Neuroma de morton

El fenómeno común de engrosamiento de los nervios en la región intertarsiana y metatarsofalángica de la extremidad inferior tiene muchos nombres, uno de los cuales es neuroma del pie de Morton. Entre otros posibles términos: enfermedad de Morton o neuralgia, fibrosis plantar perineural, neuroma intertarsiano, síndrome de metatarsalgia de Morton, etc. Todo tipo de patología se acompaña de fuertes dolores al caminar y limitación de movimientos en la zona del pie. El tratamiento es tanto conservador como quirúrgico, según las indicaciones.[1]

Epidemiología

El neuroma de Morton se asocia con una lesión del nervio del dedo del pie en la zona de la cabeza del hueso metatarsiano. El haz de nervios puede estar bajo presión del ligamento transverso del tarso.

En la mayoría de los casos, el nervio común del dedo del pie en el espacio del tercer dedo de una extremidad se ve afectado. El nervio en los otros espacios de los dedos del pie se diagnostica con menos frecuencia.

El neuroma de Morton es predominantemente una enfermedad "femenina". Los especialistas atribuyen este hecho al uso habitual de zapatos de tacón por parte de las mujeres. La patología es tratada por neurólogos y traumatólogos ortopédicos. La edad promedio de los pacientes que consultan al médico por el neuroma de Morton es de 45 a 55 años.

El término "neuroma de Morton" se formó gracias al apellido del médico que describió por primera vez la dolorosa patología de los nervios entre dedos y la llamó neuroma del pie. Por cierto, "neuroma" en este caso no es del todo el nombre correcto, ya que el síndrome no tiene nada que ver con un tumor benigno. Los especialistas señalan que sería más correcto llamar a este síndrome metatarsalgia. En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), el neuroma de Morton figura en el G57.6 como una lesión del nervio plantar.[2]

Causas Neuroma de Morton.

La causa más probable del neuroma de Morton es la carga excesiva y regular del antepié, que a su vez se debe principalmente al uso diario de zapatos de tacón alto. Los "culpables" menos comunes son:

• zapatos incómodos, ajustados y que no le quedan bien;
• marcha alterada (también debido a otras causas patológicas);
• sobrepeso (carga adicional en el pie);
• actividades ocupacionales que impliquen permanecer de pie durante largos periodos de tiempo.

El neuroma de Morton a menudo se desarrolla en pacientes que tienen una curvatura del pie, que sufren de pie plano y deformidad plano-valgo.[3]

Se juega un papel provocador:

• todo tipo de lesiones traumáticas de la parte distal del miembro inferior, incluidas contusiones, dislocaciones, fracturas, así como otras lesiones que se acompañan de daño, compresión del nervio;
• Procesos infecciosos como tendovaginitis o bursitis de las articulaciones del pie, endarteritis obliterante o aterosclerosis, cualquier proceso tumoral en la zona del pie.

Factores de riesgo

El desarrollo del neuroma de Morton se produce bajo la influencia de ciertos factores internos y externos. Tales factores pueden ser:

• Sobrepeso, que ejerce una presión excesiva sobre las extremidades inferiores y contribuye a la compresión constante de las fibras nerviosas en la zona del pie.
• Lesiones de tejidos blandos y mecanismos óseos y articulares de la pierna distal.
• Infecciones (especialmente de naturaleza crónica) que afectan al sistema musculoesquelético.
• Curvatura del pie, pie plano.
• Uso frecuente de zapatos incómodos (ajustados, curvos, de tacón alto).
• Procesos tumorales de las partes distales de las extremidades inferiores.
• Esfuerzo excesivo en las piernas (deportes, sobrecarga laboral, estar de pie o caminar regularmente durante mucho tiempo).

Patogenesia

Los mecanismos patogénicos del desarrollo del neuroma de Morton sólo se han estudiado parcialmente, pero los expertos han propuesto varias de las suposiciones más probables sobre este tema. Así, durante el estudio morfológico se comprobó que en un determinado punto se forma un engrosamiento en la rama intertarsiana del nervio tibial, que en realidad no es un neuroma, sino un falso neuroma, similar al que se presenta en el tronco. Del nervio mediano por encima del área de compresión en el síndrome del túnel carpiano. Lo más probable es que el proceso patológico sea de origen isquémico.

Otro factor de partida puede ser un microtraumatismo repetido o múltiple o la compresión del nervio entre el tercer y cuarto metatarsiano. Como resultado de estos procesos patológicos, el ligamento intertarsiano transversal del pie experimenta una presión constante, se delamina y se forma edema. El nervio plantar mediano y los vasos cercanos se desplazan y se produce isquemia.

Según los estudios, el tamaño medio del neuroma de Morton es de 0,95 a 1,45 cm de largo y de 0,15 a 0,65 cm de ancho. La configuración del elemento patológico es oblonga, en forma de huso.[4]

Síntomas Neuroma de Morton.

El neuroma de Morton puede ser asintomático, pero sólo cuando su tamaño no supera los 5 mm. A medida que avanza la patología, aparecen dolores "punzantes" en la zona del tercer y cuarto dedo del pie. El dolor se asocia con impacto físico, generalmente combinado con entumecimiento y alodinia. Durante el período de descanso (p. Ej., descanso nocturno), la sintomatología suele estar ausente.

En ausencia de tratamiento en esta etapa del neuroma de Morton, el cuadro clínico empeora gradualmente. El dolor es más frecuente, intenso, desde doloroso hasta agudo, ardiente, comienza a molestar no solo con la actividad física, sino también en reposo. A menudo, los pacientes también hablan de una sensación como la sensación de la presencia de una partícula extraña en el zapato. Externamente el pie no cambia.

Aparece un dolor agudo al intentar palpar el punto dolorido. Con el tiempo, los trastornos sensoriales empeoran, hasta llegar a la pérdida de sensibilidad en la zona del foco patológico.

Los signos dolorosos iniciales del neuroma de Morton suelen aparecer en el fondo o inmediatamente después de la actividad física (caminar, correr, permanecer de pie durante mucho tiempo):

• sensación de picazón, dolor puntiforme y posterior y derramado en el área del tercer y cuarto dedo del pie;
• malestar de hormigueo en la zona de los pies, que aumenta con el esfuerzo;
• pérdida parcial o completa de sensación en los dedos del pie;
• entumecimiento, hinchazón de la extremidad inferior distal;
• Dolor agudo en el pie después del esfuerzo, con posible irradiación a otros dedos, talón, tobillo.

Los primeros síntomas suelen desaparecer rápidamente y reaparecen sólo después de unos meses. El problema a menudo se soluciona cambiando de zapatos de tacón alto a zapatos de suela plana.

Complicaciones y consecuencias

Si ignora el tratamiento del neuroma de Morton, no consulta a los médicos o no cumple con las prescripciones ortopédicas, el proceso de la enfermedad empeorará constantemente. El riesgo de consecuencias desfavorables aumentará:

• empeoramiento del síndrome de dolor, dolor nocturno;
• cojera, alteraciones de la marcha;
• la necesidad de usar únicamente zapatos especiales (zapatos ortopédicos);
• curvatura de la columna vertebral;
• Implicación de otras articulaciones en el proceso patológico, que se debe a una violación de la biomecánica articular;
• desarrollo de neurosis, depresión, que se asocia con dolor constante e incapacidad para realizar las actividades diarias normales.

Con el tiempo, el síndrome de dolor se vuelve más intenso y los ataques se vuelven más prolongados y frecuentes. En situaciones desatendidas, los métodos terapéuticos conservadores pierden su eficacia y es necesario recurrir a la intervención quirúrgica, seguida de un período de rehabilitación bastante largo.[5]

Diagnostico Neuroma de Morton.

Las medidas de diagnóstico para la sospecha de neuroma de Morton son relativamente simples y se basan principalmente en la ubicación típica del foco doloroso (tercer a cuarto dedo). Durante la palpación del tercer espacio intertarsiano, después de aproximadamente medio minuto, el paciente siente ardor y entumecimiento. La función articular es normal. Los trastornos sensoriales indican la presencia de daño al tronco nervioso.

Las pruebas para detectar el neuroma de Morton no son específicas, pero pueden solicitarse como parte de investigaciones clínicas generales.

El diagnóstico instrumental se realiza principalmente mediante radiografía, permitiendo en algunos casos la detección de patrones óseos en el área de compresión del neuroma.

A pesar de que la ecografía (método de examen por ultrasonido) se utiliza de forma habitual y activa para evaluar el estado de los tejidos blandos, rara vez se utiliza en el diagnóstico de patología de los nervios periféricos.

La resonancia magnética tampoco siempre puede confirmar el diagnóstico del neuroma de Morton y, en algunos casos, proporciona información distorsionada. La tomografía computarizada tampoco es suficientemente informativa debido a la ausencia de depósitos minerales en el neuroma de tejidos blandos.

El bloqueo terapéutico y diagnóstico del neuroma de Morton es el método más común de diagnóstico confiable. Después de que se realiza en la zona del nervio tarsiano, el síndrome de dolor regresa, lo que demuestra la presencia de un neuroma.[6]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del neuroma de Morton se realiza con las siguientes patologías:

• sinovitis metatarsofalángica;
• fractura por estrés metatarsiano;
• artritis metatarsofalángica;
• neoplasias óseas;
• Patologías de la columna lumbar (el dolor puede retroceder en el área de localización de los espacios tarsales);
• osteonecrosis de la cabeza del metatarsiano.

Además de los métodos de diagnóstico instrumental, en la consulta como parte de la diferenciación participan otros subespecialistas: neurólogo, ortopedista, traumatólogo, podólogo. El diagnóstico final del neuroma de Morton se realiza después de realizar todas las pruebas necesarias y solo entonces se eligen las tácticas terapéuticas adecuadas.

Tratamiento Neuroma de Morton.

La mayoría de los pacientes con neuroma de Morton reciben un tratamiento conservador exitoso, que incluye principalmente:

• descargar el pie;
• uso de almohadillas metatarsianas, inserciones, supinadores, plantillas ortopédicas;
• uso de una parada retrocapital (reduce la presión sobre el nervio al caminar).

Varios dispositivos ortopédicos normalizan la carga en el pie, equilibran el arco transversal, reducen la presión del aparato óseo y ligamentoso sobre el tronco nervioso afectado, lo que ayuda a ralentizar la progresión del proceso patológico. Al mismo tiempo, la reacción inflamatoria cede, el dolor desaparece, se restablece la función del pie y mejora la marcha.

Además, es posible utilizar compresas complejas con anestésicos locales y antiinflamatorios no esteroides, Dimexide y miorrelajantes. Además, también se incluye la terapia manual, inyecciones de corticosteroides en el espacio del tarso desde la parte exterior del pie. Este enfoque ya ha permitido la recuperación de uno de cada tres pacientes y, en otros, una mejora permanente de la salud.

Si estos métodos no son efectivos, se busca cirujanos.[7]

Medicamentos

Para controlar el dolor en el pie, a los pacientes con neuroma de Morton se les recetan medicamentos antiinflamatorios no esteroides, miorrelajantes, analgésicos, inyecciones de corticosteroides e [8], [9]inyecciones de etanol esclerosante. [10]Estos medicamentos logran aliviar el dolor, aliviar los espasmos musculares y aliviar el curso de la respuesta inflamatoria. Los medicamentos se pueden usar en forma de tabletas, inyecciones, preparaciones externas (ungüentos, geles) y supositorios.

Los remedios en tabletas más populares son:

• Ketorolac (Ketanov, Ketocam, Ketofril): se toma en una dosis única de 10 mg y, en caso de uso repetido, 10 mg hasta cuatro veces al día, dependiendo de la intensidad del dolor. La dosis máxima diaria es de 40 mg. Los efectos secundarios más probables: problemas con los órganos digestivos, complicaciones hematológicas, disfunción renal.
• Zaldiar (tramadol con paracetamol): recetado por un médico según las indicaciones. La dosis máxima por día es de 8 comprimidos. El intervalo entre dosis es de al menos seis horas. Efectos secundarios: dolor de cabeza, insomnio, alergias, náuseas, estado hipoglucémico.
• Ibuprofeno: tome de 200 a 400 mg cada 5 horas, según sea necesario. No tome más de seis comprimidos al día. El tratamiento debe completarse en cinco días. Con el uso prolongado, es posible que surjan problemas con el tracto gastrointestinal.
• Diclofenaco: prescriba 75-150 mg por día, divididos en 2-3 dosis. El uso prolongado puede provocar mareos, zumbidos en los oídos, náuseas e hinchazón abdominal.

Para administración intramuscular, se administra predominantemente:

• Meloxicam: se administra por vía intramuscular 15 mg una vez al día, una vez o durante 2-3 días. Con el uso prolongado se puede desarrollar dispepsia, exacerbación de colitis, gastritis.
• Flexen: administrado por vía intramuscular después de la dilución preliminar del liofilizado con disolvente. La dosis es de 100 a 200 mg por día. Después de la eliminación del proceso doloroso agudo, se recomienda cambiar de inyecciones a cápsulas o supositorios. La dosis máxima diaria es de 300 mg.

Spazgan, Baralgin, Trigan son adecuados para una sola administración para aliviar el dolor.

Los agentes externos en forma de ungüentos, geles y cremas se prescriben solo en combinación con otros fármacos de acción sistémica. El uso independiente de ungüentos es inapropiado e ineficaz. La lista de preparaciones externas es aproximadamente la siguiente:

• La pomada de indometacina se aplica tópicamente en el área afectada hasta cuatro veces al día, frotando suavemente. Lo óptimo es aplicar la pomada cada seis horas.
• Ketoprofeno: se usa 2-3 veces al día, aplicando una capa delgada y frotando con más cuidado. Puede utilizarse para fonoforesis. No utilizar en caso de hipersensibilidad al ketoprofeno u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroides.
• Finalgon: después de determinar la sensibilidad y en ausencia de una reacción alérgica, se aplica en el área afectada 2-3 veces al día con un aplicador especial. Después de la aplicación, se deben lavar bien las manos.

Si el paciente observa reposo en cama, los supositorios rectales con acción analgésica y antiinflamatoria, por ejemplo, son excelentes para él:

• Voltaren se usa antes de acostarse, así como durante el día (según sea necesario), un supositorio. El curso óptimo de tratamiento es de hasta 4 días.
• Oki (ketoprofeno) lo receta un médico y se utiliza como analgésico. Como regla general, se coloca un supositorio (160 mg) al día antes de acostarse.

¿Ayudará el masaje?

En muchos casos, los tratamientos de masaje pueden ayudar a aliviar el dolor y relajar los músculos espasmados, especialmente cuando los realiza un terapeuta de masaje profesional.

A los pacientes con neuroma de Morton se les masajean los pies diariamente durante dos semanas. Esto permite:

• relajar los músculos tensos;
• aliviar el dolor reduciendo la presión sobre el nervio afectado;
• detener el desarrollo de la respuesta inflamatoria;
• mejorará la función articular.

Es importante no aplicar demasiada presión sobre las cabezas de los huesos del pie durante el masaje. Una presión brusca e incorrecta (inconsistente) a menudo conduce a un agravamiento del problema y a un aumento del dolor.

Se observa un buen efecto mediante el uso de masajes "fríos". Para el procedimiento, tome una pequeña botella de plástico, vierta en ella cubitos de hielo y masajee (haga rodar) el pie dolorido por el suelo.

Tratamiento quirúrgico

Existen varias opciones para el tratamiento quirúrgico del neuroma de Morton. La intervención más común con anestesia local es la eliminación real del foco patológico. Dado que el neuroma es una parte hipertrofiada del cordón nervioso, se aísla y se extirpa. Por lo general, esta operación conduce a la eliminación del síndrome de dolor, pero en la zona del pie queda una pequeña zona de pérdida de sensibilidad. Se conservan todas las funciones de las extremidades inferiores y del pie, el proceso de recuperación dura aproximadamente un mes.

Muchos especialistas creen que esta intervención es demasiado radical en muchos casos y, a menudo, puede ser suficiente con diseccionar (liberar) el ligamento transverso entre los huesos metatarsianos, lo que liberará el nervio. Una "ventaja" adicional de esta técnica es la ausencia de alteraciones sensoriales residuales en el pie. Los métodos más radicales sólo son apropiados si la liberación no es efectiva.

La osteotomía del cuarto metatarsiano o la cirugía de descompresión nerviosa para el neuroma de Morton se utilizan relativamente raramente. La descompresión del nervio se logra desplazando la cabeza del cuarto metatarsiano después de la osteotomía. La intervención se realiza mediante una pequeña incisión o punción del tejido bajo la supervisión de un radiólogo.[11]

Prevención

Las medidas preventivas para prevenir el desarrollo del neuroma de Morton son bastante simples e incluyen los siguientes puntos:

• usar zapatos cómodos, no demasiado estrechos, de la talla adecuada y sin tacones altos;
• Tratamiento integral y oportuno de cualquier patología del pie, con el uso de farmacoterapia, fisioterapia, fisioterapia, fisioterapia, aparatos ortopédicos según esté indicado;
• evitando sobrecarga e hipotermia de las extremidades inferiores;
• control de peso;
• prevención de la curvatura de los pies y los dedos de los pies;
• prevención de lesiones.

Si no fue posible evitar una mayor carga en los pies, se recomienda realizar inmediatamente un masaje relajante en los dedos y en todo el pie, y realizar un baño de pies contrastante. Las personas que padecen pie plano u otras curvaturas del pie deben consultar a un especialista sobre la selección de calzado ortopédico o dispositivos especiales (plantillas, plantillas correctoras, supinadores).

Pronóstico

El pronóstico puede ser favorable si el paciente acude oportunamente a los médicos, ante los primeros signos dolorosos, cuando todavía existe la posibilidad de detener el proceso patológico y prevenir el desarrollo de cambios irreversibles en los tejidos.

El tratamiento posterior suele ser más complicado. A menudo es necesario buscar la ayuda de cirujanos para prevenir un agravamiento generalizado de la función neurológica y la aparición de limitaciones pronunciadas en las capacidades motoras de una persona.

En casos avanzados, esto puede provocar un deterioro motor persistente como resultado de un dolor intenso. De hecho, el paciente queda discapacitado y requiere una intervención quirúrgica urgente.

Solo hay una conclusión: el neuroma del pie de Morton se trata con éxito de forma conservadora en la etapa inicial, por lo que si aparecen los primeros signos, debe consultar a un médico sin demora. Una enfermedad desatendida también es susceptible de tratamiento, pero es más complicada y compleja: puede ser necesaria una cirugía.