Piernas gangrena

La enfermedad o úlcera que corroe el cuerpo debido a la podredumbre (descomposición y muerte) de los tejidos, los griegos llamaron gangraina. Entonces, la gangrena de la pierna es la destrucción y muerte de sus tejidos, causada por el cese del suministro de sangre y / o infección bacteriana. Esta es una enfermedad peligrosa que puede conducir a la amputación o la muerte.

Epidemiología

Como muestran las estadísticas clínicas, aproximadamente la mitad de los casos de gangrena húmeda son el resultado de lesiones graves en las extremidades, y el 40% están asociados con intervenciones quirúrgicas. [1]

En 59-70% de los casos, la necrosis de tejidos blandos es causada por una infección polimicrobiana. [2]

En la mitad de los pacientes con gangrena gaseosa en las piernas, comienza la sepsis (las tasas de mortalidad son del 27-43%), y en casi el 80% de los casos, los pacientes tenían antecedentes de diabetes. [3]

Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), la prevalencia de complicaciones relacionadas con la diabetes aumenta con la edad de los pacientes, y el desarrollo de gangrena, que se observa en un tercio de los pacientes, aumenta bruscamente después de 65 años (en hombres 1,7 veces más a menudo que en mujeres).

A nivel mundial, hasta el 45% de todas las amputaciones de piernas se realizan en pacientes con diabetes. [4]

Causas piernas gangrena

La gangrena de la pierna puede comenzar con quemaduras profundas, con fracturas óseas abiertas, con compresión y lesiones aplastadas de tejidos blandos, heridas de arma blanca y de arma blanca, en caso de infección por estafilococos hemolíticos, estreptococos, proteus, clostridios. La causa de la descomposición del tejido puede ser  congelación de las  piernas. [5]

La gangrena a menudo afecta el parto distal de las piernas, en particular, los dedos del pie. Por ejemplo, la gangrena del dedo gordo o la gangrena del dedo meñique puede ser el resultado del  panaritio  y su forma más grave: pandactilitis y poliarteritis nodosa.

En alcohólicos crónicos, los procesos de las células nerviosas se atrofian gradualmente con el desarrollo de  polineuropatía alcohólica , en la cual los pies pierden parcial o completamente la sensibilidad al dolor y la temperatura. Por lo tanto, la aparición de necrosis en caso de lesión o congelación de los pies en personas con dependencia del alcohol a largo plazo ha recibido un nombre no oficial: gangrena alcohólica de las piernas.

La esencia de cualquier gangrena es la necrosis, y su desarrollo se debe a la falta de oxígeno en las células (isquemia) debido al cese del suministro de sangre. Dado que el sistema vascular proporciona el suministro de sangre, en muchos casos, las causas de gangrena en las piernas están asociadas con la  angiopatía de las extremidades .

Con la aterosclerosis severa ,  debido a la deposición de colesterol en las paredes vasculares internas, la circulación sanguínea en las arterias periféricas, especialmente las arterias de las extremidades inferiores, se deteriora, con el desarrollo de  enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores . El estrechamiento de la luz del vaso restringe gravemente el flujo sanguíneo y puede bloquearse por completo, y luego se producen  úlceras tróficas arteriales  y comienza a desarrollarse gangrena aterosclerótica de la pierna o ambas piernas. Según la CIE-10, la aterosclerosis de las arterias de las extremidades nativas con gangrena está codificada en I70.261-I70.263. [6]

La consecuencia de los problemas de circulación sanguínea en las piernas que progresan durante muchos años  , incluida la oclusión arterial o  la insuficiencia venosa crónica , es la gangrena de las piernas en la vejez, conocida como gangrena senil. [7]Además, después de 60 años, es posible la gangrena de las piernas después de un derrame cerebral, si los pacientes tienen la misma aterosclerosis y enfermedades vasculares periféricas derivadas de ella, así como complicaciones de la diabetes existente.

A una edad más temprana, puede comenzar la necrosis tisular y la gangrena de las piernas por fumar, lo que en algunos casos conduce a la inflamación de los vasos de las extremidades inferiores (arterias y venas), a la formación de coágulos sanguíneos y a la oclusión, lo que  destruye la tromboangiitis . [8]

La oclusión trombótica es la causa más común de isquemia aguda de las extremidades que conduce al desarrollo de gangrena. La mayoría de los coágulos sanguíneos se acumulan cerca de las placas ateroscleróticas, y después de la revascularización vascular quirúrgica, pueden formarse coágulos sanguíneos en las prótesis vasculares debido a la coagulopatía.

Resumiendo las consecuencias de las patologías venosas, los flebólogos notan un alto peligro potencial para la vida  de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores  (ilíaca y femoral) y su tromboembolismo, debido a que puede desarrollarse la gangrena venosa circulatoria de ambas piernas. [9],  [10], [11]

La presencia de edema denso de las extremidades inferiores con trombosis venosa profunda, que bloquea la circulación colateral y el flujo venoso, los expertos argumentan una respuesta positiva a la pregunta: ¿puede el edema de las piernas provocar gangrena? Además, el llamado compartimento de la sidra , que ocurre con el edema periférico de los tejidos blandos de las extremidades inferiores, puede provocar necrosis tisular .

En la zona de riesgo especialmente alto: pacientes con diabetes, ya que la gangrena de las piernas con diabetes se desarrolla como resultado de  la angiopatía diabética y, como regla, esta es la  gangrena del pie . [12]

Factores de riesgo

Al determinar los factores de riesgo para desarrollar gangrena de las piernas, los expertos notan sus lesiones de diversas etiologías, diabetes mellitus, cambios patológicos en las arterias y venas de las extremidades inferiores, así como fumar e inmunidad debilitada.

Además, hay muchas condiciones y enfermedades patológicas que pueden conducir al desarrollo de gangrena (seca) debido al daño a los vasos sanguíneos. Esto se aplica a la vasculitis sistémica (en particular, la forma necrótica de la púrpura reumática), la granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener), el lupus eritematoso sistémico, la artritis reactiva, el síndrome antifosfolípido (con tendencia a formar coágulos sanguíneos y la amenaza de oclusión vascular), etc.

Patogenesia

Ya se ha observado que la esencia de la gangrena es la  necrosis , y la patogénesis de la descomposición del tejido gangrenoso tiene las mismas características histomorfológicas.

En particular, la necrosis isquémica con gangrena seca, en ausencia de una infección bacteriana, a nivel celular tiene todos los parámetros de coagulación. Con él, los tejidos se deshidratan y el área de necrosis es seca y fría debido a la evaporación de la humedad y al cese de la circulación sanguínea. Un color marrón o negro verdoso del área afectada indica la muerte de los glóbulos rojos con la liberación y transformación bioquímica de la hemoglobina. La gangrena de tipo seco se propaga lentamente en los tejidos, hasta el límite donde hay circulación sanguínea, y el tejido necrótico es lisado (disuelto) por macrófagos y neutrófilos en el área afectada.

El desarrollo de gangrena húmeda de la pierna se asocia con una infección microbiana y se manifiesta histológicamente como necrosis por colisión. Las bacterias que infectan los tejidos causan su hinchazón (edema) y descomposición, que progresa rápidamente debido a la compresión de los vasos por los tejidos inflamados y el cese de la crosca. El estancamiento de la sangre en el área afectada favorece el rápido crecimiento de bacterias, y el pus y la costra blanca sucia y suelta que se forma como resultado de la reacción inflamatoria humedecen la necrosis. [13]

En el caso de la gangrena gaseosa, el mecanismo de la necrosis tisular se asocia con su infección con cepas de la bacteria Clostridium spp., Por lo tanto, esta gangrena se llama mionecrosis clostridial. Las toxinas alfa de Clostridia descomponen las proteínas de las membranas celulares del tejido muscular al escindir los enlaces peptídicos de los aminoácidos, lo que provoca la agregación plaquetaria, la trombosis y la liberación de histamina. Las toxinas theta dañan directamente los vasos sanguíneos y destruyen los glóbulos blancos, lo que conduce a una reacción inflamatoria. Los gases liberados por las bacterias facilitan el proceso de su propagación a los tejidos sanos cercanos, y la acumulación de estos gases en el tejido muscular conduce a una necrosis tisular acelerada. Lea también:  infección anaeróbica . [14]

Concluyendo la breve descripción de la patogénesis, es apropiado responder a la pregunta: ¿la gangrena del pie es contagiosa para los demás? Como señalan los especialistas en enfermedades infecciosas, con la gangrena gaseosa, los patógenos pueden propagarse por contacto, desde el área de la extremidad afectada por la necrosis. Por lo tanto, en las instituciones tratadas, las salas con tales pacientes están bajo control sanitario especial.

Pero para la infección por bacterias Clostridium spp. Con el desarrollo de la gangrena, los microorganismos deben ingresar a los tejidos con isquemia (pobremente saturada de oxígeno), ya que los clostridios solo pueden cambiar de la respiración aeróbica al método enzimático para producir ATP. Es de la producción de estas enzimas, que son tóxicas para los tejidos, que depende la virulencia de la bacteria clostridiana.

Síntomas piernas gangrena

¿Cómo comienza la gangrena de la pierna? Sus primeros signos varían según el desarrollo particular del proceso patológico, como la necrosis tisular, y la etapa de la gangrena de la pierna.

La gangrena seca de las piernas a menudo comienza con dolor doloroso, que se reemplaza por entumecimiento local con palidez y disminución de la temperatura de la piel. Luego, el color del área afectada de la extremidad cambia: de pálido a rojizo o azulado, y luego a marrón verdoso y negro. Con el tiempo, toda esta área (incluido el tejido subcutáneo y parte de los tejidos subyacentes) se comprime con la formación de un borde claro entre las áreas afectadas y sanas; La zona de necrosis toma la forma de carne momificada. La última etapa de la gangrena seca es el rechazo del tejido muerto. [15]

En los casos de pie diabético, el primer síntoma es a menudo úlceras dolorosas parecidas a cráteres con gangrena en las piernas, con un borde negro de piel muerta. Y en presencia de  úlceras tróficas con diabetes en las piernas,  comienza a desarrollarse necrosis en ellas. [16]

La etapa inicial de gangrena húmeda de las piernas generalmente se acompaña de edema e hiperemia en el área afectada. También se observa dolor severo con gangrena de las piernas asociado con infección microbiana. Primero, se forman úlceras o ampollas sangrantes en la pierna, pero muy pronto hay signos obvios de descomposición en los tejidos blandos: descamación (exfoliación), secreción serosa-purulenta con un olor pútrido, debido a la liberación de pentano-1,5-diamina (cadaverina) y 1, 4-diaminobutano (putrescina) durante la descomposición de las proteínas del tejido. Privado de oxígeno y nutrientes, el tejido se humedece y se ennegrece. La temperatura con gangrena en las piernas aumenta (˂ + 38 ° C), por lo que el paciente con gangrena húmeda tiene fiebre constante. [17]

Los primeros síntomas de gangrena gaseosa de las piernas se manifiestan por una sensación de pesadez, hinchazón intensa y dolor en el área afectada. La piel primero se pone pálida y luego adquiere un color bronce o púrpura, seguido de la formación de ampollas (ampollas) que contienen exudado seroso o hemorrágico con un olor penetrante.

En la siguiente etapa, el edema se extiende y el volumen de la pierna afectada aumenta significativamente. Gassing de tejidos infectados por bacterias Clostridium spp. Conduce a la formación de pústulas subcutáneas, y al palpar la piel hay un crepitar característico (crepitación).

En las etapas terminales, las infecciones por clostridios causan hemólisis e insuficiencia renal. El resultado puede ser un shock séptico con consecuencias fatales.

Formas

Hay tres tipos principales o tipos de gangrena: seca, húmeda y gaseosa (que se considera un subtipo de gangrena húmeda).

La gangrena seca de las piernas es el resultado de la oclusión de los vasos sanguíneos, lo que conduce lentamente a la atrofia del tejido, y luego a su muerte, secado gradual sin signos de inflamación. Este tipo de gangrena se llama aséptico, la necrosis comienza en la parte distal de la extremidad y puede presentarse en personas que padecen aterosclerosis, diabetes y también en fumadores. Como resultado de la infección en pacientes con inmunodeficiencia y diabetes, la gangrena seca puede transformarse en gangrena húmeda. [18]

El tipo de necrosis húmeda de los tejidos de la extremidad inferior en la vida cotidiana tiene un nombre: gangrena del pie húmedo. El desarrollo de gangrena húmeda se asocia con varias cepas bacterianas, incluyendo Streptococcus pyogenes (grupo Streptococcus β-hemolítico A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, que infectan cualquier tejido en violación de la integridad de la piel. [19]

Tal gangrena puede ocurrir después de una lesión o como resultado de cualquier otro factor que repentinamente cause un cese local del flujo sanguíneo a los dedos, pies o áreas más altas de la pierna. En la diabetes, este tipo de gangrena tampoco es infrecuente, ya que los diabéticos tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones debido a una mala cicatrización.

La forma más grave de gangrena es la gangrena anaeróbica o de gas,  [20]generalmente causada por bacterias formadoras de esporas facultativamente anaerobias del género clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), que producen una variedad de exotoxinas (que son enzimas y microorganismos). [21]Este tipo de gangrena se observa con mayor frecuencia después del cierre inicial de las heridas, especialmente las heridas abiertas debido al aplastamiento, así como al suelo contaminado. Una condición mortal puede desarrollarse repentinamente y progresar rápidamente. Ver detalles -  Gas Gangrene

Gangrena iatrogénica asociada con el uso inadecuado de fármacos vasoactivos como alcaloides, adrenalina y ergot. [22]

Complicaciones y consecuencias

La gangrena seca, si no se ha infectado y no se ha transformado en húmedo, por regla general, no se complica por envenenamiento de la sangre y no causa consecuencias fatales. Sin embargo, la necrosis tisular local puede terminar con una amputación espontánea: rechazo de los tejidos de las extremidades en el área afectada con la formación de cicatrices que requieren cirugía reconstructiva.

Alrededor del 15% de los pacientes tienen bacteriemia, que generalmente se complica por la rápida destrucción de los glóbulos rojos con una fuerte disminución del hematocrito. Las complicaciones comunes incluyen ictericia, hipotensión arterial e insuficiencia renal aguda.

En casos severos, con intoxicación sistémica, se desarrolla sepsis con gangrena en la pierna, que es fatal. [23]

Diagnostico piernas gangrena

El diagnóstico de gangrena se basa en una combinación de examen físico, historial médico y pruebas.

Se toman análisis de sangre (general, bioquímico, para infección); Se llevan a cabo sangre y líquido bacteriológicos del área afectada para identificar las bacterias que causan la infección (y determinar el agente antibacteriano más eficaz). [24], [25]

El diagnóstico instrumental implica la visualización de los vasos sanguíneos mediante  angiografía ; ecografía dúplex y  ecografía de las venas de las extremidades inferiores , así como tomografía computarizada o resonancia magnética, para evaluar el grado de propagación de la gangrena.

Se puede realizar una esfigmomanometría Doppler por ultrasonido (para determinar la presión de perfusión capilar local); Flujometría Doppler (para determinar el índice de microcirculación); oximetría de tejidos (que le permite establecer el nivel de saturación de oxígeno en los tejidos).

Si la gangrena gaseosa es un diagnóstico clínico, en otros casos, el diagnóstico diferencial puede llevarse a cabo con enfermedades que tienen cierta similitud de síntomas. Esto se aplica a la erisipela, el absceso, la pioderma gangrenosa y el ectima (que surge de la invasión perivascular de la piel de las piernas por la bacteria aeróbica Pseudomonas aeruginosa), fascitis necrótica estreptocócica).

Aunque la gangrena gaseosa debe diferenciarse de la mionecrosis, asociada con la derrota de la bacteria anaerobia gramnegativa Aeromonas hydrophila con lesiones penetrantes en las piernas recibidas en agua dulce. Por lo tanto, el diagnóstico preciso de la gangrena gaseosa a menudo requiere un examen quirúrgico de la herida.

Tratamiento piernas gangrena

Las tácticas para tratar la gangrena del pie están determinadas por el tipo de necrosis, su etapa y escala. En las primeras etapas de la gangrena, las piernas generalmente se pueden tratar mediante la eliminación radical del tejido necrótico y la administración intravenosa de medicamentos antibacterianos.

Es decir, el tratamiento quirúrgico es necesario: una necrectomía durante la cual se extirpan todos los tejidos no viables, además, se extrae líquido de la zona de necrosis, el edema disminuye y la necrosis por colisión se transforma en coagulación. Este procedimiento puede repetirse. [26]

¿Es posible tratar la gangrena del pie sin cirugía? Con gangrena húmeda y gaseosa, es imposible hacerlo sin una limpieza quirúrgica urgente del área afectada de la extremidad. Pero sin amputación es posible, pero, por desgracia, no en todos los casos.

La amputación de la pierna con gangrena se lleva a cabo en casos de necrosis isquémica de etiología vascular y una gran cantidad de tejidos descompuestos de los músculos de las extremidades (tanto en el área como en la profundidad de la lesión) con un área amplia de inflamación infecciosa. Se requiere una amputación de emergencia con una gangrena húmeda que progresa rápidamente y una intoxicación severa con amenaza de sepsis con gangrena gaseosa, cuando existe una amenaza real para la vida. En los mismos casos, es necesaria la amputación de la pierna con gangrena en los ancianos. [27] El nivel de amputación está determinado por la línea de demarcación. [28]

Sin demora, se administran antibióticos por vía intravenosa o intramuscular para la gangrena del pie. Estos son  antibióticos de amplio espectro como: clindamicina, metronidazol, ciprofloxacina,  ceftriaxona , ceftazidima, amoxiclav, claritromicina, amikacina, moxifloxacina.

Otros medicamentos incluyen analgésicos para la gangrena del pie (AINE y analgésicos, en algunos casos opioides) y líquidos para infusión antichoque. 

¿Cómo manejar la pierna gangrena? Para tratar la superficie de la zona de necrosis, se utilizan agentes antisépticos y antimicrobianos: peróxido de hidrógeno (solución)  Decasan , Povidona yodada,  Iodicerina , solución de Betadine, Dioxidina, Dioxizol.

Los ungüentos más adecuados para la gangrena del pie (sobre una base soluble en agua) incluyen: ungüento de sulfargin o cremas de Dermazin y Argosulfan (con sulfatiazol de plata),   ungüento antibiótico Baneocin, ungüento Steptolaven.

Debido a la base grasa, la  pomada Vishnevsky  con gangrena de la pierna en las clínicas modernas no se usa antes ni después de la necrectomía.

El tratamiento fisioterapéutico de apoyo de la gangrena de la pierna, para mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos, se lleva a cabo mediante  oxigenación hiperbárica . [29]Aunque, según una revisión del Grupo Cochrane de Heridas (2015), la oxigenoterapia no afecta la tasa de curación de la gangrena gaseosa. [30]

Si la necrosis tisular es la coagulación (seca), el masaje con gangrena de las piernas (áreas no afectadas de las extremidades) ayudará a mejorar el suministro de sangre a los tejidos intactos.

En procesos patológicos como la necrosis tisular, la homeopatía no es práctica, pero existen remedios para la gangrena seca: Secale cornatum, Arsenic Album, para la gangrena húmeda: antracino, silicea y lachesis; de gangrena después de la congelación - Agaricu, así como Carbo vegetabilis - de gangrena de los dedos de los pies en caso de trastornos circulatorios.

Se desconoce cuán eficaz puede ser el tratamiento alternativo de la gangrena del pie, ya que no se han realizado estudios clínicos de métodos alternativos. Sin embargo, se recomienda tratar la gangrena húmeda diariamente con una solución alcohólica de propóleo como adyuvante.

Con gangrena seca, se recomienda hacer compresas de ajo o cebolla machacados; Lubrique la superficie afectada con miel, aceite de espino amarillo y jugo de aloe. Y también realice el tratamiento con hierbas: baños de pies con caldo de tatarnik espinoso, meliloto blanco, celidonia, cinquefoil vertical, árnica de montaña.

Se puede recomendar la terapia con larvas de sericata de moscas de cordero fenicia (Lucilia) en casos de gangrena intratable y osteomielitis, cuando el tratamiento con antibióticos y el tratamiento quirúrgico no tuvieron éxito. [31], [32]

Prevención

La prevención del desarrollo de gangrena del pie es una medida dirigida a prevenir lesiones y patologías vasculares que causan isquemia de los tejidos de las extremidades inferiores (ver secciones - Causas y factores de riesgo). El diagnóstico y el tratamiento tempranos son críticos para garantizar la circulación normal.

Los pacientes con diabetes, vasculitis o pacientes inmunocomprometidos con algún daño en las piernas deben recibir tratamiento inmediato para prevenir la infección. Y los fumadores son los mejores para abandonar este hábito. Las dietas altas en grasas y poco saludables pueden exacerbar la aterosclerosis existente y aumentar el riesgo de gangrena.[33]

Pronóstico

Como regla general, las personas con gangrena seca tienen la mejor posibilidad de una recuperación completa, ya que no está asociada con una infección bacteriana y se propaga más lentamente que otros tipos de gangrena.

Las perspectivas de recuperación con gangrena húmeda difícilmente pueden considerarse buenas, debido a la amenaza de sepsis.

En casos de isquemia crítica de las extremidades (etapa tardía de la angiopatía), el pronóstico es negativo: en el 12%, debido al desarrollo de gangrena, la amputación de la pierna se realiza dentro de un año después de determinar el diagnóstico; después de cinco años, la muerte por gangrena de la pierna ocurre en el 35-50% de los pacientes, y después de diez años, en el 70%.

Con la gangrena asociada con el pie diabético, el número de muertes alcanza el 32%. La gangrena periférica simétrica tiene una tasa de mortalidad del 35% al 40% y una tasa de incidencia igualmente alta; La literatura informa una tasa de amputación de más del 70%. [34],  [35] ¿Cuántos viven el resto? Según algunos informes, la tasa de supervivencia durante un año se fija en 62.7%; La supervivencia a dos años es de aproximadamente el 49%, y cinco años no supera el 20%.