Neurosífilis

La neurosífilis es una forma de sífilis, una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Treponema pallidum. Esta forma se caracteriza por el daño al sistema nervioso causado por la bacteria y puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad. La neurosífilis puede manifestarse de diversas maneras, incluyendo meningitis, daño a la médula espinal y al cerebro, y daño nervioso.

La infección se desarrolla en varias etapas, comenzando con la sífilis primaria, que se caracteriza por la aparición de una úlcera dura e indolora en el punto de entrada de la bacteria. La sífilis secundaria puede manifestarse con erupción cutánea, lesiones en las mucosas y otros síntomas. Si no se trata, la sífilis puede progresar a una etapa latente que eventualmente puede derivar en sífilis terciaria, con daño al corazón, vasos sanguíneos, ojos, huesos y sistema nervioso, incluyendo el desarrollo de neurosífilis. [ 1 ]

Los síntomas de la neurosífilis pueden variar de leves a graves e incluyen cefaleas, mareos, cambios de comportamiento, parálisis, debilidad en las extremidades, alteraciones visuales, problemas de memoria y coordinación, y alteraciones mentales. El diagnóstico de la neurosífilis incluye análisis de líquido cefalorraquídeo, pruebas serológicas para la sífilis y un examen neurológico.

El tratamiento de la neurosífilis suele incluir antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, durante varias semanas. La detección y el tratamiento tempranos de la sífilis pueden prevenir el desarrollo de la neurosífilis y otras consecuencias graves de la enfermedad.

Epidemiología

Antes de la llegada de los antibióticos, la neurosífilis era común y se presentaba en el 25-35 % de los pacientes con sífilis. Actualmente, se presenta con mayor frecuencia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente en quienes no reciben tratamiento, presentan recuentos bajos de CD4+ o niveles detectables de ARN del VIH. A pesar de ello, las formas tempranas de neurosífilis son más comunes que las tardías. Las conductas sexuales de riesgo aumentan la vulnerabilidad de las personas a la sífilis y al VIH. Por lo tanto, la neurosífilis es más común entre las personas con alto riesgo de contraer el VIH. [ 2 ], [ 3 ]

El riesgo de neurosífilis es de 2 a 3 veces mayor en los blancos que en los negros y 2 veces más común en los hombres que en las mujeres.

En algunas partes de África, la incidencia puede ser de aproximadamente 2.300 casos por cada 100.000 habitantes. [ 4 ]

Patogenesia

La patogénesis de la neurosífilis implica varias etapas clave, desde la invasión de la bacteria Treponema pallidum en el organismo hasta el desarrollo de lesiones neurológicas. A continuación, se presentan los principales aspectos de la patogénesis de la neurosífilis:

Invasión de Treponema pallidum

• Entrada a través de mucosas o piel: El contacto primario con la bacteria suele ocurrir a través de microtraumatismos en mucosas o piel durante el contacto sexual.
• Propagación por el cuerpo: una vez invadido, T. Pallidum se propaga rápidamente a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático, lo que le permite llegar al sistema nervioso central (SNC). [ 5 ]

Penetración en el SNC

• Penetración temprana: T. Pallidum es capaz de penetrar el SNC en etapas tempranas de la infección, lo que puede provocar neurosífilis asintomática o formas tempranas de neurosífilis sintomática. [ 6 ]
• Bypass del sistema inmune: La bacteria posee mecanismos únicos que le permiten evadir la respuesta inmune del huésped, lo que favorece su supervivencia y multiplicación en el SNC.

Respuesta inflamatoria

• Respuesta inmune: La infiltración del SNC por T. Pallidum induce una respuesta inmune caracterizada por la inflamación de las membranas cerebrales, los vasos cerebrales y el parénquima cerebral.
• Formación de encías: En las últimas etapas de la neurosífilis puede producirse formación de gomas, nódulos granulomatosos que pueden causar destrucción tisular y disfunción del SNC.

Daño al sistema nervioso central

• Neurosífilis meningovascular: La inflamación de los vasos sanguíneos del cerebro puede provocar isquemia y accidentes cerebrovasculares.
• Neurosífilis parenquimatosa (parálisis progresiva y tabes dorsal): el daño directo al tejido nervioso por bacterias y la respuesta inflamatoria conducen a la degeneración de las células nerviosas y a cambios en el parénquima cerebral y la médula espinal.
• Neurodegeneración: La inflamación crónica y el daño al tejido nervioso pueden provocar cambios neurodegenerativos similares a los de las enfermedades neurodegenerativas.

El impacto del VIH

• Patogenia acelerada: La neurosífilis puede progresar más rápidamente en pacientes con infección por VIH debido a la reducción de las defensas inmunes, lo que aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad grave.

La patogénesis de la neurosífilis es compleja e implica la interacción entre el patógeno, el sistema inmunitario del huésped y el sistema neurológico. El tratamiento eficaz requiere una detección temprana y una terapia antibiótica adecuada para prevenir un mayor daño al SNC.

Síntomas neurosífilis

La neurosífilis se clasifica en sífilis temprana y tardía. En las etapas tempranas de la neurosífilis, el líquido cefalorraquídeo (LCR), las membranas cerebrales y las estructuras vasculares se ven afectadas, y en la etapa tardía, el tejido cerebral y el parénquima de la médula espinal. Por lo tanto, la neurosífilis puede presentarse con diversos síntomas.

La neurosífilis puede presentar diversos síntomas según la etapa de la enfermedad. A continuación, se presentan algunos síntomas típicos según investigaciones recientes:

1. Síntomas neurológicos:

   • Dolor de cabeza.
   • Tinnitus (zumbido en los oídos).
   • Discapacidad visual.
   • Ataxia (alteración de la coordinación de movimientos).
   • Debilidad en las piernas.
   • Incontinencia anal (Chang et al., 2011).

2. Síntomas psiquiátricos y cognitivos:

   • Cambios de personalidad.
   • Delirios paranoides.
   • Alucinaciones auditivas y visuales.
   • Deterioro de la memoria y de la capacidad de pensamiento abstracto (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Los síntomas de la neurosífilis tardía pueden incluir demencia, tabes dorsal (lesiones de las columnas posteriores de la médula espinal), parálisis general, ataxia sensorial o disfunción intestinal/vejiga (Marra, 2009).

Los métodos de diagnóstico específicos incluyen pruebas serológicas (pruebas de RPR y TPPA) y análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico de neurosífilis. El tratamiento suele consistir en antibióticos como la bencilpenicilina, que pueden ser eficaces en aproximadamente el 75 % de los casos (Chang et al., 2011).

Es importante señalar que la neurosífilis puede imitar muchos trastornos psiquiátricos y debe considerarse como un posible diagnóstico en pacientes con síntomas psiquiátricos inesperados, especialmente con deterioro cognitivo rápidamente progresivo (Sobhan et al., 2004).

Lenin tenía neurosífilis

La información sobre la salud de figuras históricas, incluido Vladímir Lenin, suele basarse en anécdotas, conjeturas y especulaciones. Si Lenin padecía neurosífilis es tema de debate entre historiadores y profesionales de la salud. Algunas fuentes afirman que Lenin presentó síntomas que podrían indicar la presencia de neurosífilis, incluyendo sus graves problemas de salud en los últimos años de su vida, como varios derrames cerebrales y parálisis parcial.

Sin embargo, hay poca evidencia al respecto, y muchos investigadores cuestionan esta teoría, sugiriendo otras causas de sus problemas médicos, como posibles intoxicaciones, enfermedades genéticas u otras afecciones neurológicas. No existen documentos médicos oficiales ni pruebas concluyentes que respalden el diagnóstico de neurosífilis de Lenin, y gran parte de la información disponible se basa en información médica limitada y análisis post mortem de su salud.

Es importante señalar que los diagnósticos médicos de figuras históricas deben tomarse con cautela, especialmente cuando se basan en datos limitados y no están respaldados por registros médicos fiables. Por lo tanto, cualquier afirmación sobre las enfermedades de Lenin, incluida la neurosífilis, debe considerarse hipotética y no estar confirmada de forma concluyente.

Etapa

La sífilis no tratada se desarrolla en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. La sífilis primaria se caracteriza por una úlcera sifilítica indolora, llamada chancro, que aparece en la zona de inoculación tras un periodo de incubación de 2 a 3 semanas. La sífilis secundaria aparece semanas o meses después en casi el 25 % de los pacientes no tratados, y se observan linfadenopatía, trastornos gastrointestinales y alteraciones del sistema nervioso central. Al final del periodo de latencia, la sífilis terciaria se desarrolla en el 25 % de los pacientes no tratados. La sífilis terciaria se observa entre 1 y 30 años después de la infección primaria. Esta enfermedad inflamatoria progresa lentamente como neurosífilis o sífilis gomosa. [ 7 ], [ 8 ]

Las etapas de la neurosífilis están estrechamente relacionadas con las etapas generales de la sífilis, ya que la neurosífilis puede desarrollarse en cualquiera de ellas si la infección por Treponema pallidum penetra el sistema nervioso central. A continuación, se presenta una breve descripción de las etapas de la sífilis y las posibles manifestaciones neurológicas asociadas:

Sífilis primaria

En esta etapa, se forma una úlcera dura e indolora (chancro) en el punto de entrada de la bacteria. En casos raros, la sífilis primaria puede ir acompañada de meningitis, que es una forma temprana de neurosífilis. [ 9 ]

Sífilis secundaria

Esta etapa se caracteriza por una erupción cutánea extensa, lesiones mucosas y linfadenopatía. La neurosífilis en esta etapa puede manifestarse como meningitis, neurosífilis meningovascular y signos tempranos de neurosífilis parenquimatosa, como deterioro cognitivo leve o cambios de comportamiento.

Sífilis latente

En esta etapa, la infección no se manifiesta clínicamente, pero la bacteria permanece en el organismo. La neurosífilis aún puede desarrollarse en esta etapa, a menudo sin síntomas evidentes, lo que dificulta su diagnóstico sin pruebas específicas.

Sífilis terciaria

Esta es una etapa tardía de la enfermedad que puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial. En esta etapa, la neurosífilis puede manifestarse como neurosífilis gomosa, parálisis progresiva (parálisis del General) y tabes dorsal.

Es importante tener en cuenta que la neurosífilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la sífilis y no siempre sigue el orden progresivo de las etapas de la enfermedad general. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la sífilis son fundamentales para prevenir el desarrollo de la neurosífilis y otras complicaciones graves.

Formas

La neurosífilis puede manifestarse de diferentes formas, según las partes del sistema nervioso afectadas y la extensión de la enfermedad. Estas son las principales formas de neurosífilis:

1. Neurosífilis asintomática.

• Esta es la forma más común y ocurre antes del desarrollo de la sífilis sintomática.
• Los pacientes no saben que están afectados y no presentan signos de enfermedad neurológica.
• Se define por la presencia de anomalías del líquido cefalorraquídeo en un paciente con signos serológicos de sífilis pero sin síntomas neurológicos.
• Antes de la llegada de la penicilina, el diagnóstico de VNS era importante para predecir el pronóstico y los resultados de los pacientes con respecto a las secuelas neurológicas de la sífilis.

2. Neurosífilis meningovascular

La neurosífilis meningovascular es una forma rara de neurosífilis temprana que causa arteritis infecciosa e infarto isquémico. Esta afección puede manifestarse en pacientes jóvenes con pocos casos de hemorragia cerebral, especialmente en pacientes con VIH (Sekikawa y Hongo, 2023). La neurosífilis meningovascular se puede diagnosticar con base en los signos clínicos y el análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo. La angiografía por resonancia magnética puede mostrar irregularidades de la arteria basilar, características de esta afección (Gállego et al., 1994).

Curiosamente, la incidencia de la sífilis meningovascular ha aumentado (38,5 % de todos los casos de neurosífilis), y el accidente cerebrovascular isquémico con una presentación clínica peculiar es una complicación bien conocida de la sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). La imagenología de la pared vascular de alta resolución (HR-VWI) es una de las técnicas utilizadas para visualizar directamente la pared vascular. En un caso raro de neurosífilis meningovascular, en el que se evaluó la vasculitis de las arterias intracraneales mediante HR-VWI, los síntomas del paciente mejoraron gradualmente tras el tratamiento con penicilina G intravenosa y antiagregantes plaquetarios orales (Inui et al., 2021).

La neurosífilis meningovascular es un diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes con infarto cerebral, especialmente en pacientes con infección por VIH. El tratamiento correcto y oportuno puede detener la progresión y posiblemente mejorar la sintomatología. El diagnóstico y el seguimiento de la mejoría pueden realizarse mediante imágenes de la pared arterial intracraneal mediante resonancia magnética con contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosífilis parenquimatosa

La neurosífilis parenquimatosa es una forma de neurosífilis en la que se afecta el parénquima del cerebro y la médula espinal. Esta forma de la enfermedad puede manifestarse varios años o incluso décadas después de la infección primaria por sífilis. La neurosífilis parenquimatosa se divide en dos categorías principales: parálisis progresiva (parálisis del General) y tabes dorsal.

Parálisis progresiva (parálisis del general).

La parálisis progresiva es la forma más grave de neurosífilis parenquimatosa. Afecta el cerebro y se caracteriza por un deterioro gradual de la función cognitiva, que conduce a la demencia. Entre los síntomas de la parálisis progresiva se encuentran:

• Cambios mentales que incluyen cambios de personalidad, pérdida del pensamiento crítico, apatía o manía.
• Trastornos del habla como tartamudez, dificultad para formular pensamientos.
• Temblor de manos y cara, especialmente el característico “temblor paralítico”.
• Trastornos del movimiento, debilidad.
• Cambios en la visión, posiblemente desarrollo del síndrome de Argyll-Robertson, en el cual la pupila no responde a la luz pero se conserva la respuesta de proximidad.

Tabes dorsal

La tabes dorsal afecta las columnas posteriores de la médula espinal y las raíces de los nervios posteriores, lo que provoca la degeneración del sistema nervioso. Los síntomas de la tabes dorsal incluyen:

• Dolor intenso en las piernas, espalda baja y abdomen, que puede ser similar a un ataque.
• Alteración sensorial, especialmente en las extremidades inferiores, que produce pérdida de la sensación de dolor y de temperatura.
• Ataxia: alteración de la coordinación de los movimientos, especialmente en la oscuridad.
• Ausencia de reflejos de rodilla y de Aquiles.
• Disfunción de los órganos pélvicos.
• Desarrollo de artropatía (destrucción articular) debido a pérdida de sensibilidad.

El diagnóstico de la neurosífilis parenquimatosa incluye pruebas serológicas para la sífilis, análisis del líquido cefalorraquídeo y exploración neurológica. El tratamiento suele consistir en ciclos prolongados de antibióticos, principalmente penicilina intravenosa. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden ralentizar la progresión de la enfermedad, pero el daño al sistema nervioso ya existente suele ser irreversible.

4. Neurosífilis focal.

• Daño a partes específicas del sistema nervioso, que puede provocar síntomas neurológicos focales como parálisis, discapacidad visual, discapacidad auditiva, etc.

5. Neurosífilis temprana

La neurosífilis temprana es una infección del sistema nervioso central causada por Treponema pallidum que puede presentarse en cualquier etapa de la sífilis, incluidas las más tempranas. La forma temprana de la neurosífilis afecta principalmente las membranas cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos del cerebro o la médula espinal. Las manifestaciones clínicas pueden incluir neurosífilis asintomática, meningitis sifilítica aguda, sífilis meningovascular y uveítis asociada a la sífilis, que también puede acompañar a la neurosífilis temprana (Marra, 2009). La incidencia de la neurosífilis aumenta entre los pacientes con VIH, especialmente entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), lo que hace que este grupo sea particularmente vulnerable al desarrollo de neurosífilis temprana (Flood et al., 1998).

El diagnóstico de neurosífilis requiere análisis clínicos, serológicos y de líquido cefalorraquídeo, mientras que el tratamiento consiste en antibióticos, generalmente penicilina intravenosa. Es importante destacar que, incluso con un tratamiento adecuado en las primeras etapas de la sífilis, algunos pacientes, especialmente aquellos con VIH, pueden desarrollar neurosífilis (Johns, Tierney y Felsenstein, 1987).

Dado el aumento de casos de sífilis en los últimos años, especialmente entre HSH con VIH, la profilaxis de la sífilis y el diagnóstico temprano de la neurosífilis son cruciales para prevenir el desarrollo y la progresión de esta enfermedad. Es importante evaluar exhaustivamente a los pacientes con sífilis para detectar síntomas y signos neurológicos, oftalmológicos y audiológicos, así como un umbral bajo para la punción lumbar diagnóstica a fin de descartar el diagnóstico de neurosífilis y asegurar un tratamiento adecuado y oportuno.

6. Neurosífilis de inicio tardío

La neurosífilis tardía es una forma de neurosífilis que puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad, incluyendo las etapas más tempranas. Las formas tempranas de neurosífilis afectan principalmente las membranas cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos del cerebro o la médula espinal. Las formas tardías de neurosífilis afectan predominantemente el parénquima del cerebro y la médula espinal. La uveítis y la pérdida auditiva asociadas con la sífilis son más comunes en las etapas tempranas de la enfermedad y pueden acompañar a la neurosífilis temprana. El tratamiento de la enfermedad ocular y la pérdida auditiva asociadas con la sífilis es el mismo que el de la neurosífilis. La neurosífilis es más común en pacientes infectados con VIH, y gran parte de la literatura reciente se centra en este grupo de riesgo. Este artículo proporciona una revisión crítica de la literatura reciente sobre el diagnóstico, los hallazgos clínicos, los factores de riesgo y el manejo de la neurosífilis (Marra, 2009).

Se describen casos de neurosífilis en una población con altas tasas de coinfección por sífilis y VIH en San Francisco, entre 1985 y 1992. La neurosífilis se definió mediante la nueva escala de reactividad del líquido cefalorraquídeo (VDRL); se identificaron 117 pacientes con neurosífilis. La edad media fue de 39 años, el 91 % eran varones, 74 (63 %) eran blancos y 75 (64 %) tenían infección por VIH. Treinta y ocho (33 %) presentaron síndromes de neurosífilis sintomáticos tempranos. Seis (5 %) presentaron neurosífilis tardía (Flood et al., 1998).

Se presentan casos de neurosífilis con síntomas neuropsiquiátricos graves en pacientes no comprometidos, demostrando que incluso con tratamiento antibiótico temprano es posible desarrollar formas tardías de la enfermedad, requiriendo una elección cuidadosa del tratamiento y diagnóstico en etapas tardías (Jantzen et al., 2012).

Estos estudios enfatizan la necesidad de conocer la neurosífilis de inicio tardío como un posible diagnóstico en pacientes con una presentación clínica apropiada, especialmente en personas infectadas con VIH, y la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos para prevenir secuelas graves.

7. Neurosífilis latente

La neurosífilis latente es una forma de sífilis que afecta el sistema nervioso central (SNC) sin presentar síntomas clínicos evidentes. Esta afección puede desarrollarse en personas con sífilis latente, incluidas las infectadas por el VIH. Es importante destacar que la neurosífilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad, incluso en las primeras. El diagnóstico y el tratamiento de la neurosífilis latente requieren una atención minuciosa, incluyendo el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico. A continuación, se presentan algunos puntos clave de la investigación actual sobre este tema:

1. Un estudio mostró que, en pacientes con VIH y sífilis latente, la prevalencia de neurosífilis confirmada (prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) en líquido cefalorraquídeo) fue del 9,1 %. Esto subraya la necesidad de un cribado y diagnóstico rigurosos de la neurosífilis en este grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
2. Se han descrito casos de neurosífilis tras el tratamiento de la sífilis latente con benzatín penicilina. Esto respalda la información de que ni las dosis estándar de benzatín penicilina ni las de procaín penicilina proporcionan concentraciones treponemicidas de penicilina en el LCR. El tratamiento eficaz de la neurosífilis puede lograrse mediante la administración intravenosa de bencilpenicilina (Jørgensen et al., 1986).
3. El espectro clínico actual de la neurosífilis en pacientes sin inmunodeficiencia incluye formas meningovasculares, meníngeas y paralíticas generales. En comparación con la era preantibiótica, se observa una disminución en la incidencia de formas tardías de neurosífilis, principalmente tabes dorsal. Los hallazgos inespecíficos en las neuroimagen y el mejor pronóstico de las formas tempranas enfatizan la importancia del diagnóstico y el tratamiento tempranos (Conde-Sendín et al., 2004).

Estos estudios enfatizan la importancia de un seguimiento y diagnóstico cuidadosos de la neurosífilis, especialmente en pacientes con sífilis latente y en aquellos con infección por VIH. La detección temprana y el tratamiento adecuado pueden prevenir el desarrollo de secuelas neurológicas graves e irreversibles.

8. Neurosífilis gomosa.

La neurosífilis gomosa es una forma de sífilis terciaria que se caracteriza por una inflamación de progresión lenta y la formación de granulomas, que van desde lesiones microscópicas hasta grandes masas tumorales. Si bien las lesiones gomosas cutáneas, mucosas y óseas no son infrecuentes, la neurosífilis en forma de gomas es poco común. El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) con F18-2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) es eficaz para evaluar la actividad metabólica de las masas cerebrales, en particular para guiar la biopsia y la gradación de los gliomas. Sin embargo, la naturaleza inflamatoria de lesiones como las gomas neurosifilíticas plantea desafíos para las modalidades de diagnóstico, como la TC, la RM y la PET. Dado que la FDG no es un marcador específico de malignidad, la goma neurosifilítica puede simular un glioma de alto grado al mostrar una intensa captación de FDG, lo cual constituye un posible error de diagnóstico (Lin et al., 2009).

También se ha descrito un caso de lesión neurosífilis gomosa del tercer par craneal, confirmada mediante resonancia magnética. Una mujer de 44 años presentó diplopía y cefalea derecha. La resonancia magnética mostró lesiones con realce de contraste en la parte superior del tronco encefálico y el tercer par craneal. Las pruebas serológicas y la punción lumbar revelaron sífilis activa. Tras el tratamiento con penicilina G intravenosa, las resonancias magnéticas de control mostraron una reducción del tamaño de la lesión con resolución completa en un plazo de 3 meses (Vogl et al., 1993).

El diagnóstico y el tratamiento de la neurosífilis en forma de gomas requieren un enfoque integral, que incluye pruebas serológicas, resonancia magnética y, en algunos casos, tomografía por emisión de positrones (PET) para evaluar la actividad metabólica de las lesiones. En estos estudios se enfatiza la necesidad de una detección temprana y un tratamiento adecuado, ya que la neurosífilis puede simular otras enfermedades y causar complicaciones neurológicas graves.

Diagnostico neurosífilis

El diagnóstico de neurosífilis es complejo, especialmente en pacientes con VIH. La detección del ADN de Treponema pallidum en el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un aspecto importante, aunque la PCR no siempre detecta la neurosífilis de forma fiable, ni siquiera con la prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) para LCR (Marra et al., 1996). Además, el diagnóstico de neurosífilis en pacientes con VIH con sífilis temprana implica la evaluación de diversas pruebas de laboratorio, como la aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA), la absorbancia de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y el inmunoensayo lineal de sífilis INNO-LIA para el análisis de muestras de LCR. Los predictores importantes de la neurosífilis son el dolor de cabeza, los síntomas visuales, el recuento de CD4 menor a 500 células/μL y la viremia definida por un recuento de ARN del VIH-1 ≥50 copias/mL (Dumaresq et al., 2013).

A pesar de las dificultades, la determinación de los criterios serológicos y del LCR sigue siendo clave en el diagnóstico de la neurosífilis. Es importante destacar que el diagnóstico de la neurosífilis sintomática requiere el cumplimiento de los criterios clínicos, serológicos y de SMW, mientras que los criterios serológicos y de SMW son suficientes para diagnosticar la neurosífilis asintomática (Gonzalez et al., 2019). La neurosífilis es más frecuente en pacientes con VIH, y gran parte de la literatura actual se centra en este grupo de riesgo.

En pacientes con neurosífilis, el líquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser anormal, con pleocitosis y concentraciones elevadas de proteínas. El análisis de líquido cefalorraquídeo del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) generalmente se considera el estándar de oro para la especificidad, pero se reconoce que tiene una sensibilidad limitada. [ 10 ], [ 11 ]

Se han evaluado otras pruebas de líquido cefalorraquídeo, incluidos ensayos serológicos como la reagina plasmática rápida (RPR) [ 12 ], la adsorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) [ 13 ] y el ensayo de hemaglutinación de Treponema pallidum [ 14 ] y ensayos moleculares como la PCR [ 15 ], para el líquido cefalorraquídeo y tienen especificidad y sensibilidad variables para el diagnóstico de neurosífilis.

En el contexto de la coinfección por antibióticos y VIH, las manifestaciones clínicas de la neurosífilis pueden ser variadas, lo que dificulta especialmente el diagnóstico. La etapa avanzada de la enfermedad puede ser irreversible, por lo que la detección y el tratamiento tempranos son ideales. También es importante considerar la necesidad de antibióticos neuropenetrantes en el tratamiento (Hobbs et al., 2018).

Estos datos enfatizan la necesidad de una alta sospecha de neurosífilis y de una evaluación serológica de rutina en pacientes con síntomas neurológicos y psiquiátricos, especialmente en individuos [ 16 ] infectados con VIH.

Punción para la neurosífilis

La punción lumbar (PL) desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la neurosífilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis sin síntomas neurológicos. Un estudio de Ghanem et al. (2009) demostró que los criterios basados en el título de reagina plasmática rápida (RPR) y el recuento de células CD4, en lugar de los criterios basados en el estadio de la enfermedad, mejoraron la capacidad de identificar la neurosífilis asintomática. Ciertos criterios, como la PL en pacientes con sífilis latente tardía o sífilis de duración indeterminada, independientemente del recuento de células CD4 o del título de RPR, pueden mejorar el diagnóstico de la neurosífilis asintomática (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) hallaron que las manifestaciones neurológicas y la RPR sérica se asociaban con la neurosífilis. En un análisis multivariante, el log2RPR se mantuvo asociado con la neurosífilis. En pacientes sin manifestaciones neurológicas, el riesgo de neurosífilis aumentó progresivamente con el aumento del log2RPR. Una RPR sérica de 1/32 se identificó como el mejor punto de corte para decidir si se debía realizar una PL (sensibilidad del 100 %, especificidad del 40 %) (Libois et al., 2007).

Estos estudios enfatizan la necesidad de la punción lumbar para diagnosticar la neurosífilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis, incluso si no presentan síntomas neurológicos. Definir criterios precisos para la punción lumbar puede ayudar a identificar la neurosífilis asintomática y prevenir complicaciones neurológicas posteriores. [ 17 ]

Se debe realizar un seguimiento de los pacientes después del tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses con pruebas no treponémicas seriadas. Una disminución de 4 veces en estos parámetros indica un tratamiento exitoso. [ 18 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la neurosífilis incluye la consideración de diversas enfermedades cuyos síntomas y manifestaciones pueden coincidir con los de la neurosífilis. Esto es necesario para realizar un diagnóstico preciso y prescribir el tratamiento adecuado. A continuación, se presentan algunas de las afecciones y enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la neurosífilis:

1. Encefalitis y meningitis virales

Estas afecciones pueden tener una presentación clínica similar a la neurosífilis meningovascular, incluyendo dolores de cabeza, fiebre, alteración de la conciencia y signos meníngeos.

2. Esclerosis múltiple (EM)

La EM puede imitar la neurosífilis mediante síntomas neurológicos como alteraciones visuales, ataxia, parestesias y debilidad en las extremidades.

3. Manifestaciones neurológicas de la infección por VIH

Especialmente en las últimas fases de la infección por VIH, cuando puede desarrollarse demencia asociada al VIH o encefalopatía por VIH, cuyos síntomas pueden parecerse a los de la neurosífilis.

4. Enfermedad de Lyme (neuroborreliosis)

Esta enfermedad, causada por Borrelia transmitida por garrapatas, también puede manifestarse con meningitis, radiculoneuritis y otros síntomas neurológicos.

5. Neurosífilis en pacientes con sífilis latente

Es necesario distinguir la neurosífilis de la sífilis latente, en la que se encuentran anticuerpos contra el patógeno en la sangre del paciente, pero no hay síntomas neurológicos.

6. Meningitis tuberculosa

Se caracteriza por meningitis crónica con lesiones de las membranas cerebrales, puede imitar una neurosífilis meningovascular.

7. Tumores cerebrales primarios y metastásicos

Los tumores pueden causar síntomas neurológicos localizados y cambios de comportamiento, similares a algunas formas de neurosífilis.

Métodos de diagnóstico diferencial:

Para el diagnóstico diferencial se utilizan pruebas serológicas para la sífilis (como RPR y TPHA), análisis del líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética del cerebro y pruebas específicas para descartar otras enfermedades (por ejemplo, pruebas de VIH, pruebas de borreliosis).

Una historia clínica exhaustiva, un examen clínico y un examen completo permiten establecer un diagnóstico preciso y elegir una estrategia de tratamiento adecuada.

Tratamiento neurosífilis

El tratamiento de la neurosífilis suele consistir en antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, que es el antibiótico de elección para esta enfermedad. Las recomendaciones pueden variar según los protocolos regionales y las características individuales del paciente, pero las pautas generales de tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Penicilina G intravenosa: El régimen de tratamiento estándar incluye penicilina G intravenosa en dosis altas. Por ejemplo, un régimen comúnmente utilizado consiste en administrar de 18 a 24 millones de unidades de penicilina G al día, divididas en 3 a 4 millones de unidades cada 4 horas durante 10 a 14 días. La dosis exacta y la duración del tratamiento pueden variar.
2. Otros antibióticos: Para los pacientes que son alérgicos a la penicilina, se pueden considerar regímenes alternativos que incluyan doxiciclina o ceftriaxona, aunque la penicilina sigue siendo la opción preferida debido a su alta eficacia.
3. Vigilancia y evaluación de seguimiento: Se deben realizar pruebas serológicas periódicamente después del tratamiento para monitorear la respuesta. Esto puede incluir análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo repetidos a intervalos después de finalizar el tratamiento.
4. Tratamiento de las parejas sexuales: También es importante asegurar que las parejas sexuales del paciente sean examinadas y, si es necesario, tratadas para prevenir la propagación de la infección.
5. Pacientes infectados por VIH: Los pacientes con coinfección de VIH y sífilis pueden requerir recomendaciones de tratamiento especiales y un seguimiento más prolongado porque el VIH puede afectar la progresión y el tratamiento de la sífilis.

La detección temprana y el tratamiento adecuado de la neurosífilis son fundamentales para prevenir daños neurológicos a largo plazo y mejorar la evolución del paciente. Siempre se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas o ETS para determinar el mejor plan de tratamiento.

Guías clínicas

Aspectos destacados de las directrices alemanas para el diagnóstico y tratamiento de la neurosífilis publicadas por la Sociedad Alemana de Neurología (DGN) que pueden ser útiles para comprender los enfoques para el manejo de esta enfermedad:

1. Criterios diagnósticos: La neurosífilis probable se puede diagnosticar basándose en la presencia de:
   • Síntomas neuropsiquiátricos subagudos o crónicos.
   • Aumento del recuento de células en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o evidencia de alteración de la barrera sangre-LCR.
   • Efecto positivo de la terapia antibiótica contra la neurosífilis sobre la evolución clínica y los hallazgos del LCR.
   • Una prueba de TPHA/TPPA o FTA sérica positiva.
2. Recomendaciones de tratamiento: Se recomienda la administración intravenosa de penicilina o ceftriaxona durante 14 días para el tratamiento de la neurosífilis. Los datos clínicos, el título sérico de VDRL y el recuento celular en el LCR deben utilizarse como indicadores del efecto terapéutico.
3. Evaluación del efecto terapéutico: La normalización del título sérico de reagina plasmática rápida (RPR) permite predecir con precisión el éxito del tratamiento en la mayoría de los casos, lo que podría evitar la necesidad de una punción lumbar posterior en ciertos casos. Sin embargo, puede ser menos precisa para predecir el éxito del tratamiento en pacientes con VIH que no reciben terapia antirretroviral, en comparación con quienes sí la reciben.

Para obtener recomendaciones más detalladas y estrategias de manejo clínico, consulte el texto completo de las directrices. Rusia también podría tener sus propias directrices nacionales para el tratamiento de la neurosífilis, disponibles a través de sociedades médicas profesionales o en sitios web de atención médica.

Pronóstico

El pronóstico de la neurosífilis depende de varios factores, como el estadio de la enfermedad al iniciar el tratamiento, la presencia de coinfecciones (p. ej., VIH) y la oportunidad y la idoneidad del tratamiento. En general, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pronóstico.

Con tratamiento temprano.

• La detección y el tratamiento tempranos de la neurosífilis, especialmente en la etapa asintomática o sintomática temprana, generalmente resultan en una curación completa o una mejoría significativa de los síntomas clínicos.
• La recuperación del tratamiento puede ser completa, pero algunos pacientes pueden experimentar síntomas residuales, especialmente si el tratamiento se inicia tarde en el proceso de la enfermedad.

Con tratamiento tardío.

• El inicio tardío del tratamiento puede provocar daños neurológicos irreversibles, como demencia, cambios de personalidad, discapacidad visual y auditiva, y trastornos de la coordinación y del movimiento. En estos casos, el pronóstico se vuelve menos favorable.
• La tabes dorsal y la parálisis progresiva son formas de neurosífilis tardía que son difíciles de tratar y los pacientes a menudo quedan con limitaciones importantes.

Infección por VIH y neurosífilis

• Los pacientes con VIH y neurosífilis pueden presentar una evolución más grave de la enfermedad y un peor pronóstico debido a la inmunosupresión. En estos casos, es fundamental un seguimiento médico cuidadoso y una terapia antibiótica intensiva.

Importancia del seguimiento

• Es necesario un seguimiento regular de los pacientes después del tratamiento para evaluar la eficacia de la terapia y detectar precozmente posibles recaídas.

En general, el pronóstico de la neurosífilis mejora con el diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento. Sin embargo, incluso con un tratamiento oportuno, algunas formas de neurosífilis pueden dejar secuelas neurológicas duraderas o permanentes.

Lista de estudios relacionados con el estudio de la neurosífilis

1. "Neurosífilis" - Autores: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artículo revisa la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la neurosífilis, y analiza la función de la punción lumbar en las primeras etapas de la infección.
2. Actualización sobre neurosífilis - Por C. Marra (2009). Este artículo ofrece una revisión crítica de investigaciones recientes sobre el diagnóstico, las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y el tratamiento de la neurosífilis.
3. "Neurosífilis y el impacto de la infección por VIH". - Autores: E. Ho, S. Spudich (2015). Una revisión de la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio, el tratamiento y el manejo de la neurosífilis, con énfasis en el impacto de la infección por VIH.
4. "Neurosífilis en pacientes con VIH" - Por E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Una revisión de las complicaciones de la sífilis, especialmente la neurosífilis, en pacientes con VIH.
5. "Una revisión actualizada de los avances recientes en neurosífilis" - Autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Una revisión actualizada de la neurosífilis, que incluye epidemiología, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio, comorbilidades, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y estudios principales.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerología. Guía nacional. Edición breve / editado por YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moscú: GEOTAR-Media, 2020.