Principios generales de la exploración clínica del paciente con dolor

La clave para un diagnóstico adecuado reside en una historia clínica completa y una exploración física. Los hallazgos de la exploración, junto con una revisión del alta médica previa del paciente y la evaluación diagnóstica, proporcionan la clave para el diagnóstico diferencial y el tratamiento. En la medicina del dolor, la mayoría de los pacientes han consultado a diversos especialistas, se han sometido a diversas pruebas diagnósticas y, finalmente, acuden a una clínica del dolor como último recurso. Gracias a los avances en la investigación y a una mejor formación del personal de primera respuesta, esta tendencia está empezando a cambiar, ya que cada vez más pacientes son derivados a especialistas en dolor en las primeras etapas de su enfermedad, con un pronóstico más favorable.

• Encuesta de pacientes

Historia del dolor: localización del dolor, momento del inicio del ataque, intensidad, carácter, síntomas asociados, factores que agravan y reducen el dolor.

Es importante saber cuándo y cómo comenzó el dolor. La aparición del dolor debe describirse con precisión (p. ej., repentino, gradual o rápido). Si se conocen el desencadenante, el momento y las circunstancias de la aparición del dolor, es más fácil determinar la causa. En casos de accidentes laborales y de tráfico, el estado de los pacientes antes y después de la lesión debe interpretarse y documentarse correctamente.

La duración del dolor es fundamental. Si el episodio de dolor es breve, como el dolor agudo, el tratamiento debe centrarse en eliminar la causa. En el caso del dolor crónico, la causa subyacente suele estar ya eliminada y el tratamiento debe centrarse en una terapia óptima a largo plazo.

Se utilizan diversos métodos para determinar la intensidad del dolor. Dado que las quejas de dolor son totalmente subjetivas, solo pueden compararse con el dolor que la persona haya experimentado; no con la descripción del dolor de otra persona. Se utilizan varias escalas para describir el llamado nivel de dolor. La escala más utilizada es la escala visual analógica (EVA) de intensidad del dolor. En esta escala, se pide a los pacientes que coloquen una marca en una línea continua de 100 mm entre el valor de "sin dolor" y el "máximo dolor imaginable". La marca se mide con una regla estándar y se registra como un valor numérico entre 0 y 100. Un método alternativo para evaluar la intensidad del dolor es utilizar una escala numérica verbal. El paciente identifica inmediatamente un número del 0 (sin dolor) al 100 (máximo dolor imaginable). La escala numérica verbal se utiliza a menudo en la práctica clínica. Otro método común es la escala verbal, donde la intensidad se clasifica desde sin dolor hasta leve, moderado, severo y máximo tolerable.

La descripción del patrón de dolor por parte del paciente es muy útil al considerar diferentes tipos de dolor. Por ejemplo, el dolor urente o punzante suele describir dolor neuropático, mientras que el dolor tipo calambres suele describir dolor visceral nociceptivo (p. ej., espasmo, estenosis u oclusión). El dolor descrito como pulsátil o palpitante sugiere un componente vascular.

También es importante destacar la evolución del dolor desde el inicio del ataque. Algunos tipos de dolor cambian de localización o se extienden más allá del lugar principal de la lesión o traumatismo. La dirección de propagación del dolor proporciona pistas importantes sobre la etiología y, en última instancia, sobre el diagnóstico y el tratamiento de la afección. Un ejemplo es el síndrome de dolor regional complejo (SDRC), que puede comenzar en una zona localizada, como las extremidades distales, y luego extenderse proximalmente y, en algunos casos, incluso al lado contralateral.

Se debe preguntar al paciente sobre la presencia de síntomas asociados, incluyendo entumecimiento, debilidad, trastornos gastrointestinales y/o genitourinarios, hinchazón, sensibilidad al frío y/o disminución de la movilidad de la extremidad debido al dolor.

Es importante identificar los factores que agravan el dolor, ya que a veces revelan su mecanismo fisiopatológico. Factores mecánicos irritantes, como diferentes posturas o actividades (p. ej., sentarse, estar de pie, caminar, agacharse, levantar objetos), pueden ayudar a diferenciar una causa de dolor de otra. Los cambios bioquímicos (p. ej., niveles de glucosa y electrolitos o desequilibrios hormonales), factores psicológicos (p. ej., depresión, estrés y otros problemas emocionales) y factores ambientales (efectos de la dieta y cambios climáticos, incluidos los cambios en la presión barométrica) pueden ser claves diagnósticas importantes. También es importante identificar los factores que alivian el dolor. Ciertas posiciones corporales pueden aliviar el dolor más que otras (p. ej., en la mayoría de los casos de claudicación neurogénica, sentarse es un factor de alivio, mientras que estar de pie o caminar lo agrava). Las intervenciones farmacológicas y los bloqueos nerviosos ayudan al médico a establecer el diagnóstico y elegir el tratamiento adecuado.

Se debe preguntar al paciente sobre tratamientos previos. La información sobre la eficacia analgésica, la duración del tratamiento, las dosis y los efectos secundarios de los medicamentos ayuda a evitar repetir métodos o usar fármacos que no resultaron efectivos la última vez. La lista debe incluir todos los tratamientos, incluyendo fisioterapia, terapia ocupacional, terapia manual, acupuntura, intervenciones psicológicas y visitas a otras clínicas para el dolor.

Anamnesis de la vida

• Evaluación de sistemas.

La evaluación de sistemas es parte integral de la evaluación completa de pacientes con dolor crónico y agudo. Algunos sistemas pueden estar relacionados directa o indirectamente con los síntomas del paciente, mientras que otros pueden ser importantes para el manejo o tratamiento de la enfermedad. Un ejemplo es un paciente con mala coagulación sanguínea que no puede recibir terapia inyectable; o alguien con insuficiencia renal o hepática que requiere ajustes en la dosis de medicamentos.

• Anteriormente padecía enfermedades.

Se deben describir los problemas de salud previos, incluyendo aquellos que se han resuelto. Se deben registrar las lesiones previas y los trastornos psicológicos o conductuales, pasados o presentes.

• Historia de las intervenciones quirúrgicas.

Se debe elaborar una lista de cirugías y complicaciones, preferiblemente en orden cronológico, ya que algunos casos de dolor crónico son consecuencia de procedimientos quirúrgicos. Esta información es importante para el diagnóstico y las decisiones de tratamiento.

Historial de drogas

El médico debe limitar y ajustar la medicación del paciente, ya que deben tenerse en cuenta las complicaciones, interacciones y efectos secundarios de estos fármacos. La encuesta debe incluir analgésicos, medicamentos de venta libre y fármacos mutuamente excluyentes (p. ej., acetaminofén, aspirina, ibuprofeno y vitaminas). Se deben registrar las alergias a medicamentos y cualquier otra alergia (p. ej., látex, alimentos, factores ambientales). Se debe describir detalladamente la naturaleza de la reacción alérgica específica a cada fármaco o agente.

Historia social

• Historia social general.

Al analizar los factores psicológicos, es necesario comprender la posición social, la seguridad económica y las motivaciones conductuales del paciente. Es importante determinar si el paciente está casado, tiene hijos y trabaja. El nivel de educación, la satisfacción laboral y la actitud ante la vida en general son importantes. El tabaquismo y los antecedentes de alcoholismo o drogadicción son importantes para evaluar y desarrollar una estrategia de tratamiento. Preguntas sobre el estilo de vida, como el tiempo que tarda en llegar al trabajo o el tiempo que pasa frente al televisor, sus actividades recreativas y aficiones favoritas, los deportes y el sueño, brindan al profesional una visión más completa del paciente.

• Historia familiar

Una historia familiar detallada, que incluya la salud de los padres, hermanos y descendientes del paciente, proporciona pistas importantes sobre su perfil biológico y genético. Debe registrarse la presencia de enfermedades raras. Debe establecerse un historial de dolor crónico, abuso de alcohol o drogas, y discapacidades en familiares (incluido el cónyuge). Las pistas sin una base genética o biológica directa pueden ayudar a descubrir mecanismos hereditarios y conductas codependientes.

• Historial profesional

Es importante determinar si el paciente ha completado estudios superiores y posee algún título académico. Preste atención a los detalles de su trabajo actual y su profesión anterior. El tiempo dedicado a cada trabajo, los motivos de la salida, cualquier historial de litigios, la satisfacción laboral y si el paciente trabaja a tiempo completo o parcial son factores importantes para la evaluación profesional. Es importante determinar si el paciente pertenecía a un grupo de discapacidad, tenía una capacidad laboral reducida o si había recibido formación profesional para personas con discapacidad.

Examen del paciente

El examen clínico es una herramienta diagnóstica fundamental y valiosa. En las últimas décadas, los avances en medicina y tecnología, así como una mejor comprensión de la fisiopatología del dolor, han mejorado considerablemente la forma en que evaluamos el estado de diversos sistemas. Sin embargo, las deficiencias en un diagnóstico preciso en la mayoría de los pacientes derivados a una clínica del dolor resaltan la necesidad de exámenes minuciosos.

Los tipos de exámenes incluyen tanto exámenes generales multisistémicos (diez sistemas orgánicos: musculoesquelético, nervioso, cardiovascular, respiratorio, otorrinolaringológico, visual, genitourinario, circulatorio/linfático/inmunitario, mental y cutáneo) como exámenes de un solo sistema. En medicina del dolor, los sistemas más comúnmente examinados son el musculoesquelético y el nervioso.

Si parte del procedimiento diagnóstico o terapéutico es invasivo, el examen debe mostrar si el paciente presenta factores de riesgo para estos procedimientos que deban tenerse en cuenta. Antes de insertar una aguja o catéter, o implantar cualquier dispositivo, se debe registrar la presencia de coagulopatía, infección no tratada y disfunción neurológica constitucional. Se debe tener especial precaución al administrar anestésicos locales a pacientes con paroxismos no especificados, anestesia de conducción a pacientes con mala tolerancia a la vasodilatación o glucocorticoides a pacientes con diabetes.

El examen comienza con una evaluación de los sistemas individuales y generalmente se desplaza desde la cabeza hasta los pies.

Inspección general

• Factores constitucionales.

Se debe medir y registrar el peso corporal y los signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal e intensidad del dolor). Se debe registrar la apariencia, el desarrollo, las deformidades, la nutrición y el cuidado corporal. Se debe examinar cuidadosamente cualquier equipo que traiga el paciente. Los pacientes que abusan del alcohol o el tabaco pueden emitir un olor específico. Observar a un paciente que no es consciente de que está siendo observado puede revelar inconsistencias que no se detectaron durante el examen.

• Conducta del dolor.

Preste atención a la expresión facial, el color y las muecas. Los patrones del habla indican la presencia de factores emocionales, así como intoxicación por alcohol o drogas. Algunos pacientes intentan convencer al médico de que sufren un dolor intenso confirmando sus quejas verbales con gemidos, llantos, movimientos convulsivos, agarrándose la zona dolorida, exagerando la marcha o la postura antiálgica, o contrayendo grupos musculares. Esto, lamentablemente, dificulta una evaluación objetiva.

• Piel.

Evalúe el color, la temperatura, la erupción cutánea y la inflamación de los tejidos blandos. En el síndrome de dolor regional complejo, se observan con frecuencia cambios en el trofismo de la piel, las uñas y el cabello. En pacientes con diabetes, patología vascular y neuropatía periférica, es necesario buscar lesiones que puedan causar bacteriemia crónica, la cual requiere tratamiento antes de la implantación de estructuras metálicas (p. ej., un estimulador de médula espinal o una bomba de infusión).

Examen sistémico

• Sistema cardiovascular.

Un soplo sistólico con distribución sugiere estenosis aórtica, y el paciente puede tener una menor tolerancia a la hipovolemia y taquicardia que acompañan a la vasodilatación rápida (p. ej., después de anestesia local espinal y bloqueo simpático o del plexo solar). El paciente con una arritmia puede tener fibrilación auricular y puede estar tomando anticoagulantes. Se debe revisar la pulsatilidad arterial (diabetes, síndrome de dolor regional complejo y síndrome del desfiladero torácico), el llenado venoso, las varices y las arañas vasculares. La claudicación vascular debe diferenciarse de la claudicación neurogénica en pacientes que presentan un diagnóstico de estenosis espinal lumbar. El aumento de los procedimientos cardíacos invasivos, como el injerto de derivación de la arteria coronaria, ha incrementado el número de pacientes jóvenes que reciben agentes antiplaquetarios.

• Sistema pulmonar.

Un examen pulmonar puede revelar ruidos respiratorios como crepitaciones, que pueden indicar insuficiencia cardíaca congestiva y disminución de la reserva cardíaca. Las sibilancias agudas pueden indicar enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se debe tener precaución con los bloqueos torácicos debido al riesgo de neumotórax.

• Sistema musculoesquelético.

El examen del sistema musculoesquelético incluye la evaluación de la marcha y la postura. Se evalúan deformidades y asimetrías. Tras la anamnesis, el médico suele tener una idea de la parte del cuerpo donde se han desarrollado los síntomas de la lesión. De lo contrario, se requiere una breve exploración de la zona clínicamente significativa. Las pruebas positivas sirven de base para una exploración más exhaustiva del segmento afectado. La palpación de tejidos blandos, estructuras óseas y articulaciones con y sin movilidad puede revelar diferencias de temperatura, inflamación, acumulación de líquido, crujidos, chasquidos y dolor. La comparación funcional de los lados derecho e izquierdo, la medición de las curvaturas espinales normales y la provocación de síntomas típicos mediante manipulación pueden ayudar a determinar el mecanismo y la localización del proceso patológico. Medir la amplitud de los movimientos ayuda a identificar la hipermovilidad y la hipomovilidad articular. La evaluación de los movimientos activos determina la flexibilidad, la fuerza muscular y la disposición del paciente a cooperar. Por otro lado, los movimientos pasivos, si se realizan correctamente, permiten identificar la presencia de dolor y determinar su amplitud y volumen. La mayor dificultad surge al examinar pacientes con dolor persistente porque tienden a responder positivamente a la mayoría de las manipulaciones, lo que hace que la especificidad de las pruebas sea baja.

• Pruebas especiales.

Elevación de la extremidad inferior enderezada (signo de Lasegue): determina la movilidad de la duramadre y el saco dural a nivel de L4-S2. La sensibilidad de esta prueba para el diagnóstico de hernias discales lumbares es de 0,6-0,97 y la especificidad, de 0,1-0,6.

La tensión del nervio ciático, comenzando entre 15 y 30 grados, se evalúa en decúbito supino. Esto tensiona las raíces nerviosas de L4 a S2 y la duramadre. Normalmente, la amplitud está limitada por la tensión de los isquiotibiales a un nivel de 60 a 120 grados. Una elevación superior a 60 grados provoca movimiento en la articulación sacroilíaca y, por lo tanto, puede ser dolorosa si existe disfunción de esta articulación.

Pruebas básicas de la articulación sacroilíaca que causan dolor en los glúteos: (Estas pruebas se realizan para determinar cuándo se produce el dolor en los glúteos):

• Con el paciente acostado boca arriba, presione los huesos ilíacos hacia afuera y hacia abajo con los brazos cruzados. Si siente dolor en los glúteos, repita la prueba colocando el antebrazo del paciente debajo de la columna lumbar para estabilizar las vértebras lumbares.
• El paciente se recuesta sobre el lado dolorido, el examinador presiona con fuerza el íleon en dirección a la línea media, estirando los ligamentos sacros.
• El paciente se acuesta boca abajo, presione el centro del sacro en dirección central.
• Prueba de Patrick (dolor debido a tensión del ligamento): flexión, abducción y rotación hacia afuera del fémur en la articulación de la cadera con compresión simultánea de la espina ilíaca anterosuperior del lado contralateral, lo que conduce a la tensión del ligamento sacroilíaco anterior.
• Rotación lateral forzada del muslo con la parte inferior de la pierna doblada en la articulación de la rodilla a 90° y el paciente acostado boca arriba.

Evaluación de la flexibilidad espinal: la flexión, extensión, flexión lateral y rotación pueden estar limitadas y/o ser dolorosas debido a la patología de las articulaciones facetarias, discos, músculos y ligamentos.

Maniobra de Adson: Esta maniobra se utiliza para confirmar el síndrome del desfiladero torácico. El examinador detecta un cambio en el llenado del pulso radial con el paciente de pie y con los brazos extendidos. Girar la cabeza ipsilateralmente durante la inspiración puede causar compresión vascular por el músculo escaleno anterior. En una maniobra de Adson modificada, se gira la cabeza del paciente hacia el lado contralateral. El cambio en el llenado del pulso sugiere compresión por el músculo escaleno medio. Algunos expertos consideran que ambas maniobras son poco fiables, ya que pueden ser positivas en el 50 % de las personas sanas.

La prueba de Tinel consiste en la percusión del túnel carpiano. Si es positiva, aparecen parestesias distales al sitio de percusión. Puede realizarse en cualquier otra zona (p. ej., el conducto del nervio cubital o del tarso) donde se sospeche un atrapamiento nervioso. La prueba de Phalen es positiva para el síndrome del túnel carpiano si el entumecimiento se presenta menos de un minuto después de la flexión pasiva de la muñeca.

Examen neurológico

• La evaluación del sistema motor comienza con una evaluación de la masa muscular, el tono muscular y la presencia de espasmos.

La fuerza muscular se mide en las extremidades superiores e inferiores. La debilidad puede deberse a la renuencia del paciente a cooperar, miedo al dolor, esfuerzo insuficiente, inhibición refleja de los impulsos motores en la extremidad afectada debido al dolor o daño orgánico. Se puede obtener información adicional mediante la evaluación de los reflejos tendinosos profundos, el clonus y reflejos anormales como el reflejo de Babinski. La evaluación de la coordinación y las habilidades motoras superiores puede ayudar a identificar disfunciones asociadas.

La integridad de las funciones de los nervios craneales se comprueba examinando los campos visuales, los movimientos oculares, las pupilas, la sensibilidad del ojo, la simetría y la fuerza de los músculos faciales, la audición (por ejemplo, utilizando un diapasón, el habla susurrada o la fricción de los dedos), los movimientos espontáneos y reflejos (movimientos del paladar blando y protrusión de la lengua).

La sensibilidad se determina mediante el tacto ligero (fibras Ab), la punción con aguja (fibras A8) y los estímulos de calor y frío (fibras A8 y C). La sensibilidad táctil se puede medir cuantitativamente mediante los pelos de Frey. Los siguientes síntomas se observan con frecuencia en el dolor neuropático: hiperestesia, disestesia, alodinia, hiperpatía y sumación temporal (aumento gradual de la sensación de dolor con el impacto repetido del extremo afilado de una aguja B a intervalos superiores a 3 segundos).

La evaluación del estado de inteligencia forma parte del examen neuropsicológico. Es necesario evaluar el nivel de capacidades mentales, la orientación espacial y temporal, el habla, el estado de ánimo, el afecto, la atención y el pensamiento. Un método de evaluación útil es el Mini-Examen del Estado Mental. Se evalúan la orientación espacial y temporal, la praxis, la atención, el conteo, la memoria y el habla. Por cada respuesta correcta se otorga 1 punto. El máximo de puntos es 30. Se puede presumir la presencia de trastornos cognitivos si la puntuación obtenida es inferior a 24.

La anamnesis y la exploración física son la base de la evaluación y el tratamiento del dolor, y son requisitos esenciales para una terapia eficaz. Son individuales para cada paciente, debido a la complejidad del dolor y su estado.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]