Características de la evolución de la neumonía en el embarazo

Una de las áreas prioritarias en el desarrollo de la atención sanitaria nacional es garantizar una maternidad y una infancia seguras. Este tema es de suma importancia debido a la disminución de la población de madres sanas, lo que conlleva un aumento de la patología perinatal.

El desarrollo de la patología en el período perinatal en el 99,5% de los casos está asociado a afecciones que surgen durante el embarazo, durante el parto y aparecen en el momento del nacimiento del niño, y solo en el 0,5% de los casos esto ocurre durante la primera semana de vida.

Hoy en día, se ha demostrado que casi todas las enfermedades crónicas pregestacionales provocan cambios sistémicos en la hemodinámica y la microcirculación durante la formación de la circulación fetoplacentaria, lo que resulta en insuficiencia fetoplacentaria (IFP). La insuficiencia fetoplacentaria es un síndrome clínico causado por cambios morfológicos y funcionales en la placenta, en el contexto de alteraciones en el organismo materno, y se manifiesta por hipoxia fetal y retraso del crecimiento y desarrollo. La causa más común de insuficiencia fetoplacentaria es la patología extragenital materna.

La patología extragenital es un gran grupo de enfermedades o afecciones que afectan en diversos grados las tasas de mortalidad materna y perinatal, la frecuencia de complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio y la morbilidad perinatal.

En la estructura de causas de mortalidad materna en Ucrania en 2007, las patologías extragenitales representaron el 27,7%; las hemorragias, el 25,3%; la preeclampsia/eclampsia, el 14,4%; la embolia de líquido amniótico, el 10,9%; la embolia pulmonar, el 12,1%; la sepsis, el 4,8%; y otras causas, el 4,8%. Como se desprende de los datos proporcionados, casi un tercio de las mujeres fallece por patologías extragenitales.

Entre las causas de mortalidad materna por patología extragenital, el primer lugar lo ocupan las infecciones: 36,3%; luego, las enfermedades del sistema circulatorio: 31,8%, los órganos digestivos: 13,6%; las neoplasias malignas: 13,6%.

La mortalidad en mujeres embarazadas y en trabajo de parto por enfermedades pulmonares (principalmente neumonía) ocupa el tercer lugar (13%), después de las enfermedades cardiovasculares (28,5%) y la hepatitis viral aguda (18,6%). Entre las causas de muerte por enfermedades infecciosas, la neumonía ocupa el primer lugar.

La amplia prevalencia de la patología extragenital y la diversidad de formas nosológicas que complican el curso del embarazo exigieron la inclusión obligatoria de un nuevo eslabón en la interacción clásica entre obstetra, ginecólogo y embarazada: un terapeuta o un especialista específico. Esta interacción facilita la asistencia a la madre y al niño a un nivel cualitativamente nuevo gracias a la elección de una estrategia para el tratamiento de la patología extragenital que considera los cambios fisiológicos del cuerpo femenino, el desarrollo de estrategias de manejo, el momento óptimo y los métodos de parto con la máxima seguridad para la vida de la madre y el niño.

Una de las áreas actuales de esta interacción interdisciplinaria es el manejo del embarazo en el contexto de la patología del sistema respiratorio. En una situación donde "la madre respira por dos", la neumonía es especialmente peligrosa, ya que es la causa más común de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) durante el embarazo.

La prevalencia de neumonía adquirida en la comunidad en embarazadas oscila entre 1,1 y 2,7 por cada 1000 nacimientos, cifra que no supera las tasas en mujeres no embarazadas de 20 a 40 años. El desarrollo de neumonía durante el embarazo aumenta el riesgo de complicaciones para la madre y el feto, mientras que las tasas de mortalidad son comparables a las de la población general.

La situación cambia en lo que respecta a los períodos de epidemias de gripe A. La experiencia adquirida en las mayores epidemias de gripe del siglo XX ha demostrado que la mayor morbilidad y mortalidad durante el período epidémico es típica de las mujeres embarazadas. Las manifestaciones clínicas de la infección viral respiratoria aguda (IRVA) y la gripe en mujeres embarazadas no difieren de las de una población de mujeres no embarazadas de edad comparable; sin embargo, hacia el tercer trimestre, el riesgo de hospitalización aumenta incluso en mujeres sin factores de riesgo.

Según datos del Departamento de Salud Pública de California para abril-agosto de 2009 (el período de la epidemia de gripe H1N1 en California), el 10% de las 1.088 personas hospitalizadas eran mujeres embarazadas, el 57% de las cuales estaban en el tercer trimestre.

El desarrollo de la gripe A durante el embarazo siempre ha aumentado el riesgo de complicaciones como parto prematuro, síndrome de dificultad respiratoria aguda y aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil.

Las mujeres embarazadas representan solo entre el 1% y el 2% de la población general, y entre el 7% y el 10% de los pacientes hospitalizados durante la pandemia de gripe H1N1. Según datos de la FDA, del 14 de abril al 21 de agosto de 2009, el 15% de todos los pacientes con gripe H1N1 confirmada estaban embarazadas.

Es importante destacar que el embarazo, como estado fisiológico del cuerpo femenino, no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía, pero se asocia con numerosas complicaciones de esta enfermedad. Para comprender las características de la evolución de la neumonía en este grupo de pacientes, es necesario analizar con más detalle una serie de cambios fisiológicos en el sistema respiratorio, el intercambio gaseoso y el sistema inmunitario.

Características fisiológicas del sistema respiratorio durante el embarazo. Los cambios en el sistema respiratorio comienzan desde la primera semana de embarazo. Debido a la secreción de progesterona, se producen cambios en el volumen respiratorio y, en ocasiones, en la frecuencia de los movimientos respiratorios. Se pueden observar fenómenos similares en mujeres no embarazadas durante la fase lútea del ciclo o cuando se les prescribe progesterona.

Debido al útero gestante, el diafragma se eleva 4 cm, mientras que su recorrido permanece inalterado. La capacidad residual funcional pulmonar disminuye un 20 %. La ventilación máxima pulmonar aumenta durante el embarazo y, para el parto, entre un 20 % y un 40 %, y la ventilación alveolar aumenta entre un 50 % y un 70 % para compensar la alcalosis respiratoria, que se desarrolla bajo la influencia de la progesterona.

Composición de los gases sanguíneos. Durante el embarazo, el consumo de oxígeno aumenta un 33 %.

La hiperventilación fisiológica conduce al desarrollo de alcalosis respiratoria: PaCO2 = 28-32 mmHg, mientras que la PaO2 debe mantenerse a 105 mmHg. Pequeños cambios en la composición gaseosa de la sangre materna provocan cambios significativos en la oxigenación fetal. La necesidad de oxígeno del cuerpo durante el embarazo aumenta entre un 15% y un 20%, mientras que los volúmenes de reserva de los pulmones disminuyen. Por lo tanto, el aumento del consumo de oxígeno y la disminución de la capacidad compensatoria del sistema respiratorio son factores que predisponen al desarrollo de insuficiencia respiratoria grave. El riesgo de transferencia a ventilación artificial en caso de neumonía en pacientes de este grupo aumenta entre un 10% y un 20%. El desarrollo de hipoxia grave en el contexto de neumonía es la tercera indicación más común para la intubación entre todas las pacientes obstétricas.

Inmunidad. Durante el embarazo, se observa una disminución de la actividad citotóxica de los linfocitos, una disminución del número de células T cooperadoras y una disminución de la actividad de las células NK asesinas, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones virales y fúngicas. Las mujeres embarazadas con focos de infección aguda y crónica se caracterizan por una supresión de la inmunidad celular y la ausencia de una respuesta adecuada de la inmunidad humoral. El embarazo aumenta el riesgo de complicaciones de la gripe en un 50 %.

La mayor incidencia de la gripe entre las mujeres embarazadas está asociada no sólo a cambios fisiológicos e inmunológicos en el cuerpo de la madre, sino también a la estructura antigénica del virus en constante cambio.

La pandemia de influenza H1N1 demostró que las pacientes en el tercer trimestre del embarazo y las mujeres en el período posparto temprano son las más susceptibles a este virus. Según el Grupo de Trabajo sobre la Pandemia de California (H1N1), el 22 % del total de pacientes observadas (102 mujeres) requirió hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y asistencia respiratoria. La tasa de mortalidad entre las mujeres embarazadas al final de la pandemia de 2009 fue de 4,3 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía que no están relacionados con la fisiología del embarazo, los más significativos son el VIH, la fibrosis quística, la anemia, el uso de esteroides, incluso por indicaciones obstétricas, el asma bronquial (detectado en el 16% de las embarazadas hospitalizadas por neumonía durante la epidemia de gripe H1N1 de California) y el tercer trimestre del embarazo (según diversos estudios, entre el 50 y el 80% de los casos de neumonía ocurren durante este período).

Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria, las complicaciones más graves de la neumonía son el sufrimiento fetal agudo, la muerte fetal prenatal y el parto prematuro con recién nacidos de bajo peso (menos de 2500 g en el 36% de los casos).

En recién nacidos de madres con neumonía por influenza H1N1, neumonía intrauterina, isquemia cerebral, hemorragia intraventricular, síndrome convulsivo y síndrome vegetativo-visceral, se desarrolló con mayor frecuencia disfunción miocárdica transitoria. Las complicaciones derivadas de esta patología conllevan un aumento de la mortalidad infantil; según los estudios, esta oscila entre el 1,9 % y el 12 %.

El objetivo de este estudio fue determinar las características de la evolución de la neumonía durante el embarazo y la efectividad de las escalas PSI, CURB-65 y Coopland en la evaluación del estado de la embarazada, identificar grupos y factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia respiratoria grave y desarrollar un algoritmo para el manejo de pacientes con síntomas de ARVI desde la perspectiva del médico general.

Se seleccionaron 25 historias clínicas de embarazadas atendidas en la unidad de cuidados intensivos o en el departamento de patología del embarazo (DPE) entre octubre de 2009 y marzo de 2011. Las pacientes se dividieron en dos grupos: las atendidas en la unidad de cuidados intensivos (n = 18) (el primer grupo), y las atendidas en el DPE (n = 7) (el segundo grupo). La edad promedio de las embarazadas en el primer grupo fue de 29 ± 3,3 años, y en el segundo, de 23 ± 6,7 años.

El análisis de datos mostró que el 88% de las pacientes se encontraban en el tercer trimestre de embarazo al momento de la enfermedad. Tanto en el primer como en el segundo grupo, predominaron las mujeres con patología extragenital (67% y 72%), respectivamente. Todas las pacientes tratadas en la unidad de cuidados intensivos estuvieron hospitalizadas durante las epidemias de gripe de 2009-2010; solo 3 presentaron influenza A H1N1 confirmada virológicamente.

De acuerdo con la orden del Ministerio de Salud de Ucrania de fecha 19.03.2007 No. 128 "Sobre la aprobación de los protocolos clínicos para la prestación de asistencia médica en la especialidad "Neumología"", las escalas PSI y CURB-65 se utilizan para evaluar la gravedad de la condición del paciente con neumonía y determinar el nivel de atención médica.

Una evaluación retrospectiva de la condición de las mujeres embarazadas en el momento del ingreso a la unidad de cuidados intensivos o al hospital mostró que, según la escala CURB-65, el 50% de los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos estaban sujetos a tratamiento ambulatorio, el 48,2% estaban sujetos a hospitalización y solo el 1,8% cumplía los criterios de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. El 100% de los pacientes del segundo grupo obtuvieron 0 puntos en la CURB-65, es decir, estaban sujetos a tratamiento ambulatorio.

Se obtuvo una imagen similar al utilizar la escala PSI. De los 18 pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, 16 obtuvieron una puntuación inferior a 70 puntos (grupos de riesgo I y II), lo que indicaba tratamiento ambulatorio. Un paciente fue asignado al grupo III (tratamiento hospitalario) y otro al IV (tratamiento en unidad de cuidados intensivos). Todas las embarazadas atendidas en la unidad de cuidados intensivos fueron asignadas al grupo de riesgo I según la escala PSI.

Según la orden n.º 503 del Ministerio de Salud de Ucrania, de 28 de diciembre de 2002, "Sobre la mejora de la atención obstétrica y ginecológica ambulatoria en Ucrania", las mujeres embarazadas fueron evaluadas según la escala de Coopland para determinar el nivel de atención médica. Todas las pacientes pertenecían a grupos de alto o muy alto riesgo de desarrollar patología perinatal o materna. En el primer grupo, la mayoría (62 %) de las embarazadas pertenecían a grupos de muy alto riesgo; en el segundo grupo, esta categoría de pacientes representaba el 42 %.

Las mujeres embarazadas que pasaron por la unidad de cuidados intensivos se dividieron en dos grupos: pacientes cuya primera visita al hospital coincidió con la fecha de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (n = 12); pacientes que fueron ingresadas inicialmente en hospitales especializados (el hospital primario, el departamento de obstetricia del hospital del distrito central) (n = 7).

Características del grupo de embarazadas hospitalizadas inicialmente en la unidad de cuidados intensivos:

• El 84% de las mujeres tenían entre 30 y 40 años;
• Según la escala de Coopland, 4 pacientes pertenecían al grupo de alto riesgo y 8 al grupo de muy alto riesgo (de 7 a 17 puntos);
• Se registró que los cuatro pacientes con las puntuaciones más bajas del grupo en la escala de Coopland (5-6 puntos) buscaron ayuda médica a más tardar el tercer o cuarto día desde el inicio de la enfermedad;
• El 50% de los pacientes del grupo de muy alto riesgo según Coopland son hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos 24-48 horas después del inicio de la enfermedad, lo que indica una predisposición de este grupo de embarazadas al desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda;
• En la estructura de la patología extragenital en todo el grupo de pacientes internados inicialmente en la unidad de cuidados intensivos predominaron la pielonefritis crónica, la vaginosis bacteriana y la anemia estadio I-II.

La principal indicación de ingreso en UCI fue una disminución de la saturación de O2 al 95 %. Los datos del análisis de gases en sangre venosa mostraron que, incluso con una saturación de O2 entre el 90 % y el 95 %, la presión parcial de O2 en sangre venosa (PvO2) disminuye significativamente. Por ejemplo, con una saturación de O2 del 94 %, la PvO2 es de 26 mmHg, mientras que la norma es de 37-42 mmHg, lo que indica la presencia de hipoxia latente asociada a las características de la curva de disociación de la hemoglobina.

La oxigenación se caracteriza por dos parámetros: la saturación de oxígeno de la hemoglobina y la tensión de oxígeno en sangre. Estos parámetros se relacionan entre sí según la forma y la posición de la curva de disociación de la hemoglobina (Figura). La sección pronunciada de la curva indica la posibilidad de que la hemoglobina se una al oxígeno en los pulmones y lo libere a los tejidos con pequeños cambios en la presión parcial de oxígeno (PvO₂). La sección plana de la curva indica una disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en la región de valores altos de PvO₂.

La hipoxemia moderada se caracteriza principalmente por una disminución de la PvO₂, mientras que la saturación de oxígeno en sangre varía poco. Así, con una disminución de la PvO₂ de 90 a 70 mmHg, la saturación disminuye solo un 2-3 %. Esto explica la denominada hipoxia «oculta» o «latente», identificada por algunos autores cuando, con trastornos respiratorios pulmonares pronunciados, no se detecta hipoxemia a juzgar por la saturación de oxígeno en sangre.

Los datos presentados indican que el uso exclusivo de la oximetría de pulso para determinar el grado de hipoxia, especialmente en pacientes con patología extragenital, puede llevar a una subestimación de la gravedad de la condición de la embarazada. Por lo tanto, el plan de exploración para pacientes con patología respiratoria durante el embarazo con una saturación inferior al 95 % debe incluir un análisis de la composición gaseosa de la sangre.

Así, los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía grave, especialmente durante las epidemias de gripe, incluyen: tercer trimestre del embarazo; edad de 30 a 40 años; presencia de patología extragenital, especialmente anemia y focos de infección crónica (pielonefritis crónica, vaginosis bacteriana); riesgo alto y muy alto según la escala de Coopland; búsqueda tardía de atención médica, lo que lleva a un empeoramiento del pronóstico del curso de la enfermedad incluso en pacientes sin patología extragenital.

Ante estos hechos, se recomienda a las mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo vacunarse contra la gripe, y se debe realizar una oximetría de pulso a todas las pacientes con neumonía en cada etapa de la atención médica, seguida de la determinación de la gasometría arterial en la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento de la neumonía en mujeres embarazadas, independientemente de la edad gestacional y de la presencia o ausencia de patología extragenital, requiere una monitorización dinámica por parte de un ginecólogo-obstetra y un terapeuta. Por lo tanto, el régimen de tratamiento óptimo para esta categoría de pacientes es la hospitalización.

Prof. TA Pertseva, Prof. Asociado TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiaridades del curso de la neumonía durante el embarazo // Revista Médica Internacional n.° 4, 2012

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