Gangrena seca y húmeda de los dedos de los pies en la diabetes mellitus

Uno de los graves problemas asociados a la hiperglucemia crónica (niveles altos de azúcar en sangre) es la gangrena diabética, que aparece en pacientes con esta enfermedad metabólica debido al mal aporte de sangre a los tejidos y al deterioro de su trofismo.

Epidemiología

Según las estadísticas de la OMS, la prevalencia media de la diabetes en el mundo ha alcanzado el 6,3% (en América del Norte es el doble) y sigue aumentando. [ 1 ], [ 2 ]

Cada año, las úlceras tróficas y la necrosis tisular causadas por la diabetes ocurren en el 2-5% de los pacientes, y el riesgo de estas complicaciones de la hiperglucemia crónica se estima en el 15-20%.

Aproximadamente uno de cada tres pacientes desarrolla finalmente el síndrome del pie diabético, y la falta de tratamiento resulta en gangrena del pie diabético. En casi el 85 % de los casos, resulta en la amputación de la extremidad y, en el 5,5 %, en la muerte. [ 3 ]

Según los cirujanos, hoy en día entre el 60 y el 70% de todas las cirugías de amputación de miembros inferiores están asociadas con la diabetes.

Causas gangrena diabética

Los expertos señalan las siguientes causas subyacentes que conducen a la muerte del tejido (gangrena) en pacientes con diabetes:

• Daño vascular: angiopatía diabética de las extremidades inferiores, es decir, alteración de la circulación periférica con limitación del flujo sanguíneo a las partes distales de las extremidades e isquemia tisular local. Esto afecta negativamente el proceso de cicatrización de las heridas, ralentizando la regeneración natural de las células dañadas, reduciendo la tasa de reepitelización y la restauración de la integridad anatómica, incluso en las heridas más leves. [ 4 ]
• Neuropatía diabética: daño a las fibras nerviosas sensibles, lo que resulta en la interrupción de la transmisión de impulsos nerviosos y la pérdida de sensibilidad y/o sensación de dolor. Esto crea las condiciones para lesiones inadvertidas (cortes, abrasiones, rasguños, etc.) y la progresión de la inflamación. [ 5 ]

La presencia de lesiones crónicas de los vasos sanguíneos y de las fibras nerviosas provoca gangrena de las extremidades inferiores en la diabetes, y más frecuentemente se trata de gangrena del pie o gangrena de los dedos de las manos (del pie o de las manos).

Además, la hiperglucemia afecta negativamente a la inmunidad local, reduciendo la respuesta de las células inmunocompetentes a las infecciones y sus funciones protectoras. [ 6 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo absolutos para el desarrollo de gangrena en pacientes con diabetes incluyen:

• daño mecánico (trauma) a la piel y tejidos blandos;
• úlceras tróficas en la diabetes en las piernas;
• acompañado de infección de la ulceración de la piel y del tejido subcutáneo, alteración de las estructuras articulares del tejido conectivo y del tejido óseo del pie, llamado pie diabético, cuando el proceso patológico alcanza los estadios 4-5 de desarrollo.

Existe información que indica que los medicamentos canagliflozina y dapagliflozina, que reducen los niveles de azúcar en sangre (al bloquear los compuestos proteicos que transportan la glucosa a la sangre), aumentan la probabilidad de desarrollar gangrena anogenital ( gangrena de Fournier ). Sus síntomas pueden incluir fatiga y fiebre, así como hinchazón y enrojecimiento de la piel en la zona genital. Según los expertos, este tipo de gangrena es poco común y puede presentarse en diabéticos con ingesta insuficiente de líquidos e insuficiencia renal funcional debido a una infección del tracto urinario. [ 7 ]

Patogenesia

La gangrena es la necrosis de los tejidos debido al cese de su irrigación sanguínea, en muchos casos con infección de la zona de la piel con daño en su integridad por bacterias que causan inflamación, en particular, Staphylococcus aureus (estafilococo dorado), Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

La patogenia de la necrosis tisular causada por ellos se analiza en detalle en el material – Gangrena.

Al explicar el mecanismo de desarrollo de la gangrena en la diabetes, los médicos enfatizan que en esta enfermedad endocrina, con sus trastornos metabólicos específicos, aumenta la expresión de citocinas proinflamatorias, pero se ralentizan las principales fases del proceso normal de curación. Esto conduce a úlceras tróficas que no cicatrizan en la diabetes, que a menudo se infectan y presentan complicaciones como abscesos y gangrena.

Síntomas gangrena diabética

¿Cómo se origina la gangrena en la diabetes? Depende directamente del tipo, ya que puede ser seca, húmeda y anaeróbica (gas).

Con mayor frecuencia, los dedos de los pies se ven afectados por gangrena seca en la diabetes, sin la participación de bacterias, causada por isquemia tisular y que se desarrolla en forma de necrosis coagulativa. Sus primeros signos son entumecimiento, hormigueo y disminución de la temperatura local de la piel (la zona afectada de la extremidad se enfría y palidece debido al sangrado). Posteriormente, se presenta un dolor intenso en la parte profunda de la zona afectada, que se transforma en una úlcera de color marrón verdoso con un ennegrecimiento rápido de la piel a lo largo del borde. [ 8 ], [ 9 ]

Los síntomas de gangrena húmeda en las piernas, asociada a una infección bacteriana en la diabetes, presentan esencialmente todos los signos característicos de la necrosis colicuativa (por fusión) que se desarrolla en los tejidos: hinchazón y enrojecimiento de la piel, sangrado y dolor (con la consiguiente pérdida de sensibilidad), así como un rápido desprendimiento de los tejidos, que adquieren una coloración inusual (de verde grisáceo a rojo púrpura) con olor pútrido. La temperatura corporal aumenta. En una de las etapas de la necrosis tisular, se forma una costra superficial, bajo la cual puede acumularse pus, que, al agrietarse, se derrama. [ 10 ]

Cuando los tejidos se ven afectados por una infección anaeróbica, principalmente por clostridios (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), se desarrolla gangrena gaseosa en la diabetes. En la etapa inicial, el paciente comienza a sentir pesadez, hinchazón y dolor intenso en la extremidad afectada. Todos los detalles sobre sus características y síntomas se encuentran en la publicación " Gangrena gaseosa".

Cómo se produce la gangrena de las extremidades inferiores y cómo se trata en la diabetes, ver la publicación – Gangrena de la pierna.

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones de la gangrena seca incluyen su infección y transformación en gangrena húmeda, así como la amputación espontánea de la parte afectada de la extremidad (debido al rechazo del tejido muerto).

Las consecuencias más graves de la gangrena húmeda y gaseosa son la intoxicación general del cuerpo y la sepsis.

Diagnostico gangrena diabética

El diagnóstico comienza con un examen de la lesión y la historia del paciente.

Se requieren las siguientes pruebas: análisis de sangre general y bioquímico; niveles de glucosa en sangre; cultivo bacteriológico de exudado purulento; prueba de sensibilidad a los antibióticos.

Para evaluar la viabilidad de los tejidos y la posibilidad de restaurar los vasos de las extremidades, se utilizan diagnósticos instrumentales: radiografía y ecografía de tejidos blandos en la zona afectada, ecografía dúplex de los vasos, ecografía Doppler y esfigmomanometría, gammagrafía radioisotópica. [ 11 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la gangrena diabética incluye el absceso, la inflamación en la flebotrombosis o embolia de las arterias de las extremidades inferiores, la pioderma, así como la necrosis en la erisipela o las lesiones estreptocócicas del tejido muscular.

Tratamiento gangrena diabética

El tratamiento de la gangrena diabética puede realizarse si se detecta en las etapas iniciales. Los principales fármacos utilizados para la gangrena son antibióticos de amplio espectro, es decir, capaces de afectar a la mayoría de las bacterias que pueden causar inflamación tisular con posterior necrosis. Se utilizan por vía inyectable amoxiclav, ampicilina + clindamicina, carbenicilina, amikacina, cefalosporinas ( cefazolina, ceftriaxona, etc.), metronidazol o vancomicina. [ 12 ]

Para tratar la zona afectada y los apósitos, utilice una solución de Dioxidina, un ungüento con antibiótico (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Si la gangrena es gaseosa y se acompaña de intoxicación, se administra un suero antigangrenoso antitóxico por vía intramuscular.

El tratamiento fisioterapéutico es posible mediante el método de oxigenación hiperbárica, que, al mejorar el suministro de oxígeno a las células dañadas, estimula la cicatrización y la regeneración de los tejidos.

Los expertos consideran que el tratamiento a base de hierbas es ineficaz en casos de gangrena, y solo en las formas más leves se permite como remedio auxiliar, por ejemplo, en forma de lavado e irrigación de las zonas dañadas con decocciones de hipérico, caléndula, árnica, llantén, manzanilla, tomillo o romero.

En casi todos los casos, se requiere tratamiento quirúrgico. En primer lugar, se realiza una limpieza: se extirpa el tejido afectado, tras lo cual es posible una cirugía reconstructiva, en la que se cierra la zona afectada de la extremidad mediante un trasplante de colgajo de piel. [ 13 ]

En caso de gangrena seca, recurren a la cirugía vascular: restablecen el flujo sanguíneo en la zona afectada, es decir, realizan una revascularización (colocación de un stent o trasplante de parte de un vaso sano). [ 14 ]

Cuando la gangrena progresiva en la diabetes ha llegado a una etapa avanzada, se toma una decisión sobre la necesidad de amputar la parte afectada de la extremidad.

Prevención

Para evitar la gangrena es necesario controlar los niveles de azúcar en sangre con una dieta adecuada y un tratamiento adecuado de la diabetes y todas sus complicaciones, leer más:

• Tratamiento de las úlceras tróficas en las piernas en la diabetes mellitus
• Tratamiento del pie diabético

Según los endocrinólogos, es importante que cada paciente diabético sea consciente de la naturaleza de esta enfermedad y sus posibles consecuencias. [ 15 ]

Para el pie diabético, los expertos recomiendan las siguientes medidas preventivas: mantener los pies limpios y cortar las uñas regularmente; usar zapatos cómodos (que no rocen ni presionen en ninguna parte); inspeccionar los pies todos los días (para verificar la presencia/ausencia de cualquier daño o cambio en el color de la piel).

Pronóstico

Los pacientes con gangrena seca (no asociada a una infección bacteriana) tienen una probabilidad bastante buena de obtener un resultado exitoso.

El pronóstico para la gangrena húmeda y gaseosa en la diabetes no es muy favorable debido al riesgo de sepsis. La mortalidad en pacientes diabéticos con gangrena del pie oscila entre el 6% y el 35%.