidazol, isoniazida, pirazinamida y etambutol.
• La categoría D (peligrosa, utilizada durante el embarazo sólo para indicaciones vitales, no puede utilizarse en el primer trimestre) incluye aminoglucósidos (excepto gentamicina), tetraciclinas, fluoroquinolonas y cloranfenicol.

Durante la lactancia, los fármacos más seguros son las penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos. De ser necesario, se prescriben vancomicina, aminoglucósidos, rifampicinas y otros antimicobacterianos sin interrumpir la lactancia. Aunque el imipenem y el meropenem pasan a la leche materna en pequeñas cantidades, actualmente no hay suficiente evidencia de su seguridad. Las tetraciclinas, las fluoroquinolonas, el cloranfenicol, las lincosamidas, el metronidazol, las sulfonamidas de liberación prolongada, las espectinomicinas y las polimixinas están contraindicadas durante la lactancia. En caso de uso, se aconseja interrumpir la lactancia.

En casos leves de la enfermedad sin patología concomitante ni factores modificadores, los principales patógenos de la neumonía son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, así como patógenos intracelulares como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae (la proporción de esta última supera el 50%). El fármaco de elección es un macrólido (espiramicina) o amoxicilina oral; un fármaco alternativo es otro macrólido o amoxicilina/clavulanato. Junto con la microflora especificada, las enterobacterias gramnegativas, Staphylococcus aureus, así como un patógeno intracelular como Legionella spp. adquieren cierta importancia en la génesis de la enfermedad. Los fármacos de elección son amoxicilina/clavulanato y/o un macrólido (espiramicina), administrados por vía oral o parenteral. Los fármacos alternativos son los macrólidos y las cefalosporinas de la generación I-III, administrados por vía oral o parenteral.

En la neumonía extrahospitalaria grave, los agentes causales pueden ser microorganismos grampositivos y gramnegativos extracelulares, así como patógenos intracelulares, especialmente Legionella spp. Los fármacos de elección son amoxicilina/clavulánico intravenoso y un macrólido, o cefalosporinas de segunda generación y un macrólido. El tratamiento alternativo consiste en cefalosporina de cuarta generación intravenosa + macrólido o carbapenémico + macrólido.

Si se sospecha una infección por Pseudomonas aeruginosa, se inicia el tratamiento con ceftazidima y gentamicina; una alternativa es meropenem y amikacina.

Considerando que la microflora intracelular suele influir en el desarrollo de la neumonía extrahospitalaria, los macrólidos desempeñan un papel particularmente importante en el tratamiento de mujeres embarazadas con esta patología. Este es el único grupo de antibióticos seguro para embarazadas (categoría B), que posee un efecto antimicrobiano tanto contra patógenos extracelulares como intracelulares. Entre los macrólidos, la espiramicina es el fármaco más seguro para embarazadas, como lo confirman 50 años de experiencia en su uso.

Los patógenos más comunes de la neumonía hospitalaria durante el embarazo son microorganismos gramnegativos.

También se distingue entre neumonía precoz, que se desarrolla antes de los 5 días de estancia hospitalaria, y neumonía tardía, que aparece después de los 5 días de estancia hospitalaria.

Los pacientes con neumonía temprana y tardía de evolución leve, con neumonía temprana de evolución grave y ausencia de patología crónica concomitante y factores modificadores, tienen mayor probabilidad de estar infectados por bacterias gramnegativas de la serie Enterobacteriaceae, así como por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

En pacientes con neumonía temprana y tardía de curso leve y presencia de factores modificadores, junto con los patógenos mencionados anteriormente, aumenta significativamente la probabilidad de infección por anaerobios, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, que se caracterizan por una alta frecuencia de cepas con resistencia múltiple a los fármacos antibacterianos.

En caso de neumonía temprana grave y presencia de factores modificadores o neumonía tardía grave, junto a los principales microorganismos enumerados anteriormente, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp. altamente resistentes y virulentos pueden actuar como probables etiopatógenos.

Cabe señalar que el diagnóstico de neumonía se realiza si los signos clínicos y radiológicos aparecen después de 48 horas de la estancia del paciente en el hospital y más allá.

El diagnóstico oportuno de la enfermedad, el uso racional y diferenciado de agentes antibacterianos modernos y la elección correcta de tácticas para manejar el embarazo, el parto y el período posparto pueden limitar significativamente las consecuencias negativas de la neumonía para la madre y el niño.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]