Parálisis de los músculos faciales

Patognomónicos de lagoftalmos paralítico es un síntoma de paciente de Bell cuando se trata de cerrar los ojos para siempre en el lado afectado no están cerrados, pero a través del ojo de hendidura ziyayushuyu muestra que el globo ocular se desplaza hacia arriba; mientras que solo la esclerótica permanece visible. Este síndrome es fisiológico, pero en personas sanas no es visible debido al cierre completo de los párpados.

[1], [2], [3]

¿Qué causa la parálisis de los músculos faciales?

La causa de la parálisis persistente de los músculos faciales puede ser: neuritis de origen inespecífico y específico; daño a la base del cráneo en caso de trauma accidental; enfermedades inflamatorias del oído medio, daño al oído externo y mandíbulas; intervenciones quirúrgicas en el área del ángulo pontocerebeloso, oído medio e interno, en la región parótida (principalmente en conexión con neoplasmas); Parálisis de Bell y parálisis congénita.

Síntomas de parálisis de los músculos faciales

Los síntomas de parálisis de los músculos faciales son diversos debido a los diversos grados de trastornos de la conducción en las ramas del nervio facial. Cuantas más ramas involucradas en el proceso patológico, más grave es el cuadro clínico. Sin embargo, en casi todos los casos, las principales quejas de los pacientes se relacionan con la presencia de asimetría facial y lagrimeo.

En los casos bruscamente expresados, se unen las quejas sobre la dificultad de comer, que se adhiere al umbral de la boca y que sin empujar el dedo no entra en la cavidad oral.

Algunos pacientes se quejan de la dificultad de pronunciar varios sonidos, especialmente labiales, en vista de la imposibilidad de retener aire en la boca y crear un chorro de aire con la presión necesaria.

En varios casos, aparece un daño en el costado de la lesión. También son posibles las deformaciones secundarias en la parte de las mandíbulas, la nariz y la oreja.

Objetivamente observado en diferentes grados de severidad amimia el lado afectado de la cara. Cuando la derrota total todas las ramas de la boca facial pubescente ángulo nervio, nasolabial pliegue mejilla alisada engrosada, blanda y pastosa, el párpado inferior y la frente rebajado, horizontal se pliega la frente aplanada (ipsilateral), ala nariz un tanto desplazado hacia abajo fosa nasal aplanado punta la nariz está sesgada de una manera saludable.

En los casos en que la parálisis de los músculos faciales se produce durante la infancia, la edad adulta se puede observar la deformación de dientes de la mandíbula en forma de una progenie de un solo lado (laterognatiya), combinado con la mordida abierta. Esto se debe a la presión desigual de las mejillas y los labios de la mitad sana y paralizada de la cara en las mandíbulas en crecimiento y en desarrollo. Además de mascar proceso llevado a cabo principalmente por el lado sano, por lo que hay un rápido crecimiento más de la mandíbula y su desplazamiento lateral.

La abertura del ojo en el lado de la parálisis se abre incluso en estado de reposo, ya que el párpado inferior se baja y deja una amplia tira de esclerótica debajo de la córnea expuesta; a veces el párpado se agudiza y su piel se adelgaza hasta el grosor del papel tisú, lo que se explica por atrofia y disfunción del músculo ocular circular y trastornos tróficos en el párpado inferior.

El borde libre del párpado superior a veces no es arqueada normal, y una forma arqueada como resultado del empuje de los músculos intactos, levantando el párpado superior, nervio oculomotor inervado y unido a la tercera mitad del párpado superior. Por la misma razón, el grosor del párpado superior no cambia.

Se baja la ceja en el lado de la parálisis, lo que le da al paciente una apariencia hosca y alienada y limita el campo de visión superior.

En la parálisis de los músculos faciales, hay tres variantes del síntoma de Bell:

• el globo ocular se inclina hacia arriba y ligeramente hacia afuera (ocurre con mayor frecuencia);
• el globo ocular se desvía hacia arriba y es considerablemente externo;
• el globo ocular se desvía por una de las siguientes opciones: arriba y abajo; solo al interior; solo afuera; arriba, y luego oscila como péndulo; muy lentamente afuera o adentro.

Las variedades descritas del síntoma de Bell son importantes a la hora de elegir el método de reesfuerzo escleroble según ME Yagizarov.

En el lado sano de la cara, el tono de los músculos faciales generalmente está ligeramente elevado. Como resultado, con una sonrisa, risa y comida, la cara está muy desfigurada al aumentar el grado de distorsión a un lado saludable. Esto impone una pesada huella en el estado psico-emocional de los pacientes, que tienden a sonreír y reír lo menos posible, y si usted y reíste, cara y luego vergonzosamente cerrado de su mano o se alejan a una persona para que la otra persona no vio el lado del paciente de la cara.

La gravedad de la situación objetiva local y general parálisis (sobre todo mental) de los músculos faciales debido a la prescripción de la enfermedad, la presencia de adicionales agravar la deformación por la nariz, mandíbula, orejas y atrófica y fenómenos de parálisis en la goma de los músculos inervados por el motor de raicillas nervio trigémino.

Diagnóstico de parálisis de músculos faciales

Para evaluar la gravedad de violaciónes simetría facial en conexión con operaciones en la región parótida AA Timofeev IB Kindras (1996) introdujo el concepto de que el coeficiente de asimetría (R) - "relación de línea de los valores de longitud de la cavidad a la longitud de desplazamiento de la línea central en un estado de boca tensión en una mueca de dientes ".

Técnicas de electromiografía y electro clásica establecieron que la mayoría de los pacientes pronunciada asimetría de la actividad eléctrica del sistema neuromuscular: el silencio bioeléctrica en el lado afectado y giperelektroaktivnost en el lado sano. La excitabilidad galvánica de los músculos en el lado del paciente no se determina en absoluto, o se reduce a 60-75-90 mV (a una velocidad de 30-40); La crononaxia de los músculos en estudio en el lado enfermo también disminuye 2-3 veces.

[4]

El tratamiento de la parálisis de los músculos faciales

Los métodos quirúrgicos utilizados para tratar la parálisis de los músculos faciales se pueden dividir en 3 grupos:

• I - operaciones, corrigiendo estáticamente o cinéticamente la asimetría de la cara;
• II - operaciones, en cierta medida restablecer la función contráctil del lado paralizado de la cara;
• III - operaciones sobre la mandíbula deforme (eliminación del pronóstico unilateral).

Las primeras operaciones grupales (correctivas) incluyen lo siguiente.

1. Varios métodos de suspensión estática o de tracción a la pubescente arco cigomático y se mezcla para la esquina del lado opuesto de la boca (alambre de bronce fascia muslo, hilos de seda de espesor impregnado con cloruro de hierro férrico, una pluralidad de seda, hilo de poliamida o Mylar anotaron tira y m. P.).
2. Suspensión cinética de los tejidos caídos de la esquina de la boca al proceso coronoide, por ejemplo, hilos lavsánicos.
3. cirugía localmente-plástico como el exceso de escisión estirado y flacidez de la piel, un canto estrechamiento extendida, skleroblefarorrafii por el método Yagizarova desplazamiento rebajado esquina de la boca hacia arriba y t. D.
4. Operaciones correctivas en el lado saludable, destinadas a debilitar la función de los músculos faciales sanos. Esto se logra al cruzar las ramas del nervio facial en el lado sano o al desactivar la función de los músculos faciales individuales en el lado sano (intersectándolos con la posterior resección del abdomen muscular).

El segundo grupo incluye las siguientes operaciones.

1. Plástico muscular en el lado paralizado:
   • Cortar un colgajo en la pierna del músculo masticador y fijarlo en la esquina paralizada de la boca (según PV Naumov);
   • "neurotización" muscular al coser aletas del músculo masticatorio real con varios músculos faciales paralizados;
   • "neurotización" muscular, complementada con una esquina de la boca con una tira de la fascia del muslo;
   • mioplastia por el método de MV Mukhin;
   • mioplastia y blefaroplastia de acuerdo con el método de MV Mukhin - B. Ya. Bulatovskaya;
   • mioexplantodermatoplastia en una etapa por el método de MV Mukhina-Yu. I. Vernadsky.
2. Trasplantar el nervio sublingual a los músculos faciales.
3. Operaciones en el nervio facial: descompresión, neurólisis (liberación del nervio de las cicatrices), trasplante gratuito.
4. Coser el segmento central del nervio facial con el sublingual, adicional o diafragmático.

El plan de tratamiento para el tercer grupo de operaciones se basa en si hay deformaciones de las mandíbulas. Aunque la cirugía plástica ósea es un tercer grupo, la corrección de la mandíbula inferior, si es necesario, se debe realizar primero. Debe tener en cuenta la naturaleza y la gravedad de la deformación ósea.

Si laterognathia se combina con una mordida abierta, la osteotomía de dos lados se debe realizar en forma de una resección de fragmentos en forma de cuña del cuerpo de la mandíbula inferior.

Con la laterogenia aislada (sin mordida abierta), la osteotomía lineal se muestra en la base del proceso articular generalmente alargado en el lado sano. La osteotomía se combina con la resección de un pequeño fragmento de hueso de la rama de la mandíbula. Después de 2.5-3 meses después de la cirugía osteoartrítica, deforma el tejido blando en la esquina de la boca, las mejillas y los párpados. Por último, realizan operaciones en la frente.

Mioexplantodermatoplasty según MV Mukhin-Yu. I. Vernadsky

Cuando la seguridad de la capacidad funcional de los músculos masticatorios siguientes técnicas correctivas utilizado: plasticidad muscular (suspensión dinámica de MV Mukhin) en combinación con eksplantoplastikoy - suspensión estática al hueso cigomático (por Yu Vernadsky) o suspensión cinética al proceso coronoides (para M E. Yagizarov).

Al mismo escisión productos momento de exceso de piel y tejido subcutáneo en las áreas temporales y parótidas, así como en la zona del surco nasolabial (dermatoplastika Yu Vernadsky o ME Yagizarova).

Mioexplantodermatoplastia según MV Mukhin-Yu. I.Vernadsky es una operación de una etapa, combina todos los componentes correctivos mencionados anteriormente.

El procedimiento de la operación. En el área de los pliegues nasolabiales del lado del paciente hacer una incisión lineal de la piel y tejido subcutáneo 3-4 cm de largo. Si el tejido el lado del paciente de la cara es muy estirada, hacen dos cortes convergentes en los extremos y separados el uno del otro en el medio de 1-1,5 cm. Entre los cortes, se extirpa la piel y el tejido subcutáneo, el músculo circular de la boca en el área de su ángulo se expone a través de la herida.

En las mitades paralizadas de los labios superiores e inferiores, la piel se perfora horizontalmente con la punta del bisturí en 3-4 lugares; Intervalos entre pinchazos: 1,5 cm. A través de estas perforaciones, el labio se perfora repetidamente horizontalmente con un filamento de poliamida (d = 0,5 mm), cuyos extremos se mantienen en la herida en la región del pliegue nasolabial. Después de eso, se aplica una herida con una fina hebra de poliamida (d = 0.15 mm) a las perforaciones de la herida.

En las regiones parótidas, temporales y detrás de la aurícula, dos incisiones cutáneas convergen en los extremos, como en la operación cosmética habitual de suavizar arrugas o levantar las mejillas colgantes. La piel entre estas incisiones se extirpa. Desnudo y completamente cambiar el tamaño del arco cigomático (de acuerdo con el método de MV Mukhin).

Entre heridas pliegues nasolabiales y en el arco cigomático crean un túnel subcutáneo través de la cual la herida en la esquina de la boca a la herida en el templo termina es hilo de poliamida realizado utilizado para el labio de coser. Apretar la esquina de la boca de los extremos de estos hilos y de su nodo que une reforzar la proyección-rebanada arco cigomático frontal al que se aplica de boro a una muesca, el hilo durante manipulaciones adicionales accidentalmente se deslizó. Por lo tanto, el ángulo de la boca caído antes se ajusta a su nivel normal por las líneas pupilares y horizontales.

Exponga el músculo temporal y de él recortan y escaman del hueso temporal dos colgajos (de acuerdo con el método de MV Mukhin). Frente alimentado a través de un túnel subcutáneo en el párpado inferior a la parte inferior de los músculos circulares de los ojos a la nariz y posteroinferior - a través del túnel de la piel (que va hasta los pliegues nasolabiales) - al músculo orbicular de los labios. Los colgajos musculares, respectivamente, están rodeados por catgut a la fascia del espacio inter-hermanos y al músculo circular de la boca (en la región de su ángulo). Sobre la herida cutánea en la zona del pliegue nasolabial, se aplican el templo, la aurícula, las costuras del filamento de poliamida con el diámetro de 0.15-0.2 mm.

Mioeksplantodermatoplastika proporciona un efecto no sólo estática sino también dinámico (funcionalmente-muscular), ya que el ángulo de la boca no sólo en la posición correcta, pero es capaz de ser desplazado por la reducción activa de un músculo temporal injerto trasplantado.

ángulo de hilo de poliamida Fit al nivel normal de la boca proporciona la posibilidad de injerto de colgajo de músculo desplazados no estirado, y en un estado relajado, sin el riesgo de romper el debilitamiento suturas cada día catgut, y el final de la trampilla de mezcla hacia arriba y hacia el exterior.

Además del vendaje habitual, debe fijarse una banda ancha de yeso adhesivo (durante 3-4 semanas) el ángulo de la boca y la mejilla en un estado de hipercorrección (según el método de Yu. V. Chupryna).

Al paciente se le prescribe un descanso general, se prohíbe fumar y hablar. Recomiendo llevar solo puré de comida.

Si la operación se realiza correctamente y la tensión primaria se cura, las primeras contracciones en los colgajos musculares trasplantados aparecen en el período de 4 a 19 días después de la operación. Las condiciones necesarias para la operación son un desprendimiento cuidadoso de los injertos musculares de las escamas del hueso temporal, la creación de túneles subcutáneos suficientemente libres para ellos y la fijación de los extremos de los colgajos en un estado no estirado.

Desafortunadamente, en el injerto muscular trasplantado, los cambios degenerativos graduales se desarrollaron gradualmente en algún grado, revelado en experimentos por P. V. Naumov et al. (1989) usando microscopía electrónica. Por lo tanto, es necesario estimular la circulación sanguínea y la función contráctil en los colgajos tan pronto como sea posible después de la operación.

Para estimular la contractilidad de los colgajos musculares transplantadas después de retirar los puntos de sutura (por lo general el décimo día) miogimnastiku administrada (flaps reducción arbitraria) y electroestimulación, Dibazol, tiamina.

Estudiando frente a un espejo, los pacientes están entrenados para medir la reducción de los colgajos trasplantados y los músculos faciales del lado sano. Si es necesario, recurra a una intervención adicional: la intersección intraoral del abdomen del músculo cigomático grande y el músculo de la risa en el lado sano (para equilibrar la intensidad del desplazamiento de las comisuras de la boca con una sonrisa).

Según OE Malevich y VM Kulagin (1989), la adición de los procedimientos de electroestimulación muscular miogimnastiki trasplantado (técnica percutánea bipolares corrientes moduladas sinusoidales con la ayuda de un aparato de "Amplipuls-ST") le permite comenzar el tratamiento con 5-7 días después de la cirugía y, actuando simultáneamente sobre los músculos mímicos del lado sano y del lado operado, para lograr un resultado funcional más alto del tratamiento.

Myoeksplantodermatoplastika puede resolver simultáneamente tres problemas: suspensión estática de la esquina inferior de la boca, trasplante de injertos musculares activos, eliminación de exceso de piel (estirada) y tejido subcutáneo.

La simplicidad comparativa de la técnica de operación permite recomendarla para su ejecución en las condiciones de cualquier departamento maxilofacial.

En los casos en que sólo se aplica a la parálisis del grupo de músculos faciales, entreteje la esquina de la boca y los músculos frontales y orbicularis oculi músculo no paralizados colgajo de músculo puede ser cortado no del músculo temporal y masetero del procedimiento real para PV Naumov o resecar (por el método Burian) coronoides de la mandíbula y fijar a la misma un hilo de poliamida que apriete la esquina de la boca hacia el exterior y hacia arriba.

Cirugía miópica según MV Mukhin-ME Yagizarov

Difiere de lo anterior que los tejidos blandos están suspendidos no en el arco cigomático, sino en el proceso coronoide de la mandíbula inferior. La operación comienza con el raspado del colgajo muscular y la resección del arco cigomático de acuerdo con MV Mukhin. Luego, el colgajo cutáneo se corta en el área del pliegue nasolabial de acuerdo con ME Yagizarov. Entre las dos rayas crear un túnel subcutáneo través de la cual se lleva a cabo la parte delantera y una copia de seguridad de cuatro hilo de Dacron, los extremos inferiores de estos filamentos están fijados a los tejidos de la esquina boca y extremos superiores se entrelazan proceso coronoides. Después de atar los nodos de los hilos a través del túnel subcutáneo, se lleva un colgajo muscular desde la parte superior hacia la parte inferior y hacia adelante, el extremo del cual se cose al músculo circular de la boca.

La implementación de mioplastiku de MV Mukhin, se puede, en la sugerencia de BJ Bulatovskoy, dividir la solapa superior-frontal, un corte de la parte anterior del músculo temporal, en dos partes, una de las cuales se administra de un túnel subcutáneo en el párpado superior, y el segundo - en el túnel en el párpado inferior. Ambas partes del colgajo muscular llevan a la esquina interna del ojo y allí están cosidas juntas. Simultáneamente con el peso del párpado superior usando alo- o ksenohryasch (enfriamiento profundo en lata o fijado en alcohol), que se administra en forma de placas delgadas o atomizadas por medio de la jeringa de la torreta en el tejido blando por debajo de la del párpado superior realizó colgajo de músculo más cerca de la esquina interna del ojo. En cuanto a la retracción de tejido blando en el lugar de tomar colgajos musculares en la región temporal, se elimina al final de la operación por hondro- o osteoplastia.

Aislamiento de la suspensión del ángulo de la boca

Si además de la parálisis de los músculos faciales se observa, y la parálisis del nervio trigémino (atrofia de los músculos de la masticación), o si una edad más avanzada y la condición general del paciente no permite que un componente mioplastichesky de la operación, es posible limitar estática y se suspende dermatoplastikoy el método Yu Vernadsky (ver arriba). O suspensión cinética y dermatoplastia según ME Yagizarov.

La suspensión cinética aislada tiene las siguientes ventajas:

• movilidad en la esquina de la boca se logra)
• la distancia entre los dos puntos de unión del hilo (ángulo de la boca - proceso coronal) no cambia, lo que evita la sobrecarga del hilo de suspensión y la rápida erupción de los tejidos en la esquina de la boca; c) el acceso al proceso coronoide ocurre a través de una herida.

De esta herida pavimentación sin rodeos túnel para el proceso coronoides y Deschamps aguja ligadura llevado dentro hacia el exterior (a través de incisura mandibulae), y luego se desbordó de espesor (№3) hilo lavsan se dobla por la mitad. A los extremos del filamento colgado esquina del paño de la boca, ambos labios, la barbilla y el tabique nasal, que permite apretar uniformemente desplazamiento de la cara.

Cabe señalar que es recomendable combinar la suspensión estática y cinética aislada con la miotomía (miorectomía) en el lado sano (a menudo músculos cigomáticos y musculares). Debido a esto, se evita la rápida erupción de los hilos de plástico y se logra una simetría más cercana de la mitad de la cara en reposo y durante una sonrisa.

La ventaja de aislamiento realizado por filamentos de poliamida suspensión estáticos por el método de Yu Vernadsky es que incluso puede ser a través de una incisión relativamente pequeña en la zona de los pliegues nasolabiales, permitiendo mínimo lesionar al paciente.

Paralítico (aislado) lagoftalmos mejor solución que mediante el trasplante de colgajo muscular del músculo temporal y skleroblefarorrafiey para ME Yagizarovu suturando el párpado inferior con la introducción del implante de plástico en ella, o mediante la creación de una "cáscara" del párpado inferior en método de Grignon, Chowerd, Benoist modificado por ME Yagizarov.

La farorrea escleroble

La escleroblerefarorrafia, o fijación del párpado inferior a la esclerótica, se basa en el uso de las peculiaridades del fenómeno de Bell descrito anteriormente, en particular, el movimiento del globo ocular hacia arriba al cerrar los ojos. El párpado inferior fijado al globo ocular se mueve al mismo tiempo con él y, por lo tanto, se cierra densamente con el párpado superior, y cuando abre los ojos, se cae.

Scleroblerefarorrafia según M.Y. Yagizarov se muestra solo para la primera versión del fenómeno Bell.

Técnica de operación. El tercio medio del párpado inferior y la esclerótica crear superficie media luna herida simétrica mediante escisión semilunar colgajo conjuntival (longitud algo mayor que el diámetro de la córnea) en la región del limbo la exposición de la córnea debajo de la esclerótica).

En consecuencia, la conjuntiva del párpado inferior también se extirpa para crear una superficie de la herida lo más cerca posible del borde del párpado. Aplique tres suturas catgut episclerales (№00 o №000). Los extremos de las suturas que se llevan a través del epicler se llevan a través de la superficie de la herida del párpado inferior.

Los bordes del defecto de la herida de la conjuntiva en la esclerótica se suturan con los bordes del defecto en el párpado inferior. Las suturas epiesclerales en la piel del párpado se pueden sumergir a través de pequeñas incisiones en la piel. Después de la operación, se aplica una venda binocular ligera y apretada.

En el período postoperatorio para la inmovilización del globo ocular, vidrios enlatados con un área transparente en el centro del vaso para un ojo sano, y el ojo operado durante 7-10 días está debajo del vendaje.

Suspensión del párpado inferior con la introducción del "caparazón" (en la modificación de M. E. Yagizarov)

En el espesor del siglo, se introduce un implante de plástico en forma de hoz. Este implante se prepara antes de la operación usando una plantilla de cera previamente modelada y cuidadosamente rellena previamente. La parte más alta del implante es su polo interno, que permite estrechar el área del lago lagrimal.

El implante se suspende con algo de hipercorrección por filamentos lavsan delgados al periostio del margen externo de la órbita y a la adhesión medial de los párpados. Como resultado, es posible, en primer lugar. Levante el párpado inferior de manera uniforme en toda su longitud, lo que distingue este método de otros métodos de suspensión por cuerdas y tiras. En segundo lugar, el implante insertado en el párpado adelgazado mejora su apariencia cosmética y crea un ajuste ceñido al globo ocular.

Corrección de la ceja y la región superciliar según ME Yagizarov

La operación se realiza por punzonado por medio de hilo de Mylar de grosor (№2-3) cejas en la región de tejido subcutáneo y tirando de sus filamentos individuales (№3-4) a la aponeurosis y el periostio en el cuero cabelludo. Al llevar el hilo, las áreas de la piel correspondientes a los surcos (arrugas) de la frente se capturan más superficialmente. Esto crea una simetría del área supraorbital.

Si es necesario ajustar uniformemente toda la ceja (y no solo sus áreas individuales), se recomienda fijar un explante de plástico delgado y denso doblado en forma de ceja en el grosor de la ceja. Los hilos individuales llevan el implante a la aponeurosis.

De gran interés práctico son los estudios experimentales y clínicos de EG Krivolutskaya y colaboradores. (1991), destinado a restaurar algunas ramas dañadas del nervio facial con su tronco preservado; cuando se extirparon los tumores de la glándula parótida, los autores resecaron partes de las ramas del nervio facial que tenían una conexión íntima con la envoltura del tumor. Usando la técnica de coser el extremo distal de una rama dañada en el tipo "de lado a lado" a una rama intacta del mismo nervio, los autores lograron un éxito completo en el 70% de los pacientes, parcial - en el 20%.

Enorme interés es el mensaje Ts M. Shurgaya AI Nerobeeva et al. (1991, 1995) sobre las indicaciones y técnicas de trasplante de cruzada y los músculos faciales neyrovaskulyarizatsii (15 pacientes). Los autores prefieren el nervio sural como un injerto, y creen que la conducta de cara cruz trasplante del nervio facial se debe realizar en todos los casos la parálisis irreversible en la ausencia de movimientos funcionales después de esta operación - Llevar a cabo un músculos transferencia neyrovaskulyarizirovannoy gratuitas para sustituir a los músculos faciales atrofiados. Estamos de acuerdo con ellos en que este método de tratamiento de la parálisis facial es un prometedor, pero requiere una mejora adicional.