Patogénesis de la nefritis intersticial

La variedad de factores etiológicos hace que la patogénesis de la nefritis tubulointersticial sea ambigua.

El desarrollo de la nefritis tubulointersticial postinfección se asocia con el efecto de las toxinas de los microorganismos y sus antígenos en el endotelio del intersticio capilar y la membrana basal de los túbulos. Esto conduce a daño celular directo, aumento de la permeabilidad capilar, la inclusión de factores de inflamación inespecíficos. Además de los efectos tóxicos directos, se desarrolla daño mediado inmunológicamente al endotelio y a los túbulos.

Los productos químicos, las sales de metales pesados, las drogas, los bordes de los riñones también pueden tener un efecto perjudicial directo sobre el epitelio tubular. Sin embargo, la principal importancia para el desarrollo y mantenimiento de la inflamación, especialmente con la nefritis tubulointersticial medicinal, será el desarrollo de reacciones inmunes en las que los medicamentos desempeñan el papel de alérgenos o haptenos.

Cuando las nefropatías dizmetabolicheskih primarias y secundarias, principalmente en el metabolismo de purinas y hacer frente a cristales de ácido oxálico se acumulan en las células de los túbulos e intersticio, de ser dañado debido a las sales de acción mecánica directa, la activación y la fagocitosis por los macrófagos y neutrófilos liberación de mediadores inflamatorios. En el desarrollo ulterior de sensibilización celular a cepillo antígenos epitelio frontera de los túbulos e intersticio, así como a los antígenos de la membrana basal glomerular.

El desarrollo de nefritis tubulointersticial en dizembriogeneza tejido renal asociada con inmadurez y la estructura tubular deteriorada, trastornos hemodinámicos, especificidad posible proteínas estructurales células del túbulo deteriorados y sus membranas basales, por un lado, y los trastornos del sistema inmune parciales, por el otro.

Expresados trastornos sanguíneos y la circulación de la linfa, el desarrollo de tanto aguda (colapso shock, DIC et al.) Y crónicamente (con diferentes anormalidades de) Trastornos urodinamia promuevan la distrofia hipóxico y atrofia de los túbulos y de células endoteliales vasculares, la activación de macrófagos y fibroblastos, lo que conduce al desarrollo de procesos autoinmunes.

Por lo tanto, por toda la variedad de razones que subyacen a la nefritis tubulointersticial, la participación de mecanismos inmunes, trastornos circulatorios y procesos membranopatológicos es, sin duda, en su patogénesis.

En el desarrollo de reacciones inmunes con nefritis tubulointersticial se pueden distinguir cuatro mecanismos:

1. Mecanismo citotóxico El daño a la membrana basal de los túbulos debido a diversos factores (agentes infecciosos, toxinas y otros compuestos químicos.) Conduce a la liberación de autoantígenos, la penetración de la sangre con una elaboración adicional de autoanticuerpos (mecanismo autoinmune). Además, diversos fármacos, toxinas y otros compuestos químicos pueden actuar como haptenos y estando fijado a la membrana basal de los túbulos darle nuevas propiedades antigénicas, haciendo que la producción y la deposición de anticuerpos (citotoxicidad mediada inmunológicamente). Además, es posible la formación de anticuerpos para cruzar antígenos de microorganismos y la membrana basal de los túbulos. Anticuerpo derivado (IgG) puso linealmente a lo largo de la membrana basal de los túbulos e intersticio, provocando la activación del sistema del complemento y el daño celular, con el desarrollo de la infiltración celular y edema intersticial.
2. Mecanismo inmunocomplejo. La formación de complejos inmunes puede ocurrir tanto en el lecho circulatorio como in situ. En este caso, los complejos inmunes circulantes a menudo contienen antígenos extrarenales (por ejemplo, microbianos), y los complejos inmunes in situ a menudo se forman con antígenos tubulares. En consecuencia, la deposición de complejos inmunes puede ocurrir no solo a lo largo de la membrana basal del túbulo, sino también perivascularmente y en el intersticio. La deposición de complejos inmunes conducirá a la activación del sistema del complemento, la destrucción celular de los túbulos y el endotelio vascular, la infiltración linfohistiocítica, los cambios en la membrana basal de los túbulos y el desarrollo de fibrosis.
3. Mecanismo Reaginovy El desarrollo de la inflamación en este mecanismo se debe al aumento de la producción de IgE debido a la atopia. En este caso, el riñón actúa como un "órgano de choque". Como regla general, con este mecanismo, hay otras manifestaciones de atopia (erupción cutánea, eosinofilia). El intersticio de infiltración se desarrolla principalmente debido a los eosinófilos.
4. Mecanismo celular Este mecanismo se basa en la acumulación de un conjunto de asesinos de linfocitos T sensibilizados a antígenos, la infiltración de intersticio y el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado. A menudo se detecta una violación de la relación T-helper / T-supresor.

Sustancias que causan el desarrollo de nefritis tubulointersticial alérgica (mediada por IgE)

Penicilinas semisintéticas Sulfonamidas Rifampicina Diuréticos (especialmente tiazidas, furosemida) Alopurinol

Azatioprina Antipirina Anticonvulsivos (especialmente fenitonina) Oro Fenilbutazon

Inflamación inmune conduce a aumento de la permeabilidad vascular, estasis de sangre, el desarrollo de edema intersticial que dará lugar a la compresión de los túbulos renales y vasos sanguíneos. Como resultado, la presión intracanal aumenta, las alteraciones hemodinámicas se agravan. Cuando trastornos hemodinámicos expresaron reducción de la tasa de filtración glomerular, el aumento de la creatinina sérica y urea en la sangre. Túbulos de compresión y la inestabilidad hemodinámica conducirían a funciones distrofia epitelial y del túbulo perturbación principalmente para reducir la reabsorción de agua de la poliuria desarrollo y gipostenurii, y aún más - a trastornos electrolíticos, acidosis tubular, etc. En isquemia severa pueden desarrollar necrosis papilar con. Hematuria masiva.

Morfológicamente, en los síntomas de nefritis tubulointersticial aguda son más pronunciada inflamación exudativa: edema intersticial, focal o difuso linfohistiocitario, plazmotsitarnaya o la infiltración eosinofílica. El infiltrado celular, localizado inicialmente perivascular, penetra en los espacios intercanales y destruye los nefrocitos. Además de signos de túbulos distrofia Necrosis: aplanamiento epitelio hasta atrofia completa, engrosamiento de la membrana basal es a veces Turbofan, las discontinuidades de la membrana basal. Los glomérulos en la nefritis tubulointersticial aguda, como regla, están intactos.

En la nefritis tubulointersticial crónica en la imagen morfológica en los signos de primer plano de la proliferación del tejido conectivo en el fondo de la atrofia tubular con el desarrollo de fibrosis peritubular y engrosamiento de las membranas basales de los túbulos, esclerosis perivascular, esclerosis de las papilas renales, glomérulos hialinización. El infiltrado celular representada principalmente por los linfocitos y macrófagos activados.

Dinámica de los cambios morfológicos en la nefritis intersticial

Días de enfermedad	Cambios morfológicos
1er día	Edema intersticial, infiltrados celulares con células plasmáticas y eosinófilos que fagocitan inmunocomplejos que contienen IgE
2 ° día	Alrededor de los túbulos de la zona cortical, se infiltran grandes células mononucleares y se revelan los zosinófilos. Las células epiteliales de los túbulos contienen muchas vacuolas
5 ° día	Aumento del edema y la propagación de infiltrados en el intersticio. Cambios distróficos significativos en los túbulos, especialmente en la parte distal
10 ° día	Los cambios morfológicos máximos se detectan al décimo día. El celular se infiltra en grandes cantidades no solo en el intersticio, sino también en la sustancia cortical. En los glomérulos - leucocitos. Los túbulos están agrandados, con inclusiones de proteínas y cristales de oxalato. Membrana basal con contornos borrosos, dañado
11-120 días	El desarrollo inverso de los cambios morfológicos

Examen de inmunofluorescencia revela en la membrana basal de los túbulos lineal (anticuerpo) o granular (inmunocomplejo) depósitos de inmunoglobulina (IgG, IgE, en la nefritis tubulointersticial aguda - IgM) y el componente del complemento C3.

Los fenómenos de inestabilidad de las membranas celulares y la activación de los procesos de peroxidación lipídica de las citomembranas se expresan en diversos grados con la nefritis tubulointersticial de cualquier génesis. Sin embargo, adquieren la mayor importancia con la nefritis tubulointersticial, que se desarrolló como resultado de trastornos metabólicos. En la mayoría de los casos, la inestabilidad primaria de la membrana del epitelio tubular es una de las causas de la cristaluria. Debido a la predisposición genética o la peroxidación lipídica tóxico e hipoxia violado con la producción de radicales libres, especies de oxígeno tóxicas, lo que resulta en la acumulación de productos secundarios tóxicos de la peroxidación de lípidos, tales como malondialdehído. En paralelo, la activación de la peroxidación de lípidos nefritis tubulointersticial marcada reducción en la actividad de enzimas sistemas de defensa antioxidante, incluyendo la superóxido dismutasa, cuya actividad puede ser reducida por cuatro. El curso activo de las reacciones de radicales libres en las membranas celulares en condiciones de disminución de la protección antioxidante conduce a membranopatía tubular, destrucción celular, cristaluria secundaria.

Una consideración especial es la participación del tejido tubulointersticial en el proceso patológico en otras nefropatías, en primer lugar, el componente tubulointersticial (TEC) con glomerulonefritis. Un estudio realizado por muchos autores muestra que el pronóstico de la glomerulonefritis (trastornos renales funcionales, resistencia a la terapia patogénica) depende más de la fibrosis del intersticio que de la gravedad de los cambios morfológicos en los glomérulos.

Entre los mecanismos de participación del aparato tubulointersticial en el proceso patológico en la glomerulonefritis primaria se consideran: violaciones del suministro de sangre de túbulos y estroma; migración de células inflamatorias, admisión de mediadores inflamatorios. El daño al epitelio tubular puede ser el resultado de un proceso inmunológico. El componente tubulointersticial es posible para todos los tipos morfológicos de glomerulonefritis. Por localización y prevalencia, se pueden distinguir tres tipos de estos cambios: cambios en el epitelio tubular (distrofia tubular) que ocurren en todos los pacientes; cambio en el epitelio tubular en combinación con cambios focales intersticio; cambios en el epitelio tubular en combinación con cambios difusos en el estroma. Los cambios intersticiales no ocurren sin un cambio en el aparato tubular. Los cambios anteriores están representados por dos tipos:

1. infiltración celular con edema del estroma;
2. infiltración celular con esclerosis

Muy a menudo, la infiltración inflamatoria y la esclerosis múltiple se combinan. Por lo tanto, el carácter de los cambios tubulointersticiales en el desarrollo de diversas formas morfológicas de glomerulonefritis está representado por la distrofia tubular; cambios focales y difusos tubulointerstitia.

En las primeras etapas del desarrollo de la nefritis tubulointersticial en diversos tipos de glomerulonefritis, tales cambios no son particularmente identificados, pero al aumentar la gravedad del daño tubulointersticial glomerulopatía crecer. Nefritis tubulointersticial como cambios difusas más pronunciados en pacientes con glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis mesangioproliferativa (MzPGN) glomerulonefritis mesangiocapilar (UH), glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF) y fibroplástica glomerulonefritis forma de realización.

Con la glomerulonefritis con nefritis tubulointersticial, se revelan trastornos selectivos de las funciones tubulares o una disminución combinada de las funciones tubulares y la filtración glomerular. A medida que la nefritis tubulointersticial se extiende, la función de la concentración osmótica disminuye, las enzimas y la secreción con la orina de fibronectina aumentan.

La esclerosis del tejido renal está determinada por la acumulación de fibronectina, colágeno tipo 1 y tipo 3 en el intersticio del riñón. Junto con el tejido no se excluye la participación de la fibronectina plasmática en la esclerosis del tejido renal. Además, las células mesangiales de los glomérulos producen colágeno intersticial del tercer tipo con formas progresivas de glomerulonefritis. En un riñón sano, el colágeno tipo 1 y tipo 3 se encuentra solo en el intersticio, mientras que en algunos pacientes con MZPGN y MCGN con TEC también se detecta en el mesangio. La deposición difusa del colágeno intersticial tipo 1 y tipo 3 en el espacio intersticial alrededor del glomérulo, la cápsula glomerular y el mesangio conduce a la progresión de la esclerosis.

En la abrumadora mayoría de los pacientes, el número de linfocitos supresores-citotóxicos (CD8 +) excede el número de inductores auxiliares (CD4 +). El desarrollo de TEC en casos de GN está principalmente determinado por la respuesta inmune celular, que se confirma por la presencia de linfocitos T en el intersticio del riñón.

Por lo tanto, los TEC de diferentes grados de intensidad acompañan a todos los tipos morfológicos de glomerulonefritis y afectan significativamente el pronóstico de la glomerulonefritis.

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