Queratouveítis herpética: riesgo de glaucoma y opciones de tratamiento

La queratouveítis herpética es una inflamación de la córnea y el tracto vascular ocular causada por el virus del herpes simple o el virus de la varicela-zóster. Esta inflamación suele provocar un aumento de la presión intraocular debido a la afectación de la malla trabecular, lo que puede provocar glaucoma secundario y daño irreversible del nervio óptico. La presentación clínica varía desde dolor intenso, enrojecimiento y fotofobia hasta síntomas asintomáticos con picos periódicos de presión. [1]

El aumento de la presión intraocular en la queratouveítis herpética se debe a la inflamación del sistema de drenaje ocular, el edema y el depósito de restos celulares y mediadores inflamatorios en el ángulo de la cámara anterior. En algunos casos, la respuesta a los antiinflamatorios hormonales también contribuye, lo que requiere una selección del tratamiento especialmente cuidadosa. [2]

Según estudios retrospectivos, los pacientes con uveítis anterior herpética frecuentemente presentan presión intraocular elevada, y un porcentaje significativo de pacientes desarrolla glaucoma verdadero durante los siguientes años de observación. En un estudio, se registró presión elevada en el 75% de los pacientes y signos de glaucoma en el 15% durante una mediana de 7,9 años; aproximadamente el 19% requirió cirugía de glaucoma [3].

Las recurrencias de infecciones oculares herpéticas son frecuentes, lo que aumenta el riesgo de nuevos brotes de inflamación y picos de presión. Se han reportado altas tasas de recurrencia a largo plazo del herpes simple, y se han demostrado los beneficios de la profilaxis antiviral a largo plazo para el herpes zóster ocular en algunos pacientes. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, la patología ocular herpética se codifica en las secciones de infecciones por herpesvirus y enfermedades oculares. Con frecuencia, se combinan códigos que reflejan la naturaleza viral de la lesión y la afección oftalmológica específica: "lesión ocular por herpesvirus" e "iridociclitis" en uveítis, así como "glaucoma debido a inflamación ocular". Existen entradas aclaratorias independientes para el herpes zóster. [5]

La Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión, proporciona una nomenclatura más precisa para el «glaucoma debido a inflamación ocular» y las lesiones corneales herpéticas. En la práctica, se codifican tanto la causa viral como la complicación oftalmológica, lo cual es importante para el seguimiento y el tratamiento de los pacientes. [6]

Tabla 1. Ejemplos de códigos para uso clínico

Situación	CIE-10	CIE-11
Lesión ocular por herpesvirus, no especificada	B00.5	1F00.1x (lesión ocular en la infección por el virus del herpes simple)
Queratitis por virus del herpes	B00.52	1F00.10 (queratitis por virus del herpes)
Iridociclitis, no especificada	H20.9	9B60.Y (uveítis, no especificada, con especificación según la anatomía)
Iridociclitis en el herpes zóster	B02.32	1E91.1 (herpes zóster oftálmico)
Glaucoma debido a la inflamación del ojo	H40.4x	9C61.24 (glaucoma debido a la inflamación del ojo)
Fuente: sistematización según versiones vigentes de la CIE y libros de referencia clínica. [7]

Epidemiología

El aumento de la presión intraocular es una de las complicaciones más comunes de la uveítis. En series de casos extensas, se observó presión elevada que requirió tratamiento en aproximadamente el 30 % de los pacientes con uveítis en general. En cohortes de uveítis anterior herpética, se registró presión elevada al inicio del episodio en la mayoría de los casos. [8]

La proporción de pacientes que desarrollan glaucoma con daño del nervio óptico y los campos visuales en el contexto de una queratouveítis herpética varía, según datos de diferentes centros, entre aproximadamente el 15 % y el 20 %. El riesgo es mayor con múltiples picos de presión y frecuentes recaídas de la inflamación. [9]

En el herpes zóster ocular, una proporción significativa de pacientes experimentan manifestaciones oftalmológicas, incluyendo queratitis e iridociclitis, y algunos desarrollan un cuadro crónico o recurrente, lo que aumenta la probabilidad de complicaciones. [10]

Con medidas preventivas, se puede reducir la incidencia de complicaciones oftalmológicas. En el caso del herpes zóster, la profilaxis antiviral a dosis bajas a largo plazo ha demostrado ser eficaz para reducir los episodios recurrentes de queratitis o iritis, y también existe evidencia del efecto de la vacunación sobre el riesgo de manifestaciones oftalmológicas. [11]

Razones

Los principales agentes causales son los virus del herpes simple tipos 1 y 2 y el virus de la varicela-zóster, que persisten en los ganglios sensoriales. La reactivación se ve facilitada por el estrés, la luz ultravioleta, la fiebre, la cirugía ocular, los fármacos hormonales tópicos y ciertos análogos de prostaglandinas utilizados para reducir la presión arterial. [12]

En las lesiones herpéticas, es posible la endotelitis y la queratitis estromal con componente inmunitario, así como la iridociclitis aislada. El daño a la malla trabecular y la inflamación aguda provocan un rápido aumento de la presión intraocular. [13]

El herpes zóster localizado en el área de la rama oftálmica del nervio trigémino es más común en ancianos e individuos inmunocomprometidos y conlleva un alto riesgo de secuelas oftalmológicas a largo plazo, incluida la uveítis recurrente. [14]

En raras ocasiones, el citomegalovirus puede simular un cuadro similar en personas inmunocompetentes, especialmente con endotelitis. Se requieren pruebas de laboratorio del humor acuoso para verificar con precisión el patógeno. [15]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del herpes zóster incluyen edad avanzada, inmunodeficiencia, estrés frecuente y fototrauma, cirugía oftalmológica previa y antecedentes de episodios repetidos de queratitis herpética.[16]

La presencia de múltiples episodios de aumento brusco de la presión intraocular durante la observación y una inflamación grave se asocian con un mayor riesgo de desarrollar glaucoma. [17]

El uso de fármacos hormonales, tanto locales como sistémicos, puede provocar un aumento de la presión arterial y exacerbar el riesgo en personas con predisposición genética a la respuesta hormonal. Esto requiere un tratamiento individualizado y monitorización de la presión arterial. [18]

Ciertos fármacos antiglaucomatosos pueden estar asociados con la recurrencia de la queratitis herpética en una pequeña proporción de pacientes, lo que se tiene en cuenta al elegir las líneas de tratamiento. [19]

Tabla 2. Factores de riesgo comunes y desencadenantes modificables

Factor	Comentario
Vejez	Existe un mayor riesgo de herpes zóster ocular y complicaciones.
Inmunodeficiencia	Curso severo y prolongado
Radiación ultravioleta y estrés	Factores desencadenantes de la reactivación del herpes simple
Cirugía ocular y traumatología	Desencadenamiento de una recaída en una infección latente
Terapia hormonal a largo plazo	Riesgo de aumento de la presión arterial y de la respuesta a los esteroides
Fuente: revisiones y guías clínicas. [20]

Patogenesia

El mecanismo clave del aumento de la presión es la inflamación de la malla trabecular, la llamada reacción trabeculítica, que dificulta la salida del líquido intraocular. Esto se agrava por el bloqueo del ángulo por material celular y mediadores inflamatorios, y la inflamación de las estructuras implicadas en la hidrodinámica. [21]

La respuesta a los esteroides es otro mecanismo que aumenta la presión arterial en algunos pacientes. Depende de la dosis y la duración del uso de gotas hormonales, así como de la predisposición individual. [22]

La inflamación prolongada provoca la formación de sinequias, la remodelación del tejido trabecular y una resistencia persistente al flujo de salida, lo que perpetúa el glaucoma secundario. En algunos pacientes, sin la eliminación oportuna de los desencadenantes y el control de la inflamación, aumenta el riesgo de pérdida irreversible de la visión. [23]

El herpes zóster se caracteriza por un componente neurotrófico pronunciado y daño endotelial en la córnea, lo que mantiene la inflamación crónica del segmento anterior. Esto aumenta la probabilidad de brotes recurrentes e hipertensión prolongada. [24]

Tabla 3. Mecanismos y consecuencias clínicas

Mecanismo	Investigación clínica
Trabeculitis y depósito de restos celulares	Aumento rápido de la presión, dolor, círculos de arco iris.
Respuesta a los esteroides	Mantener la presión arterial alta durante el tratamiento
Sinequias y remodelación	Glaucoma persistente, necesidad de cirugía.
Endotelitis y cambios neurotróficos	Curso recurrente, opacidad corneal
Fuente: revisiones modernas de la patogénesis del glaucoma uveítico. [25]

Síntomas

Son frecuentes el dolor y la sensación arenosa, el enrojecimiento, la fotofobia, la disminución de la agudeza visual y la aparición de halos alrededor de las luces. Las manifestaciones unilaterales son más comunes, especialmente en la primera presentación. [26]

El herpes simple se caracteriza por queratitis con edema estromal disciforme, precipitados endoteliales, disminución de la sensibilidad corneal y atrofia irregular del iris. Los síntomas pueden empeorar rápidamente con el aumento de la presión arterial. [27]

En el caso del herpes zóster ocular, son típicos erupciones cutáneas en la zona de los ojos y la frente, dolor intenso, queratitis e iridociclitis con riesgo de evolución prolongada. [28]

Las “crisis” periódicas con presión aguda y desproporcionadamente alta en un contexto de inflamación moderada requieren la exclusión de otras causas virales y una evaluación del desarrollo de glaucoma. [29]

Clasificación, formas y etapas

Existen formas con lesiones predominantemente corneales, con iridociclitis principal, y variantes mixtas. Dependiendo del patógeno, existen variantes asociadas con el virus del herpes simple y el virus del herpes zóster. [30]

La evolución de la inflamación se clasifica en episodios agudos, episodios recurrentes con períodos de remisión e inflamación crónica persistente. El riesgo de glaucoma aumenta con el número de episodios de aumento de presión y la duración de la inflamación. [31]

En función del estado del ángulo de la cámara anterior se distingue entre un ángulo abierto sin sinequias, un bloqueo parcial por sinequias y un cierre sinequial pronunciado, lo que determina el pronóstico y la táctica del tratamiento. [32]

La estadificación del glaucoma se basa en el nivel de presión intraocular, el estado de la cabeza del nervio óptico y los campos visuales, lo que determina los objetivos del tratamiento y la frecuencia de seguimiento. [33]

Complicaciones y consecuencias

Las principales complicaciones son el glaucoma secundario con defectos progresivos del campo visual, cicatrización y opacidad corneal, cataratas, adherencias y dolor crónico. Sin control de la inflamación y la presión, aumenta el riesgo de pérdida irreversible de la visión. [34]

En cohortes de uveítis herpética, se requiere cirugía de glaucoma en una proporción significativa de pacientes, especialmente aquellos con múltiples picos de presión. Esto refleja la naturaleza agresiva del glaucoma uveítico. [35]

En el caso del herpes zóster ocular, las complicaciones suelen ser prolongadas, incluyendo queratitis y uveítis recurrentes, así como dolor neuropático. La profilaxis antiviral a largo plazo puede reducir la frecuencia de las exacerbaciones y la intensidad del dolor en algunos pacientes. [36]

La progresión de las complicaciones se observa con mayor frecuencia en el diagnóstico tardío, el incumplimiento del tratamiento y la reacción concomitante a los esteroides, lo que resalta la importancia de la educación del paciente y el monitoreo regular. [37]

Cuándo consultar a un médico

Debe buscar atención médica inmediata si experimenta dolor ocular repentino, un deterioro agudo de la visión, aparición de círculos de arco iris, enrojecimiento intenso y fotofobia, especialmente si han ocurrido episodios similares anteriormente. [38]

Es necesaria una consulta oftalmológica urgente si aparece una erupción cutánea en la frente y el párpado del lado afectado del ojo, ya que esto puede indicar la aparición de herpes zóster ocular. El tratamiento temprano mejora el pronóstico. [39]

Si ya se han recetado gotas hormonales y éstas aumentan el malestar o provocan picos de presión, es necesaria una rápida revisión del régimen de tratamiento. [40]

Los pacientes con glaucoma uveítico establecido y cualquier signo de pérdida del campo visual, dolor de cabeza o halos alrededor de las luces deben programar sus visitas de seguimiento con mayor frecuencia en lugar de esperar a la siguiente cita. [41]

Tabla 4. Síntomas que requieren atención médica urgente

Síntoma	¿Por qué es esto peligroso?
Dolor repentino y círculos de arcoíris	Posible aumento brusco de la presión
Erupción cutánea en la zona de la frente y los párpados.	Riesgo de herpes zóster ocular
Disminución rápida de la agudeza visual	Riesgo de daño al nervio óptico y la córnea
Mayor malestar con las bajadas hormonales	Es probable que haya una respuesta a los esteroides
Fuente: guías clínicas y revisiones. [42]

Diagnóstico

El examen inicial incluye pruebas de agudeza visual, medición de la presión intraocular y examen con lámpara de hendidura. Se evalúa la córnea para detectar defectos dendríticos, edema estromal, precipitados endoteliales y reacción de la cámara anterior. [43]

La gonioscopia se realiza para evaluar el ángulo de la cámara anterior y la presencia de adherencias, así como para examinar el disco óptico y los campos visuales para la evaluación inicial del daño glaucomatoso. Esto determina los valores iniciales de presión objetivo. [44]

La verificación instrumental incluye la tomografía de coherencia óptica del disco y la capa de fibras nerviosas, la paquimetría para medir el espesor corneal y, si es necesario, la tomografía del segmento anterior. Estos métodos permiten registrar la estructura y la dinámica iniciales durante el tratamiento. [45]

En casos de presentación atípica, recaídas frecuentes o dudas sobre el agente causal, está indicado el análisis del humor acuoso mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que detecta el ADN de los virus del herpes simple, herpes zóster y citomegalovirus. Diversas series reportan una alta sensibilidad y especificidad de esta prueba; el coeficiente de Goldman-Witmer también se utiliza para evaluar la síntesis intraarticular de anticuerpos. [46]

Tabla 5. Ruta diagnóstica ante sospecha de queratouveítis herpética y glaucoma

Paso	¿Qué estamos haciendo?	Para qué
Examen básico	Agudeza visual, presión intraocular, lámpara de hendidura	Confirmar inflamación y aumento de presión.
Gonioscopia	Examen del ángulo, sinequias	Selección de tácticas de reducción de presión
Evaluación de disco y campo	Fondo de ojo y perimetría	Base para el control del glaucoma
Tomografía	Tomografía de coherencia óptica del disco y de la capa de fibras nerviosas	Registro objetivo de cambios estructurales
Laboratorio	Reacción en cadena de la polimerasa del humor acuoso, coeficiente de Goldman-Witmer	Identificación de virus y terapia dirigida
Fuente: algoritmos de diagnóstico modernos. [47]

Diagnóstico diferencial

Debe distinguirse de la uveítis anterior por citomegalovirus, que se caracteriza por precipitados en forma de moneda en el endotelio, a menudo con alta presión y buena respuesta al tratamiento antiviral específico. La reacción en cadena de la polimerasa del humor acuoso ayuda a confirmarlo. [48]

El síndrome de Fuchs de iridociclitis heterocrómica produce una inflamación crónica y asintomática con pequeños precipitados estrellados, atrofia del iris y tendencia a las cataratas; las gotas hormonales suelen ser ineficaces. [49]

El síndrome de Posner-Schlossman se caracteriza por "crisis" unilaterales agudas de presión muy alta en un contexto de inflamación moderada y normalización entre episodios; debe descartarse una causa viral. [50]

Se deben excluir otras causas de uveítis con presión elevada, incluida la asociación con el antígeno HLA-B27, sarcoidosis y toxoplasmosis; en caso de duda, es decisiva una evaluación clínica y de laboratorio integral. [51]

Tabla 6. Signos que ayudan a distinguir condiciones similares

Estado	Rasgos distintivos
queratouveítis herpética	Defectos dendríticos o edema estromal discoide, precipitados grandes, atrofia segmentaria del iris, disminución de la sensibilidad corneal.
uveítis por citomegalovirus	Precipitados en forma de moneda, picos de presión frecuentes, confirmados mediante reacción en cadena de la polimerasa.
Síndrome de Fuchs	Cuadro asintomático de larga duración, pequeños precipitados estrellados, débil respuesta a las gotas hormonales.
Síndrome de Posner-Schlossman	Picos de presión agudos y únicos con inflamación moderada, normalización entre episodios
Fuente: reseñas y guías modernas. [52]

Tratamiento

Los principios básicos incluyen la supresión simultánea de la replicación viral y el control suave de la inflamación, así como la reducción segura de la presión hasta un objetivo individualizado, teniendo en cuenta el estado del nervio óptico y los campos visuales. En la queratitis herpética epitelial activa, no se utilizan gotas hormonales sin una cobertura antiviral adecuada. [53]

En el período agudo, se prescriben antivirales sistémicos. Para el herpes simple y el herpes zóster, se utiliza aciclovir en dosis diarias de 400 mg cinco veces al día u 800 mg cinco veces al día, valaciclovir 1000 mg tres veces al día o famciclovir 500 mg tres veces al día durante al menos 7-10 días. Para la endotelitis y la queratitis estromal, se prefieren las formas sistémicas. El ganciclovir tópico al 0,15 % puede utilizarse como tratamiento complementario. [54]

Las gotas hormonales de prednisolona o dexametasona se utilizan en un régimen de reducción gradual para lesiones estromales y endoteliales e iridociclitis, pero solo junto con terapia antiviral activa para reducir el componente inmunitario y el riesgo de cicatrización. Se prescriben ciclopléjicos para aliviar el dolor y prevenir adherencias posteriores. [55]

La reducción de la presión intraocular comienza con betabloqueantes, alfa-agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbónica en colirios; si es necesario, se añaden inhibidores de la anhidrasa carbónica orales durante un breve periodo. Los análogos de prostaglandinas se utilizan con precaución una vez que la inflamación activa ha remitido, teniendo en cuenta el riesgo individual de recaída. [56]

Si los medicamentos no son eficaces, se consideran métodos láser y quirúrgicos. La trabeculoplastia láser selectiva puede ser una opción en pacientes con ángulo abierto e inflamación controlada; series de casos pequeños muestran una reducción sostenida de la presión en algunos pacientes. La decisión se toma de forma individual. [57]

La cirugía de filtración con mitomicina C sigue siendo una opción eficaz para el glaucoma uveítico, pero requiere un estricto control de la inflamación antes y después del procedimiento, así como una estrategia anticicatrices bien pensada. [58]

La implantación de dispositivos de drenaje, como sistemas con y sin válvulas, ha demostrado una reducción significativa de la presión en pacientes con glaucoma uveítico; la elección del dispositivo depende de la anatomía, la actividad inflamatoria y la experiencia del cirujano. En algunas series, los sistemas sin válvulas proporcionaron una mayor reducción de la presión a expensas de un mayor riesgo de hipotonía. [59]

Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos del tracto intraocular en pacientes cuidadosamente seleccionados con inflamación controlada. Se han publicado series con goniotomía y trabeculotomía transluminal que demuestran reducciones significativas de la presión y la necesidad de gotas oftálmicas con un control adecuado de la inflamación. [60]

La profilaxis antiviral a largo plazo reduce el riesgo de recurrencia. En el caso del herpes simple, se ha demostrado que un tratamiento anual con aciclovir 400 mg dos veces al día es beneficioso, reduciendo la frecuencia de recurrencias de queratitis y uveítis. En el caso del herpes zóster ocular, un ensayo aleatorizado reciente reveló que la profilaxis anual con valaciclovir 1000 mg al día redujo el riesgo de episodios recurrentes y dolor. [61]

El manejo incluye la capacitación del paciente en el control de los desencadenantes, la adherencia a los regímenes de tratamiento y la monitorización regular de la presión y las estructuras del nervio óptico. Los objetivos del tratamiento se revisan en función de la dinámica del campo visual y la tomografía de la capa de fibras nerviosas. [62]

Tabla 7. Principales grupos de terapia y ejemplos de regímenes

Tarea	Fondos	Comentarios
Inducción antiviral	Aciclovir, valaciclovir, famciclovir; ganciclovir tópico	El curso es de al menos 7-10 días, preferiblemente formas sistémicas para estroma y endotelio.
Terapia antiinflamatoria	Gotas hormonales con reducción gradual de la dosis; ciclopléjicos	Sólo en el contexto de los medicamentos antivirales
Reduciendo la presión	Betabloqueantes, agonistas alfa, inhibidores de la anhidrasa carbónica	Selección individual, teniendo en cuenta la respuesta a los esteroides
Láser y cirugía	Trabeculoplastia láser selectiva, cirugía filtrante, dispositivos de drenaje, técnicas mínimamente invasivas	Se realiza en casos de inflamación controlada e ineficacia del fármaco.
Prevención de recaídas	Aciclovir 400 mg 2 veces al día, valaciclovir 1000 mg 1 vez al día a largo plazo	Reducción de la frecuencia de exacerbaciones en pacientes seleccionados
Fuente: Guías clínicas e investigación. [63]

Prevención

La vacunación con la vacuna recombinante contra el herpes zóster en adultos reduce significativamente el riesgo de la enfermedad y sus formas oftálmicas. La eficacia de la vacuna para prevenir el herpes zóster ocular está confirmada por datos de cohortes multimiles de personas. [64]

En pacientes con queratouveítis herpética recurrente, se debe considerar la profilaxis antiviral a largo plazo, especialmente en aquellos con episodios frecuentes y alto riesgo para la córnea y el nervio óptico. La elección del fármaco y su duración se discuten individualmente. [65]

Reducir la exposición a los desencadenantes incluye la protección contra la radiación ultravioleta intensa, el manejo del estrés y la precaución al planificar procedimientos oculares. Las gotas oftálmicas hormonales deben usarse solo según las indicaciones y con monitorización de la presión arterial. [66]

Las visitas de seguimiento regulares con mediciones de presión, evaluación del disco óptico y del campo visual son clave para prevenir la progresión del glaucoma y la corrección oportuna de los objetivos del tratamiento. [67]

Pronóstico

Con un diagnóstico temprano, una terapia antiviral y antiinflamatoria adecuada y un control preciso de la presión arterial, el pronóstico es más favorable y el riesgo de cambios irreversibles es menor. Los episodios repetidos y los picos múltiples de presión arterial empeoran el pronóstico. [68]

En promedio, una proporción significativa de pacientes presenta una necesidad persistente de medicamentos antihipertensivos, y algunos requieren reducción quirúrgica de la presión arterial. Los resultados a largo plazo dependen de la actividad de la inflamación y la adherencia al tratamiento. [69]

En la forma ocular del herpes zóster, el uso de profilaxis antiviral a dosis bajas a largo plazo puede reducir la frecuencia de recaídas y la gravedad del dolor, lo que mejora la calidad de vida y el pronóstico visual. [70]

La vacunación contra el herpes zóster y los programas de educación de los pacientes tienen el potencial de reducir la carga de la enfermedad a nivel poblacional al disminuir la incidencia de complicaciones oftálmicas graves.[71]

Respuestas a preguntas frecuentes

¿Es posible tratar la queratouveítis herpética solo con gotas hormonales, sin medicamentos antivirales? No. Para la queratouveítis herpética, las gotas hormonales se usan solo junto con la terapia antiviral; de lo contrario, aumenta el riesgo de mayor replicación viral y complicaciones. [72]

¿Debe iniciarse la reducción de la presión arterial inmediatamente en la primera visita? Sí. Si se confirma un aumento de la presión arterial, el tratamiento comienza el mismo día, seleccionando medicamentos con un perfil de seguridad favorable y considerando la inflamación y una posible respuesta a los esteroides. [73]

¿Son útiles los tratamientos con láser para el glaucoma uveítico? En pacientes seleccionados con ángulos abiertos e inflamación controlada, la trabeculoplastia láser selectiva puede reducir la presión, pero la decisión es individualizada debido a la escasez de datos. [74]

¿Funciona la profilaxis antiviral a largo plazo? Para el herpes simple, se ha demostrado que un año de profilaxis con aciclovir reduce las recurrencias. Para el herpes zóster, un año de valaciclovir en dosis bajas reduce la frecuencia de exacerbaciones y el dolor en algunos pacientes. Las tácticas se discuten individualmente. [75]