Neurosífilis

La neurosífilis es una forma de sífilis, una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Treponema pallidum. Esta forma se caracteriza por daño al sistema nervioso por parte de la bacteria y puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad. La neurosífilis puede manifestarse de diversas formas, incluida meningitis, daño a la médula espinal y al cerebro, y daño a los nervios.

La infección se desarrolla en varias etapas, comenzando con la sífilis primaria, que se caracteriza por la aparición de una úlcera dura e indolora en el lugar de entrada de la bacteria. La sífilis secundaria puede manifestarse por una erupción cutánea, lesiones de las mucosas y otros síntomas. Si no se trata, la sífilis puede progresar a una etapa latente que eventualmente puede conducir a una sífilis terciaria con daño al corazón, los vasos sanguíneos, los ojos, los huesos y el sistema nervioso, incluido el desarrollo de neurosífilis.[1]

Los síntomas de la neurosífilis pueden variar de leves a graves e incluyen dolores de cabeza, mareos, cambios de comportamiento, parálisis, debilidad en las extremidades, alteraciones visuales, problemas de memoria y coordinación, y cambios mentales. El diagnóstico de neurosífilis incluye análisis del líquido cefalorraquídeo, pruebas serológicas para sífilis y examen neurológico.

El tratamiento de la neurosífilis suele incluir antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, durante varias semanas. La detección y el tratamiento tempranos de la sífilis pueden prevenir el desarrollo de neurosífilis y otras consecuencias graves de la enfermedad.

Epidemiología

Antes de la llegada de los antibióticos, la neurosífilis era común y ocurría entre el 25 y el 35 por ciento de los pacientes con sífilis. Ahora ocurre con mayor frecuencia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), especialmente en aquellos que no reciben tratamiento, tienen recuentos bajos de CD4+ o niveles detectables de ARN del VIH. A pesar de esto, las formas tempranas de neurosífilis son más comunes que las formas tardías. El comportamiento sexual riesgoso hace que las personas sean vulnerables a la sífilis y al VIH. Por tanto, la neurosífilis es más común entre personas que también tienen un alto riesgo de contraer el VIH. [2],[3]

El riesgo de neurosífilis es de 2 a 3 veces mayor en blancos que en negros y 2 veces más común en hombres que en mujeres.

En algunas partes de África, la incidencia puede ser de aproximadamente 2.300 casos por 100.000 habitantes.[4]

Patogenesia

La patogénesis de la neurosífilis implica varios pasos clave, desde la invasión de la bacteria Treponema pallidum al cuerpo hasta el desarrollo de lesiones neurológicas. Estos son los principales aspectos de la patogénesis de la neurosífilis:

Invasión por Treponema pallidum

• Entrada a través de mucosas o piel : El contacto primario con la bacteria suele producirse a través de microtraumatismos en mucosas o piel durante el contacto sexual.
• Propagación por el cuerpo: una vez invadida, T. Pallidum se propaga rápidamente a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático, permitiéndole llegar al sistema nervioso central (SNC).[5]

Penetración del SNC

• Penetración temprana : T. Pallidum puede penetrar el SNC en las primeras etapas de la infección, lo que puede provocar neurosífilis asintomática o formas tempranas de neurosífilis sintomática.[6]
• Bypass del sistema inmunológico : La bacteria tiene mecanismos únicos que le permiten evitar la respuesta inmune del huésped, lo que favorece su supervivencia y multiplicación en el SNC.

Respuesta inflamatoria

• Respuesta inmune : La infiltración del SNC por T. Pallidum induce una respuesta inmune caracterizada por la inflamación de las membranas cerebrales, los vasos cerebrales y el parénquima cerebral.
• Formación de encías : en las últimas etapas de la neurosífilis, puede ocurrir la formación de encías, nódulos granulomatosos que pueden causar destrucción de tejido y disfunción del SNC.

Daño al SNC

• Neurosífilis meningovascular : la inflamación de los vasos sanguíneos del cerebro puede provocar isquemia y accidentes cerebrovasculares.
• Neurosífilis parenquimatosa (parálisis progresiva y tabes dorsal) : el daño directo al tejido nervioso por una bacteria y la respuesta inflamatoria conducen a la degeneración de las células nerviosas, cambios en el parénquima cerebral y la médula espinal.
• Neurodegeneración : la inflamación crónica y el daño al tejido nervioso pueden provocar cambios neurodegenerativos similares a los de las enfermedades neurodegenerativas.

El impacto del VIH

• Patogénesis acelerada : la neurosífilis puede progresar más rápidamente en pacientes con infección por VIH debido a la reducción de las defensas inmunitarias, lo que aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad grave.

La patogénesis de la neurosífilis es compleja e implica la interacción entre el patógeno, el sistema inmunológico del huésped y el sistema neurológico. El tratamiento eficaz requiere una detección oportuna y una terapia antibiótica adecuada para evitar mayores daños al SNC.

Síntomas Neurosífilis

La neurosífilis se clasifica en sífilis temprana y tardía. El líquido cefalorraquídeo (LCR), las membranas cerebrales y las estructuras vasculares se ven afectados en las primeras etapas de la neurosífilis y en las últimas; El tejido cerebral y el parénquima de la médula espinal se ven afectados. Por tanto, la neurosífilis puede presentarse con muchos síntomas diferentes.

La neurosífilis puede presentarse con una variedad de síntomas según la etapa de la enfermedad. A continuación se muestran algunos síntomas típicos basados ​​en investigaciones recientes:

1. Síntomas neurológicos :

   • Dolor de cabeza.
   • Tinnitus (zumbidos en los oídos).
   • Discapacidad visual.
   • Ataxia (alteración de la coordinación de movimientos).
   • Debilidad en las piernas.
   • Incontinencia anal (Chang et al., 2011).

2. Síntomas psiquiátricos y cognitivos :

   • Cambios de personalidad.
   • Delirios paranoicos.
   • Alucinaciones auditivas y visuales.
   • Deterioros de la memoria y capacidades de pensamiento abstracto (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Los síntomas de la neurosífilis tardía pueden incluir demencia, tabes dorsal (lesiones de las columnas posteriores de la médula espinal), parálisis general, ataxia sensorial o disfunción intestinal o vesical (Marra, 2009).

Los métodos de diagnóstico específicos incluyen pruebas serológicas (pruebas RPR y TPPA) y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico de neurosífilis. El tratamiento suele incluir antibióticos como la bencilpenicilina, que pueden tener éxito en aproximadamente el 75% de los casos (Chang et al., 2011).

Es importante señalar que la neurosífilis puede simular muchos trastornos psiquiátricos y debe considerarse como un posible diagnóstico en pacientes con síntomas psiquiátricos inesperados, especialmente con deterioro cognitivo rápidamente progresivo (Sobhan et al., 2004).

Lenin tenía neurosífilis

La información sobre la salud de personajes históricos, incluido Vladimir Lenin, a menudo se basa en evidencia anecdótica, conjeturas y especulaciones. Si Lenin padecía neurosífilis es un tema de debate entre historiadores y profesionales médicos. Algunas fuentes afirman que Lenin tenía síntomas que podrían indicar la presencia de neurosífilis, incluidos sus graves problemas de salud en los últimos años de su vida, como varios derrames cerebrales y parálisis parcial.

Sin embargo, hay poca evidencia de esto y muchos investigadores cuestionan esta teoría, sugiriendo otras causas de sus problemas médicos, incluido un posible envenenamiento, enfermedades genéticas u otras afecciones neurológicas. No existen documentos médicos oficiales ni pruebas concluyentes que respalden el diagnóstico de neurosífilis de Lenin, y gran parte de lo que está disponible se basa en información médica limitada y en análisis post mortem de su salud.

Es importante señalar que los diagnósticos médicos de personajes históricos deben considerarse con cautela, especialmente cuando se basan en datos limitados y no están respaldados por registros médicos confiables. Por lo tanto, cualquier afirmación sobre las enfermedades de Lenin, incluida la neurosífilis, debe considerarse hipotética y no confirmada de manera concluyente.

Etapa

La sífilis no tratada se desarrolla en cuatro etapas: primaria, secundaria, latente y terciaria. La sífilis primaria se caracteriza por una típica úlcera sifilítica indolora, llamada chancro, que aparece en la zona de la inoculación después de un período de incubación que dura 2-3 semanas. La sífilis secundaria aparece semanas o meses después en casi el 25% de los pacientes no tratados, y la linfadenopatía, Se observan alteraciones gastrointestinales y cambios en el sistema nervioso central. Al final del período de latencia, se desarrolla sífilis terciaria en el 25% de los pacientes no tratados. La sífilis terciaria se observa entre 1 y 30 años después de la infección primaria. Esta enfermedad inflamatoria progresa lentamente como neurosífilis o sífilis gomosis. [7],[8]

Las etapas de la neurosífilis están estrechamente relacionadas con las etapas generales de la sífilis porque la neurosífilis puede desarrollarse en cualquiera de estas etapas si la infección por Treponema pallidum penetra el sistema nervioso central. A continuación se ofrece una breve descripción de las etapas de la sífilis y las posibles manifestaciones neurológicas asociadas con ellas:

Sífilis primaria

En esta etapa, se forma una úlcera dura e indolora (chancro) en el lugar de entrada de la bacteria. En casos raros, la sífilis primaria puede ir acompañada de meningitis, que es una forma temprana de neurosífilis.[9]

Sífilis secundaria

Esta etapa se caracteriza por una erupción extensa, lesiones mucosas y linfadenopatía. La neurosífilis en esta etapa puede manifestarse como meningitis, neurosífilis meningovascular y signos tempranos de neurosífilis parenquimatosa, como deterioro cognitivo leve o cambios de comportamiento.

Sífilis latente

En esta etapa, la infección no se manifiesta clínicamente, pero la bacteria permanece en el cuerpo. La neurosífilis aún puede desarrollarse en esta etapa, a menudo sin síntomas evidentes, lo que dificulta su diagnóstico sin pruebas específicas.

Sífilis terciaria

Esta es una etapa tardía de la enfermedad que puede desarrollarse muchos años después de la infección inicial. La neurosífilis en esta etapa puede manifestarse como neurosífilis gomosa, parálisis progresiva (parálisis general) y tabes dorsal.

Es importante señalar que la neurosífilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la sífilis y no siempre sigue el orden progresivo de las etapas de la enfermedad general. El diagnóstico y tratamiento tempranos de la sífilis es fundamental para prevenir el desarrollo de neurosífilis y otras complicaciones graves.

Formas

La neurosífilis puede manifestarse de diferentes formas, según las partes del sistema nervioso afectadas y la extensión de la enfermedad. Estas son las principales formas de neurosífilis:

1. Neurosífilis asintomática.

• Esta es la forma más común y ocurre antes del desarrollo de la sífilis sintomática.
• Los pacientes no saben que están afectados y no presentan signos de enfermedad neurológica.
• Se define por la presencia de anomalías del líquido cefalorraquídeo en un paciente con signos serológicos de sífilis pero sin síntomas neurológicos.
• Antes de la llegada de la penicilina, el diagnóstico de ENV era importante para predecir el pronóstico y los resultados de los pacientes con respecto a las secuelas neurológicas de la sífilis.

2. Neurosífilis meningovascular

La neurosífilis meningovascular es una forma rara de neurosífilis temprana que causa arteritis infecciosa e infarto isquémico. Esta condición puede manifestarse en pacientes jóvenes con pocos casos de hemorragia cerebral, especialmente en pacientes infectados por VIH (Sekikawa & Hongo, 2023). La neurosífilis meningovascular se puede diagnosticar basándose en signos clínicos y análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo. La angiografía por resonancia magnética puede mostrar irregularidades de la arteria basilar, característica de esta afección (Gállego et al., 1994).

Curiosamente, la incidencia de sífilis meningovascular ha aumentado (38,5% de todos los casos de neurosífilis) y el accidente cerebrovascular isquémico con una presentación clínica peculiar es una complicación bien conocida de la sífilis meningovascular (Pezzini et al., 2001). La imagen de alta resolución de la pared del vaso (HR-VWI) es una de las técnicas utilizadas para visualizar directamente la pared del vaso. En un caso raro de neurosífilis meningovascular en el que se evaluó la vasculitis de las arterias intracraneales mediante HR-VWI, los síntomas del paciente mejoraron gradualmente después del tratamiento con penicilina G intravenosa y agentes antiplaquetarios orales (Inui et al., 2021).

La neurosífilis meningovascular es un diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes con infarto cerebral, especialmente en pacientes infectados por VIH. El tratamiento correcto y oportuno puede detener la progresión y posiblemente mejorar la sintomatología. El diagnóstico y el seguimiento de la mejoría se pueden controlar con imágenes de la pared arterial intracraneal mediante resonancia magnética con contraste (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosífilis parenquimatosa

La neurosífilis parenquimatosa es una forma de neurosífilis en la que se ve afectado el parénquima del cerebro y la médula espinal. Esta forma de la enfermedad puede manifestarse varios años o incluso décadas después de la infección primaria por sífilis. La neurosífilis parenquimatosa se divide en dos categorías principales: parálisis progresiva (parálisis general) y tabes dorsal.

Parálisis progresiva (parálisis general).

La parálisis progresiva es la forma más grave de neurosífilis parenquimatosa. Afecta al cerebro y se caracteriza por un deterioro gradual de la función cognitiva, que conduce a la demencia. Entre los síntomas de la parálisis progresiva se encuentran:

• Cambios mentales que incluyen cambios de personalidad, pérdida del pensamiento crítico, apatía o manía.
• Trastornos del habla como tartamudez, dificultad para formular pensamientos.
• Temblor de manos y cara, especialmente el característico "temblor paralítico".
• Trastornos del movimiento, debilidad.
• Cambios en la visión, posiblemente el desarrollo del síndrome de Argyll-Robertson, en el que la pupila no responde a la luz pero se conserva la respuesta de proximidad.

Dolor de espalda

La tabes dorsal afecta las columnas posteriores de la médula espinal y las raíces de los nervios posteriores, lo que provoca la degeneración del sistema nervioso. Los síntomas de la tabes dorsal incluyen:

• Dolor intenso en las piernas, zona lumbar y abdomen, que puede parecerse a un ataque.
• Alteración sensorial, especialmente en las extremidades inferiores, que resulta en pérdida de la sensación de dolor y temperatura.
• Ataxia: alteración de la coordinación de los movimientos, especialmente en la oscuridad.
• Ausencia de reflejos de rodilla y de Aquiles.
• Disfunción de órganos pélvicos.
• Desarrollo de artropatía (destrucción articular) debido a la pérdida de sensación.

El diagnóstico de neurosífilis parenquimatosa incluye pruebas serológicas para sífilis, análisis del líquido cefalorraquídeo y examen neurológico. El tratamiento suele consistir en ciclos prolongados de antibióticos, predominantemente penicilina intravenosa. El diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden retardar la progresión de la enfermedad, pero el daño al sistema nervioso que ya se ha producido suele ser irreversible.

4. Neurosífilis focal.

• Daño a partes específicas del sistema nervioso, que puede provocar síntomas neurológicos focales como parálisis, discapacidad visual, discapacidad auditiva, etc.

5. Neurosífilis temprana

La neurosífilis temprana es una infección del sistema nervioso central por Treponema pallidum que puede ocurrir en cualquier etapa de la sífilis, incluidas las primeras. La forma temprana de neurosífilis afecta principalmente a las membranas cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y los vasos del cerebro o la médula espinal. Las manifestaciones clínicas pueden incluir neurosífilis asintomática, meningitis sifilítica aguda, sífilis meningovascular y uveítis asociada a sífilis, que también pueden acompañar a la neurosífilis temprana (Marra, 2009). La incidencia de neurosífilis aumenta entre pacientes infectados con VIH, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH), lo que hace que este grupo sea particularmente vulnerable a desarrollar neurosífilis temprana (Flood et al., 1998).

El diagnóstico de neurosífilis requiere análisis clínico, serológico y del líquido cefalorraquídeo, mientras que el tratamiento implica terapia con antibióticos, generalmente penicilina intravenosa. Es importante señalar que incluso con una terapia adecuada en las primeras etapas de la sífilis, se puede desarrollar neurosífilis en algunos pacientes, especialmente aquellos que viven con VIH (Johns, Tierney y Felsenstein, 1987).

Dado el aumento de casos de sífilis en los últimos años, especialmente entre HSH infectados por VIH, la profilaxis contra la sífilis y el diagnóstico temprano de la neurosífilis son fundamentales para prevenir el desarrollo y la progresión de esta enfermedad. Es importante evaluar minuciosamente a los pacientes con sífilis en busca de síntomas y signos neurológicos, oftalmológicos y audiológicos, así como un umbral bajo para la punción lumbar diagnóstica para excluir el diagnóstico de neurosífilis y garantizar un tratamiento adecuado y oportuno.

6. Neurosífilis de aparición tardía

La neurosífilis tardía es una forma de neurosífilis que puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad de sífilis, incluidas las primeras etapas. Las formas tempranas de neurosífilis afectan principalmente las membranas del cerebro, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos del cerebro o la médula espinal. Las formas tardías de neurosífilis afectan predominantemente el parénquima del cerebro y la médula espinal. La uveítis y la pérdida auditiva asociadas con la sífilis son más comunes en las primeras etapas de la enfermedad y pueden acompañar a la neurosífilis temprana. El tratamiento de las enfermedades oculares y la pérdida auditiva asociadas con la sífilis es el mismo que el de la neurosífilis. La neurosífilis es más común en pacientes infectados por el VIH y gran parte de la literatura reciente se refiere a este grupo de riesgo. Este artículo proporciona una revisión crítica de la literatura reciente sobre el diagnóstico, los hallazgos clínicos, los factores de riesgo y el tratamiento de la neurosífilis (Marra, 2009).

Se describen casos de neurosífilis en una población con altas tasas de coinfección por sífilis y VIH en San Francisco entre 1985 y 1992. La neurosífilis se definió por la nueva reactividad del líquido cefalorraquídeo VDRL; Se identificaron 117 pacientes con neurosífilis. La edad media fue de 39 años, el 91% eran hombres, 74 (63%) eran blancos y 75 (64%) estaban infectados por el VIH. Treinta y ocho (33%) presentaron síndromes de neurosífilis sintomática temprana. Seis (5%) tenían neurosífilis tardía (Flood et al., 1998).

Se presentan casos de neurosífilis con síntomas neuropsiquiátricos graves en pacientes no comprometidos, lo que demuestra que incluso con un tratamiento temprano con antibióticos es posible desarrollar formas tardías de la enfermedad, lo que requiere una elección cuidadosa del tratamiento y el diagnóstico en etapas tardías (Jantzen et al., 2012).

Estos estudios enfatizan la necesidad de concientizar sobre la neurosífilis de aparición tardía como posible diagnóstico en pacientes con una presentación clínica adecuada, especialmente en personas infectadas por VIH, y la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos para prevenir secuelas graves.

7. Neurosífilis latente

La neurosífilis latente es una forma de sífilis que afecta el sistema nervioso central (SNC) sin síntomas clínicos evidentes. Esta afección puede desarrollarse en personas con sífilis latente, incluidas aquellas infectadas por el VIH. Es importante señalar que la neurosífilis puede desarrollarse en cualquier etapa de la enfermedad, incluso en las primeras etapas. El diagnóstico y tratamiento de la neurosífilis latente requiere una atención cuidadosa, incluido el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) para confirmar el diagnóstico. A continuación se presentan algunos puntos clave de la investigación actual sobre este tema:

1. Un estudio demostró que en pacientes infectados por VIH con sífilis latente, la prevalencia de neurosífilis confirmada (prueba reactiva del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas (VDRL) en líquido cefalorraquídeo) era del 9,1%. Esto enfatiza la necesidad de una detección y un diagnóstico cuidadosos de la neurosífilis en este grupo de pacientes (Holtom et al., 1992).
2. Se han descrito casos de neurosífilis tras el tratamiento de sífilis latente con penicilina benzatina. Esto respalda los datos de que las dosis estándar de penicilina benzatina ni de procainpenicilina proporcionan concentraciones treponemicidas de penicilina en el LCR. Se puede lograr un tratamiento eficaz de la neurosífilis mediante la administración de bencilpenicilina intravenosa (Jørgensen et al., 1986).
3. El espectro clínico actual de la neurosífilis en pacientes sin inmunodeficiencia incluye formas meningovasculares, meníngeas y paralíticas generales. En comparación con la era preantibiótica, hay una disminución en la incidencia de formas tardías de neurosífilis, principalmente tabes dorsal. Los hallazgos de neuroimagen inespecíficos y los mejores resultados para las formas tempranas enfatizan la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos (Conde-Sendín et al., 2004).

Estos estudios enfatizan la importancia de un seguimiento y diagnóstico cuidadosos de la neurosífilis, especialmente en pacientes con sífilis latente y aquellos infectados por el VIH. La detección temprana y el tratamiento adecuado pueden prevenir el desarrollo de secuelas neurológicas graves e irreversibles.

8. Neurosífilis gomosa.

La neurosífilis gomosa es una forma de sífilis terciaria caracterizada por una inflamación lentamente progresiva y la formación de granulomas, que van desde lesiones microscópicas hasta grandes masas similares a tumores. Aunque las lesiones gomosas cutáneas, mucosas y óseas no son infrecuentes, la neurosífilis en forma de gomas es rara. El uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) F18-2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) es eficaz para evaluar la actividad metabólica de las masas cerebrales, particularmente para guiar la biopsia y la clasificación de gliomas. Sin embargo, la naturaleza inflamatoria de lesiones como las gomas neurosifilíticas plantea desafíos para las modalidades de diagnóstico, incluidas la TC, la RM y la PET. Debido a que la FDG no es un marcador específico de malignidad, la goma neurosifilítica puede imitar un glioma de alto grado al mostrar una captación intensa de FDG, lo cual es un posible error de diagnóstico (Lin et al., 2009).

También se ha descrito un caso de lesión por neurosífilis gomosa del tercer par craneal, confirmada mediante hallazgos de resonancia magnética. Una mujer de 44 años presentó visión doble y dolores de cabeza en el lado derecho. La resonancia magnética mostró lesiones realzadas con contraste en la parte superior del tronco del encéfalo y el tercer par craneal. Las pruebas serológicas y la punción lumbar revelaron la presencia de sífilis activa. Después del tratamiento con penicilina G intravenosa, las resonancias magnéticas de control mostraron una reducción en el tamaño de la lesión con resolución completa en 3 meses (Vogl et al., 1993).

El diagnóstico y tratamiento de la neurosífilis en forma de gomas requiere un enfoque integral, que incluye pruebas serológicas, resonancia magnética y, en algunos casos, PET para evaluar la actividad metabólica de las lesiones. En estos estudios se enfatiza la necesidad de una detección temprana y un tratamiento adecuado, ya que la neurosífilis puede simular otras enfermedades y causar complicaciones neurológicas graves.

Diagnostico Neurosífilis

El diagnóstico de neurosífilis es un desafío, especialmente en pacientes infectados por el VIH. La detección del ADN de Treponema pallidum en el líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un aspecto importante, aunque la PCR no siempre detecta de manera confiable la neurosífilis, incluso con la prueba Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) para el LCR (Marra et al.., 1996). Además, el diagnóstico de neurosífilis en pacientes infectados por VIH con sífilis temprana implica la evaluación de varias pruebas de laboratorio, incluida la aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TPPA), la absorbancia de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y el inmunoensayo lineal INNO-LIA Syphilis para análisis. De muestras de LCR. Los predictores importantes de neurosífilis son cefalea, síntomas visuales, recuento de CD4 inferior a 500 células/μl y viremia definida por un recuento de ARN del VIH-1 ≥50 copias/ml (Dumaresq et al., 2013).

A pesar de las dificultades, la determinación de los criterios serológicos y del LCR sigue siendo clave en el diagnóstico de la neurosífilis. Es importante enfatizar que el diagnóstico de neurosífilis sintomática requiere el cumplimiento de criterios clínicos, serológicos y SMW, mientras que los criterios serológicos y SMW son suficientes para diagnosticar neurosífilis asintomática (González et al., 2019). La neurosífilis es más común en pacientes infectados por el VIH y gran parte de la literatura actual se centra en este grupo de riesgo.

En pacientes con neurosífilis, el líquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser anormal con pleocitosis y concentraciones elevadas de proteínas. El ensayo de líquido cefalorraquídeo del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) generalmente se considera el estándar de oro para la especificidad, pero se reconoce que tiene una sensibilidad limitada. [10],[11]

Se han evaluado para el líquido cefalorraquídeo otras pruebas del líquido cefalorraquídeo, incluidas pruebas serológicas como la reagina plasmática rápida (RPR) [12], la adsorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) [13]y el ensayo de hemaglutinación de Treponema pallidum[14], así como pruebas moleculares que incluyen la PCR [15], y tienen especificidad y sensibilidad variables para el líquido cefalorraquídeo. Diagnóstico de neurosífilis.

En el contexto de antibióticos y coinfección por VIH, las manifestaciones clínicas de la neurosífilis pueden ser variadas, lo que hace que el diagnóstico sea particularmente desafiante. La etapa avanzada de la enfermedad puede ser irreversible, por lo que lo ideal es la detección y el tratamiento tempranos. También es importante considerar la necesidad de antibióticos neuropenetrativos en el tratamiento (Hobbs et al., 2018).

Estos datos enfatizan la necesidad de una alta sospecha de neurosífilis y de exámenes serológicos de rutina en pacientes con síntomas neurológicos y psiquiátricos, especialmente en individuos [16]infectados con VIH.

Punción para neurosífilis.

La punción lumbar (LP) juega un papel clave en el diagnóstico de neurosífilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis sin síntomas neurológicos. Un estudio de Ghanem et al. (2009) demostraron que los criterios basados ​​en el título de reagina plasmática rápida (RPR) y el recuento de células CD4, en lugar de criterios basados ​​en el estadio de la enfermedad, mejoraban la capacidad de identificar la neurosífilis asintomática. Ciertos criterios, como la LP en pacientes con sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida, independientemente del recuento de células CD4 o del título de RPR, pueden mejorar el diagnóstico de neurosífilis asintomática (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) encontraron que las manifestaciones neurológicas y la RPR sérica estaban asociadas con la neurosífilis. En el análisis multivariado, log2RPR permaneció asociado con la neurosífilis. En pacientes sin manifestaciones neurológicas, el riesgo de neurosífilis aumentó progresivamente al aumentar el log2RPR. Se identificó una RPR sérica de 1/32 como el mejor punto de corte para decidir si se realiza LP (sensibilidad 100%, especificidad 40%) (Libois et al., 2007).

Estos estudios enfatizan la necesidad de la LP para diagnosticar la neurosífilis, especialmente en pacientes con infección por VIH y sífilis, incluso si no presentan síntomas neurológicos. Definir criterios precisos para realizar LP puede ayudar a identificar la neurosífilis asintomática y prevenir complicaciones neurológicas posteriores.[17]

Se debe realizar un seguimiento de los pacientes después del tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses con pruebas no treponémicas seriadas. Una disminución de 4 veces en estos parámetros indica un tratamiento exitoso.[18]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la neurosífilis incluye la consideración de una serie de enfermedades cuyos síntomas y manifestaciones pueden superponerse a los de la neurosífilis. Esto es necesario para hacer un diagnóstico preciso y prescribir el tratamiento adecuado. Estas son algunas de las condiciones y enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la neurosífilis:

1. Encefalitis y meningitis virales

Estas afecciones pueden tener una presentación clínica similar a la neurosífilis meningovascular, que incluye dolores de cabeza, fiebre, alteración de la conciencia y signos meníngeos.

2. Esclerosis múltiple (EM)

La EM puede imitar la neurosífilis mediante síntomas neurológicos como alteraciones visuales, ataxia, parestesias y debilidad en las extremidades.

3. Manifestaciones neurológicas de la infección por VIH

Especialmente en las últimas etapas de la infección por VIH, cuando se puede desarrollar demencia o encefalopatía asociada al VIH, cuyos síntomas pueden parecerse a la neurosífilis.

4. Enfermedad de Lyme (neuroborreliosis)

Esta enfermedad, causada por Borrelia transmitida por garrapatas, también puede manifestarse con meningitis, radiculoneuritis y otros síntomas neurológicos.

5. Neurosífilis en pacientes con sífilis latente

Es necesario distinguir la neurosífilis de la sífilis latente, en la que se encuentran anticuerpos contra el patógeno en la sangre del paciente, pero no hay síntomas neurológicos.

6. Meningitis tuberculosa

Caracterizada por meningitis crónica con lesiones de las membranas cerebrales, puede simular una neurosífilis meningovascular.

7. Tumores cerebrales primarios y metastásicos

Los tumores pueden causar síntomas neurológicos localizados y cambios de comportamiento, parecidos a algunas formas de neurosífilis.

Métodos de diagnóstico diferencial:

Para el diagnóstico diferencial se utilizan pruebas serológicas para sífilis (como RPR y TPHA), análisis del líquido cefalorraquídeo, resonancia magnética cerebral y pruebas específicas para descartar otras enfermedades (p. Ej., pruebas de VIH, pruebas de borreliosis).

La anamnesis exhaustiva, el examen clínico y el examen completo permiten establecer un diagnóstico preciso y elegir una estrategia de tratamiento adecuada.

Tratamiento Neurosífilis

El tratamiento de la neurosífilis suele implicar terapia con antibióticos, principalmente penicilina intravenosa, que es el antibiótico de elección para esta enfermedad. Las recomendaciones pueden variar según los protocolos regionales y las características individuales de los pacientes, pero las pautas generales de tratamiento incluyen lo siguiente:

1. Penicilina G intravenosa : el régimen de tratamiento estándar incluye penicilina G intravenosa en dosis altas. Por ejemplo, un régimen comúnmente utilizado implica la administración de 18 a 24 millones de unidades de penicilina G por día, divididas en 3 a 4 millones de unidades cada 4 horas durante 10 a 14 días. La dosis exacta y la duración del tratamiento pueden variar.
2. Otros antibióticos : para los pacientes alérgicos a la penicilina, se pueden considerar regímenes alternativos que incluyen doxiciclina o ceftriaxona, aunque la penicilina sigue siendo la opción preferida debido a su alta eficacia.
3. Vigilancia y evaluación de seguimiento : Se deben realizar pruebas serológicas periódicamente después del tratamiento para controlar la respuesta al tratamiento. Esto puede incluir repetir los análisis de sangre y líquido cefalorraquídeo a intervalos una vez finalizado el tratamiento.
4. Tratamiento de las parejas sexuales : También es importante asegurarse de que las parejas sexuales del paciente sean examinadas y, si es necesario, tratadas para prevenir la propagación de la infección.
5. Pacientes infectados por VIH : los pacientes con coinfección por VIH y sífilis pueden requerir recomendaciones de tratamiento especiales y un seguimiento más prolongado porque el VIH puede afectar la progresión y el tratamiento de la sífilis.

La detección temprana y el tratamiento adecuado de la neurosífilis son fundamentales para prevenir el daño neurológico a largo plazo y mejorar los resultados de los pacientes. Siempre se recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas o ETS para determinar el mejor plan de tratamiento.

Pautas clínicas

Aspectos destacados de las directrices alemanas para el diagnóstico y tratamiento de la neurosífilis publicadas por la Sociedad Alemana de Neurología (DGN) que pueden ser útiles para comprender los enfoques para el tratamiento de esta enfermedad:

1. Criterios de diagnóstico : La neurosífilis probable se puede diagnosticar en función de la presencia de:
   • Síntomas neuropsiquiátricos subagudos o crónicos.
   • Aumento del recuento de células en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o evidencia de alteración de la barrera sangre-LCR.
   • Efecto positivo de la terapia con antibióticos contra la neurosífilis sobre el curso clínico y los hallazgos en el LCR.
   • Una prueba sérica positiva de TPHA/TPPA o FTA.
2. Recomendaciones de tratamiento : Se recomienda penicilina o ceftriaxona intravenosa durante 14 días para el tratamiento de la neurosífilis. Los datos clínicos, el título de VDRL en suero y los recuentos de células del LCR deben utilizarse como indicadores del efecto terapéutico.
3. Evaluación del efecto terapéutico : la normalización del título de reagina plasmática rápida (RPR) en suero puede predecir con precisión el éxito del tratamiento en la mayoría de los casos, evitando potencialmente la necesidad de una punción lumbar posterior en ciertos casos. Sin embargo, puede ser menos preciso para predecir el éxito del tratamiento en pacientes infectados por el VIH que no reciben terapia antirretroviral en comparación con aquellos que sí la reciben.

Para recomendaciones más detalladas y estrategias de manejo clínico, se debe consultar el texto completo de las guías. Rusia también puede tener sus propias directrices nacionales para el tratamiento de la neurosífilis, disponibles a través de sociedades médicas profesionales o en sitios web de atención médica.

Pronóstico

El pronóstico de la neurosífilis depende de varios factores, incluido el estadio de la enfermedad en el momento del inicio del tratamiento, la presencia de coinfecciones (p. Ej., VIH) y la oportunidad y adecuación del tratamiento. En general, un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado pueden mejorar significativamente el pronóstico.

Con tratamiento temprano.

• La detección y el tratamiento tempranos de la neurosífilis, especialmente en la etapa asintomática o sintomática temprana, generalmente resultan en una curación completa o una mejoría significativa de los síntomas clínicos.
• La recuperación del tratamiento puede ser completa, pero algunos pacientes pueden experimentar síntomas residuales, especialmente si el tratamiento se inicia en una etapa avanzada del proceso de la enfermedad.

Con tratamiento tardío.

• El inicio tardío del tratamiento puede provocar daños neurológicos irreversibles, como demencia, cambios de personalidad, discapacidad visual y auditiva, trastornos de coordinación y movimiento. En tales casos, el pronóstico se vuelve menos favorable.
• La tabes dorsal y la parálisis progresiva son formas de neurosífilis tardía que son difíciles de tratar y los pacientes a menudo quedan con limitaciones importantes.

Infección por VIH y neurosífilis.

• Los pacientes con VIH y neurosífilis pueden tener un curso más grave de la enfermedad y un peor pronóstico debido a la inmunosupresión. En tales casos, es importante un control médico cuidadoso y una terapia antibiótica agresiva.

Importancia del seguimiento

• Es necesario un seguimiento regular de los pacientes después del tratamiento para evaluar la eficacia de la terapia y la detección temprana de posibles recaídas.

En general, el pronóstico de la neurosífilis mejora con el diagnóstico temprano y el inicio del tratamiento. Sin embargo, incluso con un tratamiento oportuno, algunas formas de neurosífilis pueden dejar secuelas neurológicas duraderas o permanentes.

Lista de estudios relacionados con el estudio de la neurosífilis.

1. “Neurosífilis” - Autores: Hemil González, I. Koralnik, C. Marra (2019). Este artículo revisa la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la neurosífilis y analiza el papel de la punción lumbar en las primeras etapas de la infección.
2. “Actualización sobre neurosífilis” – Por C. Marra (2009). Este artículo proporciona una revisión crítica de investigaciones recientes sobre el diagnóstico, las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y el tratamiento de la neurosífilis.
3. "La neurosífilis y el impacto de la infección por VIH". - Autores: E Ho, S Spudich (2015). Una revisión de la presentación clínica, los hallazgos de laboratorio de diagnóstico, el tratamiento y el manejo de la neurosífilis, con un enfoque en el impacto de la infección por VIH.
4. "Neurosífilis en pacientes con VIH" - Por E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Una revisión de las complicaciones de la sífilis, especialmente la neurosífilis, en pacientes con VIH.
5. "Una revisión actualizada de los avances recientes en neurosífilis" - Autores: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Una revisión actualizada de la neurosífilis, incluyendo epidemiología, manifestaciones clínicas, hallazgos de laboratorio, comorbilidades, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y estudios principales.

Literatura

• Butov, YS Dermatovenerología. Guía nacional. Edición breve / editada por YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moscú: GEOTAR-Media,