Pieloectasia en niños

La pielectasia se define cuando la pelvis renal, las cavidades que recogen la orina de los cálices renales, presenta un agrandamiento anormal. En niños, la pielectasia suele ser congénita y no siempre supone un riesgo para la salud. El tratamiento quirúrgico es relativamente poco frecuente, ya que en muchos casos el problema desaparece a medida que los órganos del bebé maduran.

Si los cálices también están dilatados en el contexto de la dilatación pélvica, se diagnostica pielocalicectasia o transformación renal hidronefrótica. Si el uréter también está dilatado en el contexto de la dilatación pélvica, este trastorno se denomina ureteropieloectasia (otros nombres posibles son megouréter, ureterohidronefrosis). [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiología

La pielectasia infantil suele ser secundaria, es decir, el trastorno se produce como resultado de procesos patológicos concomitantes que causan estasis y reflujo urinario. El problema se detecta con mayor frecuencia en recién nacidos y niños pequeños, y a veces en el feto durante su desarrollo intrauterino.

Según las estadísticas, los niños tienen aproximadamente seis veces más probabilidades de sufrir pielectasia que las niñas.

El código de la enfermedad, según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Décima Revisión, es Q62. Otros posibles nombres de la patología: calicopieloectasia, hidrocalicosis, calicoectasia, pielocalicoectasia.

La prevalencia de pielectasia en niños, según el diagnóstico ecográfico prenatal, es de 2,5 casos por cada 1.000. Todos los recién nacidos con pielectasia detectada prenatalmente se monitorizan dinámicamente: las uropatías obstructivas se encuentran predominantemente entre las patologías urológicas detectadas.

En la mayoría de los casos, la evolución pediátrica de la enfermedad es favorable. En aproximadamente una cuarta parte de los niños, el problema se resuelve por sí solo al realizarse la primera ecografía. En otra cuarta parte, el problema desaparece por sí solo durante el primer año de vida. Se requiere corrección quirúrgica en aproximadamente el 8% de los casos. [ 3 ]

Causas pielectasia en niños

Los médicos hablan sobre la variedad de causas que pueden provocar el desarrollo de pielectasia en niños. Si consideramos que el principal factor en la aparición del agrandamiento es el estancamiento del líquido urinario en los lobulillos y los problemas con su drenaje, las causas de la patología pueden ser las siguientes enfermedades y afecciones:

• Defectos anatómicos del sistema ureteropélvico-locánico;
• Presión excesiva sobre los uréteres (por ejemplo, como resultado de tumores, agrandamiento de órganos internos o vasos sanguíneos);
• Muscle weakening;
• Uréteres malformados o torcidos;
• Necesidades urinarias poco frecuentes;
• Lesiones renales traumáticas;
• Enfermedades infecciosas-inflamatorias (nefritis y pielonefritis), procesos autoinmunes (glomerulonefritis).

En ocasiones, la pielectasia infantil se detecta durante la etapa intrauterina: este trastorno puede ser hereditario o estar provocado por diversas patologías o intoxicaciones durante el embarazo. Por lo tanto, la pielectasia hereditaria en el feto puede detectarse mediante ecografía incluso entre las 16 y 20 semanas de gestación.

La pielectasia en niños mayores se forma como consecuencia de procesos inflamatorios que afectan el aparato urogenital o cuando los uréteres están obstruidos, por ejemplo, al estar taponados con tapones mucosos o purulentos, partículas de tejido necrosado. Si el niño padece litiasis urinaria, los uréteres pueden estar obstruidos por arena o piedras.

Los bebés a veces padecen una afección llamada vejiga neurogénica, en la que hay una compresión espástica constante de los órganos urinarios.

Los expertos señalan que la causa más común de pieloectasia en niños es el reflujo urinario, cuando la orina retrocede de la vejiga a los riñones. Un sistema urinario normal cuenta con un sistema valvular que previene el reflujo de líquido. Si, por alguna razón, el sistema valvular no funciona, la orina, debido a la actividad contráctil de la vejiga, no se dirige hacia abajo, sino hacia arriba, a través del uréter hasta la pelvis. Esta alteración se denomina reflujo vesicoureteral. Se debe principalmente a defectos congénitos en el desarrollo de la unión ureterovesicoureteral. Si el conducto intramural no se desarrolla correctamente, el sistema valvular no funciona correctamente, lo que provoca que la orina se disperse en la dirección opuesta. El reflujo vesicoureteral es peligroso para el desarrollo de complicaciones infecciosas del tracto urinario y su frecuente recurrencia. [ 4 ]

Factores de riesgo

Los riñones son órganos vitales para mantener un ambiente interno estable. Durante el desarrollo fetal, los riñones comienzan a funcionar a las 3-4 semanas, y la excreción de orina se observa a partir de la novena semana. Inmediatamente después del nacimiento, el sistema urinario se convierte en el principal mecanismo de excreción de productos metabólicos. Al mismo tiempo, los defectos en el desarrollo del sistema urinario representan hasta el 50% de todas las anomalías congénitas en niños.

Los riñones bombean sangre repetidamente a lo largo del día. Estos órganos participan activamente en la eliminación de metabolitos, toxinas y componentes extraños del cuerpo, en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido, así como en el sistema inmunitario.

La pielectasia en niños puede ser congénita, hereditaria o adquirida.

Se debe prestar especial atención a la salud de las mujeres embarazadas desde el momento mismo de la concepción. Un sistema urinario mal formado en el futuro bebé conlleva una alteración de la función renal y la aparición de procesos patológicos. Los trastornos del desarrollo del aparato urinario suelen ocurrir durante el período neonatal, así como en la infancia, la edad preescolar y la primera infancia, asociados a la influencia de diversos factores perjudiciales.

El desarrollo de pielectasia en niños puede estar asociado con diversas patologías virales. Es importante vacunar oportunamente, detectar y tratar estas enfermedades. [ 5 ]

En los últimos años, ha aumentado el número de problemas renales causados por factores ambientales desfavorables, la exposición a metales pesados, radionucleidos y agentes químicos. Los niños que viven en regiones con contaminación ambiental deben tomar medidas preventivas, en particular, aumentar su ingesta de líquidos, añadir más alimentos vegetales a su dieta y tomar vitaminas y antioxidantes (según las recomendaciones del pediatra).

La presencia en niños con inmunidad debilitada, disbacteriosis sugiere una terapia adecuada, ya que tales condiciones a menudo provocan la aparición de diversos procesos patológicos, incluidas enfermedades del aparato urinario.

La mayoría de los casos de pielectasia se encuentran en niños que nacieron de padres que consumen alcohol o drogas. [ 6 ]

Patogenesia

La pieloectasia congénita en los niños puede tener un origen genético o aparecer debido a efectos desfavorables sobre el cuerpo materno y el feto durante la gestación.

Las cavidades pélvicas renales almacenan el líquido urinario de los cálices renales. Desde la pelvis, la orina fluye hacia los uréteres y luego a la vejiga.

El factor más importante en el desarrollo de la pielectasia es el flujo urinario inadecuado desde la pelvis renal, o reflujo ureteropélvico. Si el sistema urinario está sano, este reflujo se previene mediante válvulas presentes en la zona donde el uréter se une a la vejiga. En personas con reflujo, el sistema valvular funciona mal: cuando la vejiga se contrae, el líquido urinario se dirige hacia arriba, en lugar de hacia abajo, hacia los riñones.

A menudo, el flujo urinario normal se ve obstruido por un espasmo o estrechamiento del uréter en la zona donde se une a la pelvis o en la zona donde se une a la vejiga. El problema puede estar relacionado con un desarrollo anormal o insuficiente del uréter, o con la compresión externa del uréter por estructuras adyacentes o tumores. En algunos niños, la alteración se debe a la formación de una válvula en la zona de transición entre la pelvis y el uréter, denominada salida ureteral alta. Una presión uretral excesivamente alta, resultante de una inervación nerviosa anormal de la vejiga (vejiga neurogénica) o anomalías valvulares en la uretra, también puede afectar el flujo urinario desde la pelvis renal.

La pielectasia en niños es un indicador de un estado desfavorable del sistema urinario. Los problemas con el flujo urinario pueden agravarse, provocando compresión y atrofia de las estructuras renales y deterioro de la función orgánica. Además, este trastorno suele asociarse con el desarrollo de pielonefritis, un proceso inflamatorio en los riñones que agrava significativamente la afección y a menudo conduce a la formación de esclerosis renal. [ 7 ]

Síntomas pielectasia en niños

En muchos niños, la pielectasia se detecta accidentalmente durante ecografías de rutina. En casos leves, los primeros signos se observan solo unos meses o incluso años después del nacimiento, pero a menudo el problema desaparece por sí solo y la sintomatología no se manifiesta.

Un agrandamiento pronunciado de la pelvis, independientemente de la edad, puede ir acompañado de estos síntomas:

• Agrandamiento del riñón y agrandamiento abdominal visible asociado;
• Trastornos urinarios, incluida micción dolorosa;
• Síntoma de Pasternatsky positivo (aparición de dolor al golpear en la zona de la proyección del riñón);
• Signos de inflamación (detectados por laboratorio);
• Síntomas iniciales de insuficiencia renal crónica (apatía, debilidad general, sed, mal sabor de boca, deterioro de la memoria, trastornos del sueño, náuseas, etc.).

Puede presentarse pielectasia en el riñón izquierdo o derecho en un niño, lo cual prácticamente no se refleja en el cuadro clínico general. La intensidad del proceso patológico y la magnitud del agrandamiento, así como la presencia de enfermedades y complicaciones concomitantes, juegan un papel importante en la sintomatología. Por ejemplo, al cuadro se pueden añadir litiasis urinaria (cólico renal, dolor lumbar), procesos tumorales en los riñones (dolor de espalda, sangre en la orina, etc.) y procesos inflamatorios crónicos (signos de intoxicación, turbidez urinaria, etc.).

La pielectasia del riñón izquierdo en el niño es algo menos frecuente que la del derecho, lo que se debe a las características anatomofisiológicas del aparato excretor urinario.

Si la dilatación pélvica se infecta, los síntomas se vuelven intensos y vívidos:

• La temperatura sube a 38-40°C;
• Te da escalofríos;
• Dolor de cabeza, posibles mareos;
• Aparecen náuseas, a veces hasta el punto de vomitar (sin alivio posterior);
• Pérdida de apetito;
• Debilidad, cansancio desmotivado, quebrantamiento.

Si la enfermedad progresa rápidamente, el médico puede diagnosticar hidronefrosis y, con el agrandamiento simultáneo de la pelvis y del cáliz, la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal aumenta significativamente.

La principal diferencia entre la dilatación patológica de los conductos pélvicos en adultos y niños radica en que la pielectasia en menores de un año suele ser asintomática y no presenta trazas. En cuanto a la pielectasia en adultos, casi siempre existe una relación con otras enfermedades renales, lo que provoca una evolución más grave y una progresión constante de la enfermedad con la aparición de complicaciones. [ 8 ]

Criterios de pielectasia en niños

La pielectasia se clasifica según una serie de criterios:

• Distribución y ubicación;
• Gravedad;
• Hora de aparición;
• La presencia de patologías concomitantes.

La distribución de la pielectasia permite distinguir los siguientes tipos de alteración:

• Sistema colector dilatado del riñón izquierdo;
• Dilatación de la pelvis renal derecha;
• Pielectasia bilateral.

Según el momento de aparición se distingue entre pielectasia congénita y adquirida.

Existe una clasificación según el grado de pielectasia en los niños:

• Grado leve de dilatación (hasta 7 mm inclusive, sin síntomas, la función renal no está alterada);
• Pieloectasia moderada en un niño (dilatación de hasta 10 mm, sintomatología débil, existen patologías concomitantes);
• Pieloectasia severa (la dilatación es pronunciada, se observa disfunción urinaria).

Si los lobulillos están dilatados más de 10 mm, a menudo se dice que se desarrolla hidronefrosis.

La pieloectasia en hendidura leve en niños requiere un seguimiento regular por parte del urólogo o nefrólogo, y en grados moderados o graves, necesariamente se prescribe medicación para prevenir el desarrollo de complicaciones graves.

En niños, la pielectasia puede ser unilateral (riñón izquierdo o derecho) y bilateral (afecta ambos riñones). A medida que progresa, se presentan variantes leves, moderadas y graves. [ 9 ]

Complicaciones y consecuencias

La pielectasia en niños, independientemente de su edad, puede provocar otras patologías renales, así como trastornos de toda la esfera genitourinaria. La congestión en los lobulillos puede provocar las siguientes complicaciones:

• Megauréter: dilatación anormal del uréter debido al aumento de la presión en la vejiga;
• Ureterocele: estrechamiento del orificio ureteral a nivel de la vejiga;
• Hidronefrosis: aumento del tamaño de la pelvis renal con cambios atróficos adicionales en el parénquima;
• Ectopia uretral: cambios patológicos en la uretra debidos a un trastorno crónico del flujo de orina;
• Microlitiasis: acumulación de microlitos (cristales, conglomerados de sedimentos salinos) en los riñones;
• La pielonefritis crónica es una enfermedad inflamatoria de los riñones, que se acompaña de daños en el sistema tubular;
• Reflujo vesicoureteral: reflujo de orina.

Estos procesos patológicos complican significativamente la función renal ya deteriorada y, a menudo, conducen al desarrollo de insuficiencia renal crónica. Las complicaciones agudas, junto con una respuesta inflamatoria activa y la presencia de infección en el líquido urinario, contribuyen a la propagación de agentes infecciosos en el organismo, llegando incluso a un proceso séptico.

Es importante comprender que no todos los casos de pielectasia en niños presentan complicaciones graves. En muchos casos, la dilatación pélvica se normaliza por sí sola después de un tiempo.

La probabilidad de consecuencias desfavorables aumenta significativamente si aparecen dinámicas anuales negativas, cambios en la estructura pélvica o síntomas patológicos adicionales durante la observación. Todos los niños con pielectasia deben ser registrados con un nefrólogo o urólogo. [ 10 ]

Diagnostico pielectasia en niños

Si la pielectasia en un niño no se expresa de forma clara y es asintomática, entonces es suficiente realizar sistemáticamente estudios de ultrasonido, que son determinantes en el diagnóstico.

Si se asocia un proceso infeccioso-inflamatorio o aumenta el grado de agrandamiento, se realiza un diagnóstico instrumental completo, que incluye estudios radiológicos como:

• Cistografía;
• Urografía intravenosa (excretora);
• Estudio renal con radioisótopos.

Estos procedimientos ayudan a determinar el diagnóstico, aclarar el grado y la causa raíz del flujo de orina anormal y prescribir las medidas terapéuticas correctas en esta situación.

Los signos ecográficos de la pielectasia en un niño son el agrandamiento de la pelvis renal más allá de lo normal:

• Feto de 31-32 semanas: la cavidad pélvica no debe exceder los 4-5 mm;
• Feto de 33-35 semanas: dilatación de no más de 6 mm;
• Feto de 35-37 semanas: cavidad no mayor a 6,5-7 mm;
• Recién nacido - hasta 7 mm;
• Bebé de 1 a 12 meses: hasta 7 mm;
• Niño de 1 año y más – 7-10 mm.

Estas normas no son universalmente aceptadas y pueden variar según el autor, así que no se guíe solo por las cifras. Todos los niños son diferentes, e incluso los riñones pueden tener distintos tamaños.

Las pruebas en casos leves de pielectasia no suelen presentar anomalías. En casos más complejos, el análisis de orina revela leucocituria, proteinuria y bacteriuria, signos de una reacción inflamatoria. La urolitiasis y la nefropatía metabólica se caracterizan por la precipitación de sales en la orina.

En la pielectasia bilateral, el médico puede recomendar un análisis de sangre para creatinina y urea: niveles elevados de estos parámetros indican el desarrollo de insuficiencia renal.

Si hay bacteriuria, se toma el biomaterial para identificar la microflora y determinar su sensibilidad a los antibióticos.

El diagnóstico diferencial se realiza entre las formas fisiológicas y patológicas de pielectasia. En este caso, la principal tarea del médico es determinar la causa subyacente del agrandamiento.

Tratamiento pielectasia en niños

No se prescriben medidas terapéuticas en todos los casos de esta patología en niños. Por ejemplo, la pieloectasia renal fisiológica suele desaparecer por sí sola después de aproximadamente los 7 meses de edad. Con una dinámica positiva y una ausencia constante de síntomas y empeoramiento, solo es necesario el control y la supervisión de especialistas. Además, a menudo, al año y medio de edad, el trastorno se corrige por sí solo, lo cual se asocia con el crecimiento activo de los niños.

Una pielectasia leve requiere observación dinámica sistemática, sin necesidad de medidas terapéuticas urgentes. En todos los demás casos, se pueden prescribir intervenciones tanto conservadoras como quirúrgicas. El esquema de tratamiento de la pielectasia en niños siempre es individual, ya que depende de factores como:

• La causa raíz de la patología;
• La gravedad de su evolución, la presencia de síntomas y signos de disfunción renal;
• Comorbilidades;
• La edad del niño.

En la mayoría de los casos, el tratamiento conservador incluye la prescripción de los siguientes medicamentos:

• Diuréticos;
• Agentes antibacterianos;
• Medicamentos antiinflamatorios;
• Activadores circulatorios;
• Inmunomoduladores;
• Litolíticos;
• Analgésicos;
• Multivitaminas.

Es obligatorio realizar cambios en la dieta. Se recomienda una dieta baja en proteínas y sin sal.

La cirugía consiste en corregir el tamaño de la pelvis. Rara vez se realiza en bebés, solo en casos de patología grave. Estas intervenciones son posibles:

• Intervención paliativa para restablecer la función renal (epicistostomía, nefrostomía, cateterización ureteral, etc.);
• plastia pélvica;
• Eliminación de cálculos y otras obstrucciones de la pelvis, uréteres, etc;
• Resección renal parcial;
• Nefrectomía (si se detectan cambios irreversibles en el órgano y pérdida completa de su función).

Los métodos quirúrgicos suelen implicar el uso de laparoscopia o procedimientos transuretrales bajo anestesia general. [ 11 ]

Prevención

No existe una prevención específica para la pielectasia en niños. Sin embargo, es posible reducir el riesgo de desarrollar este trastorno durante la gestación. Las mujeres embarazadas deben evitar la posible influencia de factores desfavorables y controlar su estado general de salud. Los médicos enfatizan las siguientes recomendaciones particularmente importantes:

• Mejorar la nutrición de la mujer durante todo el período de planificación y gestación del hijo, para asegurar una ingesta adecuada de vitaminas y micronutrientes (se presta especial atención a la ingesta suficiente de yodo y ácido fólico);
• Eliminar la exposición al alcohol y a los productos del tabaco;
• Eliminar los efectos de sustancias teratogénicas, incluidos pesticidas, metales pesados, ciertos medicamentos, etc;
• Mejorar los indicadores de salud somática (normalizar el peso, controlar los niveles de azúcar en sangre, tomar medidas para prevenir la diabetes gestacional);
• Prevenir el desarrollo de infecciones intrauterinas;
• Visite al médico periódicamente, controle su propia salud y el curso de su embarazo.

Es importante proporcionar al cuerpo de la mujer embarazada una cantidad adecuada de vitamina A. Se trata de un factor de crecimiento liposoluble que influye en la transcripción genética. La vitamina A participa en la formación del sistema esquelético, fortalece las células del epitelio cutáneo y de la mucosa ocular, y garantiza el funcionamiento normal de los aparatos respiratorio, urinario y digestivo. El embrión no puede producir retinol por sí solo, por lo que la ingesta de esta vitamina por parte de la madre es fundamental. Por cierto, el alcohol etílico bloquea la retinaldehído deshidrogenasa durante la formación del embrión, dañando así diversas estructuras embrionarias y provocando malformaciones.

La deficiencia progresiva de retinol conlleva una contracción dependiente de la dosis del rombencéfalo embrionario, subdesarrollo de la laringe, ataxia y ceguera graves y anomalías renales congénitas.

Sin embargo, tanto la deficiencia como el exceso de vitamina A son peligrosos para el feto. Por lo tanto, es importante no automedicarse ni autoprofilaxisrse sin consultar previamente con un médico.

Los pediatras destacan estos aspectos destacados en materia de prevención:

• Diagnóstico precoz de la enfermedad renal del feto;
• Terapia oportuna de patologías infecciosas;
• Evitar el contacto con personas que tengan enfermedades virales;
• Prevención de la hipotermia;
• Seguimiento sanitario especial de niños con antecedentes agravados de enfermedad renal hereditaria;
• Organización adecuada de la dieta, bebida y actividad física;
• Educación de los niños en las prioridades nutricionales correctas (predominio de alimentos vegetales, bajo contenido en sal, exclusión de alimentos poco saludables);
• Profilaxis vacunal oportuna.

Pronóstico

El pronóstico de la pielectasia en los niños no puede ser unívoco, ya que el resultado del trastorno depende de una serie de factores, como la causa de la dilatación pélvica, la presencia de otras enfermedades y complicaciones, la presencia o ausencia de sintomatología.

Si la disfunción renal persiste, se prescribe al niño el tratamiento adecuado. Si se desarrolla insuficiencia renal crónica, el tratamiento se complica y se prescribe un tratamiento complejo a largo plazo. En la fase terminal de la insuficiencia renal, puede requerirse asistencia quirúrgica.

Cuando los niños con pielectasia grave no reciben tratamiento, a menudo se desarrolla insuficiencia renal crónica.

En general, la pielectasia en niños suele tener una evolución favorable: el agrandamiento desaparece gradualmente y la función del órgano no se ve afectada. Sin embargo, es importante comprender que la infancia atraviesa varias etapas de crecimiento activo: los seis meses, los seis años y la pubertad. Durante estos períodos, la pielectasia puede reaparecer, aunque, si ocurre, suele ser de forma relativamente leve. Por lo tanto, los niños, incluso aquellos que ya han superado el trastorno, deben someterse a exámenes regulares.