Parálisis de los músculos faciales

El síntoma de Bell es patognomónico del lagoftalmos paralítico: cuando el paciente intenta cerrar los ojos, los párpados del lado afectado no se cierran y, a través de la hendidura ocular, se observa que el globo ocular se desplaza hacia arriba; solo la esclerótica permanece visible. Este síndrome es fisiológico, pero en personas sanas no es visible debido al cierre completo de los párpados.

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¿Qué causa la parálisis de los músculos faciales?

Las causas de la parálisis persistente de los músculos faciales pueden ser: neuritis de origen inespecífico y específico; daños en la base del cráneo debido a lesiones accidentales; enfermedades inflamatorias del oído medio, daños en el oído externo y las mandíbulas; intervenciones quirúrgicas en el área del ángulo pontocerebeloso, oído medio e interno, en la región parótida (principalmente en relación con neoplasias); parálisis de Bell y parálisis congénita.

Síntomas de parálisis de los músculos faciales

Los síntomas de la parálisis muscular facial varían debido a los distintos grados de trastornos de la conductividad de las ramas del nervio facial. Cuantas más ramas estén involucradas en el proceso patológico, más grave será el cuadro clínico. Sin embargo, en casi todos los casos, las principales quejas de los pacientes se asocian con la presencia de asimetría facial y lagrimeo.

En los casos graves, se acompañan de quejas de dificultad para ingerir alimentos, que se quedan atascados en el vestíbulo de la boca y no entran en la cavidad bucal sin empujarlos con un dedo.

Algunos pacientes se quejan de dificultad para pronunciar algunos sonidos, especialmente los labiales, debido a la incapacidad de retener el aire en la boca y crear una corriente de aire con la presión requerida.

En algunos casos, la queilitis angular aparece en el lado afectado. También son posibles deformaciones secundarias de la mandíbula, la nariz y el pabellón auricular.

Objetivamente, se observa una amimia más o menos pronunciada en la mitad afectada de la cara. Con daño total en todas las ramas del nervio facial, la comisura labial se reduce, el pliegue nasolabial se suaviza, la mejilla se engrosa, se descolga y se presenta pastosa, el párpado inferior y la ceja se reducen, los pliegues horizontales de la frente se suavizan (en el lado afectado), el ala de la nariz se desplaza ligeramente hacia abajo, la fosa nasal se aplana y la punta de la nariz se desplaza hacia el lado sano.

En los casos de parálisis de los músculos faciales en la infancia, en la edad adulta pueden observarse deformaciones dentales y mandibulares en forma de progenie unilateral (laterognatia), combinada con mordida abierta. Esto se debe a la presión desigual de las mejillas y los labios de las mitades paralizadas y sanas de la cara sobre las mandíbulas en crecimiento y desarrollo. Además, la masticación se realiza principalmente a expensas del lado sano, lo que resulta en un crecimiento más intenso de la mandíbula inferior y su desplazamiento lateral.

La fisura palpebral del lado de la parálisis se abre incluso en reposo, ya que el párpado inferior está bajado y deja expuesta una amplia franja de esclerótica debajo de la córnea; a veces, el párpado está muy evertido y su piel se adelgaza hasta el grosor del papel de seda, lo que se explica por la atrofia y disfunción del músculo orbicular de los párpados y trastornos tróficos en el área del párpado inferior.

El borde libre del párpado superior a veces no presenta la forma arqueada habitual, sino una forma arqueada como resultado de la tracción del músculo intacto que lo eleva, inervado por el nervio oculomotor e insertado en el tercio medio del párpado superior. Por la misma razón, el grosor del párpado superior no se modifica.

La ceja del lado de la parálisis está bajada, lo que da al paciente un aspecto hosco y alienado y limita el campo de visión superior.

En caso de parálisis de los músculos faciales, se distinguen tres variantes del síntoma de Bell:

• el globo ocular se desvía hacia arriba y ligeramente hacia afuera (lo más común);
• el globo ocular se desvía hacia arriba y significativamente hacia afuera;
• El globo ocular se desvía de una de las siguientes maneras: hacia arriba y hacia adentro; sólo hacia adentro; sólo hacia afuera; hacia arriba y luego oscila como un péndulo; muy lentamente hacia afuera o hacia adentro.

Las variedades descritas del síntoma de Bell son importantes a la hora de elegir el método de escleroblefarorrafia según ME Yagizarov.

En el lado sano del rostro, el tono muscular facial suele estar ligeramente aumentado. Como resultado, al sonreír, reír y comer, el rostro se desfigura considerablemente debido al aumento del grado de distorsión hacia el lado sano. Esto deja una fuerte huella en el estado psicoemocional de los pacientes, quienes intentan sonreír y reír lo menos posible, y si lo hacen, se cubren la cara tímidamente con la palma de la mano o giran la cara para que el interlocutor no vea el lado enfermo.

La gravedad del estado objetivo local y general (especialmente mental) en la parálisis de los músculos faciales está determinada por la duración de la enfermedad, la presencia de deformaciones agravantes adicionales en la parte de la nariz, mandíbulas, aurículas, así como fenómenos atróficos y paralíticos en los músculos masticatorios inervados por la raíz motora del nervio trigémino.

Diagnóstico de la parálisis de los músculos faciales

Para evaluar la gravedad de los trastornos de la simetría facial en relación con las operaciones en la región parótida, AA Timofeev e IB Kindras (1996) introdujeron el concepto de coeficiente de asimetría (K): "la relación entre la magnitud del desplazamiento del centro de la longitud de la línea de la boca y la longitud de la línea de la boca en un estado de tensión al mostrar los dientes".

La electromiografía y los métodos clásicos de electrodiagnóstico han establecido que la mayoría de los pacientes presentan una marcada asimetría de la actividad eléctrica del aparato neuromuscular: silencio bioeléctrico completo en el lado afectado e hiperactividad eléctrica en el lado sano. La excitabilidad galvánica de los músculos del lado afectado no se detecta o se reduce a 60-75-90 mV (con una norma de 30-40); la cronaxia de los músculos estudiados del lado afectado también se reduce de 2 a 3 veces.

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Tratamiento de la parálisis de los músculos faciales

Los métodos quirúrgicos utilizados para tratar la parálisis de los músculos faciales se pueden dividir en tres grupos:

• I - operaciones que corrigen estática o cinéticamente la asimetría facial;
• II - operaciones que, en un grado u otro, restablezcan la función contráctil del lado paralizado de la cara;
• III - Operaciones sobre la mandíbula inferior deformada (eliminación de progenie unilateral).

El primer grupo de operaciones (correctivas) incluye lo siguiente:

1. Diversos métodos de suspensión estática o tracción hasta el arco cigomático de la comisura pubescente y mixta en sentido contrario de la boca (con la fascia del muslo, alambre de bronce, hilos de seda gruesos impregnados de cloruro férrico, hilos de seda múltiples, hilo de poliamida o tira de malla de lavsan, etc.).
2. Suspensión cinética de los tejidos caídos del ángulo de la boca hasta la apófisis coronoides, por ejemplo, con hilos de lavsan.
3. Cirugía plástica local en forma de escisión del exceso de piel facial estirada y flácida, estrechamiento de la hendidura palpebral ensanchada, escleroblefarorrafia mediante el método de Yagizarov, desplazamiento de la comisura caída de la boca hacia arriba, etc.
4. Cirugías correctivas en el lado sano destinadas a debilitar la función de los músculos faciales sanos. Esto se logra seccionando las ramas del nervio facial en el lado sano o desactivando la función de músculos faciales individuales en el lado sano (seccionándolos con la posterior resección de una sección del vientre muscular).

El segundo grupo incluye las siguientes operaciones:

1. Cirugía plástica muscular del lado paralizado:
   • cortar un colgajo de una pierna del músculo masetero y fijarlo a la comisura paralizada de la boca (según PV Naumov);
   • "neurotización" muscular mediante la sutura de colgajos del propio músculo masetero con diversos músculos faciales paralizados;
   • "neurotización" muscular, complementada con el tensado de la comisura de la boca con una tira de fascia del muslo;
   • mioplastia según el método de MV Mukhin;
   • mioplastia y blefaroplastia según el método de MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya;
   • Mioexplantodermoplastia en una etapa según el método de MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky.
2. Trasplante del nervio hipogloso a los músculos faciales.
3. Cirugías del nervio facial: descompresión, neurólisis (liberación del nervio de las cicatrices), trasplante de nervio libre.
4. Sutura del segmento central del nervio facial con el nervio hipogloso, accesorio o frénico.

El plan de tratamiento para el tercer grupo de operaciones se basa en la presencia de deformaciones mandibulares. Si bien las cirugías plásticas óseas pertenecen a este tercer grupo, la corrección de la mandíbula, si es necesaria, debe realizarse primero. En este caso, es necesario considerar la naturaleza y el grado de deformación ósea.

Si la laterognatia se combina con una mordida abierta, es necesario realizar una osteotomía bilateral en forma de resección de fragmentos en forma de cuña del cuerpo de la mandíbula inferior.

En la laterogénesis aislada (sin mordida abierta), se indica una osteotomía lineal en la base de la apófisis articular, generalmente alargada, del lado sano. La osteotomía se combina con la resección de un pequeño fragmento óseo de la rama mandibular. Entre 2,5 y 3 meses después de la cirugía osteoplástica, se corrige la deformación de los tejidos blandos en la zona de la comisura labial, las mejillas y los párpados. Finalmente, se realizan intervenciones en la frente.

Mioexplanteodermatoplastia según MV Mukhin - Yu. I. Vernadsky

Si se conserva la capacidad funcional de los músculos masticatorios, se utilizan las siguientes técnicas correctivas: cirugía plástica muscular (suspensión dinámica según MV Mukhin) en combinación con explantoplastia - suspensión estática al hueso cigomático (según Yu. I. Vernadsky) o suspensión cinética al proceso coronoideo (según ME Yagizarov).

Al mismo tiempo, se realiza la escisión del exceso de piel y tejido subcutáneo en las regiones temporal y parótida, así como en la zona del pliegue nasolabial (dermatoplastia de Yu. I. Vernadsky o ME Yagizarov).

La mioexplantodermatoplastia según MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky es una operación de una sola etapa que combina todos los componentes correctivos mencionados anteriormente.

Técnica quirúrgica. En la zona del pliegue nasolabial del lado afectado, se realiza una incisión lineal de 3-4 cm de la piel y el tejido subcutáneo. Si los tejidos del lado afectado de la cara están muy estirados, se realizan dos incisiones, convergentes en los extremos y separadas entre sí por 1-1,5 cm en el centro. Entre las incisiones, se extirpa la piel y el tejido subcutáneo, y se expone el músculo orbicular de la boca en la zona de su comisura a través de la herida.

En las mitades paralizadas de los labios superior e inferior, se punciona la piel horizontalmente con la punta de un bisturí en 3 o 4 puntos; los intervalos entre punciones son de 1,5 cm. A través de estas punciones, se sutura el labio horizontalmente varias veces con un hilo de poliamida (d=0,5 mm), cuyos extremos se sujetan en la herida en la zona del surco nasolabial. Posteriormente, se aplica un punto a las punciones con un hilo fino de poliamida (d=0,15 mm).

En la parótida, las regiones temporales y detrás del pabellón auricular, se realizan dos incisiones cutáneas que convergen en los extremos, como en una cirugía estética habitual para suavizar arrugas o reafirmar las mejillas flácidas. Se extirpa la piel entre estas incisiones. Se expone y se reseca completamente el arco cigomático (según el método de MV Mukhin).

Se crea un túnel subcutáneo entre las heridas del pliegue nasolabial y en la zona del arco cigomático, a través del cual se pasan los extremos del hilo de poliamida utilizado para suturar los labios desde la herida en la comisura labial hasta la herida en la sien. La comisura labial se eleva con los extremos de estos hilos y, tras anudarlos, se fijan en el corte de protrusión anterior del arco cigomático, donde se realiza una muesca con una fresa para evitar que el hilo se deslice accidentalmente durante posteriores manipulaciones. De esta manera, la comisura labial, previamente bajada, se normaliza a lo largo de las líneas pupilar y horizontal.

Se expone el músculo temporal y se cortan dos colgajos, que se separan del hueso temporal (según el método de MV Mukhin). Los colgajos anteriores se introducen a través de un túnel subcutáneo en el párpado inferior hasta la parte inferior del músculo orbicular de los ojos, hasta el puente de la nariz. Los colgajos posteroinferiores se introducen a través de un túnel cutáneo (que va hasta el pliegue nasolabial) hasta el músculo orbicular de los labios. Los colgajos musculares se suturan con catgut a la fascia del espacio interciliar y al músculo orbicular de los labios (en la zona de su ángulo), respectivamente. Se aplican suturas de hilo de poliamida con un diámetro de 0,15-0,2 mm a la herida cutánea en la zona del pliegue nasolabial, la sien y el pabellón auricular.

La mioexplantodermatoplastia proporciona no sólo un efecto estático sino también dinámico (funcional-muscular), ya que la comisura de la boca no sólo se fija en la posición correcta, sino que también adquiere la capacidad de desplazarse debido a la contracción activa del colgajo de músculo temporal trasplantado.

La comisura de la boca, elevada hasta un nivel normal con un hilo de poliamida, proporciona al colgajo muscular desplazado la oportunidad de arraigarse no en un estado estirado sino relajado, sin riesgo de rotura de las suturas de catgut, que se debilitan cada día, y de desplazamiento del extremo del colgajo hacia arriba y hacia afuera.

Además del vendaje habitual, la comisura de la boca y la mejilla deben fijarse con una tira ancha de cinta adhesiva (durante 3-4 semanas) en un estado de hipercorrección (según el método de Yu. V. Chuprina).

Se le prescribe al paciente reposo absoluto, prohibición de fumar y hablar. Se recomienda consumir únicamente alimentos en puré.

Si la operación se realiza correctamente y la cicatrización es por primera intención, las primeras contracciones en los colgajos musculares trasplantados aparecen entre 4 y 19 días después de la operación. Las condiciones necesarias para la operación son el desprendimiento cuidadoso de los colgajos musculares de la escama del hueso temporal, la creación de túneles subcutáneos suficientemente libres para ellos y la fijación de los extremos de los colgajos en estado relajado.

Desafortunadamente, se desarrollan gradualmente cambios degenerativos en el colgajo muscular trasplantado en diversos grados, como lo revelan los experimentos de PV Naumov et al. (1989) con microscopía electrónica. Por lo tanto, es necesario estimular la circulación sanguínea y la función contráctil en los colgajos lo antes posible después de la cirugía.

Para estimular la capacidad contráctil de los colgajos musculares trasplantados después de retirar las suturas (generalmente a partir del décimo día), se prescriben miogimnasia (contracciones voluntarias de los colgajos) y estimulación eléctrica, dibazol y tiamina.

Mediante el entrenamiento frente al espejo, los pacientes aprenden a equilibrar la contracción de los colgajos trasplantados y los músculos faciales del lado sano. De ser necesario, se puede realizar una intervención adicional: la intersección intraoral del vientre del músculo cigomático mayor y el músculo de la risa del lado sano (para equilibrar la intensidad del desplazamiento de las comisuras de la boca al sonreír).

Según O. E. Malevich y V. M. Kulagin (1989), complementar la miogimnasia con procedimientos de estimulación eléctrica del músculo trasplantado (método transcutáneo bipolar con corrientes moduladas sinusoidalmente utilizando el dispositivo Amplipulse-ZT) permite iniciar el tratamiento 5-7 días después de la cirugía y, actuando simultáneamente sobre los músculos faciales del lado sano y del lado operado, lograr un mayor resultado funcional del tratamiento.

La mioexplantodermatoplastia permite resolver tres problemas a la vez: suspensión estática de la comisura bucal caída, trasplante de colgajos musculares activos y eliminación del exceso de piel (estirada) y tejido subcutáneo.

La relativa simplicidad de la técnica quirúrgica nos permite recomendarla para su realización en cualquier departamento maxilofacial.

En los casos en que la parálisis se extiende solo al grupo de músculos faciales que se entrelazan en la comisura de la boca, y los músculos frontales y el músculo orbicular de los ojos no están paralizados, se puede cortar un colgajo muscular no del músculo temporal, sino del músculo masetero real utilizando el método de PV Naumov, o se puede resecar el proceso coronoideo de la rama de la mandíbula inferior (utilizando el método de Burian) y se le puede fijar un hilo de poliamida, que tira de la comisura de la boca hacia afuera y hacia arriba.

Mioplastia según MV Mukhin - ME Yagizarov

Se diferencia de lo anterior en que los tejidos blandos no se suspenden del arco cigomático, sino de la apófisis coronoides de la mandíbula inferior. La operación comienza con el corte de un colgajo muscular y la resección del arco cigomático según MV Mukhin. Luego, se extirpa un colgajo de piel en el área del pliegue nasolabial según ME Yagizarov. Se crea un túnel subcutáneo entre las dos heridas, a través del cual se pasan cuatro hilos de lavsan de adelante hacia atrás y hacia arriba, los extremos inferiores de estos hilos se fijan a los tejidos de la comisura de la boca y los extremos superiores se envuelven alrededor de la apófisis coronoides. Después de atar los nudos de los hilos, se pasa un colgajo muscular de arriba a abajo y hacia adelante a través del túnel subcutáneo, cuyo extremo se sutura al músculo orbicular de la boca.

Al realizar la mioplastia según M. V. Mukhin, es posible, según la propuesta de B. Ya. Bulatovskaya, dividir el colgajo superoanterior, cortado de la parte anterior del músculo temporal, en dos partes: una se introduce en el túnel subcutáneo del párpado superior y la otra en el túnel del párpado inferior. Ambas partes del colgajo muscular se llevan al ángulo interno del ojo y allí se suturan. Simultáneamente, se utiliza alocartílago o xenocartílago (preservado mediante enfriamiento profundo o fijado en alcohol) para reforzar el párpado superior, que se introduce en forma de placas delgadas o triturado mediante una jeringa de revólver en los tejidos blandos del párpado superior, por debajo del colgajo muscular, más cerca del ángulo interno del ojo. La depresión de los tejidos blandos en el lugar de la toma de los colgajos musculares en la región temporal se elimina al final de la operación mediante condroplastia u osteoplastia.

Suspensión aislada de la comisura de la boca

Si, junto con la parálisis de los músculos faciales, también hay parálisis del nervio trigémino (con atrofia de los músculos masticatorios), o si la edad avanzada y el estado general del paciente no permiten realizar el componente mioplástico de la operación, es posible limitarse a la suspensión estática y dermatoplastia según el método de Yu. I. Vernadsky (ver arriba) o la suspensión cinética y dermatoplastia según ME Yagizarov.

La suspensión cinética aplicada de forma aislada tiene las siguientes ventajas:

• La movilidad se consigue en la zona de la comisura de la boca)
• la distancia entre los dos puntos de fijación del hilo (ángulo de la boca - apófisis coronoides) no cambia, lo que evita la sobrecarga del hilo de suspensión y su corte rápido de tejidos en el área de la comisura de la boca; c) el acceso a la apófisis coronoides se logra a través de una herida.

Se realiza un túnel romamente desde esta herida hasta la apófisis coronoides y se pasa una aguja de ligadura de Deschamps de adentro hacia afuera (a través de la incisura mandibular), pasando luego un hilo de lavsan grueso (n.° 3) doblado por la mitad. Los tejidos de la comisura labial, ambos labios, el tabique nasal y el mentón se suspenden de los extremos del hilo, lo que permite tensar uniformemente las partes desplazadas del rostro.

Cabe destacar que tanto la suspensión estática aislada como la cinética deben combinarse con miotomía (miorresección) en el lado sano (generalmente los músculos cigomático y muscular). Esto evita el corte rápido de los hilos plásticos y logra una simetría más precisa de las mitades de la cara en reposo y al sonreír.

La ventaja de la suspensión estática aislada con hilos de poliamida según el método de Yu. I. Vernadsky es que puede realizarse incluso a través de una incisión relativamente pequeña en la zona del pliegue nasolabial, lo que permite un trauma mínimo para el paciente.

El lagoftalmos paralítico (aislado) se elimina mejor no mediante el trasplante de un colgajo muscular del músculo temporal, sino mediante la escleroblefarorrafia según ME Yagizarov, suturando el párpado inferior con la introducción de un implante de plástico en él o creando una “cáscara” de párpado inferior según el método de Grignon, Chowerd, Benoist, modificado por ME Yagizarov.

Escleroblefarorrafia

La escleroblefarorrafia, o fijación del párpado inferior a la esclerótica, se basa en el aprovechamiento de las características del fenómeno de Bell descrito anteriormente, en particular, el movimiento ascendente del globo ocular al cerrar los ojos. El párpado inferior, fijado al globo ocular, se mueve con él y, por lo tanto, se cierra firmemente con el párpado superior, y al abrir los ojos, desciende.

La escleroblefarorrafia según ME Yagizarov está indicada sólo para la variante I del fenómeno de Bell.

Técnica de la operación. En el tercio medio del párpado inferior y la esclerótica, se crean heridas simétricas en forma de medialuna mediante la extirpación de un colgajo semilunar de conjuntiva (ligeramente más largo que el diámetro de la córnea) en la zona del limbo, debajo de la córnea, con exposición de la esclerótica.

En consecuencia, se extirpa la conjuntiva del párpado inferior para crear una superficie de herida lo más cerca posible del borde palpebral. Se aplican tres suturas de catgut epiesclerales (n.° 00 o n.° 000). Los extremos de las suturas, que pasan a través de la epiesclera, se extraen a través de la superficie de la herida del párpado inferior.

Los bordes del defecto de la herida conjuntival en la esclerótica se suturan a los bordes del defecto en el párpado inferior. Se pueden insertar suturas epiesclerales en la piel del párpado a través de pequeñas incisiones. Tras la operación, se aplica un vendaje binocular de ligera presión.

En el postoperatorio se utilizan unas gafas con una sección transparente en el centro del cristal para el ojo sano, para inmovilizar el globo ocular, y se venda el ojo operado durante 7-10 días.

Suspensión del párpado inferior con la introducción de una “carcasa” (modificada por M. E. Yagizarov)

Se inserta un implante de plástico en forma de hoz en el espesor del párpado. Este implante se prepara antes de la operación utilizando una plantilla de cera premodelada y cuidadosamente ajustada. La parte más alta del implante es su polo interno, lo que permite estrechar la zona del lago lagrimal.

El implante se suspende con cierta hipercorrección mediante finos hilos de lavsan al periostio del borde externo de la órbita y a la comisura medial de los párpados. Como resultado, es posible, en primer lugar, elevar el párpado inferior uniformemente en toda su longitud, lo que distingue a este método de otros métodos de suspensión con hilos y tiras. En segundo lugar, el implante insertado en el párpado adelgazado mejora su apariencia estética y crea un ajuste perfecto al globo ocular.

Corrección de cejas y zona de las cejas según ME Yagizarov

La operación se realiza suturando el tejido subcutáneo en la zona de las cejas con un hilo de lavsan grueso (n.º 2-3) y tirando de él con hilos separados (n.º 3-4) hasta la aponeurosis y el periostio en la zona del cuero cabelludo. Al pasar el hilo, las zonas de piel correspondientes a los surcos (arrugas) de la frente se capturan de forma más superficial. Esto crea simetría en la zona supraorbitaria.

Si es necesario levantar uniformemente toda la ceja (y no solo secciones individuales), se recomienda fijar primero un implante de plástico delgado y denso en el grosor de la ceja, curvado según su forma. El implante se retrae hasta la aponeurosis con hilos separados.

De gran interés práctico son los estudios experimentales y clínicos de EG Krivolutskaya et al. (1991), cuyo objetivo fue restaurar ramas individuales dañadas del nervio facial con su tronco preservado. Al extirpar tumores de la glándula parótida, los autores resecaron secciones de las ramas del nervio facial que presentaban una conexión estrecha con la membrana tumoral. Mediante la técnica de sutura del extremo distal de la rama dañada de forma terminolateral a la rama intacta del mismo nervio, los autores lograron un éxito completo en el 70 % de los pacientes y un éxito parcial en el 20 %.

Resulta de gran interés el informe de Ts. M. Shurgai, AI Nerobeev et al. (1991, 1995) sobre las indicaciones y métodos para el trasplante transfacial y la neurovascularización muscular (en 15 pacientes). Los autores prefieren el nervio sural como trasplante y consideran que el trasplante transfacial del nervio facial debe realizarse en todos los casos de parálisis irreversible, y en caso de ausencia de movimientos funcionales tras dicha operación, debe realizarse la transferencia libre del músculo neurovascularizado para reemplazar los músculos faciales atrofiados. Coincidimos con ellos en que este método de tratamiento de la parálisis facial es prometedor, pero requiere mejoras.