Neuroma de Morton

El fenómeno común del engrosamiento nervioso en la región intertarsiana y metatarsofalángica de la extremidad inferior tiene muchos nombres, uno de los cuales es el neuroma de Morton del pie. Entre otros posibles términos: enfermedad o neuralgia de Morton, fibrosis plantar perineural, neuroma intertarsiano, síndrome de metatarsalgia de Morton, etc. Todos los tipos de patología se acompañan de dolor intenso al caminar y limitación de los movimientos en la zona del pie. El tratamiento puede ser tanto conservador como quirúrgico, según las indicaciones. [ 1 ]

Epidemiología

El neuroma de Morton se asocia a una lesión del nervio del dedo gordo del pie en la zona de la cabeza del metatarsiano. El haz nervioso puede estar sometido a presión por el ligamento tarsiano transverso.

En la mayoría de los casos, se afecta el nervio común del tercer dedo de una extremidad. El nervio de los demás espacios interdigitales se diagnostica con menos frecuencia.

El neuroma de Morton es una enfermedad predominantemente femenina. Los especialistas lo atribuyen al uso habitual de zapatos de tacón alto por parte de las mujeres. Esta patología es tratada por neurólogos y traumatólogos ortopédicos. La edad promedio de los pacientes que consultan por el neuroma de Morton es de 45 a 55 años.

El término "neuroma de Morton" se originó gracias al apellido del médico que describió por primera vez la patología dolorosa de los nervios interdigitales y la denominó neuroma del pie. Dicho sea de paso, "neuroma" en este caso no es el nombre correcto, ya que el síndrome no tiene nada que ver con un tumor benigno. Los especialistas señalan que sería más correcto llamar a este síndrome metatarsalgia. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), el neuroma de Morton figura en G57.6 como una lesión del nervio plantar. [ 2 ]

Causas Neuroma de Morton.

La causa más probable del neuroma de Morton es la carga excesiva y regular del antepié, causada principalmente por el uso diario de zapatos de tacón alto. Otros factores menos comunes son:

• Zapatos incómodos, apretados o que no calzan bien;
• Alteración de la marcha (también debida a otras causas patológicas);
• Sobrepeso (carga adicional en el pie);
• Actividades ocupacionales que implican largos periodos de tiempo de pie.

El neuroma de Morton a menudo se desarrolla en pacientes que tienen una curvatura del pie, sufren de pie plano, deformidad plano-valgo. [ 3 ]

Un papel provocador lo desempeñan:

• Todo tipo de lesiones traumáticas de la parte distal del miembro inferior, incluyendo contusiones, luxaciones, fracturas, así como otras lesiones que se acompañen de daño, compresión del nervio;
• Procesos infecciosos como tendovaginitis o bursitis de las articulaciones del pie, endarteritis obliterante o aterosclerosis, cualquier proceso tumoral en la zona del pie.

Factores de riesgo

El desarrollo del neuroma de Morton se produce bajo la influencia de ciertos factores internos y externos. Estos factores pueden ser:

• El sobrepeso, que supone una tensión excesiva para las extremidades inferiores y contribuye a la compresión constante de las fibras nerviosas en la zona del pie.
• Lesiones de tejidos blandos y mecanismos óseos y articulares de la parte distal de la pierna.
• Infecciones (especialmente de naturaleza crónica) que afectan al sistema musculoesquelético.
• Curvatura del pie, pie plano.
• Uso frecuente de zapatos incómodos (apretados, curvos, tacones altos).
• Procesos tumorales de las partes distales de las extremidades inferiores.
• Esfuerzo excesivo en las piernas (deporte, sobrecarga laboral, estar de pie o caminar de forma habitual y prolongada).

Patogenesia

Los mecanismos patogénicos del desarrollo del neuroma de Morton se han estudiado solo parcialmente, pero los expertos han planteado varias de las hipótesis más probables al respecto. Así, durante un estudio morfológico, se observó que en un punto determinado se forma un engrosamiento en la rama intertarsiana del nervio tibial, que no es en realidad un neuroma, sino un falso neuroma, similar al que se produce en el tronco del nervio mediano por encima de la zona de compresión en el síndrome del túnel carpiano. El proceso patológico probablemente sea de origen isquémico.

Otro factor desencadenante puede ser un microtraumatismo repetido o múltiple, o la compresión del nervio entre el tercer y cuarto metatarsiano. Como resultado de estos procesos patológicos, el ligamento intertarsiano transverso del pie experimenta una presión constante, se delamina y se forma edema. El nervio plantar mediano y los vasos adyacentes se desplazan y se produce isquemia.

Según estudios, el tamaño promedio del neuroma de Morton es de 0,95 a 1,45 cm de largo y de 0,15 a 0,65 cm de ancho. La configuración del elemento patológico es oblonga y fusiforme. [ 4 ]

Síntomas Neuroma de Morton.

El neuroma de Morton puede ser asintomático, pero solo cuando su tamaño no supera los 5 mm. A medida que la patología progresa, aparecen dolores punzantes y tirantes en la zona del tercer y cuarto dedo del pie. El dolor se asocia con el impacto físico, generalmente acompañado de entumecimiento y alodinia. Durante el reposo (p. ej., nocturno), la sintomatología suele estar ausente.

Si no se trata el neuroma de Morton en esta etapa, el cuadro clínico empeora gradualmente. El dolor es más frecuente e intenso, desde sordo hasta agudo y urente, y empieza a molestar no solo con la actividad física, sino también en reposo. A menudo, los pacientes también refieren una sensación como la de una partícula extraña en el zapato. Externamente, el pie no presenta cambios.

Se presenta un dolor agudo al intentar palpar la zona afectada. Con el tiempo, los trastornos sensoriales empeoran, llegando incluso a la pérdida de sensibilidad en la zona del foco patológico.

Los signos dolorosos iniciales del neuroma de Morton suelen aparecer en segundo plano o inmediatamente después de la actividad física (caminar, correr, estar de pie durante un tiempo prolongado):

• Sensación de picazón, punzante y posterior dolor que se extiende y se desborda en la zona del tercer y cuarto dedo del pie;
• Molestias de hormigueo en la zona del pie, que aumentan con el esfuerzo;
• Pérdida parcial o total de la sensibilidad en los dedos del pie;
• Entumecimiento, hinchazón de la extremidad inferior distal;
• Dolor agudo en el pie después del esfuerzo, con posible irradiación a otros dedos, talón, tobillo.

Los primeros síntomas suelen remitir rápidamente y reaparecen solo después de unos meses. El problema suele solucionarse cambiando los zapatos de tacón alto por zapatos planos.

Complicaciones y consecuencias

Si ignora el tratamiento del neuroma de Morton, no consulta con el médico o no cumple con las prescripciones ortopédicas, la enfermedad empeorará progresivamente. El riesgo de consecuencias adversas aumentará:

• Síndrome de empeoramiento del dolor, dolor nocturno;
• Cojera, alteraciones de la marcha;
• La necesidad de utilizar únicamente zapatos especiales (zapatos ortopédicos);
• Curvatura de la columna vertebral;
• Participación de otras articulaciones en el proceso patológico, que se debe a una violación de la biomecánica articular;
• Desarrollo de neurosis, depresión, que se asocia con dolor constante e incapacidad para realizar actividades diarias normales.

Con el tiempo, el síndrome doloroso se intensifica y los ataques se prolongan y se vuelven más frecuentes. En situaciones descuidadas, los métodos terapéuticos conservadores pierden su eficacia y se requiere intervención quirúrgica, seguida de un período de rehabilitación bastante prolongado. [ 5 ]

Diagnostico Neuroma de Morton.

Las medidas diagnósticas ante la sospecha de neuroma de Morton son relativamente sencillas y se basan principalmente en la localización típica del foco doloroso (del tercer al cuarto dedo del pie). Al palpar el tercer espacio intertarsiano, después de aproximadamente medio minuto, el paciente siente ardor y entumecimiento. La función articular es normal. Los trastornos sensoriales indican la presencia de daño en el tronco nervioso.

Las pruebas para el neuroma de Morton no son específicas, pero pueden solicitarse como parte de investigaciones clínicas generales.

El diagnóstico instrumental está representado principalmente por la radiografía, permitiendo en algunos casos detectar el patrón óseo en la zona de compresión del neuroma.

A pesar de que la ecografía (método de examen por ultrasonidos) se utiliza ampliamente y de forma activa para evaluar el estado de los tejidos blandos, rara vez se utiliza en el diagnóstico de la patología de los nervios periféricos.

La resonancia magnética no siempre permite confirmar el diagnóstico de neuroma de Morton y, en algunos casos, proporciona información distorsionada. La tomografía computarizada tampoco proporciona suficiente información debido a la ausencia de depósitos minerales en el neuroma de tejidos blandos.

El bloqueo terapéutico y diagnóstico del neuroma de Morton es el método más común para un diagnóstico fiable. Tras su aplicación en la zona del nervio tarsiano, el síndrome doloroso remite, lo que confirma la presencia del neuroma. [ 6 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del neuroma de Morton se realiza con las siguientes patologías:

• Sinovitis metatarsofalángica;
• Fractura por estrés del metatarsiano;
• Artritis metatarsofalángica;
• Neoplasias óseas;
• Patologías de la columna lumbar (el dolor puede remitir a la zona de localización de los espacios tarsales);
• Osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano.

Además de los métodos de diagnóstico instrumental, se consulta a otros subespecialistas para la diferenciación: neurólogo, ortopedista, traumatólogo y podólogo. El diagnóstico definitivo del neuroma de Morton se realiza tras realizar todas las pruebas necesarias, y solo entonces se eligen las estrategias terapéuticas adecuadas.

Tratamiento Neuroma de Morton.

La mayoría de los pacientes con neuroma de Morton reciben un tratamiento conservador con éxito, que incluye principalmente:

• Descarga del pie;
• Uso de almohadillas metatarsianas, plantillas, supinadores, plantillas ortopédicas;
• Utilización de un tope retrocapital (disminuye la presión sobre el nervio al caminar).

Diversos dispositivos ortopédicos normalizan la carga del pie, equilibran el arco transversal y reducen la presión del sistema óseo-ligamentoso sobre el tronco nervioso afectado, lo que ayuda a ralentizar la progresión del proceso patológico. Simultáneamente, disminuye la inflamación, desaparece el dolor, se restaura la función del pie y mejora la marcha.

Además, se pueden utilizar compresas complejas con anestésico local y antiinflamatorios no esteroideos, Dimexide y miorrelajantes. También se incluyen la terapia manual y las inyecciones de corticosteroides en el espacio tarsal desde la parte externa del pie. Este enfoque ya ha logrado la recuperación de uno de cada tres pacientes y, en otros, una mejora permanente de la salud.

Si estos métodos no son efectivos, se recurre a los cirujanos. [ 7 ]

Medicamentos

Para controlar el dolor de pie, a los pacientes con neuroma de Morton se les recetan antiinflamatorios no esteroideos, miorrelajantes, analgésicos, inyecciones de corticosteroides [ 8 ], [ 9 ] e inyecciones de etanol esclerosante. [ 10 ] Estos medicamentos son eficaces para aliviar el dolor, los espasmos musculares y la progresión de la respuesta inflamatoria. Los fármacos se pueden usar en forma de comprimidos, inyecciones, preparaciones externas (ungüentos, geles) y supositorios.

Los remedios en tabletas más populares son:

• Ketorolaco (Ketanov, Ketocam, Ketofril): se toma en una dosis única de 10 mg y, en caso de uso repetido, 10 mg hasta cuatro veces al día, dependiendo de la intensidad del dolor. La dosis máxima diaria es de 40 mg. Efectos secundarios más probables: problemas digestivos, complicaciones hematológicas y disfunción renal.
• Zaldiar (tramadol con acetaminofén): recetado por un médico según las indicaciones. La dosis máxima diaria es de 8 comprimidos. El intervalo entre dosis es de al menos seis horas. Efectos secundarios: dolor de cabeza, insomnio, alergias, náuseas, hipoglucemia.
• Ibuprofeno: tomar 200-400 mg cada 5 horas, según sea necesario. No tomar más de seis comprimidos al día. El tratamiento debe completarse en un plazo de cinco días. El uso prolongado puede causar problemas gastrointestinales.
• Diclofenaco: se prescriben 75-150 mg al día, divididos en 2-3 dosis. El uso prolongado puede causar mareos, zumbido de oídos, náuseas y distensión abdominal.

Para administración intramuscular se administra predominantemente:

• Meloxicam: administración intramuscular de 15 mg una vez al día, una vez o durante 2-3 días. El uso prolongado puede causar dispepsia, exacerbación de colitis y gastritis.
• Flexen: se administra por vía intramuscular tras la dilución preliminar del liofilizado con disolvente. La dosis es de 100 a 200 mg al día. Tras la desaparición del dolor agudo, se recomienda sustituir las inyecciones por cápsulas o supositorios. La dosis máxima diaria es de 300 mg.

Spazgan, Baralgin y Trigan son adecuados para administración única para el alivio del dolor.

Los agentes externos en forma de ungüentos, geles y cremas se prescriben únicamente en combinación con otros fármacos de acción sistémica. El uso independiente de ungüentos es inapropiado e ineficaz. La lista de preparados externos es aproximadamente la siguiente:

• El ungüento de indometacina se aplica tópicamente en la zona afectada hasta cuatro veces al día, frotando suavemente. Lo ideal es aplicarlo cada seis horas.
• Ketoprofeno: se usa 2-3 veces al día, aplicando una capa fina y frotando con cuidado. Puede usarse para fonoforesis. No usar en caso de hipersensibilidad al ketoprofeno o a otros antiinflamatorios no esteroideos.
• Finalgon: tras determinar la sensibilidad y en ausencia de reacción alérgica, aplicar en la zona afectada 2-3 veces al día con un aplicador especial. Tras la aplicación, lavarse bien las manos.

Si el paciente observa reposo en cama, entonces los supositorios rectales con acción analgésica y antiinflamatoria, por ejemplo, son excelentes para él:

• Voltaren se usa antes de acostarse y durante el día (según sea necesario), con un supositorio. El tratamiento óptimo es de hasta 4 días.
• El oki (ketoprofeno) se receta por un médico y se usa como analgésico. Por lo general, se coloca un supositorio (160 mg) al día antes de acostarse.

¿El masaje ayudará?

En muchos casos, los tratamientos de masaje pueden ayudar a aliviar el dolor y relajar los músculos espasmódicos, especialmente cuando los realiza un masajista profesional.

A los pacientes con neuroma de Morton se les masajean los pies diariamente durante dos semanas. Esto permite:

• Para relajar los músculos tensos;
• Aliviar el dolor reduciendo la presión sobre el nervio afectado;
• Para detener el desarrollo de la respuesta inflamatoria;
• Mejorará la función articular.

Es importante no aplicar demasiada presión sobre las cabezas de los huesos del pie durante el masaje. Una presión brusca e incorrecta (inconstante) suele agravar el problema y aumentar el dolor.

Se observa un buen efecto con el masaje frío. Para el procedimiento, tome una botella pequeña de plástico, vierta cubitos de hielo y masajee el pie dolorido (haga rodar el pie) contra el suelo.

Tratamiento quirúrgico

Existen varias opciones para el tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton. La intervención más común con anestesia local es la extirpación del foco patológico. Dado que el neuroma es una parte hipertrofiada del cordón nervioso, se aísla y se extirpa. Esta operación suele eliminar el dolor, pero en la zona del pie persiste una pequeña pérdida de sensibilidad. Se conservan todas las funciones de la extremidad inferior y del pie, y la recuperación dura aproximadamente un mes.

Muchos especialistas consideran que esta intervención es demasiado radical en muchos casos, y a menudo basta con disecar (liberar) el ligamento transverso entre los metatarsianos, lo que liberará el nervio. Una ventaja adicional de esta técnica es la ausencia de alteraciones sensoriales residuales en el pie. Los métodos más radicales solo son apropiados si la liberación no es efectiva.

La osteotomía del cuarto metatarsiano, o cirugía de descompresión nerviosa para el neuroma de Morton, se utiliza con relativa poca frecuencia. La descompresión nerviosa se logra desplazando la cabeza del cuarto metatarsiano tras la osteotomía. La intervención se realiza mediante una pequeña incisión o punción tisular bajo la supervisión de un radiólogo. [ 11 ]

Prevención

Las medidas preventivas para evitar el desarrollo del neuroma de Morton son bastante simples e incluyen los siguientes puntos:

• Utilizar calzado cómodo, no muy estrecho, de talla adecuada, sin tacones altos;
• Tratamiento integral y oportuno de cualquier patología del pie, con el uso de terapia medicamentosa, fisioterapia, fisioterapia, terapia física, aparatos ortopédicos según indicación;
• Evitar la sobrecarga y la hipotermia de las extremidades inferiores;
• Control de peso;
• Prevención de la curvatura de los pies y los dedos;
• Prevención de lesiones.

Si no se pudo evitar el aumento de la tensión en los pies, se recomienda realizar inmediatamente un masaje relajante en los dedos y en todo el pie, así como un baño de pies de contraste. Las personas con pie plano u otras curvaturas del pie deben consultar con un especialista sobre la elección de calzado ortopédico o dispositivos especiales (plantillas, plantillas correctoras, supinadores).

Pronóstico

El pronóstico puede ser favorable si el paciente recurre a tiempo al médico: ante los primeros signos dolorosos, cuando todavía es posible detener el proceso patológico y prevenir el desarrollo de cambios irreversibles en los tejidos.

El tratamiento posterior suele ser más complejo. A menudo es necesario recurrir a la ayuda de cirujanos para prevenir el agravamiento generalizado de la función neurológica y la aparición de limitaciones pronunciadas en las capacidades motoras de la persona.

En casos avanzados, esto puede provocar un deterioro motor persistente debido al dolor intenso. De hecho, el paciente queda incapacitado y requiere intervención quirúrgica urgente.

Solo hay una conclusión: el neuroma de Morton del pie se trata con éxito de forma conservadora en su etapa inicial, por lo que, ante la aparición de los primeros signos, debe consultar a un médico sin demora. Una enfermedad desatendida también puede tratarse, pero es más compleja y compleja: puede requerir cirugía.