Periodontitis: causas, diagnóstico, tratamiento

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria común de los tejidos periapicales. Según las estadísticas, más del 40 % de las enfermedades dentales son inflamaciones periodontales, superadas solo por la caries y la pulpitis.

Las enfermedades periodontales afectan literalmente a todos los grupos de edad, desde jóvenes hasta mayores. Indicadores porcentuales, basados en 100 casos de visitas al dentista por dolor de muelas:

• Edad de 8 a 12 años – 35% de los casos.
• Edad 12-14 años – 35-40% (pérdida de 3-4 dientes).
• De 14 a 18 años – 45% (con pérdida de 1-2 dientes).
• 25-35 años – 42%.
• Personas mayores de 65 años – 75% (pérdida de 2 a 5 dientes).

Si la periodontitis no se trata, los focos crónicos de infección en la cavidad oral provocan patologías en los órganos internos, entre las que destaca la endocarditis. En general, todas las enfermedades periodontales, de una u otra forma, afectan la salud de la persona y reducen significativamente su calidad de vida.

Código CIE 10

En la práctica odontológica, es habitual clasificar las enfermedades de los tejidos periapicales según la CIE-10. Además, existe una clasificación interna elaborada por especialistas del Instituto Médico Dental de Moscú (MMSI), aceptada en muchas instituciones médicas del espacio postsoviético.

Sin embargo, la CIE-10 sigue siendo oficialmente reconocida y utilizada en la documentación, y la periodontitis se describe en ella de la siguiente manera:

Código	Nombre
K04	Enfermedades de los tejidos periapicales
K04.4	Periodontitis apical aguda de origen pulpar
	Periodontitis apical aguda NEC
K04.5	Periodontitis apical crónica
	Granuloma apical
K04.6	Absceso periapical con fístula: Dental Dentoalveolar Absceso periodontal de etiología pulpar
K04.60	Fístula que se comunica con el seno maxilar
K04.61	Fístula que se comunica con la cavidad nasal.
K04.62	Fístula que se comunica con la cavidad oral
K04.63	Fístula que se comunica con la piel
K04.69	Absceso periapical, no especificado, con fístula
K04.7	Absceso periapical sin fístula: absceso dental Absceso dentoalveolar Absceso periodontal de etiología pulpar Absceso periapical sin fístula
K04.8	Quiste radicular (quiste radicular): Apical (periodontal) Periapical
K04.80	Quiste apical lateral
K04.81	Quiste residual
K04.82	Quiste paradental inflamatorio
K04.89	Quiste radicular, no especificado
K04.9	Otros trastornos no especificados de los tejidos periapicales

Cabe reconocer que aún existe cierta confusión en la clasificación de las enfermedades periodontales. Esto se debe a que, además de la sistematización interna del MMIS, adoptada por odontólogos de los antiguos países de la CEI, y de la CIE-10, también existen recomendaciones de clasificación de la OMS. Estos documentos, que merecen respeto y atención, no presentan grandes diferencias; sin embargo, la sección "periodontitis crónica" puede interpretarse de diversas maneras. En Rusia y Ucrania, existe una definición clínicamente fundamentada de "periodontitis fibrosa, granulante y granulomatosa", mientras que en la CIE-10 se describe como granuloma apical. Además, en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la 10.ª revisión no existe la forma nosológica "periodontitis crónica en fase aguda", utilizada por casi todos los médicos nacionales. Esta definición, aceptada en nuestras instituciones educativas y médicas, reemplaza en la CIE-10 el código K04.7 «absceso periapical sin formación de fístula», que coincide plenamente con el cuadro clínico y la justificación patomorfológica. Sin embargo, en cuanto a la documentación de enfermedades de los tejidos periapicales, la CIE-10 se considera generalmente aceptada.

Causas de la periodontitis

La etiología y las causas de la periodontitis se dividen en tres categorías:

1. Periodontitis infecciosa.
2. Periodontitis causada por trauma.
3. Periodontitis causada por la toma de medicamentos.

La terapia patogénica depende de factores etiológicos; su eficacia está determinada directamente por la presencia o ausencia de infección, el grado de alteración del trofismo de los tejidos periodontales, la gravedad de la lesión o la exposición a agentes químicos agresivos.

1. Periodontitis causada por infección. El tejido periodontal se ve afectado con mayor frecuencia por microbios, entre los que destacan los estreptococos hemolíticos (62-65%), así como los estreptococos y estafilococos saprofitos, no hemolíticos (12-15%) y otros microorganismos. Los estreptococos epidérmicos suelen estar presentes en la cavidad oral sin causar procesos inflamatorios, pero existe una subespecie, el estreptococo "verde", que contiene un elemento proteico de superficie. Esta proteína es capaz de unirse a las glucoproteínas salivales, combinarse con otros microorganismos patógenos (hongos levaduriformes, veionella, fusobacterias) y formar placas específicas en los dientes. Los compuestos bacterianos destruyen el esmalte dental, liberando simultáneamente toxinas directamente en el periodonto a través de las bolsas gingivales y los conductos radiculares. La caries y la pulpitis se encuentran entre las principales causas de periodontitis infecciosa. Otros factores pueden ser infecciones virales y bacterianas que penetran en el periodonto a través de la sangre o la linfa, como la gripe, la sinusitis y la osteomielitis. En este sentido, los procesos inflamatorios infecciosos en el periodonto se clasifican en los siguientes grupos:

• Periodontitis intradental.
• Periodontitis extradental.

2. Periodontitis causada por una lesión traumática. Dicha lesión puede ser un golpe, una contusión o la entrada de un elemento duro (una piedra, un hueso) al masticar. Además de las lesiones puntuales, también existen traumatismos crónicos causados por un tratamiento dental incorrecto (un empaste mal colocado), así como maloclusión, presión sobre una hilera de dientes durante la actividad profesional (la boquilla de un instrumento de viento) y malos hábitos (morder objetos duros con los dientes, como nueces, el hábito de roer bolígrafos o lápices). Con el daño tisular crónico, al principio se produce una adaptación forzada a la sobrecarga; los traumatismos repetidos transforman gradualmente el proceso de compensación en inflamación.
3. La periodontitis causada por un factor farmacológico suele ser el resultado de un tratamiento incorrecto para la pulpitis o el periodonto mismo. Productos químicos fuertes penetran en los tejidos, causando inflamación. Estos pueden ser tricresolfor, arsénico, formalina, fenol, resorcinol, cemento fosfatado, paracina, materiales de obturación, etc. Además, todas las reacciones alérgicas que se desarrollan en respuesta al uso de antibióticos en odontología también se clasifican como periodontitis inducida por medicamentos.

Las causas más comunes de periodontitis pueden estar asociadas con patologías como la gingivitis crónica, la periodontitis y la pulpitis, en las que la inflamación periodontal puede considerarse secundaria. En niños, la periodontitis suele desarrollarse en un contexto de caries. Los factores que provocan la inflamación periodontal también pueden deberse al incumplimiento de las normas de higiene bucal, la deficiencia de vitaminas y la falta de micronutrientes. Cabe destacar que también existen enfermedades somáticas que contribuyen al desarrollo de la periodontitis:

• Diabetes mellitus.
• Patologías crónicas del sistema endocrino.
• Enfermedades cardiovasculares, que también pueden ser provocadas por una fuente crónica de infección en la cavidad bucal.
• Patologías crónicas del sistema broncopulmonar.
• Enfermedades del tracto digestivo.

A modo de resumen, podemos destacar 10 de los factores más comunes que provocan periodontitis:

• Un proceso inflamatorio en la pulpa, agudo o crónico.
• Lesión pulpar gangrenosa.
• Sobredosis de medicamentos en el tratamiento de la pulpitis (periodo de tratamiento o cantidad de medicamento).
• Daño traumático al periodonto durante el tratamiento pulpar o de conductos. Trauma químico durante la esterilización y el saneamiento de conductos.
• Daño traumático al periodonto durante el relleno (empuje del material de relleno).
• Pulpitis residual (raíz).
• Penetración de infección localizada en el conducto más allá del ápice.
• Una reacción alérgica de los tejidos periodontales a medicamentos o productos de descomposición de microorganismos que causan inflamación.
• Infección del periodonto a través de la sangre, la linfa y, con menor frecuencia, por contacto.
• Traumatismo mecánico del diente: funcional, terapéutico (manipulaciones ortodóncicas), maloclusión.

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Patogenia de la periodontitis

El mecanismo patogénico del desarrollo de la inflamación del tejido periodontal se debe a la propagación de infecciones y toxinas. La inflamación puede localizarse únicamente dentro de los límites del diente afectado, pero también puede afectar a los dientes adyacentes, el tejido blando gingival circundante y, en ocasiones, incluso a los tejidos del maxilar opuesto. La patogénesis de la periodontitis también se caracteriza por el desarrollo de flemón y periostitis en procesos crónicos avanzados y su posterior exacerbación. La periodontitis aguda se desarrolla muy rápidamente; la inflamación es anafiláctica e hiperérgica, con una respuesta reactiva aguda del organismo y mayor sensibilidad al más mínimo irritante. Si el sistema inmunitario está debilitado o el irritante es poco activo (bacterias de baja virulencia), la periodontitis se vuelve crónica, a menudo asintomática. Una inflamación periapical de acción constante tiene un efecto sensibilizante en el organismo, lo que conduce a procesos inflamatorios crónicos en los órganos digestivos, el corazón (endocarditis) y los riñones.

La vía de infección hacia el periodonto:

• La pulpitis complicada provoca la entrada de sustancias tóxicas al periodonto a través de la abertura apical. Este proceso se activa con la ingesta de alimentos y la masticación, especialmente en casos de maloclusión. Si la cavidad del diente afectado está sellada y ya se han formado productos de caries necróticos en la pulpa, cualquier movimiento masticatorio impulsa la infección hacia arriba.
• El traumatismo dental (impacto) provoca la destrucción del lecho dentario y del periodonto; la infección puede penetrar en el tejido por contacto si no se observa la higiene bucal.
• La infección hematógena o linfogénica del tejido periodontal es posible en caso de enfermedades virales (gripe, tuberculosis, hepatitis), mientras que la periodontitis se presenta de forma crónica, a menudo asintomática.

Las estadísticas muestran que la vía de infección más común por estreptococos es la descendente. Los datos de los últimos 10 años son los siguientes:

• Cepas de estreptococos no hemolíticos – 62-65%.
• Cepas de estreptococos alfa-hemolíticos viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Estreptococos hemolíticos – 12%.

Periodontitis del diente

El periodonto es una estructura compleja de tejido conectivo que forma parte del complejo periodontal. El tejido periodontal rellena los espacios interdentales (entre la placa, la pared alveolar y el cemento radicular). Los procesos inflamatorios en esta zona se denominan periodontitis, del griego peri, odontos e itis. La enfermedad también se denomina pericementitis, ya que afecta directamente al cemento radicular. La inflamación se localiza en la parte superior, en la parte apical, es decir, en la parte superior de la raíz (ápice significa cima) o a lo largo del borde de la encía; con menos frecuencia, la inflamación es difusa y se extiende por todo el periodonto. La periodontitis dental se considera una enfermedad inflamatoria focal, relacionada con enfermedades de los tejidos periapicales, al igual que la pulpitis. Según observaciones prácticas de dentistas, la inflamación periodontal suele ser consecuencia de caries crónicas y pulpitis, cuando los productos de descomposición de una infección bacteriana, toxinas y micropartículas de pulpa muerta penetran desde la raíz hasta el alvéolo, causando una infección de los ligamentos dentales y las encías. La magnitud del daño focal al tejido óseo depende del período, la duración de la inflamación y el tipo de microorganismo causante. La membrana radicular inflamada del diente y los tejidos adyacentes interfieren con la ingesta normal de alimentos, y la presencia constante de un foco infeccioso provoca dolor, a menudo insoportable durante una exacerbación del proceso. Además, las toxinas ingresan a los órganos internos a través del torrente sanguíneo y pueden ser la causa de muchos procesos patológicos en el cuerpo.

Periodontitis y pulpitis

La periodontitis es consecuencia de la pulpitis, por lo que estas dos enfermedades del sistema dentario están patogénicamente relacionadas, pero se consideran formas nosológicas diferentes. ¿Cómo distinguir la periodontitis de la pulpitis? Con frecuencia, es difícil diferenciar la evolución aguda de la periodontitis o la pulpitis, por lo que ofrecemos los siguientes criterios de distinción, presentados en esta versión:

Periodontitis serosa, forma aguda	Pulpitis aguda (localizada)
Síntoma de dolor creciente El dolor no depende de estímulos El sondaje no causa dolor La mucosa está alterada	El dolor es paroxístico y espontáneo. El sondaje causa dolor. La mucosa no presenta alteraciones.
Proceso purulento agudo en el periodonto	Pulpitis difusa aguda
Dolor constante, dolor espontáneo El dolor está claramente localizado en el diente causante Sondaje: no hay dolor La membrana mucosa está alterada Deterioro del estado general La radiografía muestra cambios en la estructura del periodonto	El dolor es paroxístico. Se irradia al conducto trigémino. La mucosa no presenta alteraciones. El estado general es normal.
Periodontitis crónica, forma fibrosa	Caries, inicio de pulpitis
Cambio de color de la corona dental Sondaje - sin dolor Sin reacción a la exposición a la temperatura	Se conserva el color de la corona dental. El sondaje es doloroso. Se requieren pruebas de temperatura intensas.
Periodontitis granulante crónica	Pulpitis gangrenosa (parcial)
Dolor espontáneo transitorio Sondeo: no hay dolor La mucosa está alterada El estado general se resiente	El dolor aumenta con alimentos y bebidas calientes. El sondaje causa dolor. La mucosa no presenta cambios. El estado general es normal.
Periodontitis granulomatosa crónica	Pulpitis simple en forma crónica
El dolor es leve y tolerable. Cambio de coloración dental. Sondeo sin dolor. No hay reacción a estímulos térmicos.	Dolor con irritación por temperatura El color de la corona del diente no cambia El sondaje es doloroso Pruebas de temperatura elevada

Es imperativo diferenciar periodontitis y pulpitis, ya que esto ayuda a desarrollar la estrategia terapéutica correcta y reduce el riesgo de exacerbaciones y complicaciones.

Periodontitis en niños

Lamentablemente, la periodontitis se diagnostica cada vez con más frecuencia en niños. Por lo general, la inflamación del tejido periodontal provoca caries, una enfermedad común. Además, los niños rara vez se quejan de problemas dentales y los padres descuidan las revisiones preventivas con un odontopediatra. Por lo tanto, según las estadísticas, la periodontitis infantil representa aproximadamente el 50% de las consultas dentales.

El proceso inflamatorio del periodonto se puede dividir en 2 categorías:

1. Periodontitis de los dientes de leche.
2. Periodontitis de los dientes permanentes.

De lo contrario, la clasificación de la inflamación del tejido periapical en los niños se sistematiza de la misma manera que las enfermedades periodontales en pacientes adultos.

Complicaciones de la periodontitis

Las complicaciones causadas por la inflamación de los tejidos periapicales se dividen convencionalmente en locales y generales.

Complicaciones generales de la periodontitis:

• Dolor de cabeza persistente.
• Intoxicación general del organismo (más frecuentemente con periodontitis purulenta aguda).
• La hipertermia a veces alcanza niveles críticos de 39-40 grados.
• La periodontitis crónica provoca muchas enfermedades autoinmunes, entre las que destacan el reumatismo y la endocarditis, siendo menos frecuentes las patologías renales.

Complicaciones de la periodontitis local:

• Quistes, fístulas.
• Formaciones purulentas en forma de abscesos.
• El desarrollo de un proceso purulento puede conducir al flemón del cuello.
• Osteomielitis.
• Sinusitis odontogénica cuando el contenido irrumpe hacia el seno maxilar.

Las complicaciones más peligrosas son causadas por un proceso purulento, cuando el pus se extiende hacia el tejido óseo mandibular y sale hacia el periostio (debajo del periostio). La necrosis y la desintegración tisular provocan la aparición de un flemón extenso en la zona del cuello. En la periodontitis purulenta del maxilar superior (premolares y molares), las complicaciones más comunes son el absceso submucoso y la sinusitis odontogénica.

El desenlace de las complicaciones es muy difícil de predecir, ya que la migración bacteriana ocurre rápidamente, se localiza en el hueso maxilar y se propaga a los tejidos cercanos. La reactividad del proceso depende del tipo y la forma de periodontitis, el estado del organismo y sus propiedades protectoras. El diagnóstico y el tratamiento oportunos ayudan a reducir el riesgo de complicaciones, pero a menudo esto no depende del médico, sino del propio paciente, es decir, del momento oportuno para acudir a la atención dental.

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Diagnóstico de la periodontitis

Las medidas diagnósticas no sólo son importantes, sino que son quizás el criterio principal para determinar el tratamiento eficaz de la inflamación periodontal.

El diagnóstico de periodontitis implica la recopilación de datos anamnésicos, el examen de la cavidad oral, métodos adicionales y métodos de exploración para evaluar el estado del ápice y todas las zonas periapicales. Además, el diagnóstico debe identificar la causa raíz de la inflamación, lo cual a veces es muy difícil de lograr debido a la solicitud inoportuna de ayuda por parte del paciente. Las afecciones agudas son más fáciles de evaluar que diagnosticar un proceso crónico avanzado.

Además de las causas etiológicas y la evaluación de las manifestaciones clínicas de la periodontitis, los siguientes puntos son importantes en el diagnóstico:

• Resistencia o intolerancia a medicamentos o material dental para evitar reacciones medicamentosas.
• Estado general del paciente, presencia de factores patológicos concomitantes.
• Inflamación aguda de la mucosa oral y valoración del borde rojo de los labios.
• La presencia de enfermedades inflamatorias crónicas o agudas de órganos y sistemas internos.
• Condiciones amenazantes: ataque cardíaco, accidente cerebrovascular.

La principal carga diagnóstica recae en el examen radiográfico, que ayuda a diferenciar con precisión el diagnóstico de enfermedades del sistema periapical.

El diagnóstico de periodontitis implica determinar y registrar la siguiente información según el protocolo de examen recomendado:

• Etapa del proceso.
• Fase del proceso.
• Presencia o ausencia de complicaciones.
• Clasificación según CIE-10.
• Criterios que ayudan a determinar el estado de la dentición: dientes permanentes o temporales.
• Permeabilidad del canal.
• Localización del dolor.
• Estado de los ganglios linfáticos.
• Movilidad dentaria.
• Grado de dolor a la percusión y palpación.
• Cambios en la estructura del tejido periapical en una imagen de rayos X.

También es importante evaluar correctamente las características del síntoma doloroso, su duración, frecuencia, zona de localización, presencia o ausencia de irradiación, dependencia de la ingesta de alimentos y de los irritantes de temperatura.

¿Qué medidas se toman para examinar la inflamación del tejido periodontal?

• Inspección y examen visual.
• Palpación.
• Percusión.
• Examen externo del área facial.
• Examen instrumental de la cavidad bucal.
• Sondeo de canales.
• Prueba termodiagnóstica.
• Evaluación de la mordida.
• Imágenes de radiación.
• Examen de electroodontometría.
• Radiografía local.
• Ortopantomografía.
• Método de radiovisión.
• Evaluación del índice de higiene bucal.
• Determinación del índice periodontal.

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Diagnóstico diferencial de la periodontitis

Dado que la periodontitis se asocia patogénicamente con enfermedades inflamatorias destructivas previas, suele presentar manifestaciones clínicas similares a las de sus predecesoras. El diagnóstico diferencial ayuda a distinguir formas nosológicas similares y a elegir las tácticas y estrategias de tratamiento adecuadas, lo cual es especialmente importante para la curación de procesos crónicos.

1. La periodontitis apical aguda se diferencia de la pulpitis difusa, la pulpitis gangrenosa, la exacerbación de la periodontitis crónica, la osteomielitis aguda y la periostitis.
2. La forma purulenta de la periodontitis debe distinguirse de los quistes perirradiculares con síntomas similares. Los quistes perirradiculares se caracterizan por signos de reabsorción ósea, algo que no ocurre en la periodontitis. Además, los quistes perirradiculares protruyen considerablemente en la zona del hueso alveolar, provocando el desplazamiento dentario, algo atípico de la periodontitis.
3. La periodontitis aguda puede parecerse a la sinusitis odontogénica y a la sinusitis, ya que todas estas afecciones se acompañan de dolor que se irradia hacia el conducto del nervio trigémino y dolor durante la percusión dental. La sinusitis odontogénica se diferencia de la periodontitis por la congestión nasal típica y la presencia de secreción serosa. Además, la sinusitis y la sinusitis causan un dolor intenso y específico, y la alteración de la transparencia del seno maxilar se define claramente en la radiografía.

El método básico que ayuda a realizar el diagnóstico diferencial de la periodontitis es el examen radiográfico, que pone fin al diagnóstico definitivo.

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Tratamiento de la periodontitis

El tratamiento de la periodontitis está dirigido a solucionar los siguientes problemas:

• Detener la fuente de la inflamación.
• Máxima preservación de la estructura anatómica del diente y sus funciones.
• Mejorar el estado general del paciente y la calidad de vida en general.

¿En qué consiste el tratamiento de la periodontitis?

• Anestesia local, anestesia.
• Proporcionar acceso al canal inflamado mediante su apertura.
• Expansión de la cavidad dental.
• Proporcionar acceso a la raíz.
• Sondear, pasar a través del canal, muchas veces desobstruyéndolo.
• Medición de la longitud del canal.
• Tratamiento mecánico y medicinal del conducto.
• Si es necesario, eliminación de pulpa necrótica.
• Colocación de material de relleno temporal.
• Después de un cierto período de tiempo, se instala un relleno permanente.
• Restauración de la dentición, incluyendo dientes dañados, terapia endodóncica.

Todo el proceso de tratamiento va acompañado de un seguimiento regular mediante radiografías; en los casos en que los métodos conservadores estándar no tienen éxito, el tratamiento se realiza quirúrgicamente, incluyendo la amputación de la raíz y la extracción del diente.

¿Qué criterios utiliza un médico a la hora de elegir un método para tratar la periodontitis?

• Particularidades anatómicas del diente, estructura de las raíces.
• Condiciones patológicas expresadas: traumatismo dental, fractura de raíz, etc.
• Resultados de tratamientos realizados previamente (hace varios años).
• El grado de accesibilidad o aislamiento de un diente, su raíz o conducto.
• El valor de un diente en sentido funcional y estético.
• La posibilidad o no de ella en cuanto a la restauración dentaria (corona dental).
• Estado de los tejidos periodontales y periapicales.

Por regla general, los procedimientos de tratamiento son indoloros, se realizan bajo anestesia local y la visita oportuna al dentista hace que el tratamiento sea efectivo y rápido.

1. Periodontitis inducida por fármacos: tratamiento conservador, rara vez se utiliza cirugía.
2. Periodontitis traumática: tratamiento conservador, posible intervención quirúrgica para eliminar partículas óseas de las encías.
3. Periodontitis purulenta infecciosa. Si el paciente busca ayuda a tiempo, el tratamiento es conservador. Un proceso purulento avanzado suele requerir intervenciones quirúrgicas que pueden incluir la extracción dentaria.
4. La periodontitis fibrosa se trata con medicamentos locales y fisioterapia; el tratamiento conservador estándar es ineficaz y no tiene indicaciones. La cirugía para extirpar las formaciones fibrosas gruesas de la encía rara vez se utiliza.